LAPORAN KASUS

02 Agustus 2021
Nama mahasiswa: Muhammad Ghazi

Nama : Ameliatun Niza Nama ayah : Jamaluddin

Jenis kelamin : Perempuan Usia ayah : -
Usia : 4 tahun 1 bulan 20 HR Pendidikan : SMA
Tanggal lahir : 28 Mei 2007 Pekerjaan : Buruh
Alamat : Bireuen Nama ibu :-
Rekam medis : 1-27-98-69 Usia ibu :-
Tanggal pemeriksaan : 02 Agustus 2021 Pendidikan :-
Pekerjaan :-

Pasien diterima oleh peserta ujian tanggal 07 Juli 2021 pukul 10.00

ANAMNESIS

Keluhan utama
Kaku Pada tangan dan kaki

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang dengan keluhan kaku pada tangan dan kaki sejak 4 hari SMRS dan
memberat 1 hari SMRS , Kekakuan juga disertai dengan sulit membuka mulut sehingga
sulit makan dan hanya mampu minum susu .
Riwayat penyakit dahulu
Pasien memiliki riwayat demam 3 hari SMRS , Riwayat terjatuh 1 minggu yang lalu ,
gigi berlubang dan disertai sariawan.

Riwayat penyakit keluarga

Tidak Ada Riwayat penyakit keluarga sebelumnya

Riwayat kehamilan dan persalinan

Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Lahir spontan per vaginam di
dengan usia kehamilan cukup bulan.

1
Riwayat imunisasi
Pasien mendapat imunisasi dasar tidak lengkap.
Kesan: Imunisasi dasar tidak lengkap

Riwayat nutrisi
Dalam 3 bulan terakhir pasien makan makanan menu keluarga 3x/hari, porsi cukup.
Pasien juga kurang suka mengonsumsi buah dan kurang suka mengonsumsi sayur.

Kesan: pemenuhan nutrisi terpenuhi dengan kurang baik.

Riwayat tumbuh kembang

Pertumbuhan
Menurut orang tua pasien pasien tidak mengalami permasalahan berat badan dan tinggi
badan. Berat badan dan tinggi badan terlihat sesuai dengan teman-teman seusia pasien.
Kesan:tidak terdapat permasalahan pertumbuhan

Perkembangan
Pasien tidak mengalami masalah perkembangan sejak lahir.
Kesan: tidak ada masalah perkembangan dan penyimpangan remaja lainnya.

Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar

Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara. Pasien mendapat perhatian serta
kasih sayang dari keluarganya, kesehatan terpenuhi dengan baik oleh orang tua pasien.
Kesan: pemenuhan kebutuhan dasar asah, asih, dan asuh terpenuhi dengan baik
pada pasien.

Riwayat sosial ekonomi & kondisi lingkungan

Selama ini pasien tinggal bersama dengan orang tua dan saudaranya. Tempat tinggal
pasien merupakan bangunan permanen memiliki ventilasi dan pencahayaan yang baik.
Sumber air minum pasien berasal dari PDAM dan sumber listrik dari PLN. Ayah pasien
berprofesi sebagai buruh harian. Fasilitas kesehatan terjangkau dari rumah pasien.

Kesan: kondisi ekonomi dan lingkungan cukup baik.

2
Ringkasan perawatan di RSUZA
Pasien datang dengan keluhan kaku pada tangan dan kaki sejak 4 hari SMRS dan
memberat 1 hari SMRS , Kekakuan juga disertai dengan sulit membuka mulut sehingga
sulit makan dan hanya mampu minum susu .

PEMERIKSAAN FISIS

( 02 Agustus 2021)

Keadaan umum: baik

Tanda Vital
Laju nadi : 100 kali/menit, regular, kuat angkat, isi cukup
Laju napas : 28 kali/menit
Suhu : 36,8°C
Tekanan darah :
Skala nyeri : 1/ NRS

Status gizi & antropometri (kurva CDC)

Berat badan (BB) : 11,4 kg
Tinggi badan (TB) : 96 cm
BB/U : <-2
TB/U : -2 SD + 2
BB/TB : <-2
Lingkar kepala :
Height Age : 3 tahun 1 bulan
BBI : 14 kg
Kebutuhan kalori harian : 1.260 kkal
Kebutuhan protein : 25.2 gram
Kebutuhan cairan : 1050 cc/hari
Berdasarkan kurva pertumbuhan CDC kesan: Overweight

