FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA Tn.

DI PELABUHAN SELEKO

KECAMATAN CILACAP TENGAH

Disusun Oleh :

1. Dias Sulistiono (106118054)

2. Farkhan Taufik Farondiah (108118072)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

STIKES AL-IRSYAD AL-ISLAMIYYAH CILACAP

TAHUN 2020/2021
 I. DATA UMUM
1. Nama Kepala Keluarga (KK) : Tn. M
2. Usia : 53 tahun
3. Pendidikan : SD
4. Pekerjaan : Pedagang
5. Alamat : Jalan Seleko,

Jendral sudirman, Cilacap Tengah

6. Komposisi anggota keluarga : Suami, istri, anak

JENIS HUBUNGA PENDIDIKA

NO NAMA UMUR PEKERJAAN
KELAMIN N DG KK N
Ibu Rumah
1. Ny. N P Istri 45 tahun SMP
Tangga
2. wasto L Anak 22 tahun SMA Buruh
3. Muanifah p Anak 19 tahun SMK Pelajar
4. Ferliadnan L Anak 14 tahun MTS Pelajar
5. Nursafika P Anak 7 tahun SD Pelajar

Genogram

Keterangan :
 = Laki – laki = Garis pernikahan

= Perempuan = Garis keturunan

= Pasien = tinggal serumah

7. Tipe Keluarga :
Tipe keluarga Tn. M adalah Commuter Married yaitu pasangan suami
istri atau keduanya ama sama bekerja dan tinggal terpisah pda jarak tertentu.
8. Suku Bangsa :
Keluarga klien berasal dari suku Jawa atau Indonesia, kebudayaan
yang dianut tidak bertentangan dengan masalah kesehatan sedangkan bahasa
sehari-hari yang digunakan adalah bahasa Indonesia dan bahasa Jawa.
9. Agama :
Seluruh anggota Tn. M adalah beragama Islam dan taat beribadah, sering
mengikuti pengajian yang ada di RT.
10. Status Sosial Ekonommi Keluarga :
Sumber pendapatan keluarga diperoleh dari KK yang bekerja sebagai
pedagang mi ayam +/- Rp 7.000.000 / bulan. Kebutuhan yang diperlukan
keluarga :
Makan : Rp 3.000.000
Bayar listrik / PDAM : Rp 80.000
Pendidikan : Rp 2.000.000
Lain – lain : Rp1.000.000
Sisanya ditabung untuk kebutuhan yang mendadak. Barang – barang yang
dimiliki :
1 buah TV, 2 kipas angin, 1 sepeda, 1 motor, . Pada ruang tamu terdapat 1 set
kursi dan lemari, pada ruang tengah terdapat 1 lemari dan 1 kulkas.
11. Aktivitas Rekreasi Keluarga :
 Rekreasi yang digunakan untuk mengisi kekosongan waktu dengan menonton
TV bersama dirumah. Sedangkan untuk rekreasi diluar rumah mereka
mengadakan liburan 1 tahun 2 kali dengan keluarga besar yang lain.
II. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA
12. Tahap perkembangan keluarga saat ini :
a. Keluarga Dengan Anak Usia Sekolah
Keluarga Tn. M dalam tahap perkembangan pada tahap IV
yaitu keluarga dengan anak usia sekolah. Tahap ini dimulai dari sejak
anak berusia 6 tahun dan berakhir pada usia 12 tahun. Pada fase ini
pada umumnya keluarga mencapai fase jumlah anggota keluarga yang
maksimal. Tugas perkembangan sebagai berikut :
 Membantu mensosialisasikan anak, tetangga, sekolah, dan
lingkungan

Kedua anaknya mampu bersosialisasi dengan teman

sebayanya, selebih lagi anaknya yang pertama sering bermain
bersama teman sekolahnya dan teman-teman didaerah rumahnya

 Mempertahankan keintiman pasangan

Tn. M mengatakan tidak ada masalah dalam hubungan

dengan istri nya.

