RESUME KEPERAWATAN PADA Ny.

S DENGAN
ANEMIA DI RUANG POLI OBGYN
DI RST. CIREMAI KOTA CIREBON
TAHUN 2021

Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Stase Keperawatan Maternitas

Dosen Pengampu : TIM

Oleh :

DHEA DITA NITAMI

NIM : JNX0200006

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUNINGAN
KUNINGAN
2021
A. Pengkajian
Biodata
 a. Identitas Klien

Nama : Ny.S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 19 tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan :-
Agama : Islam
Alamat : Jl.Karang Jalak Mekar RT06/07 Kota Cirebon
Tanggal Pengkajian         : 2021
b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. W
Umur  : 21 tahun
Alamat                          : Jl.Karang Jalak Mekar RT06/07 Kota Cirebon
Hubungan dengan klien : Ibu Klien

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan Utama
pasien mengeluh pusing , sakit kepala, mual, muntah dan badan terasa
lemas.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien datang pada hari Rabu 4 Agustus 2021 ke poli kandungan RST
Ciremai dengan keluhan pusing, sakit kepala, mual dan muntah, klien juga
mengtakan badannya terasa lemas saat melakukan aktivitas sehari-hari
dirumah. Keluhan pusing dan sakit kepala sudah dirasakan sejak 4 hari yang
lalu, mual dan muntah dirasakan pada waktu pagi sebelum makan dan sore
hari.
3. Riwayat Masa Lalu
Klien mengatakan tidak ada riwayat kesehatan masa lalu.
 4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga dan klien mengatakan anggota keluarga tidak ada penyakit
keturunan.

C. Riwayat Obsetri Ginekologi

1. Riwayat Ginekologi
a) Riwayat Menstruasi
Klien mengatakan haid selama 5-7 hari, dalam sebulan terkadang haid
sebanyak 2x, dengan keluaran darah yang cukup banyak, dan mengganti
pembalut sebanyak 3-4 kali setiap hari. Klien mengatakan haid
pertamanya pada usia 13 tahun.
b) Usia kehamilan berdasarkan HPHT
HPHT : 20 Januari 2021
HPL : 27 Oktober 2021

D. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Compos Metis
GCS : 15
BB/TB : 67kg/ 155cm
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 72x/menit
Suhu : 36,6oC
Respirasi : 25x/menit
1. Kepala
- Rambut
Rambut pasien tampakhitam,lurus, kulit kepala pasien kering dan tidak
ada lesi
 - Mata
Simetris kiri dan kanan,congjungtiva pucat,sklera tidak ikterik, tidak
ada menggunakan alat bantu penglihatan ( Kaca mata), reflek pupil
isokor, reflek cahaya (+/+)
- Telinga
Telinga pasien bersih tidak terdapat serumen, tidak ada gangguan, dan
pasien simetris kiri dan kanan.
- Hidung
Hidung pasien bersih tidakk terdapat serumen, tidak ada gangguan,
dan telinga pasien simestris kiri dan kanan.
- Mulut dan Gigi
Bersih tidak terdapat kotoran, mukosa bibir kering,bibir simetris kiri
dan kanan, dan tidak ada kelainan.
2. Leher
Dileher pasien tidak ada pembekakan tiroid, tidak ada kelainan pada leher.
3. Thorax
- Paru-paru
I : pergerakan dada simetris kiri dan kanan, tidak ada
menggunakan otot bantu pernafasan, tidak mengguankan cupiing
hidung,pernafasan 28x/menit.
P : pergerakan dinding dada teratur, traktil fermitus sama, tidak
ada odema.
P : Sonor
A : irama pernafasan vesikuler
- Jantung
I : simetris kiri dan kanan, ictus cordis tidak terlihat, tidak ada
palpitasi.
P : ictusn cordis tidak teraba, dan tidak ada nyeri tekan.
P : rudup
 A : suara jantung terdengar S1 S2, lup lup.
- Payudara
I : simetris kiri dan kanan, aerola berwarna coklat
P : tidak ada edema, belum ada pngeluaran ASI
P :-
A :-

4. Abdomen
I : perut klien membesar sesuai usia kehamilan
P :
a) Pemeriksaan Leopold
 Leopold I : Tinggi fundus uteri 3 jari dibawah pusat
 Leopold II : punggung ke janin sebelah kanan, teraba keras
seperti papan.
 Lepold III : kepala belum masuk pintu atas panggul (PAP),
pada perut ibu bagian bawah teraba bulat, keras dan masih
digoyangkan
 Leopold IV : tidak dilakukan karena kepala belum masuk pintu atas
panggul (PAP), pada bagian bawah perut ibu teraba bulat, melenting
dan belum masuk pintu atas panggul (PAP).