3
Pemeriksaan fisik pada tanggal 02 agustus 2021
Sistem Deskripsi
Kulit Warna kulit sawo matang, tidak tampak pucat
Kepala
Rambut Hitam, sebaran rambut merata, dan tidak mudah dicabut
Konjungtiva palpebra inferior tidak tampak anemis, sklera tidak
Mata ikterik, pupil bulat isokor 3 mm/ 3 mm, eksoftalmus positif di
kedua mata
Hidung Tidak ada NCH, tidak ada sekret
Telinga Tidak terdapat deformitas, tidak ada sekret telinga
Mulut Trismus , sariawan (+), Spatula test (+)
Leher Kaku kuduk (+)
Tidak ada deformitas, pergerakan simetris statis dan dinamis.
Dada
Tidak terdapat retraksi.
Bunyi napas vesikular di kedua lapang paru, ronkhi tidak ada,
Paru
mengi tidak ada
Jantung Bunyi jantung I dan II regular, tidak terdapat murmur dan gallop
Tidak distensi, hepar dan lien tidak teraba , nyeri tekan tidak ada,
Abdomen
peristaltik normal
Akral teraba hangat, waktu pengisian kapiler < 2 detik. Pergerakan
Ekstremitas kedua ekstremitas tidak ada hambatan.tidak sianosis, tidak tampak
Anemis
Genital Perempuan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pada pemeriksaan laboratorium, didapatkan data sebagai berikut:

4
Tabel 1. Hasil pemeriksaan laboratorium.
Pemeriksaan
20 Mei 2021 Rujukan
Hematologi
Hb 11,9 12.0-14.5 g/dl
Ht 38 37-47 %
Eritrosit 5,0 4,2-5,4 x 106/mm3
Trombosit 627 150-450 x103/ mm3
Leukosit 8,5 4,5-10,5 x103 /mm3
LED 55 <20 mm/jam
MCV 76 80-100 fL
MCH 24 27-31 pg
MCHC 32 32-36%
RDW 15,5 11,5-14,5 %
MPV 9,0 7,2-11,1 fL
PDW 8,8
Eosinofil 5 0-6 %
Basofil 1 0-2 %
N. Batang 0 2-6 %
N. Segmen 42 50-70 %
Limfosit 44 20-40 %
Monosit 8 2-8 %
Pemeriksaan Kimia
28 juli 2021 Rujukan
Klinik
SGOT 59 < 31
SGPT 36 < 34

DAFTAR MASALAH
1. Kaku pada tangan dan kaki
2. Sulit membuka mulut
3. Perut kaku
4. Riwayat kejang
5. Gigi berlubang
6. Riwayat demam
7. Sariawan (+)

DIAGNOSIS KERJA
1. Tetanus

5
TATALAKSANA
1. Tetanus
 Diagnosis:
Anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
 Terapi: medikamentosa, simptomatik.
 Edukasi:
Mengenai penyakit, pengobatan jangka panjang, pengaturan pola makan,
membatasi aktivitas, prognosis dan rencana evaluasi pengobatan.

PROGNOSIS

 Ad vitam: bonam
 Ad functionam: bonam
 Ad sanationam: bonam

ANALISIS KASUS

Pasien datang ke poliklinik anak dengan keluhan terdapat benjolan di leher

sebesar telur puyuh yang terasa nyeri saat menelan dan sulit menelan. Dari pemeriksaan
laboratorium didapatkan kadar FT4 meningkat dan kadar TSHs menurun. Pasien
didiagnosis dengan hipertiroid. Pasien diberikan terapi thyrozol 10 mg 1x1/2 dan
propanolol 10 mg 2x1.
Hipertiroid adalah suatu kondisi ketika terjadi peningkatan kadar hormon tiroid
yang disintesis dan disekresikan oleh kelenjar tiroid melebihi normal. Kasus hipertiroid
pada anak kurang dari 18 tahun sebagian besarnya adalah penyakit Graves, yaitu
sebesar 95% kasus. Penyakit Graves adalah kelainan autoimun dimana sistem imun
dalam tubuh membentuk suatu antibodi yang disebut thyroid stimulating
immunoglobulin (TSI), suatu IgG yang dapat merangsang reseptor TSH sehingga
meningkatkan pembentukan dan pelepasan T3 dan T4. Namun, berbeda dengan TSH,

