MAKALAH

ASUHAN KEPERAWATAN

Disusun Untuk Memenuhi Tugas

Konsep Dasar Keperawatan
Dosen Pengampu : Ns. Zahrah Maulidia Septimar, S. Kep , M. Kep

Disusun oleh :
Eko Agus S
NIM 18215253

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN NON REGULER

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YATSI TANGERANG
TAHUN AKADEMIK 2020 / 2021
 ASUHAN KEPERAWATAN
TN. A DENGAN GANGGUAN SISTEM RESPIRASI AKIBAT PNEUMONIA COVID-19

I. PENGKAJIAN

A. IDENTITAS

Nama : Tn. A
TTL : 26 Maret 1971
Alamat : Jl. Nilam VI No. 25 RT 014 / 002 Kel. Sumur Batu Kec.
Kemayoran
Pekerjaan : karyawan swasta
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Tgl masuk RS : 23 januari 2021
Tgl pengkajian : 26 januari 2021

B. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan utama
Klien mengatakan masih merasa pusing dan demam
2. Riwayat sakit sekarang
Klien mengatakan demam sejak sekitar 8 hari yang lalu. Kllien juga mengeluh
batuk, pilek dan nafas sedikit sesak sejak sekitar 5 hari yang lalu. Klien
mengatakan batuk sedikit berdahak berwarna putih. Klien mengatakan nyeri
pada dada saat batuk.
Sebelumnya klien sudah pernah berobat dan dilakukan pemeriksaan swab
PCR dengan hasil positif terkonfirmasi Covid – 19.
Klien mengatakan sedikit agak mual, namun tidak terasa ingin muntah.
3. Riwayat sakit sebelumnya
Klien mengatakan memiliki sakit hipertensi dan sampai saat ini masih rutin
mengkonsumsi obat antihipertensi.
4. Riwayat sakit keluarga
Klien mengatakan bahwa diantara keluarganya tidak ada yang memiliki sakit
yang sama dengan klien saat ini.
5. Riwayat alergi
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi makanan, obat – obatan, atau
suhu ekstrem

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum
Klien tampak sakit sedang dengan tingkat kesadaran compos mentis.
Nilai GCS 15
2. Tanda – tanda vital
TD : 150 / 90 mmHg
N : 100 x / menit
S : 37,8 0 C
RR : 28 x / menit
BB : 80 kg
 TB : 168 cm
SPO2 : 98 %
3. Kepala, wajah, dan leher
Kepala klien tampak bersih, tidak ada luka, rambut berwarna sebagian hitam
dan putih, tampak berantakan.
Wajah tidak ada luka, tampak simetris, tidak ada pembesaran palpebrae,
konungtiva tidak tampak anemis, pupil isokor dengan refleks cahaya baik
Pada leher tidak ada pembesaran kelenjar, tidak ada peningkatan JVP. Klien
mengatakan sedikit sakit saat menelan.
4. Telinga, hidung, dan tenggorokan
Telinga klien tampak kotor, tidak ada luka, tidak ada infeksi, tidak ada cairan
sekret, terlihat simetris.
Hidung klien tampak simetris, bersih, tidak ada luka atau perdarahan. Klien
mengatakan sudah mulai bisa mencium aroma makanan.
Mukosa mulut tampak berwarna merah muda, tidak ada luka, terdapat caries
gigi pada gigi geraham belakang bawah kanan dan kiri.
Faring tidak tampak hiperemis, uvula terletak simetris.
5. Jantung, Dada dan paru
BJ I/II terdengar baik, tidak tedengar BJ III/IV, mur-mur atau bunyi tambahan
lain.
Dada tampak simetris, tidak ada luka, ekspansi seimbang.
Suara nafas terdengar ronki pada area kanan atas.
Pada saat perkusi terdengar timpani.
Vokal fremitus tedengar baik.
Klien tampak tidak mampu batuk efektif
6. Abdomen
Tidak tampak luka pada abdomen, umbilikal simetris.
BU terdengar 10 x / menit.
Tidak ada nyeri tekan diseluruh area abdomen
7. Ekstermitas
Tampak terpasang infus di tangan kiri. ROM terbatas pada ekstermitas yang
terpasang infus, yang lain masih dapat bergerak dengan baik. Kekuatan otot
baik, mampu menahan dan menarik tangan petugas.
Akral teraba hangat.
8. Integumen
Turgor kulit baik, tidak ada luka, CRT < 2 detik
9. Anus dan genetalia
Tiak ada luka dan perdarahan dari anus dan genetalia.
Tidak ada gangguan BAB dn BAK.

