RUJUKAN

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
UPT
dr. Farida Mariana
PUSKESMAS
NIP. 19781104 200501 2 014
BLOOTO

Suatu sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang

melaksanakan pelimpahan wewenang dan tanggung jawab
terhadap kasus penyakit atau masalah kesehatan secara vertikal
1. Pengertian dari unit berkemampuan kurang kepada unit yang lebih mampu,
atau secara horizontal antar unit-unit yang setingkat
kemampuannya

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melaksanakan

2. Tujuan
penyuluhan kelompok/masyarakat

Keputusan Kepala UPT Puskesmas Blooto Nomor

3. Kebijakan 188.4/338/417.302.4/2017 Tentang Pelayanan UKM UPT
Puskesmas Blooto
4. Referensi Permenkes no. 75 tahun 2014
5. Prosedur 1. Petugas melakukan melakukan kajian terhadap pasien sesuai
standar profesi (SOP)
2. Petugas menegakkan diagnosis utama dan diagnosi banding
3. Petugas memberikan informasi tentang risiko penyakit, risiko
pengobatan
4. Petugas memberikan informasi kepada pasien bahwa kondisi
pasien membutuhkan evaluasi lebih lanjut di faskes sekunder
5. Petugas memberikan informasi kepada pasien tentang faskes
sekunder yang mampu menangani kondisi pasien
6. Petugas meminta persetujuan pasien tentang tujuan faskes
sekunder.
7. Apabila pasien menolak untuk dilakukan rujukan, petugas
memberikan informasi tentang alternatif pengobatan, risiko
alternatif pengobatan dan risiko tentang keputusan yang diambil
pasien
8. Apabila pasien setuju untuk dilakukan rujukan, petugas menulis
secara lengkap data di dalam surat rujukan yang meliputi :
 Nama faskes dan poli yang dituju beserta lokasi faskes
tersebut

1
  Identitas pasien berupa nama, umur dan alamat serta nomor
kartu jaminan
 Resume klinis berupa anamnesis singkat, hasil pemeriksaan
fisik, diagnosis utama dan diagnosis banding, pengobatan
yang telah diberikan
 Paraf petugas dan stempel Puskesmas
9. Petugas mendokumentasikan

Melakukan Menentukan
Mulai kajian px
diagnosa

Dibuatkan
Px perlu dirujuk Ya
rujukan ke RS

6. Diagram
Tidak
Alir
mendokument
Px TTD inform asikan
consent
penolakan

Selesai

 Ruang BP
 Ruang KIA
7. Unit terkait  Ruang Rawat Inap
 Ruang Bersalin

8. Dokumen  Surat Rujukan

 Rekam Medis
terkait

Rekaman Historis Perubahan

No Halaman Yang Diubah Perubahan Diberlakukan

Tanggal