P :-
A : Denyut jantung bayi 148x/menit
5. Ekstremitas
Atas : normal tidak ada edema
Bawah : tidak ada edema
6. Pemeriksaan Genitalia
 Bentuk simetris, tampak bersih, tidak ada edema, dan tidak ada tanda-
tanda infeksi (pengeluaran push atau bau).

E. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Lab didapatkan hasil Hb 6 gr/dL

F. Penatalaksanaan
Terapi obat yang iberikan oleh dokter :
- Sulfate Ferrous (Sf)
- Vitamin C
- Kalak
- Ranitidine
- Ondansetron

G. Analisis Data
No Data (Sign & Symptom) Etiologi Problem
1. DS : Vakositas Risiko perfusi
- Klien mengatakan badannya sangat darah menurun jaringan tidak
lemas efektif
DO :
- Klien terlihat pucat resitensi aliran
- CRT lebih dari 2 detik darah perifer
menurun

Aliran O2 ke
jaringan
menurun

Risiko perfusi
jaringan tidak
efektif

2. DS : Defisiensi Defisit nutrisi

- Klien mengatakan lemas asam folat kurang dari
- Klien mengatakan mual dan kebutuhan tubuh
muntah
Anemia
DO : megalosbrastik
- Klien tampak lemah dan pucat
- Hb 6 gr/dL Glositis
- Wajah pucat dan konjungtiva
anemis
Kehilangan
nafsu makan

Mal nutrisi

Defisit nutrisi
kurang dari
kebutuhan
tubuh
 DS  : Defisiensi Intoleransi
- Klien mengatakan badannya terasa asam folat Aktifitas
lemah saat melakukan aktivitas di
rumah
DO : Anemia
- Klien tampak susah beraktivitas megalosbrastik
karena usia kehamilan yang sudah
masuk ke trimester ketiga kelemahan

Intoleransi
aktivitas

H. Diagnosa Keperawatan
1. D.0015 Resiko Perfusi Jaringan Perifer Tidak Efektif
2. D.0019 Defisit Nutrisi
3. D.0056 Intoleransi Aktifitas
No. Diagnosa Tgl/Ja Implementasi Evaluasi TTD
m
4. Resiko Perfusi I. 02068 Pencegahan Syok S  :
Jaringan Perifer Tindakan : - Klien mengatakan lemas
Tidak Efektif sedikit berkurang
Observasi

- Memonitor status kardiopulmonal O :

(frekuensi dan kekuatan nadi, - Pucat berkurang
frekuensi nafas, TD, MAP) - TTV membaik :
- Memonitor status oksigenasi - TD :118/75 mmHg
(oksimetri nadi dan AGD)
- Suhu : 36,8oC
- Memonitor status cairan (masukan
dan haluaran, turgor kulit, CRT) - Nadi : 70x/menit
- Memeriksa riwayat alergi - RR : 23x/menit

Terapeutik A : Risiko perfusi jaringan

tidak efektif
- Memberikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi oksigen
jika dibawah 94%
- Memasang jalur IV, jika perlu P:
- Memasang kateter urine untuk Lanjutkan Intervensi
menilai produksi urine, jika perlu

Edukasi

- Menjelaskan tanda dan gejala awal

syok
- Menganjurkan melapor jika
menemukan/merasakan tanda awal
gejala syok
- Menganjurkan memperbanyak
asupan cairan oral
- Menganjurkan menghindari
allergen

Kolaborasi
- Mengkolaborasikan pemberian IV,
jika perlu
- Mengkolaborasikan pemberian
antiinflamasi, jika perlu

I. 02060 Pemantauan Tanda-Tanda

Vital

Observasi

- Memonitor tekanan darah

- Memonitor nadi (frekuensi,
kekuatan, irama)
- Memonitor pernafasan (frekuensi
kedalaman)
- Memonitor suhu tubuh
- Memonitor oksimetri nadi
- Mengidentifikasi penyebab
perubahan tanda vital
 Terapeutik

