Borang Azkiah
Borang Azkiah
- Bedah
- Kegawat-daruratan
- Kejiwaan
- Medikolegal
Unit Pelayanan - RS Poli
- RS UGD
- Puskesmas
Pendamping dr. Andi Nispawati
Kategori Pasien - Bayi-Anak
- Dewasa
- Lansia
Jenis Kelamin - Pria
- Wanita
Isi Data Dasar Pasien Ny.N; 36th;152cm; 75kg
Diagnosis Presentasi bokong + polihidramnion + HDK
Tindakan Medis
Isi Data - Terminasi kehamilan dengan SSTP
Penatalaksanaan
tatalaksana post op:
-Inj. Santagesic/8jam/iv
-Inj. Ranitidin/8jam/iv
Riwayat obstetri:
Pemeriksaan:
HIS: 4x10(>40)
DJJ: 149x/i
Pembukaan: 10cm
Penurunan: Hodge II
Ketuban: (+)
BORANG 3 obgyn
- Bedah
- Kegawat-daruratan
- Kejiwaan
- Medikolegal
Unit Pelayanan - RS Poli
- RS UGD
- Puskesmas
Pendamping dr. Andi Nispawati
Kategori Pasien - Bayi-Anak
- Dewasa
- Lansia
Jenis Kelamin - Pria
- Wanita
Isi Data Dasar Pasien Ny. W; 19th; 154cm; 52kg
Diagnosis Gawat janin + febris
Tindakan Medis
Isi Data -02 2-3 lpm
Penatalaksanaan
- IVFD RL 28tpm
- Inj. Dexamethasone/6jam/iv
- Inj. Paracetamol/8jam/iv
Isi Data Ringkasan Seorang wanita datang dengan keluhan nyeri perut
Penyakit tembus ke belakang yang dirasakan sejak kurang lebih
14 jam sebelum masuk RS. Pasien mengeluh sesak
nafas dan demam sejak 7 jam sebelumnya. Keluhan
lain (-), BAB biasa, BAK normal. Riwayat pelepasan
lendir(-), darah(-), air (-). Riwayat HT(-), DM(-),
asma(-).
Pemeriksaan:
P: 26x/i, S: 38.5 C
TBJ: 2212 gr
DJJ: 170x/i
- Bedah
- Kegawat-daruratan
- Kejiwaan
- Medikolegal
Unit Pelayanan - RS Poli
- RS UGD
- Puskesmas
Pendamping dr. Andi Nispawati
Kategori Pasien - Bayi-Anak
- Dewasa
- Lansia
Jenis Kelamin - Pria
- Wanita
Isi Data Dasar Pasien Ny. H; 40th; 151cm; 62kg
Tindakan Medis
Isi Data - Rencana laparatomi dan kistektomi
Penatalaksanaan
- Cotrimoxazole 3x1
- Tetrasiklin 3x1
Isi Data Ringkasan Seorang wanita konsul dari penyakit dalam dengan keluhan nyeri
perut sebelah kiri menjalar sampai ke pinggang. Dirawat di bagian
Penyakit
penyakit dalam dengan keluhan pusing(+), nyeri kepala (+), mual (+),
muntah (+) frekuensi 2 kali, dan nyeri ulu hati (+). BAB biasa dan BAK
normal. Riwayat menstruasi tidak teratur, hanya 2 siklus dalam
setahun. Riwayat HT(+) berobat tidak teratur, DM tidak diketahui,
penyakit lain(-).
Fluxus: (-)
- Bedah
- Kegawat-daruratan
- Kejiwaan
- Medikolegal
Unit Pelayanan - RS Poli
- RS UGD
- Puskesmas
Pendamping dr. Andi Nispawati
Kategori Pasien - Bayi-Anak
- Dewasa
- Lansia
Jenis Kelamin - Pria
- Wanita
Isi Data Dasar Pasien Ny. S; 37 th; 150cm; 48kg
Diagnosis Hiperemesis Gravidarum
Pemeriksaan:
Pemeriksaan Vital
KU : Lemas, sadar
TD : 100/70 mmhg
N : 91 x/i
P : 21 X/i
S : 36.7 c
Turgor kulit baik
Bibir kering (+)
Abdomen : NT epigastrium.