D. DATA BIOLOGIS

NO. AKTIFITAS DI RUMAH DI RS

SEHARI – HARI
1. Pola makan dan Makan : klien makan
minum 3 x sehari dengan
menu seimbang,
habis porsi sedang.
Minum : klien biasa
minum 1 cangkir teh
manis setiap pagi
sebelum berangkat
Makan : klien makan 3 x
sehari dengan menu
sesuai dari RS berupa diet
hipertensi I. Klien jarang
menghabiskan porsi yang
disajikan karena menurut
klien rasanya kurang asin.
Minum : klien hanya
 kerja, dan kopi minum air putih sejumlah
setiap habis pulang sekitar 1500 ml pehari.
kerja. Selama
ditempat kerja klien
minum air putih
yang disediakan di
tempat kerja
minimal 5 gelas per
hari
2. Pola istirahat tidur Klien jarang tidur Klien tampak lebih
siang, karena harus banyak tidur selama di
bekerja. RS.
Klien tidur malam
mulai pkl 22.00 –
04.00
3. Pola eliminasi BAK : klien BAK : klien mengatakan
mengatakan BAK BAK setiap 2 jam sekali
setiap 4 jam sekali setiap hari
setiap hari BAB : klien mengatakan
BAB : klien belum BAB selama
mengatakan BAB dirawat.
setiap 3 hari sekali.
4. Pola kebersihan Mandi : klien Mandi : klien mengatakan
diri mengatakan mandi 2 hanya mengelap
x sehari badannya selama di RS,
Menggosok gigi : itu pun hanya 1 x sehari.
klien mengatakan 2 Karena klien merasa sulit
x sehari menggosok untuk mandi di kamar
gigi mandi ketika terpasang
Mencuci rambut : infus.
klien mengatakan 3 Menggosok gigi : klien
hari sekali mencuci mengatakan belum
rambut menggosok giginya
selama di RS, karena
masih merasa lemas untuk
jalan ke kamar mandi.
Mencuci ramut : klien
mengatakan belum
mencuci rambutnya
selama di RS, karena
merasa sulit untuk
mencuci rambut saat
terpasang infus
5. Pola rekreasi Klien mengatakan Klien mengatakan hanya
pola rekreasi selama menonton berita di HP
di rumah adalah saat dia merasa jenuh di
bermain dengan RS.
burung
peliharaannya setiap
habis pulang kerja
dan di hari minggu.
 E. DATA PSIKOLOGIS

Klien mengatakan merasa cemas dengan penyakit yang dialaminya karena

khawatir usianya akan berakhir sepeti berita – berita di TV terkait penyakit yang
dialaminya.

F. DATA SOSIAL

Klien mengatakan meskipun dirawat di ruang sendiri, tapi dia tidak merasakan
sepi. Karena di ruangan lain juga ada pasien yang mengalami sakit yang sama
dengan klien.

G. DATA SPIRITUAL

Klien selalu berharap semoga Tuhan memberikan kesembuhan bagi sakit yang
dialaminya

H. DATA PENUNJANG
I. DATA PENGOBATAN

IVFD RL 20 tetes / menit

Drip Vit. C 1 x 1 gr
Drip Neurobion 1 x 1 amp /IV
Ranitidine Inj 2 x 1 amp / IV
PCT drip 2 x 1 gr / IV
Amlodipine 1 x 10 mg / oral
Ambroxol 3 x 1 tab / oral
Avigan 2 x 3 tab / oral
Isoprinosin 3 x 1 tab / oral
Vit D3 1 x 1 tab / oral

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

A. ANALISA DATA

NO. DATA PENYEBAB MASALAH

1. DO : Proses infeksi Tidak efektif
1. RR 28 x / menit bersihan jalan
2. Terdengar ronki pada nafas
area aru kanan atas
3. Klien tampak tidak Akumulasi sekret
mampu untuk batuk berlebih
efektif
DS :
1. Klien mengatakan
batuk sedikit berdahak hipersekresi
berwarna putih
2. DO : Invasi virus hipertermi
1. S 37,8 0 C
2. RR 28 x / menit
 3. N 100 x / menit
4. Akral teraba hangat Reaksi infeksi
DS :
1. Klien masih mengeluh
demam dan pusing
hipertermi
3. DO : Kondisi penyakit Ansietas
1. RR 28 x / menit
2. N 100 x / menit
DS :
1. Klien mengatakan Kurang informasi
cemas
2. Klien mengeluh pusing