6
TSI tidak dipengaruhi oleh inhibisi umpan balik negatif oleh hormon tiroid sehingga
sekresi dan pertumbuhan tiroid terus berlangsung.1,2
Hipertiroidisme pada anak dapat memiliki berbagai manifestasi klinis, banyak
diantaranya mirip dengan manifestasi klinis pada dewasa. Namun, hipertiroidisme
memiliki efek yang unik pada pertumbuhan dan perkembangan dan dapat menyebabkan
manifestasi neuropsikologis pada anak. Manifestasi klinis muncul akibat kelebihan
hormon tiroid dalam jaringan yang dapat berdampak pada berbagai macam sistem organ
seperti pada tabel 3 berikut.3,4

Tabel 3. Manifestasi klinis hipertiroidisme

Sistem Gejala Tanda
Umum Penurunan berat badan Penurunan berat badan
meskipun nafsu makan
meningkat, gejala yang
berhubungan dengan panas
(intoleransi panas,
berkeringat dan polidipsia)
Neuromuskular Tremor, gugup, cemas, Tremor pada ekstremitas,
lelah, lemah, tidur hiperaktif, hiperrefleksia,
terganggu, konsentrasi kelemahan otot.
buruk
Kardiovaskular Palpitasi Takikardia, hipertensi
sistolik, denyut nadi
irreguler (atrial
fibrillation)
Paru-paru Dispneu, sesak napas Takipneu
Gastrointestinal Hiperdefekasi, mual, Nyeri abdomen
muntah

7
Kulit Keringat banyak Kulit hangat dan lembab
Reproduksi - Gangguan menstruasi

Berdasarkan anamnesis, pasien juga mengeluhkan berdebar-debar. Hal ini

disebabkan oleh peningkatan kadar T3 sebagai salah satu hormon tiroid yang dapat
merangsang saraf simpatis yang berkaitan dengan hormon-hormon yang dibentuk
medulla suprarenal, yaitu epinephrin dan norepinephrin. Kedua hormon tersebut dapat
meningkatkan frekuensi denyut jantung dengan cara menstimulasi α dan β reseptor
yang berada di membran plasma otot jantung. 1,5
Pada pasien juga ditemukan adanya gejala ophtalmopathy berupa eksopthalmus.
Adanya eksopthalmus disebabkan karena antibodi IgG juga dapat bekerja pada jaringan
ikat di sekitar orbita yang memiliki protein yang menyerupai reseptor TSH. Pengaktifan
reseptor tersebut menyebabkan pembentukan sitokin, membantu pembentukan glikosis
aminoglikan yang hidrofilik pada jaringan fibroblast di sekitar orbita yang berakibat
pada peningkatan tekanan osmotik, peningkatan volume otot esktra okular, akumulasi
cairan dan secara klinis menimbulkan gejala ophtalmopathy.6
Penegakan diagnosis hipertiroid bergantung pada hasil anamnesis, pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan penunjang. Pengukuran serum TSH harus paling pertama
dilakukan, karena memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi dalam
mendiagnsosis penyakit tiroid.5,7 Jika hasilnya rendah, serum konsentrasi free T4 atau
total T3 harus diperiksa. Pada hipertiroidisme terjadi penurunan kadar serum TSH dan
peningkatan serum FT4 dan T3. Pada kasus ini sesuai, dimana hasil yang didapatkan dari
pemeriksaan laboratorium adalah kadar TSH yang rendah dan peningkatan serum FT 4
yaitu TSH 0,005 μIU/ml, FT4 57,74 pmol/L.
Tatalaksana hipertiroid adalah dengan cara menurunkan kadar sintesis hormon
tiroid menggunakan terapi obat antitiroid, radioiodine terapi (RAI treatment) dan total
tiroidektomi. Obat anti tiroid yang sering dipakai dari golongan thionamide adalah
propylthiouracyl (PTU), methimazole (MMI) dan carbimazole (CBZ). Golongan
thionamide menghambat kopling iodiotironin dan mengurangi biosintesis hormon tiroid.
Mekanisme kerja PTU dengan menghambat perubahan T4 menjadi T3 di jaringan tepi
obat anti tiroid merupakan pilihan pengobatan lini pertama pada kasus Grave disease
3,8,9
sebelum terapi RAI atau Tiroidektomi. Pada kasus ini, pasien diberikan obat
antitiroid thiamazole yaitu Thyrozol 10 mg 1x1/2 dan propanolol 10 mg 2x1.