Pemeriksaan Luar
TFU : belum teraba
MT : Tidak ada
NT : (+) Epigastrium
Fluksus : (-)
Pemeriksaan Dalam Vagina: Tidak dilakukan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hb: 10,9 gr/dl, Plano test (+)
USG
Gravid, tunggal, hidup, intrauterine (+) GS
(+)janin (+) CRL 2,29cm UK: 9 minggu0 hari
BORANG 6obgyn
- Bedah
- Kegawat-daruratan
- Kejiwaan
- Medikolegal
Unit Pelayanan - RS Poli
- RS UGD
- Puskesmas
Pendamping dr. Andi Nispawati
Kategori Pasien - Bayi-Anak
- Dewasa
- Lansia
Jenis Kelamin - Pria
- Wanita
Isi Data Dasar Pasien Ny. S; 24th; 158cm; 56kg
Diagnosis Rest Placenta
Pemeriksaan:
Pemeriksaan Vital
KU: Lemas, composmentis
TD : 120/80 mmhg
N : 74 x/i
P : 20 X/i
S : 36.6 c
Pemeriksaan Luar
TFU : 2 jari di bawah umbilicus
MT : (-)
NT : (-)
Fluksus : Darah (+)
Pemeriksaan Dalam Vagina:
V/V: tak/tak
OUE/OUI : terbuka/terbuka, teraba jaringan (+)
Portio : lunak
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hb: 9,7 gr/dl, Wbc : 13,9 x 103 /uL
USG
Uterus besar, nampak sisa jaringan di cavum
uterus.
BORANG 7obgyn
- Bedah
- Kegawat-daruratan
- Kejiwaan
- Medikolegal
Unit Pelayanan - RS Poli
- RS UGD
- Puskesmas
Pendamping dr. Andi Nispawati
Kategori Pasien - Bayi-Anak
- Dewasa
- Lansia
Jenis Kelamin - Pria
- Wanita
Isi Data Dasar Pasien Ny. P; 18th; 160cm; 48kg
Diagnosis Uterus kontraktil
Pemeriksaan:
Pemeriksaan Vital
KU : Baik/Compos Mentis
TD : 110/70 mmhg
N : 80 x/i
P : 21 X/i
S : 36.7 c
Pemeriksaan Luar
TFU : antara umbilicus dan px
MT : (-)
NT : (-)
DJJ : 140x/i reguler
His : (-)
Gerakan janin (+) dirasakan Ibu
Pemeriksaan Dalam Vagina:
V/V: tak/tak
OUE/OUI : tertutup/tertutup Portio : lunak
Lendir/darah : (-/-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hb : 11,5 gr/dl, Wbc : 9,3 x 103 /uL
USG
Gravid, tunggal, hidup, intrauterine (+),ketuban
cukup
UK : 36 minggu
EFW : 2100 gr
BORANG 8obgyn
- Bedah
- Kegawat-daruratan
- Kejiwaan
- Medikolegal
Unit Pelayanan - RS Poli
- RS UGD
- Puskesmas
Pendamping dr. Andi Nispawati
Kategori Pasien - Bayi-Anak
- Dewasa
- Lansia
Jenis Kelamin - Pria
- Wanita
Isi Data Dasar Pasien Ny. P; 18th; 160cm; 48kg
Diagnosis Uterus kontraktil
Pemeriksaan:
Pemeriksaan Vital
KU : Baik/Compos Mentis
TD : 110/70 mmhg
N : 80 x/i
P : 21 X/i
S : 36.7 c
Pemeriksaan Luar
TFU : antara umbilicus dan px
MT : (-)
NT : (-)
DJJ : 140x/i reguler
His : (-)
Gerakan janin (+) dirasakan Ibu
Pemeriksaan Dalam Vagina:
V/V: tak/tak
OUE/OUI : tertutup/tertutup Portio : lunak
Lendir/darah : (-/-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hb : 11,5 gr/dl, Wbc : 9,3 x 103 /uL
USG
Gravid, tunggal, hidup, intrauterine (+),ketuban
cukup
UK : 36 minggu
EFW : 2100 gr
BORANG 9 Interna
BORANG 10 Interna
BORANG 11 Interna
BORANG 12Interna
BORANG 13 Interna
- Bedah
- Kegawat-daruratan
- Kejiwaan
- Medikolegal
Unit Pelayanan - RS Poli
- RS UGD
- Puskesmas
Pendamping dr. Andi Nispawati
Kategori Pasien - Bayi-Anak
- Dewasa
- Lansia
Jenis Kelamin - Pria
- Wanita
Isi Data Dasar Pasien Ny.H; 44th; 150cm; 47kg
Diagnosis TB Paru + Efusi Pleura
Pemeriksaan:
TD: 100/70x/i
N: 69x/i
P: 35x/i
S: 36.5 ̊C
BORANG 14 Interna
- Bedah
- Kegawat-daruratan
- Kejiwaan
- Medikolegal
Unit Pelayanan - RS Poli
- RS UGD
- Puskesmas
Pendamping dr. Andi Nispawati
Kategori Pasien - Bayi-Anak
- Dewasa
- Lansia
Jenis Kelamin - Pria
- Wanita
Isi Data Dasar Pasien Tn. M; 37th; 165cm; 65kg
Diagnosis Asma sedang eksaserbasi akut
asthma
Tindakan Medis
Isi Data - 02 3-4lpm
Penatalaksanaan
- IVFD RL 20 tpm
- Nebulizer combivent/8jam/inhalasi
- Dexamethasone 3x0,5mg
- Ambroxol 3x1
Isi Data Ringkasan Seorang pria datang dengan keluhan sesak nafas yang
Penyakit memberat sejak 4 jam sebelum masuk RS. Sesak
diduga timbul karena pasien yang merasa sangat
kelelahan. Keluhan tidak dipengaruhi oleh posisi.
