FORMAT PENGKAJIAN POST PARTUM UNIT KEPERAWATAN

MATERNITAS

Tanggal masuk : 26 Juni 2021 Jam masuk: 20.00WIB

Ruang / kelas : Nifas (Peristi Ibu)
Pengkajian tanggal : 28 juni 2021 Jam : 09.00 WIB

No. RM : 2111899

A. Pengkajian

I. Identitas
Nama Pasien : Ny. S
Umur : 21 Tahun
Suku / Bangsa: Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Kedungsolo 1/1 -porong
Dx Medis : P1001 PP SPT b hr 0 Pe
Keluhan Utama : Px mengatakan nyeri pada luka jahitan
Riwayat Keperawatan Sekarang :Pasien mengatakan pada tgl 26 juni 2021 perutnya
terasa kenceng kenceng sejak sore , keluar darah sedikit ,
pasien juga mengatakan melahirkan secara normal pada
tgl 27 juni 2021 jam 22.00 , BB : 2900 , TB : 50 dan bayi
langsung menangis , keadaan umum lemah, dan pasien
tampak menyeringai karena terdapat luka jahitan pada
perineum, dengan skala nyeri 5, pasien takut bergerak
karena sakit.
II. Riwayat Keperawatan
1. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi
 Menarche : umur 15 tahun Siklus : teratur ( √ ) tidak ( )
 Banyaknya : 2-3 kotek/ hari Lamanya : 3-7 hari
 Keluhan : Tidak ada keluhan
b. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu :
Anak Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak
 Ke
N Um Umur Peny Jenis Penol peny Laser infe perdara jen bb P Hid
o ur keham ulit ong ulit asi ksi han is j up/
ilan mati
2. 1 - Spon Dokte PE - - 290 5 Hid
Har tan r 0gr 0 up
i c
m