 Memenuhi kebutuhan biaya hidup yang semakin meningkat,

termasuk kebutuhan untuk meningkatkan kesehatan anggota
keluarga

Kebutuhan hidup yang semakin meningkat tidak menjadi

beban untuk keluarga Tn. M selalu memperhatikan anaknya.

b. Keluarga dengan anak remaja ( families with teenagers)

Keluarga Tn. M dalam tahap perkembangan keluarga ini bisa lebih
singkat jika anak pertama yang beranjak remaja memutuskan hidup
terpisah dengan orang tua misalnya bekerja atau mengenyam
pendidikan di luar kota , remaja disini adalah anak yang berusia mulai
dari 13 tahun hingga 19-20 tahun . Tugas perkembangan keluarga
sebagai berikut :
 Menjaga keharmonisan keluarga tahap perkembangan keluarga ini
menantang orang tua membangun komunikasi yang baik dengan anak.
Orang tua wajib memberikan kebebasan pada anak , namun juga
memberikan tanggung jawab sesuai usia dan kemampuan sang anak

13. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi :

Dalam semua tugas perkembangan keluarga sudah mampu
mengatasinya. Seperti anak sudah diberi kebebasan untuk mengikuti kegiatan
diluar rumah seperti ekstrakulikuler selain itu ketika Tn. M dan Ny. N
berselisih mereka tidak menunjukkan perselisihan didepan anak-anaknya.
Kebutuhan hidup keluarga Tn. M juga sudah tercukupi.
14. Riwayat keluarga inti :
Keluarga Tn. M yang mengalami masalah kesehatan adalah Tn M
sendiri yaitu Diabetes Melitus , saat dilakukan pengkajian TD : 130/90. Tn.M
mengatakan setiap malam kakinya terasa pegal pegal dan kesemutan, bahkan
tn. M sering merasakan nyeri pada kakinya setiap malam dan bengkak, ketika
nyeri pada kaki muncul maka beliau langsung minum obat anjuran dokter
yang di peroleh ketika dirinya berobat di klinik terdekat, serta mengoleskan
kakinya menggunakan minyak gosok seperti GPU atau balsem.
15. Riwayat keluarga sebelumnya :
Keluarga Tn. M tidak mengetahui riwayat penyakit serupa dengan beliau,
dikarenakan Tn.M di tinggal orang tua nya masih kecil.

III. LINGKUNGAN
16. Karakteristik rumah :
Rumah keluarga Tn.M berukuran 13m2 x 7m2, dengan dinding beton
seutuhnya. Terdapat 1 ruang tamu, 3 kamar tidur, 1 kamar mandi, 1 dapur +
ruang keluarga, halaman belakang dan teras. Lantai keramik dan kurang
ventilasi disetiap ruangan.
Denah Rumah :
 WC
Kamar tidur
Ruang
tamu

Kamar tidur Ruang tengah

Dapur

17. Karakteristik tetangga dan komunitas :

Hubungan antar tetangga Tn. M baik, saling membantu, bahkan jika
Tn.M sedang repot mengurus anak nomer 4 tetangga mau membantu
mengantarkan sekolah .
18. Mobilitas geografis keluarga :
Keluarga Tn. M saat pertama kali menikah mereka tinggal bersama
keluarga DI Bobotsari,Purbalingga tapi pada tahun 1995 Tn.M merantau ke
Cilacap untuk berwirausaha berjualan mie ayam dengan mengontrak di
Pelabuhan Sleko dan anak istri ditinggal dirumah
19. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat :
Tn. M juga selalu mengikuti pengajian bapak-bapak setiap jumat
malam dan selalu sholat berjamaah di masjid komplek. Tn.M mengatakan
setiap sore anak mereka bermain didepan rumah bersama anak-anak tetangga
yang lain.
20. Sistem pendukung keluarga :
Jumlah anggota keluarga Tn. M 6 orang, yaitu suami, istri dan 4 anak
 Informal : jumlah anggota yang sehat terdiri dari 5 orang, Tn M
menderita kolestrol . Tn mengatakan jika merasakan sakit
langsung pergi ke klinik kesehatan atau puskesmas terdekat
 Formal : keluarga selalu berdiskusi dengan perawat maupun
dokter tentang kondisi Tn, M
IV. STRUKTUR KELUARGA
21. Pola komunikasi keluarga :
Keluarga yang harmonis. Dalam menghadapi suatu masalah biasanya
selalu dilakukan musyawarah keluarga sebelum mengambil keputusan.
Anggota keluarga berkomunikasi langsung dengan bahasa indonesia dan
bahasa jawa, dan mendapat informasi kesehatan dari petugas kesehatan dan
informasi lainnya didapat dari TV dan internet.
22. Struktur kekuatan keluarga :
Keluarga Tn. M adalah keluarga yang saling memperhatikan satu sama
lain. Dalam keluarga Ny. N selalu memperhatikan pola hidup Tn M dari pola
minum obat, namun pola makan masih kacau.
23. Struktur peran keluarga :
 Pesan formal :
Tn. M sebagai kepala keluarga, ayah dan suami. Ny. N sebagai
ibu dan istri. Dan 4 anak.
 Pesan informal :
Tn. M sebagai orang yang dihormati, pengambil keputusan dan
pencari nafkah. Ny. N bertanggung jawab mengurus anak dan
keperluan dapur. Anak sebagi anak yang betanggung jawab atas
adiknya dan juga pendidikannya disekolah.
24. Nilai dan norma budaya :
Keluarga percaya bahwa hidup ini sudah ada yang mengatur yaitu
Allah SWT. Demikian pula dengan sehat dan sakit. keluarga juga percaya
bahwa tiap sakit ada obatnya, bila ada keluarga yang sakit, dibawa ke Rumah
Sakit atau petugas kesehatan.