Batuk (+) lendir (-) darah (-), demam (-), nyeri dada (-),
nyeri uluhati (-), keluhan lain (-). BAB biasa BAK
normal. Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (+)
10 hari lalu. Riwayat merokok (+), 6 batang per hari.
Riwayat Asma (+), HT (-), DM (-). Riwayat keluarga
dengan keluhan yang sama (-).
Pemeriksaan:
KU: Lemah, composmentis
TD: 110/70x/i
N: 70x/i
P: 32x/i
S: 36.5 ̊C
BORANG 15 Interna
- Bedah
- Kegawat-daruratan
- Kejiwaan
- Medikolegal
Unit Pelayanan - RS Poli
- RS UGD
- Puskesmas
Pendamping dr. Andi Nispawati
Kategori Pasien - Bayi-Anak
- Dewasa
- Lansia
Jenis Kelamin - Pria
- Wanita
Asthma
Tindakan Medis
Isi Data - 02 3-4lpm
Penatalaksanaan
- IVFD RL 20 tpm
- Nebulizer combivent/8jam/inhalasi
- Dexamethasone 3x0,5mg
- Mucillin 3x1
- Biocombin/24jam/drips
Isi Data Ringkasan Seorang wanita datang dengan keluhan sesak nafas
Penyakit yang memberat sejak 2 jam sebelum masuk RS. Sesak
umumnya timbul saat cuaca dingin atau saat terpapar
debu berlebihan. Saat serasangan sesak pasien hanya
dapat duduk, memberat dengan berbaring. Batuk (+)
lendir (+) darah (-), demam (-), nyeri dada (-), nyeri
uluhati (-), keluhan lain (-). BAB biasa BAK normal.
Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (+) 1 bulan
yang lalu. Riwayat Asma (+), HT (-), DM (-). Riwayat
keluarga dengan keluhan yang sama (-).
Pemeriksaan:
TD: 100/70x/i
N: 80x/i
P: 36x/i
S: 36.7̊C
BORANG 16 Interna
- Kegawat-daruratan
- Kejiwaan
- Medikolegal
Unit Pelayanan - RS Poli
- RS UGD
- Puskesmas
Pendamping dr. Andi Nispawati
Kategori Pasien - Bayi-Anak
- Dewasa
- Lansia
Jenis Kelamin - Pria
- Wanita
Isi Data Dasar Pasien Ny. K; 33th; 160cm; 49kg
Diagnosis Asma bronkhial + dyspepsia
Asthma + dyspepsia
Tindakan Medis
Isi Data - 02 3-4lpm
Penatalaksanaan
- IVFD RL 20 tpm
- Nebulizer ventolin/8jam/inhalasi
- Dexamethasone 3x0,5mg
- Mucillin 3x1
- Inj. Omeprazole/12jam/iv
Isi Data Ringkasan Seorang wanita datang dengan keluhan sesak nafas
Penyakit yang memberat sejak 6 jam sebelum masuk RS. Sesak
dirasakan terus menerus dan semakin memberat dan
tidak mengalami perbaikan dengan istirahat. Sesak
umumnya timbul saat cuaca dingin. Batuk (+) lendir
(+) darah (-), demam (-), nyeri dada (-), nyeri uluhati
(-), keluhan lain (-). Riwayat flu (+) 1 hari sebelumnya.
BAB biasa BAK normal. Riwayat keluhan yang sama
sebelumnya (+) 6 tahun yang lalu. Riwayat Asma (+),
HT (-), DM (-). Riwayat keluarga dengan keluhan yang
sama (-).
Pemeriksaan:
TD: 120/90mmHg
N: 76x/i
P: 32x/i
S: 37̊C
Paru: vesikuler (+) ekspirasi memanjang, ronkhi(-/-),
wheezing (+/+) ekspirasi pada kedua lapangan paru.