c. Rencana perawatan bayi : ( √ ) sendiri ( √ ) orang tua ( ) lain – lain

 Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi : bayi rencana akan dirawat
sendiri, suami dan orang tua
 Perineal Care : Pasien belum tau cara merawat luka jahitan perinium
 Nutrisi : Pasien tampak berhati hati dalam memilih makanan
 KB : Pasien saat ini tidak berencana mengikuti KB
 Menyusui : Px mengatakan akan memberikan ASI ekslusif pada bayinya
2. Riwayat Keluarga Berencana
 Melaksanakan KB : ( ) ya ( √ ) tidak
3. Riwayat Kesehatan
 Penyakit yang pernah dialami ibu : Pasien mengatakan tidak pernah menderita
penyakit apapun sebelumnya
 Riwayat penyakit keluarga : Pasien mengatakan dari keluarga tidak ada penyakit
yang diturunkan. HT (-), DM (-), Jantung (-)
4. Riwayat Lingkungan
 Kebersihan : Ruangan tampak bersih
 Bahaya : Tempat tidur terdapat pengaman tempat tidur
 Lainnya. Sebutkan : -
5. Aspek Psikososial
Pasien sering bertanya bagaimana cara merawat setelah melahirkan
6. Kebutuhan Dasar Khusus
a. Pola nutrisi
Frekuensi makan : 2x / hari (Pasien berhati hati dalam memilih makanan )
Nafsu makan : (√) baik ( ) tidak nafsu, alasan -
 Jenis makanan rumah -
Makanan yang tidak disukai / alergi / pantangan : Tidak ada alergi terhadap
makanan tertentu.
b. Pola eliminasi
BAK
Frekuensi : 700 cc
Warna : Berwarna kuning jernih
Keluhan saat BAK : Tidak ada , Pasien BAK dan mampu kekamar mandi
Keluhan : Belum BAB
c. Personal Hygine
1. Mandi
Frekuensi : 1x
Sabun : ( ) Ya (√) tidak
Keterangan : Pasien mandi diseka
d. Pola istirahat dan tidur
Lama tidur : - jam / hari
Kebiasaan sebelum tidur : Tidak ada
e. Pola aktifitas dan latihan
Keluhan dalam aktifitas : Pasien takut bergerak karena nyeri pada luka jahitan
f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
Merokok : -
Minuman keras : -
Ketergantungan obat: -
7. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : Lemah
 Kesadaran : Composmentis
 Tekanan darah : 140/90 mmHg Nadi : 84 x/menit
 Respirasi : 20 x/ menit Suhu : 36,7 °C
 Berat badan : 48 kg Tinggi badan : 141 cm
 Lila : 21 cm
a. Kepala, Leher, mata kuping, hidung dan tenggorokan :
Kepala dan Leher :
Bentuk : Bentuk kepala bulat, leher tidak ada lesi, tidak ada pembesaran vena
jugularis
Keluhan : Tidak ada keluhan
Mata:
Kelopak mata : Normal
Gerakan mata : Normal
Konjungtiva : tidak Anemis
Sklera : Putih
Pupil : Isokor
Hidung :
Reaksi alergi : Tidak ada alergi
Sinus : Tidak ada sinus
Lainnya sebutkan : Tidak ada
Mulut dan tenggorokan
Kesulitan menelan : Pasien dapat menelan dengan baik
Lainnya sebutkan : Bibir Lembab
Dada dan Axilla
Mammae : tidak terdapat bendungan ASI
Areolla mammae : Hiperpigmentasi pada areola, tidak ada benjolan
Papila mammae : Menonjol
ASI : keluar hanya sedikit
Pernafasan
RR : 20 x/menit
Pernafasan cuping hidung : Tidak ada
Suara nafas : Vesikuler
Menggunakan otot – otot bantu pernafasan : Tidak ada
Sirkulasi jantung
Kecepatan denyut apical : - x / menit
Tekanan darah : 140/90 mmHg.
NadI : 84 x/menit
Irama : Normal
Kelainan bunyi jantung : Tidak ada
Sakit dada : Tidak ada
Abdomen
 Luka bekas operasi : Tidak ada luka bekas operasi
TFU : 2 Jari dibawah pusat
Kontraksi uterus : Baik ( keras )
Lainnya sebutkan : -
Genitourinary
Perineum : Terdapat luka jahitan
Redness : Tidak
Edema : Tidak
Echimosis : Tidak
Discharge : Ada darah
Approximate : Baik
Ekstremitas (Integumen / Muskuloskeletal)
Turgor kulit : < 2 detik
Warna kulit : Putih
Odema : tidak ada odem
Varises : Tidak ada
Kontraktur pada persendian ekstremitas : Tidak ada
Kesulitan dalam pergerakan : Pergerakan sendi ekstremitas bebas
8. Data Penunjang
 Laboratorium :
26 Juni 2021

Pemeriksaan Metode Hasil Nilai Rujukan

HEMATOLOGI
WBC 14.29 (4.50-11.50)
Flowcymetri
RBC 3.8 (4.2-6.1)
HGB 11.4 (12.3-15.3)
HCT 39.6 (37.0-52.0)
PLT 292 (154-386)
Cell counter
MCV 104,9 (79.0-99.0)
MCH Cell counter 30.3 (27.0-31.0)
MCHC 28.9 (33.0-37.0)
Cell counter
RDW-CV 16.3 (11.5-14.5)
HDW Cell counter 2.30 (2.20-3.20)
PDW 69.3 (9.0-17.0)
Cell counter
MPV 9.2 (9.0-13.0)
PCT 0.3 (0.2-0.4)
EO% 0.40 (0.00-3.00)
BASO% 0.40 (0.00-1.00)
NEUT% 80.7 (50.0-70.0)
LYMPH% 11.8 (25.0-40.0)
MONO% 5.0 (2.0-8.0)
LUC% 1.70 (0.00-0.400)
EO 0.06
BASO 0.05
MONO 0.72
NEUT 11.5
LYMPH 1.7
LUC 0.2

KIMIA
Kimia Klinik
Hexokinase
Gula Darah Sewaktu 90
Kinetic UF ( 45-140)
BUN 5.1
CREATININ Jave UV 0.5 (8.0-18.0)

ALBUMIN 3.8 (0.5-0.8)

(3.4-4.8)

