Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Format Surat Izin Vaksin

    Diunggah oleh

    Rahayuningsih Euis
    19 tayangan1 halaman

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    19 tayangan1 halaman

    Format Surat Izin Vaksin

    Diunggah oleh

    Rahayuningsih Euis

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    SURAT IZIN ORANG TUA

    Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

    Nama : ………………………………………………………………………..
    TTL/Umur : ………………………………………………………………………..
    Pekerjaan : ………………………………………………………………………..
    Agama : ………………………………………………………………………..
    No HP : ………………………………………………………………………..
    Alamat : ………………………………………………………………………..
    ………………………………………………………………………..

    Bahwa selaku orang tua dari :

    Nama : ………………………………………………………………………..
    Jenis kelamin : ………………………………………………………………………..
    Kelas. Jurusan : ……………… / ……………………………………………………...
    No. HP : ………………………………………………………………………..

    Menyatakan dengan kesadaran diri mengizinkan/tidak mengijinkan anak saya untuk


    divaksin COVID-19.

    Demikian surat izin ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

    Purwakarta, ……………………… 2021

    Orang tua,

    Materai 10.000

    (………………………………………)
    Nama Jelas

    Anda mungkin juga menyukai