V. FUNGSI KELUARGA
25. Fungsi afektif :
Hubungan antar keluarga baik, saling mendukung, saling mengasihi, bila ada
yang sakit langsung dibawa ke Rumah Sakit atau petugas kesehatan.
26. Fungsi sosialisasi :
Setiap hari keluarga selalu berkumpul di rumah. Hubungan dalam keluarga
baik dan selalu mentaati norma yang ada. Saling membantu berdagang
gorengan dan membagi peran masing-masing.
 27. Fungsi perawatan keluarga :
 Penyediaan makanan selalu dimasak sendiri, komposisi nasi, lauk pauk
dan sayur dengan frekuensi 3x sehari. Dan bila ada keluarga yang
sakit, keluarga merawat dan memeriksakannya ke puskesmas.
 Kemampuan mengenal masalah kesehatan.
Keluarga mengatakan Tn, M sering mengeluh sakit pada kakinya
ketika malam hari , nyeri yang di rasakan membuat beliau sulit untuk
tidur,juga sudah memahami tentang penyakitnya yaitu diabetes
 Mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan.
Bila Tn M sakit langsung minum obat yang sudah dianjurkan oleh
dokter dengan membelinya di apotek dan mengonsumsi obat-obatan
herbal.
 Merawat anggota keluarga yang sakit.
Dalam merawat Tn M yang sakit masih diberikan makanan yang sama
dengan anggota keluarga lainnya, pola makan belum sesuai anjuran
karena Tn, M masing suka mengonsumsi makanan tinggi lemak.
 Kemampuan keluarga memelihara lingkungan yang sehat.
Ny. N membersihkan rumahnya setiap hari, mengepel setiap hari dan
lantai kamar mandinya tidak licin, bersih dan terawat. Hanya saja
ventilasi pada rumah kurang.
 Kemampuan keluarga menggunakan fasilitas kesehatan di masyarakat.
Bila sakit keluarga selalu memeriksakan anggota keluarganya ke
puskesmas atau klinik terdekat,

VI. STRESS DAN KOPING KELUARGA

28. Stressor jangka pendek :
Ny. N menerima pendapatan suami dengan ikhlas dan tidak meminta
lebih. Dan keluarga juga menginginkan anaknya dapat sekolah sampai sarjana
dan dapat membantu orang tua bila sudah sukses nanti.
29. Kemampuan keluarga berespons terhadap masalah :
Keluarga Tn. M dapat menghadapi masalah yang ada.
30. Strategi koping yang digunakan :
 Anggota keluarga selalu bermusyawarah untuk menyelesaikan masalah
yang ada.
31. Strategi adaptasi disfungsional :
Keluarga selalu menggunakan pendekatan yang adaptif dan edukasif
dengan keluarga
VII. HARAPAN KELUARGA TERHADAP ASUHAN KEPERAWATAN
KELUARGA.
Keluarga Tn. M ingin melihat anaknya sampai sarjana dan sukses, serta
melihat kedua orang tuanya sehat dan terhindar dari segala penyakit yang ada.

Analisa Data

No Data Masalah Etiologi

1. Data Subjektif : Manajemen Kesehatan tidak Kurang terpapar informasi
- Tn.M mengatakan belum efektif
mengetahui tentang (D.0116)
makanan yang
dikonsumsinya baik
untuk kesehatannya atau
tidak.
- Tn.M mengatakan
lingkungan keluarganya
suka mengonsumsi
makanan yang manis
seperti kopi, teh dan juga
makan makanan manis
lainnya.

