SKENARIO 1

Gelandangan Tertabrak Motor

Seorang laki-laki gelandangan berusia sekitar 60 tahun dibawa polisi ke IGD RS karena
dikatakan tertabrak motor di jalan 2 jam yang lalu. Tidak ada saksi yang melihat kejadian dan
polisi tidak tahu pasti detail kecelakaan tersebut.
Pada pemeriksaan didapatkan pasien dengan tampilan kotor, pakaian compang-camping, celana
basah dan bau pesing. Wajah pasien tampak tidak simetris, mulut mencong ke kiri. Selama
pemeriksaan pasien beberapa kali berteriak “Sakit! Beraninya keroyokan! Semua mukuli saya!”
sambil memegang kepalanya. Pasien juga berkata-kata kotor dan memaki-maki. Pasien meronta-
ronta saat dipegangi untuk diikat kaki dan tangannya di tempat tidur oleh perawat dan petugas
keamanan. Meski berteriak dan meronta-ronta, mata pasien cenderung menutup seperti sedang
mengantuk. Pasien hanya membuka mata bila dipegangi dengan kuat atau diberi rangsangan
nyeri dan tidak menjawab saat ditanya.
Pada pemeriksaan lebih lanjut, didapatkan hematom berdiameter 5x3 cm di pelipis kanan.
Kekuatan otot lengan dan kaki kanan menurun, dan atrofi tungkai kanan. Refleks fisiologis
kanan meningkat dan refleks Babinski positif pada kaki kanan. Dokter IGD kemudian
merencanakan beberapa pemeriksaan penunjang lanjutan dan menghubungi beberapa pihak
untuk mengkoordinasikan penanganan pasien ini.

KI:

1. Gelandangan:
2. Hematom: kumpulan ekstravasasi darah yang besar akibat adanya trauma sehingga
menimbulkan massa yang dapat teraba  salah satu jenis purpura  pewarnaan yang
berbatas jelas yang ditimbulkan oleh perdarahan di bawah permukaan kulit.

Sumber: Fanni Kusuma Djati, Chrystina Kusuma Dewi. Laporan Kasus: Tatalaksana Hematoma
Akibat Trauma. FK UNSOED.

3. Atrofi: penurunan ukuran jaringan atau organ karena penyusutan sel; penurunan ukuran
sel disebabkan oleh hilangnya organel, sitoplasma dan protein  Bila suatu otot tidak
digunakan selama berminggu-minggu, kecepatan penghancuran protein kotraktil akan
 berlangsung lebih cepat daripada kecepatan penggantiannya  penyebab: berkurangnya
suplai darah, nutrisi yang tidak adekuat, hilangnya rangsangan endokrin, dan penuaan

Sumber: Paulo Bonaldo dan Marco Sandri. 2013. Cellular and molecular mechanisms of muscle
atrophy. Disease Model & Mechanism.

RA Tanzila, Irfannuddin. 2015. Analisis Atrofi Otot Akibat Bedrest Lama pada Pasien Stroke di
RSUD Palembang Bari. Syifa MEDIKA, Vol. 6 (No.1)

4. Refleks fisiologis: tindakan atau gerakan tubuh yang terjadi secara otomatis, atau tanpa
berpikir, sebagai reaksi terhadap sesuatu  stimulus, pemrosesan bawah sadar, dan
reaksi yang dihasilkan
5. Refleks babinski: stimulasi aspek plantar lateral kaki menyebabkan ekstensi (dorsofleksi
atau gerakan ke atas) jempol kaki. Refleks Babinski menguji integritas saluran
kortikospinal (CST)  tanda Babinski menunjukkan kerusakan pada CST. Karena
saluran serat CST berjalan dari otak, melalui batang otak dan ke dalam sumsum tulang
belakang, lesi pada sistem saraf pusat (SSP) sering mempengaruhi integritas CST.
Dengan demikian, ada atau tidak adanya refleks Babinski dapat memberikan informasi
yang sangat berguna tentang ada tidaknya patologi yang mempengaruhi SSP. Refleks
Babinski sangat penting dalam pengaturan di mana ada kecurigaan cedera tulang
belakang atau stroke, karena mungkin merupakan indikator awal.

Sumber: Aninda B.Acharya ; Radia T.Jamil ; Jeffrey J.Dewey. 2021. Babinski Reflex. (online),

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK519009/, diakases 21 Agustus 2021.