BORANG 17 INTERNA
- Bedah
- Kegawat-daruratan
- Kejiwaan
- Medikolegal
Unit Pelayanan - RS Poli
- RS UGD
- Puskesmas
Pendamping dr. Andi Nispawati
Kategori Pasien - Bayi-Anak
- Dewasa
- Lansia
Jenis Kelamin - Pria
- Wanita
Isi Data Dasar Pasien Tn. N; 40th; 166cm; 65kg
Diagnosis Kolik renal
Pemeriksaan:
- Bedah
- Kegawat-daruratan
- Kejiwaan
- Medikolegal
Unit Pelayanan - RS Poli
- RS UGD
- Puskesmas
Pendamping dr. Andi Nispawati
Kategori Pasien - Bayi-Anak
- Dewasa
- Lansia
Jenis Kelamin - Pria
- Wanita
Isi Data Dasar Pasien Ny. W; 69th; 154cm; 61kg
Diagnosis Trauma capitis ringan
- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Santagesic/12jam/iv
Isi Data Ringkasan Seorang wanita datang dengan keluhan nyeri
Penyakit kepala(+), riwayat terjatuh dengan kepala membentur
tembok dirumah kurang lebih 4 jam sebelum masuk
RS. Pusing (+), mual (-), muntah (-), riwayat
penurunan kesadaran (-). Keluhan lain (-). Riwayat
HT(-) dan DM(-).
Pemeriksaan:
- Bedah
- Kegawat-daruratan
- Kejiwaan
- Medikolegal
Unit Pelayanan - RS Poli
- RS UGD
- Puskesmas
Pendamping dr. Andi Nispawati
Kategori Pasien - Bayi-Anak
- Dewasa
- Lansia
Jenis Kelamin - Pria
- Wanita
Isi Data Dasar Pasien Tn. H; 28th; 171cm; 79kg
Diagnosis Vulnus laceratum manus
Tindakan Medis Menjahit luka
Isi Data - Hecting vulnus
Penatalaksanaan
- IVFD RL 20tpm
Pemeriksaan:
TD: 110/70mmHg
N: 78x/i
P: 20x/i
S: 37 C
- Bedah
- Kegawat-daruratan
- Kejiwaan
- Medikolegal
Unit Pelayanan - RS Poli
- RS UGD
- Puskesmas
Pendamping dr. Andi Nispawati
Kategori Pasien - Bayi-Anak
- Dewasa
- Lansia
Jenis Kelamin - Pria
- Wanita
Isi Data Dasar Pasien An. Z; 15th; 149cm; 45kg
Diagnosis Paronikia
- IVFD RL 20tpm
- Inj. Moxifloxacin/8jam/iv
- Inj. Tofedex/8jam/iv
Isi Data Ringkasan Seorang anak datang dengan keluhan bengkak dan
Penyakit merah pada sekitar kedua kuku ibu jari kaki. Terasa
nyeri (+), berbau busuk dan kadangkala mengeluarkan
nanah (+). Demam (-), nyeri kepala (-), batuk (-), mual
(-), muntah (-), nyeri perut (-), BAB biasa, BAK normal.
Riwayat memotong kuku ibu jari kaki hingga berdarah
(+). Riwayat keluhan yang sama (+) sembuh sendiri.
Riwayat penyakit sebelumnya (-).
Pemeriksaan:
TD: 100/70mmHg
N: 88×/i
P: 18x/i
S: 36.5 C
Status lokalis: Regio phalanges distalis digiti I dextra
dan sinistra: tampak kuku kekuningan, udem (+)
eritema (+) krusta coklat kehitaman (+), pus (+), nyeri
tekan (+).
BORANG 22 bedah
- Bedah
- Kegawat-daruratan
- Kejiwaan
- Medikolegal
Unit Pelayanan - RS Poli
- RS UGD
- Puskesmas
Pendamping dr. Andi Nispawati
Kategori Pasien - Bayi-Anak
- Dewasa
- Lansia
Jenis Kelamin - Pria
- Wanita
Isi Data Dasar Pasien Tn. M; 60th; 173cm; 68kg.
Diagnosis Ileus Obstruktif
- Pasang NGT
Pemeriksaan:
TD: 120/70mmHg
N: 80×/i
P: 20x/i
S: 36.7 C
Radiologi:
BORANG 23bedah
Tgl. Pelayanan 3 Maret 2020
Kode Kegiatan - Medik
- Bedah
- Kegawat-daruratan
- Kejiwaan
- Medikolegal
Unit Pelayanan - RS Poli
- RS UGD
- Puskesmas
Pendamping dr. Andi Nispawati
Kategori Pasien - Bayi-Anak
- Dewasa
- Lansia
Jenis Kelamin - Pria
- Wanita
Isi Data Dasar Pasien An. Z; 15th; 149cm; 45kg
Diagnosis Acute appendicitis
Tindakan Medis
Isi Data - Rencana appendectomy
Penatalaksanaan
Post op:
- IVFD RL 20tpm
Pemeriksaan:
TD: 100/70mmHg
N: 88×/i
P: 18x/i
S: 36.5 C