 Terapi yang didapat: Asam Mefenamat 3 x 500 mg

Sulfas Ferosus 2 x 1 mg
 ANALISA DATA
Nama : Ny. S
Umur : 21 Tahun
No. RM : 2111899
No Data Etiologi Masalah
.
1. DS : Post partum Nyeri akut
(D.0077)
1. Pasien
mengatakan nyeri
pada luka jahitan), Involusi Uterus
skala nyeri 5,
pasien takut
bergerak karena Robekan Jalan Lahir
sakit.
DO : Nyeri
1. Wajah tampak
menyeringai
2. Terdapat luka jahit
pada perineum
3. TTV :
TD :
140/90mmHg N :
84 x/menit RR:
20x/mnt , S :
36.7C
2. DS : Adaptasi psikologis Defisit
Pengetahuan (D.
1. Pasien 0111)
mengatakan elum
tahu cara merawat Belum berpengalaman
luka jahitan
perineum
Kurang Informasi
DO :
1. Pasien sering bertanya
bagiamana cara merawat
setelah melahirkan

B. Diagnosa Keperawatan
 1. Nyeri akut b.d robekan jalan lahir (D.0077)

2. Defisit Pengetahuan b/d kurangya informasi (D. 0111)

C. Intervensi Keperawatan

Nama : Ny. S

Umur : 21 Tahun

No. RM : 2111899

No Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan
(SLKI) (SIKI)
(SDKI)
1. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan tindakan Observasi:
robekan jalan asuhan keperawatan 2 x 24
lahir (D.0077) jam diharapkan nyeri akut 1. Identifikasi skala nyeri
teratasi dengan K.H 2. Identifikasi respon nyeri non
1 Keluhan nyeri verbal
menurun
2 Meringis 3. Identifikasi durasi, frekuensi,
menurun intensitas nyeri
3 Tekanan darah 4. Identifikasi pengetahuan dan
membaik keyakinan tentang nyeri
Terapeutik:
1. Berikan teknik non farmakologi
untuk mengurangi nyeri
2. Fasilitasi istirahat
3. Beri strategi meredakan nyeri
Edukasi:
1. Jelaskan pemicu nyeri
2. Anjurkan memonitr nyeri
Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian
Analgesik, jika perlu

2. Defisit Setelah dilakukan tindakan Observasi:

Pengetahuan b/d asuhan keperawatan 2 x 24
kurangya jam diharapkan Defisit 1. Identifikasi kesiapan dan
informasi (D. pengetahian teratasi dengan kemampuan menerima informasi
0111) K.H
1 Kemampuan 2. Identifikasi faktor yang dapat
menjelaskan meningkatkan dan menurunkan
pengetahuan motivasi perilaku hidup sehat
meningkat Terapeutik:
2 Perilaku sesuai
dengan 1. Sediakan materi dan media
pengetahuan pendidikan kesehatan
meningkat 2. Berikan kesempatan bertanya
3 Perilaku
membaik Edukasi
1. Jelaskan faktor-faktor resiko
yang dapat mempengaruhi
kesehatan
2. Ajarkan strategi untuk
meningkatkan prilaku hidup sehat
dan bersih
D. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
Nama : Ny. S
Umur : 21 Tahun
No. RM : 2111899
No Tgl No Implementasi Evaluasi
DX
1 29 1 S :Pasien mengatakan nyeri
juni 07.00 - Mengidentifikasi skala nyeri pada luka jahitan), skala nyeri
2021 Hasil : skala nyeri 5 5, pasien takut bergerak karena
sakit.
O:
08.00 - Mengidentifikasi respon nyeri 1. Wajah tampak menyeringai
non verbal 2.Terdapat luka jahit pada
Hasil : pasien tampak perineum
menyeringai 3. TTV :
TD : 140/90mmHg N : 84
x/menit RR: 20x/mnt , S :
09.00 -Mengidentifikasi durasi, 36.7C
frekuensi, intensitas nyeri
Hasil : nyeri terasa saat dibuat A : Masalah nyeri belum
bergerak teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
10.00 -Mengobservasi TTV
Hasil : TD : 140/90mmHg N : 84 1.Identifikasi skala nyeri
x/menit RR: 20x/mnt , S : 36.7C 2. Identifikasi respon nyeri non
verbal
3. Identifikasi durasi, frekuensi,
11.00 - Memberikan teknik non intensitas nyeri
farmakologi untuk mengurangi 4. Identifikasi pengetahuan dan
nyeri keyakinan tentang nyeri
Hasil : tehnik nafas dalam 5. Berikan teknik non
farmakologi untuk mengurangi
nyeri
6.Fasilitasi istirahat
7.Beri strategi meredakan nyeri