RUMUSAN MASALAH:

1. Apa yang terjadi pada keadaan fisik dan psikis pasien?

2. Mengapa wajah pasien tampak tidak simetris dan mulutnya moncong ke kiri?
 Klasifikasi Wolford tentang asimetri wajah

Pseudosimetri Asimetri wajah Pembangunan berlebihan Keterbelakangan atau

normal sepihak degenerasi unilateral
(nonpatologis)
- Gangguan - Genetika - Hiperplasia kondilus - Deformitas kongenital
oklusal - Pencetakan unilateral - Hiperplasia (bibir dan langit-langit
- Disfungsi intrauterin mandibula sumbing unilateral,
neuromuskular, - Varians - Prognatisme menyimpang mikrosomia hemifasial,
- Postur kebiasaan pertumbuhan sindrom Treacher-Collins)
alami - Hipertrofi otot masseter - Kondisi asimetri yang
- Dislokasi unilateral didapat (Trauma, Infeksi,
kondilus - Tumor (osteochondroma ankilosis TMJ dan
- Pembengkakan dan osteoma) Iatrogenik karena reseksi
wajah unilateral - Gangguan neuromuskular tumor, radiasi, prosedur
sementara akibat wajah unilateral (trauma ortognatik yang tidak stabil
trauma wajah saraf wajah, Bell's palsy, dan kejadian bedah yang
sindrom Ramsey-Hunt, merugikan)
sindrom Mobius, infeksi - Remaja unilateral resorpsi
mastoid dan kecelakaan kondilus internal
vaskular serebral yang - Artritis TMJ reaktif
mempengaruhi saraf (inflamasi) unilateral -
wajah) Penyakit jaringan ikat atau
autoimun (arthritis
rheumatoid remaja,
ankylosing spondylitis,
penyakit jaringan ikat
campuran, dll)
 Klasifikasi Bishara berdasarkan struktur kraniofasial yang terlibat.

Dental kerangka Berotot Fungsional

- Kehilangan gigi Melibatkan - Mikrosomia hemifasial - Prematuritas sentris
atau gigi secara i) Maksila, - Sindrom Mobius menyebabkan
kongenital atau/dan - Cerebral palsy perpindahan mandibula
- Kehilangan dini ii) Mandibula, atau - Masseter unilateral atau lateral pada penutupan
gigi sulung hipertrofi otot temporal penuh dari posisi kontak
- Kebiasaan oral iii) jumlah struktur - Kasus tortikolis jangka awal gigi ke posisi
yang merusak rangka pada satu panjang yang tidak oklusal biasa -
seperti mengisap jari sisi wajah, seperti diobati menyebabkan Adanya gigi malposisi,
yang mengakibatkan pada mikrosomia fibrosis otot crossbite gigi, lengkung
 gigitan terbuka Hemifasial dan sternokleidomastoid rahang atas yang
asimetris sindrom Treacher- menyempit atau diskus
- Diskrepansi collins artikular yang bergeser
garis tengah - ke anterior biasanya
Diskrepansi oklusal menghasilkan deviasi
pada bidang orde fungsional.
pertama, kedua atau
ketiga
 Selama pemeriksaan, tiga faktor penting yang memerlukan perhatian khusus adalah
lokasi asimetri, jaringan yang terlibat dan dimensi yang terlibat
 Stroke: iskemik (gangguan aliran darah ke area tertentu di otak) atau hemoragik
(pecahnya pembuluh darah  perdarahan akut  perdarahan intraserebral (ICH) dan
perdarahan subarachnoid)
3. Mengapa saat pemeriksaan pasien beberapa kali berteriak sambil memegangi kepalanya?
4. Mengapa mata pasien cenderung menutup seperti mengantuk dan hanya membuka mata
bila dipegangi dengan kuat atau diberi rangsangan nyeri dan tidak menjawab saat
ditanya?
5. Apakah ada keterkaitan antara hematom di pelipis kanan dengan kondisi yang dialami
pasien saat ini?
 Stroke hemoragik terjadi karena pendarahan ke otak akibat pecahnya pembuluh darah
 Intraserebral (ke parenkim otak) dan subarachnoid (ke dalam ruang subarachnoid)
 Faktor risiko: hipertensi yang berlangsung lama (kerusakan lamina elastis, dan
fragmentasi otot polos arteri), cerebral amyloid angiophaty ((CAA) perdarahan
intraserebral lobar primer  ICH)
 Cedera utama karena kompresi oleh hematoma dan peningkatan tekanan intrakranial
 Hematoma mengganggu neuron dan glia. Hal ini menyebabkan oligemia, pelepasan
neurotransmitter, disfungsi mitokondria, dan pembengkakan sel. Trombin mengaktifkan
mikroglia, menyebabkan peradangan dan edema
 Cedera sekunder disumbangkan oleh peradangan, gangguan sawar darah otak (BBB),
edema, kelebihan produksi radikal bebas seperti spesies oksigen reaktif (ROS),
eksitotoksisitas yang diinduksi glutamat, dan pelepasan hemoglobin dan besi dari
bekuan.

Sumber: Ajaya Kumar A. Unnithan ; Parth Mehta. 2021. Hemorrhagic Stroke. (online),
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559173/, diakses 22 Agustus 2021.
Dhirendra Srivastava, dkk. 2018. Facial asymmetry revisited: Part I- diagnosis and treatment
planning. Journal Oral Biololgy Craniofacial Research. Vol. 8(1).

Prasanna Tadi ; Forshing Lui. 2021. Acute Stroke. (online),

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK535369/, diakses 22 Agustus 2021.