8
Penggunaan propanolol bertujuan untuk menurunkan gejala hipertiroidisme yang
diakibatkan oleh peningkatan kerja dari β-adrenergic seperti palpitasi dan tremor.
Pemantauan dilakukan dengan pemeriksaan laboratorium 4-6 minggu sesudah
terapi awal dan setiap pergantian dosis. Selain itu, pengulangan juga dilakukan setiap 2-
3 bulan jika dosis sudah selesai. Sesudah terapi obat antitiroid selama 2 tahun dan anak
masih melanjutkan terapi, maka pemantauan laboratorium dilakukan setiap 6-12 bulan.
Pemantauan jangka panjang hingga dewasa juga diperlukan meskipun telah terjadi
remisi atau telah menjalani pembedahan dan terapi iodine radioaktif. Adapun prognosis
dari kejadian hipertiroid yang disebabkan oleh penyakit Graves, 30% anak yang diobati
dengan obat antitiroid mencapai remisi dalam 2 tahun dan 75% pasien relaps dalam 6
bulan setelah henti obat.10,11

DAFTAR PUSTAKA

1. Leo S De, Lee SY, Braverman LE. Hyperthyroidism. Lancet.

2016;388(10047):906–18.

2. Ariani D. Ny . Z Usia 47 Tahun dengan Penyakit Graves. J Medula Unila.

2016;4(3):30–4.

3. Srinivasan S, Misra M. Hyperthyroidism in Children. Pediatr Rev.

2016;36(6):239–48.

4. Sugiarti TS. Hipertiroid. Universitas Abdurrab Pekanbaru; 2016.

5. Kravets I. Hyperthyroidism: Diagnosis and Treatment. Am Fam Physician.

2016;93(5).

6. Wastitiamurti RA. Patofisiologi, Klasifikasi, dan Tatalaksana pada Grave’s

Ophtalmopathy. 2016.

7. Topliss DJ, Eastman C j. Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and

Hypothyroidism. MJA. 2004;180:186–93.

8. Léger J, Carel JC. Hyperthyroidism in Childhood: Causes, When and How to

Treat. J Clin Res Pediatr Endocrinol. 2013;5(1):50–6.

9. UKK Endokrinologi Ikatan Dokter Anak Indonesia. Diagnosis dan Tata Laksana
Hipertiroid. 1st ed. Jakarta: IDAI; 2017. 2–6 p.

10. Léger J, Oliver I, Rodrigue D, Lambert A, Coutant R. Graves ’ Disease in

Children. Ann Endocrinol (Paris) [Internet]. 2018;79(6):647–55. Available from:

9
 https://doi.org/10.1016/j.ando.2018.08.001

11. Srikandi NMP., Suwidnya I wayan. Hipertiroidisme Graves Disease: Case

Report. J Kedokt Raflesia. 2020;6(1):30–5.

Lampiran 1

Skema alur pikir

Pasien anak perempuan

usia 14 tahun 11 bulan

Benjolan di leher
yang terasa nyeri
Manifestasi Klinis

saat menelan,
benjolan telah
dirasakan sejak 2
tahun yang lalu

10
nunjang
Pemeriksaa
Diagnosis
Hipertiroid

Farmakologis: Antitiroid,
Non Farmakologis:
simptomatik dan
Edukasi
Tata Laksana

pembedahan

Prognosis ad vitam dubia ad bonam, ad functionam dubia ad bonam,

Prognosis

ad sanationam dubia ad bonam

Lampiran 2

Kurva pertumbuhan

11