Data Objektif
Ttv Tn.M :
TD : 130/90 mmHg
R : 21x/menit
N : 88x/ menit
S : 36’C
Kadar Gula puasa : 388 mg/dl
2 Data Subjektif : Ketidakpatuhan (D.0114) Lingkungan tidak
Klien mengatakan tidak terapeutik

meminum obat
glibendomide selama 4
hari terakhir yang
menyebabkan gula darah
naik dan bengkak pada
kaki
Data Objektif :
1. Gula darah puasa 388 mg/dl
2. Pitting udema 3 detik
3. Bengkak di kaki kanan
2 Data Subjektif Distres Spiritual Kondisi penyakit kronis
Tn.M mengatakan

Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Manajemen Kesehatan tidak efektif
a. Sifat masalah
Risiko : 2
2/3 x 1 = 2/3
b. Kemungkinan untuk diubah
Mudah : 2
2/2 x 2 = 2
c. Potensial dicegah
Cukup : 2
2/3 x 1 = 2/3
d. Menonjolnya masalah
Segera ditangani : 2
2/2 x 1 = 1
Total = 3 4/6
2. Ketidakpatuhan
a. Sifat masalah
 Risiko : 2
2/3 x 1 = 2/3
b. Kemungkinan untuk diubah
Sebagian : 1
½x2=1
c. Potensial ddicegah
Rendah : 1
1/3 x 1 = 1/3
d. Menonjolnya masalah
Ada masalah tetapi tidak perlu segera ditangani : 1
½ x 1 = 1/2
Total = 2 1/2
3. Distres Spiritual
a. Sifat masalah
Risiko : 1
2/3 x 1 = 1/3
b. Kemungkinan untuk diubah
Sebagian : 1
½x2=1
c. Potensial ddicegah
Rendah : 1
1/3 x 1 = 1/3
d. Menonjolnya masalah
Ada masalah tetapi tidak perlu segera ditangani : 1
½ x 1 = 1/2
Total = 2 1/6

Diagnosa Prioritas

1. Manajemen Kesehatan tidak efektif

2. Pemeliharaan kesehatan tidak efektif
3. Distres Spiritual

FORMAT RENCANA INTERVENSI

Data SDKI SLKI SIKI

Data Subjektif : Manajemen Managemen Kesehatan Edukasi Kesehatan ( l.12383)

- Tn.M mengatakan Kesehatan tidak (L.12104). diharapkan masalah
Obsevarsi
belum mengetahui efektif b.d Kurang kesehatan tercapai optimal
terpapar informasi 1. Identifikasi kesiapan dan
tentang makanan indikator IR ER
(D.0116) kemampuan menerima informasi
yang
1. Melakukan 2 5
dikonsumsinya tindakan untuk 2. Identifikasi faktor-faktor yang
baik untuk mengurangi dapat meningktkan dan menurunkan
kesehatannya atau faktor resiko motivasi perilaku hidup bersih dan

tidak. sehat
2. Menerapatan 2 5
- Tn.M mengatakan progam Terapeutik
lingkungan keperawatan
1. Siapkan materi dan media
keluarganya suka 3. Aktivitas 2 5
pendidikan kesehatan
mengonsumsi hidup sehari -
makanan yang hari efektif 2. Jadwalkan pendidikan kesehatan

manis seperti kopi, memenuhi tujuan

3. Berikan waktu dalam bertanya
teh dan juga kesehatan
Edukasi
makan makanan
manis lainnya. 1. Jelaskan faktor resiko yang dapat
Keterangan :
mempengaruhi kesehatan
1. Menurun
Data Objektif
2. Ajarkan perilaku hidup bersih
Ttv Tn.M : 2. Cukup menurun dan sehat
TD : 130/90 mmHg
3. Sedang 3. Ajarkan strategi yang dapat
R : 21x/menit
4. Cukup meningkat digunakan untuk meningkatkan
N : 88x/ menit
perilaku hidup bersih dan sehat
S : 36’C
5. meningkat
Kadar Gula puasa : 388
mg/dl

Data Subjektif : Ketidakpatuhan Tingkat Pengetahuan Promosi Kepatuhan Pengobatan

Klien mengatakan tidak (D.0114) (l.12468)
Diharapkan dilakukan
meminum obat tindakan keperawatan dapat Observasi
glibendomide selama 4 mempertahankan kesehatan
1. Identifikasi tingkat pemahaman
terakhir yang ( L.12111) pada penyakit, komplikasi dan
menyebabkan gula darah pengobatan yang dianjurkan
Indikator IR ER
naik dan bengkak pada 2. Identifikasi perubahan kondisi
1. Perilaku sesuai 3 5
kaki kesehatan yag baru dialami
anjuran
Data Objektif :
2. Verbalisasi 3 5 Terapeutik
1. Gula darah puasa 388
minat dalam
mg/dl 1. Sediakan informasi tertulis
belajar
2. Pitting udema 3 detik tentang jadwal pengobatan pasien
3. Perilaku sesuai 2 5
3. Bengkak di kaki kanan
dengan 2. Libatkan keluarga sebagai
pengetahuan pengawas minum obat