- Mengatur interval pemantauan

sesuai kondisi pasien
- Mendokumentasikan hasil
pemantauan

Edukasi

- Menjelaskan tujuan dan prosedur

pemantauan
- Menginformasikan hasil
pemantauan, jika perlu
-

2. 2. Defisit nutrisi I. 03119 Menejemen Nutrisi S  :

kurang dari - Klien mengatakan lemas
Tidakan:
kebutuhan tubuh berkurang
b.d mual muntah Observasi - Klien mengatakan mual
dan kelemahan masih ada
- Mengidentifikasi status nutrisi
- Mengidentifikasi kebutuhan kalori
dan jenis nutrient O:
- Memonitor asupan makanan - Klien masih terlihat pucat
- Memonitor hasil laboratorium - Konjungtiva anemis

Terapeutik. A : Defisit nutrisi kurang dari

 - Memberikan makanan yang tinggi kebutuhan tubuh b.d mual
serat untuk menghindari konstipasi muntah dan kelemahan
- Memberikan makanan yang tinggi
kalori dan protein
- Menyajikan makanan secara
P:
menarik dan suhu yang sesuai
Lanjutkan Intervensi

Edukasi
- Mengajarkan diet yang di
programkan

Kolaborasi
- Mengkolaborasikan pemberian
medikasi sebelum makan, jika perlu
- Mengkolaborasikan dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori
dan jenis nutrient yang dibutuhkan,
jika perlu

I. 03123 Pemantauan Nutrisi

Tindakan
 Observasi
- Mengidentifikasi perubahn berat
badan
- Mengidentifikasi faktor yang
mempengaruhi asupan gizi
- Mengidentifikasi pola makan (mis.
Kesukaan atau ketidak sukaan
makana, konsumsi makanan cepatb
saji, makan terburu-buru)
- Memonitor mual muntah
- Memonitor hasil lab

Terapeutik
- Mengukur antropometrik komposisi
tubuh (mis.IMT, pengukuran
pinggang, dan ujkuran lipatan kulit)
- Menghitung perubahan BB

Edukasi
- Menjelaskan tujuan dan proses
pemantauan

3. Intoleransi I.05178 Manejemen Energi S  :

Aktivitas b.d Tindakan : - Klien mengatakan lemas
kelemahan fisik Observasi sedikit berkurang
- Memonitor kelelahan fisik
- Memonitor pola dan jam tidur
O:
- Mengidentifikasi gangguan fungsi
- Klien masih terlihat pucat
tubuh yang mengakibatkan kelelahan
- Klien tampak masih sulit
Terapeutik untuk melakukan aktivitas
mandirinya
- Menyediakan lingkungan nyaman
dan rendah stimulus
A : Intoleransi Aktivitas b.d
- Memfasilitasi duduk disamping
tempat tidur, jika tidak dapat kelemahan fisik
berpindah ataupun berjalan

Edukasi P:
Lanjutkan Intervensi
- Menganjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
- Menganjurkan menghubungi perawat
jika tanda dan gejala kelelahan tidak
berkurang
- Mengajarkan strategi koping untuk
mlakukan kelelahan

I.05186 Terapi Aktivitas

Tindakan :
Observasi
- Mengidentifikasi defisit tingkat
 aktifitas
- Mengidentifikasi kemampuan
berpartisipasi dalam aktivitas tertentu
- Mengidentifikasi sumber daya untuk
aktivitas yang diinginkan.

Terapeutik
- Memfasilitas fokus pada
kemampuan, bukan defisit yang
dialami.
- Menyepakati komitmen untuk
meningkatakan frekuensi dan rentang
aktivitas
- Memfasilitasi memilih aktivtas dan
tetapkan tujuan aktivitas yang
konsisten sesuai kemampuan fisik,
psikologis, dan sosial
- Memfasilitas makna aktivitas yang
dipilih.

Edukasi
- Menjelaskan metode aktivitas fisik
sehari-hari
- Mengajarkan cara melakukan aktivitas
yang dipilih.
- Mengajarkan melakukan aktivitas fisik,
social, spiritual dan kognitif dalam
menjaga fungsi dan kesehatan