Ansietas

B. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d hipersekresi jalan nafas d.d klien tidak
mampu untuk batuk efektif, terdengar adanya ronki pada aea superior dada
2. Hipertermi b.d proses infeksi d.d suhu tubuh 37,8 0 C, takikardi, takipneu dan
akral teraba hangat.
3. Ansietas b.d kurang terpapar infomasi d.d klien merasa cemas terhadap
kondisi penyakitnya, klien mengeluh pusing, takikardia, takipneu
III. RENCANA TINDAKAN

NO. DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

1. Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan 1. Latihan batuk efektif
tidak efektif b.d intervensi keperawatan
hipersekresi jalan nafas selama 2 jam maka
d.d klien tidak mampu bersihan jalan nafas
untuk batuk efektif, meningkat dengan kriteria
terdengar adanya ronki hasil :
pada area superior dada 1. Klien mampu
batuk efektif
2. Rnki menurun
3. RR 12 – 20 x /
menit
2. Manajemen jalan nafas
a. Observasi
1) Identifikasi kemampuan batuk klien
2) Monitor adanya retensi sputum
b. Terapeutik
1) Atur posisi fowler
2) Pasang perlak dan nierbekken di pangkuan pasien
3) Buang sekret di tempat sputum
c. Edukasi
1) Jelaskan tujuan dan prosedur batuk eektif
2) Menganjurkan tarik nafas dalam melalui hidung selama
4 detik, ditahan selama 2 detik, kemudian keluarkan
dari mulut dengan biir mencucu selama 8 detik
3) Anjurkan mengulangi tarik nafas dalam hingga 3 kali
4) Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik
nafas dalam yang ketiga
d. Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian mukolitik, jika erlu
a. Observasi
1) Monitor pola nafas (frekuensi, kealaman, usaha nafas)
2) Mnitor bunyi nafas tambahan (ronki)
3) Monitor sputum (warna, jumlah, aroma)
b. Terapeutik
1) Posisikan fowler
2) Berikan minum hangat
3) Lakukan fisioterapi dada
4) Berikan oksigen, bila perlu
 c. Edukasi
1) Anjurkan asupan cairan 2000 ml / hari
2) Ajarkan teknik batuk efektif
d. Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian bronkodilator, mukolitik,
ekspektoran
3. Fisioterapi dada
a. Observasi
1) Identifikasi indikasi dilakukan fisioterapi dada
(hipersekresi spuum)
2) Identifikasi kontra indikasi fisioterapi dada
3) Monitor status pernafasan
4) Periksa segmen paru yang mengandung sekresi
berlebihan
5) Monitor jumlah dan sekresi sputum
6) Monitor toleransi selama dan setelah prosedur
b. Terapeutik
1) Posisikan pasien sesuai dengan area paru yang
mengalami penumpukan sputum
2) Gunakan bantal untuk membantu pengaturan posisi
3) Lakukan perkusi dengan posisi telapak tangan
ditangkupkan selama 3 – 5 enit
4) Lakukan vibrasi dengan posisi telapak tangan rata
brsamaan ekspirasi melalui mulut
5) Lakukan fisioterapi dada setidaknya 2 jam setelah
makan
6) Hindari perkusi pada tulang belakang, genjal, insisi,
dan tulang rusuk yang patah
7) Lakukan penghisapan lendir, jika perlu
c. Edukasi
1) Elaskan tujuan dan prosedur fisioterapi dada
2) Anjurkan batuk segera setelah prosedur selesai
3) Ajarkan teknik inspirasi perlahan dan dalam melalui
 hidung selama prosedur fisioterapi dada
2. Hipertermi b.d proses Setealh dilakukan 1. Manajemen hipertermi
infeksi d.d suhu tubuh intervensi selama 3 jam a. Observasi
37,8 0 C, takikardi, maka termoregulasi 1) Identifikasi penyebab hipertermi
takipneu dan akral teraba membaik dengan kriteria 2) Monitor suhu tubuh
hangat. hasil : 3) Monitor kadar elektrolit
1) Suhu tubuh 4) Monitor haluaran urine
membaik 5) Monitor komplikasi akiat hipertermi
2) Takikardia b. Terapeutik
meningkat 1) Sediakan lingkungan yang dingin
3) Takipneu 2) Longarkan atau lepaskan pakaian
meningkat 3) Basahi / kipasi permukaan tubuh
4) Akrosianosis 4) Berikan cairan oral
meningkat 5) Ganti linen setiap hari atau lebih sering, jika
mengalamai hiperhidrosis
6) Lakukan pendinginan eksternal
7) Berikan oksigen
c. Edukasi
1) Anjurkan tirah baring
d. Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intra vena
2. Edukasi termoregulasi
a. Obsevasi
1) Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
informasi
b. Terapeutik
1) Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
2) Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
3) Berikan kesempatan bertanya
c. Edukasi
1) Ajarkan kompres hangat, jika demam
2) Anjurkan penggunaan pakaian yang dapat menyerap
keringat
 3) Anjurkan pemberian antipiretik, sesuai indikasi
4) Anjurkan menciptakan lingkungan yang nyaman
5) Anjurkan memperbanyak minum
6) Anjurkan peggunaan pakaian yang lnggar

