NURUL FAJRIAH

18210100006

PROGRAM STUDI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU

JAKARTA 2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.O

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. O
Umur : 55 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : jawa
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : Smk
Pekerjaan : Wirasuasta
Tanggal masuk Pkm : 10 juli 2020
Tanggal pengkajian :11 juli 2020
DX Medis : BPH
B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. SK
Umur : 27 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Jawa
Pendidikan : Smk
Pekerjaan : Karyawan Swasta

C. PENGKAJIAN
1. Keluhan utama : 
Tidak bisa BAK sejak kemarin pagi
2. Pemeriksaan Fisik :
TTV
- TD : 150/70 mmHg
- N : 90 x /menit
- S : 36,50C
- RR: 24 x/menit
3. Pemeriksaan Penunjang
- USG
- Urinarialisis dan Kultur Urine
- Ureum, Elektrolit dan serum kratinin
- Patologi anatomi
D. Analisa Data
Hari/Tgl/Ja Data Fokus Etiologi Problem
m
13-04-2020 Ds : Nyeri melahirkan Gangguan pola tidur
- Klien mulai merasakan kontraksi
- Klien mengatakan nyeri pada
bagian perut menjalar sampai ke
pinggang belakang skala nyeri 8

Do :
- ekspresi wajah pasien meringis
menahan sakit
- Klien merintih pada saat
kontraksi terjadi
- Klien tampak berkeringat
menahan nyeri
- Klien tampak selalu ingin
mengeden saat kontraksi

DIAGNOSE KEPERAWATAN
1. Nyeri Melahirkan b.d Eksprresi wajah meringis
 Nama : Ny. LM
Puskesmas
Umur : 27 tahun
Status : menikah
Tanggal : 10-07-2020

INTERVENSI

Hari/Tgl Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi

/Jam Keperawatan
11/07/20 Nyeri melahirkan Observasi:
20 b.d ekspresi  Tingkat nyeri - Identifikasi tanda dan gejala retansi
wajah meringis No Indikator Skala Target atau intoleransi urine
dikaji - Identifikasi faktor yang
1 Sensasi 5 5 menyebabkan retensi atau
berkemih inkontinensia urine
Terapetik :
2 Desakan 5 5
- Catat waktu dan haluan berkemih
berkemih
3 Frekuensi 5 5
- Batasi asupan cairan jika perlu
BAK
Edukasi :
- Ajarkan tanda dan gejala infeksi
saluran kemih
- Lakukan pemasangan kateter
 SOP PEMASANGAN KATETER URINE

 Fase terminasi
a. Baca catetan keperawatan atau catatan medis
b. Sebutkan tindakan keperawatan yang akan dilakukan
c. Cuci tangan (handrub) sebelum menyiapkan alat
d. Persiapan alat :
- Foley chat heter
- Urine bag
- Sarung tangan steril
- Kom steril plester hyoavix
- Bengkok
- Duk steril
- Gunting
- Perban
- Pinset anatomis
- Pinset sirugis
- Perlak dan pengalas
- Chiorhexidiene
- Kapas/kasa steril
- Kasa gulung
- Bak instrumen
- Spuit 10cc 1 buah
- Spui 3cc 1 buah
- Lydocain jelly
- Aquabidest 30 ml
 Fase Pra Interaksi
e. Buka 1 spuit 3cc, masukan kedalam bak instrumen dengan menjaga ke sterilan spuit
f. Tampuk jelly kedalam kom steril yang ada di bak instrumen, jaga keseterilan saat
membuka jelly dari tube dan menampung dalam bak instrumen
g. Buka 1 spuit 10cc dan isi dengan aquadest untuk fiksasi folly catheter, letakan diluar
bak instrumen
h. Cuci tangan sebelum ke pasien
 Fase orientasi
a. Ucapkan asalamualaikum Wr.Wb, perkenalan diri
b. Identifikasi pasien dengan bertanya nama dan umur pasien dan alamat pasien, serta
 cek gelang identitas pasien
c. Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan di lakukan
d. Berikan edukasi pengurangan rasa rasa nyeri (non farmakologis) pada saat
pemasangan kateter
e. Kontrak waktu
f. Beri kesempatan pada pasien atau keluarga untuk bertanya
g. Minta persetujuan klien atau keluarga
h. Dekatkan alat didekat pasien
i. Jaga privasi keamana dan keselamatan pasien
 Fase teminasi
1. Simpulkan hasil kegiatan
2. Menejemen post prosedur
Edukasi pasien : tidak meninggalkan urine bag di atas paha ketika berjalan, menjaga
kebersihan
3. Evaluasi respon pasien
4. Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan pasien
5. Doakan kesembuhan pasien
6. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
7. Akhiri kegiatan dengan Wasalamualaikum Wr.Wb
8. Buang sampah atau bahan yang sudah tidak terpakai paada tempat sampah
9. Cuci tangan 6 langakh
 Dokumentasi
1. Tanggal dan jam plaksanaan
2. Data Ds/Do sebelum tindakan
3. Action/tindakan keperawatan yang dilakukan : warna cairan pada urine bag
4. Nama dan tanda tangan ners