6. Apa yang mungkin dapat menyebabkan kekuatan otot lengan dan kaki kanan menurun
serta artrofi tungkai kanan pasien?
 Penyebab dari atrofi dan kelelahan otot rangka akibat empat kondisi penyakit
yang berbeda: 1) Kelemahan otot rangka yang diinduksi perawatan intensif; 2)
kanker cachexia;3) kelemahan otot akibat penyakit inflamasi kronis; dan 4)
gangguan neurologis.
 Kekuatan otot lengan dan kaki kanan menurun: miopati inflamasi  Ketiadaan
beban pada otot menyebabkan menurunnya sintesis protein
 Atrofi tungkai kanan: berkurangnya protein pada sel otot, diameter serabut,
produksi kekuatan, dan ketahanan terhadap kelelahan, tidak ada suplai saraf pada
otot. Jika otot tidak digunakan selama beberapa hari atau minggu, maka kecepatan
penghancuran protein kontraktil otot (aktin dan myosin) lebih tinggi dibandingkan
pembentukkannya, sehingga terjadi penurunan protein kontraktil otot dan terjadi
atrofi otot
Sumber: Rohman, U. (2019). Perubahan Fisiologis Tubuh Selama Immobilisasi Dalam Waktu
Lama. Journal Sport Area, 4 (2), 367-378.

Scott K. Powers, dkk. 2017. Disease-Induced Skeletal Muscle Atrophy and Fatigue. Medical
Science Sports Exercise. Vol. 48(11).
7. Apa saja yang menyebabkan refleks fisiologis meningkat?
 lengkung motorik yang menurun dari korteks serebral dan batang otak disebut
sebagai UMN yang menghasilkan adanya peningkatan refleks di sumsum tulang
belakang dengan mengurangi hambatan tonik pada segmen sumsum tulang
belakang  lesi pada UMN, beberapa penyakit yang berkaitan adalah multiple
sclerosis, tumor kepala, stroke, defisiensi vitamin B12, amyotrophic lateral
sclerosis
 Refleks adalah jawaban terhadap suatu perangsangan. Gerakan yang timbul
namanya gerakan reflektorik. Semua gerakan reflektorik merupakan gerakan yang
bangkit untuk penyesuaian diri, baik untuk menjamin ketangkasan gerakan
volunter, maupun untuk membela diri. Refleks neurologik bergantung pada suatu
lengkungan (lengkung refleks) yang terdiri atas jalur aferen yang dicetus oleh
reseptor dan sistem eferen yang mengaktifasi organ efektor, serta saling
berhubungan. Bila lengkung ini rusak maka refleks akan hilang. Selain
lengkungan tadi didapatkan pula hubungan dengan pusat-pusat yang lebih tinggi
di otak yang tugasnya memodifikasi refleks tersebut. Bila hubungan dengan pusat
yang lebih tinggi ini terputus, misalnya karena kerusakan pada sistem piramidal,
hal ini akan mengakibatkan refleks meninggi.
8. Bagaimana interpretasi refleks babinski pasien?
 Refleks Babinski dilakukan sebagai bagian dari pemeriksaan neurologis rutin dan
digunakan untuk menentukan integritas CST. Kehadiran tanda Babinski menunjukkan
kerusakan pada CST. Karena saluran serat CST berjalan dari otak, melalui batang otak
dan ke dalam sumsum tulang belakang, lesi pada sistem saraf pusat (SSP) sering
mempengaruhi integritas CST. Dengan demikian, ada atau tidak adanya refleks Babinski
dapat memberikan informasi yang sangat berguna tentang ada tidaknya patologi yang
mempengaruhi SSP.
  Traktus kortikospinalis mempengaruhi refleks segmental di medula spinalis. Ketika
traktus kortikospinalis tidak berfungsi dengan baik, hasilnya adalah bidang reseptif dari
refleks ekstensor jari kaki yang normal membesar dengan mengorbankan bidang
reseptif untuk fleksi jari kaki. Ekstensi jari kaki secara konsekuen ditimbulkan dari apa
yang biasanya merupakan bidang reseptif untuk fleksi jari kaki.

Sumber: Aninda B.Acharya ; Radia T.Jamil ; Jeffrey J.Dewey. 2021. Babinski Reflex. (online),
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK519009/, diakses 22 Agustus 2021.

H.Kenneth Walker. Chapter 73 The Plantar Reflex. Clinical Methods: The History, Physical, and
Laboratory Examinations. Ed. 3rd.

9. Apa saja pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis
pasien?
 Wajah asimetris: pemeriksaan fotografi  analisis frontal kraniofasial, lokalisasi
asimetri dari PA sefalogram, model stereolitografi 3D; CT, MRI, pemindaian
radionukleotida
 Kekuatan otot menurunatrofi tungkai: CK serum dan laktat plasma normal,
elektromiografi, MRI, biopsi otot
10. Apa diagnosis dan diagnosis banding pasien?
11. Siapa pihak yang dapat dihubungi dalam penanganan pasien tersebut?
12. Bagaimana tata laksana yang tepat untuk pasien?