3. Ansietas b.d kurang Setelah dilakukan 1. Reduksi ansietas

terpapar infomasi d.d intevensi selama 3 jam a. Observasi
klien merasa cemas maka tingkat ansietas 1) Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
terhadap kondisi menurun dengan kriteria 2) Identifikasi kemampuan mengambil kepputusan
penyakitnya, klien hasil : 3) Monitor tanda – tanda ansietas
mengeluh pusing, 1. Verbalisasi b. Terapeutik
takikardia, takipneu khawatir akibat 1) Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan
kondisi yang kepercayaan
dihadapi menurun 2) Temani pasien untuk mengurangi kecemasan
2. Keluhan pusing 3) Pahami situasi yang membuat ansietas
menurun 4) Dengarkan dengan penuh perhatian
3. Takikardi 5) Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
menurun 6) Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu
4. Takipneu kecemasan
menurun 7) Diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa
yang akan datang
c. Edukasi
1) Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang akan dialami
2) Informasikan secara faktual mengenai diagnosis,
pengobatan dan prognosis
3) Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
4) Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi
ketegangan
5) Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang
tepat
6) Latih teknik relaksasi
d. Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian obat anti – ansietas, jika perlu
2. Dukungan keyakinan
a. Observasi
1) Idenyifikasi keyakinan, masalah, dan tujuan perawatan
2) Identifikasi kesembuhan jangka panjang sesuai kondisi
pasien
3) Monitor kesehatan fisik dan mental pasien
b. Terapeutik
1) Integrasikan keyakinan dalam rencana perawatan
sepanjang tidak membahayakan / beresiko
keselamatan, sesuai kebutuhan
2) Berikan harapan yang realistis sesuai prgnosis
3) fasilitasi pertemuan antara keluarga dan tim kesehatan
untuk membuat keputusan
4) fasilitasi memberikan mkana terhadap kondisi
kesehatan
c. Edukasi
1) Jelaskan bahaya atau resiko yang terjadi akibat
keyakinan negatif
2) Jelaskan alternatif yang berdampak positif untuk
memenuhi keyakinan dan perawatan
3) Berikan penjelasan yang relevan dan mudah dipahami
IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO. DX WAKTU TINDAKAN EVALUASI

TANGGAL
JAM
1. 27 / 01 / 2021 1. Membantu latihan batuk efektif S:
JAM 08.30 2. Melakukan fisioterapi dada 1. Klien mengatakan dahaknya keluar banyak
3. Memantau reaksi obat mukolitik O:
1. Klien tampak mampu melakukan batuk
efektif
2. RR 24 x / menit
Paraf : Br. Eko 3. Ronki masih erdengar sedikit pada area
kanan atas paru
A:
Masalah besihan jalan nafas sebagian meningkat
P:
Lanjutkan intervensi

Paraf : Br. Eko

2. 27 / 01 / 2021 1. Melakkukan manajemen hipertermi S:
Jam 11.00 2. Memberikan edukasi termoregulasi 1. Klien mengatakan demam sudah berkurang
O:
1. S 37 0 C
2. N 90 x / menit
Paraf : Br. Eko 3. RR 24 x / menit
4. Akral hangat
A:
Masalah hipertermi sebagian menurun
P:
Lanjutkan intervensi

Paaf : Br. Eko

3. 27 / 01 / 2021 1. Melakukan reduksi ansietas S:
Jam 13.00 2. Memberikan edukasi keyakinan 1. Klien mengatakan cemasnya sudah sedikit
berkurang
O:
1. N 90 x / menit
Paraf : Br. Eko 2. Klien tampak tenang menghadapi penyakit
yang di alaminya
A:
Masalah tingkat ansietas menurun
P:
Rencanakan persiapan pulang

Paaf : Br. Eko