3. Atur jadwal minum obat dengan

menyesuaikan aktivitas sehari-
Keterangan :
haripien, jika memungkinkan
1. Menurun
Edukasi
2. Cukup menurun
1. Jelaskan pentingnya mengikuti
3. Sedang pengobatan sesuai dengan program

4. Cukup meningkat 2. Jelaskan akibat yang mungkin

terjadi jika tidak mematuhi
5. meningkat
pengobatan

3. Jelaskan strategi memperoleh

obat secara kontinu
Data Subjektif Distress Spiritual Status Spiritual Dukungan spiritual
Pasien mengatakan (D.0003)
Diharapkan dengan Tindakan Observassi
sering melakukan sholat ini pasien dapat terus
dan melakukan ibadah 1. Identifikasi pandangan
melakukan Tindakan
tentang hubungan antara
yang lainnya. spiritualnya.
spiritual dengan Kesehatan
Data Objektif
Indikator IR ER 2. Identifikasi harapan dan
-
Kemampuan 4 5 kekuatan pasien

beribadah 3. Identifikasi ketaatan dalam

beragama
Interaksi dengan 3 5
orang
Terapeutik
Koping 3 5
1. Fasilitasi melakukan
Ket kegiatan ibadah
Edukasi
1. Memburuk
1.Anjurkan berinteraksi
2. Cukup memburuk
dengan keluarga, teman,
3. Sedang
dan orang lain
4. Cukup membaik
2.Ajarkan berpartisipasi
5. Membaik
dalam kelompok pendukung
1.
IMPLEMENTASI
No Tgl& Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi Respon Paraf

Keperawatan

1. Manajemen Edukasi Kesehatan S = klien mengatakan akan

Kesehatan tidak ( l.12383) mengubah kebiasaan
efektif b.d meminum teh yang manis
Obsevarsi
Kurang terpapar dan menghindar makanan
informasi 1. Mengidentifikasi makanan gula
(D.0116) kesiapan dan
O = klien terlihat
kemampuan
memahami tentang diet
menerima informasi
diabetes yang baik benar
2 Mengidentifikasi
indikator IR ER
faktor-faktor yang
dapat meningktkan 1.Melakukan 5 5

dan menurunkan tindakan untuk

motivasi perilaku mengurangi

hidup bersih dan faktor resiko

sehat 2.Menerapatan 5 5
progam
Terapeutik
keperawatan
1.Menyiapkan 3.Aktivitas hidup 5 5
materi dan media sehari - hari
pendidikan efektif memenuhi
kesehatan tujuan kesehatan

2.Menjadwalkan
pendidikan
A = tindakan keperawatan
kesehatan
tercapai

3.Memberikan
waktu dalam
bertanya

4.Mengajarkan atau
membantu pasien
berdoa

Edukasi

1.Menjelaskan
faktor resiko yang
dapat
mempengaruhi
kesehatan

2.Mengajarkan
perilaku hidup
FORMAT EVALUASI SOAP

No Dx. Keperawatan Evaluasi (SOAP) Paraf

Managemen Kesehatan Tidak S = klien mengatakan akan mengubah

Efektif (D.0116) kebiasaan meminum teh yang manis dan
menghindar makanan makanan gula

O = klien terlihat memahami tentang diet

diabetes yang baik benar

indikator IR ER

1.Melakukan 5 5
tindakan untuk
mengurangi
faktor resiko

2.Menerapatan 5 5
progam
keperawatan

3.Aktivitas hidup 5 5
sehari - hari
efektif memenuhi
tujuan kesehatan

A = Tindakan keperawatan teratasi

P = Hentikan intevensi

Ketidakpatuhan (D.0114) S = klien mengatakan akan meminum

obat dan memeriksakan di klinik terdekat
secara rutin

O = klien tampak menerima dengan

penjelasan yang di berikan dan siap untuk
rutin meminum obat dan memeriksakan
kesehatanya

Indikator IR ER

1.Perilaku sesuai 5 5
 anjuran

2.Verbalisasi 5 5
minat dalam
belajar

3.Perilaku sesuai 5 5
dengan
pengetahuan

A = Tindakan keperawatan teratasi

P = Hentikan Intervensi

Distress Spiritual (D.0003) S = Klien mengatakan mengerti dan

senang dengan apa yang disampaikan dan
akan berusaha melakukan apa yang di
katakana

O = Klien tampak senang dan dapat

menerima apa yang dibincangkan

Indikator IR ER

Kemampuan 5 5
beribadah

Interaksi dengan 5 5
orang

Koping 5 5

A = Tindakan keperawatan teratasi

P = Hentikan Intervensi