Keperawatan Diabetes Melitus

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.N DENGAN DIAGNOSA MEDIS

DIABETES MELITUS DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT
RSUD WONOSARI YOGYAKARTA

Nama : ERIK PRASETYA USMAN

NIM : P07120521002

Mengetahui,

Clinical Teaching

Abdul Majid., S.Kep, Ns., M.Kep

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
2021
 LAPORAN PENDAHULUAN
DIABETES MILITUS

A. Pengertian Diabetes Melitus

Diabetes Melitus merupakan penyakit gangguan metabolisme karbohidrat lemak
dan protein yang berkaitan dengan defisiensi atau resistensi insulin secara absolute
maupun relatif yang bersifat kronis, ditandai dengan ciri khas peningkatan kadar Glukosa
darah atau Hiperglikemia diatas nilai normal, Hiperglikemia terjadi karena adanya
gangguan kerja insulin atau sekresi insulin didalam tubuh (Miharja, 2013, Awad dkk,
2013). Glukosa darah dikatakan normal jika tidak melebihi 70<100 mg/dl pada gula
darah puasa, jika melebihi gula darah puasa antara 100-125 pdikatakan pre Diabetes,
sedangkan seseorang dikatakan terkena Diabetes Melitus jika kadar Glukosa darah >126
mg/dl (Subekti, 2012). Berdasarkan pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa Diabetes
melitus adalah penyakit gangguan metabolisme yang disertai dengan penurunan insulin
dalamtubuh yang bersifat kronis, sehingga berakibat meningkatnya kadar gula didalam
darah.
B. Etiologi Diabetes Melitus
Penyebab Diabetes Melitus pada umumnya disebebkan oleh rusaknya sebagian
besar atau kecil sel betha pankreas yang berfungsi sebagai penghasil insulin didalam
tubuh, karena ada kerusakan sel betha maka berakibat tubuh akan kekurangan insulin
(Riyadi, 2012). Selain itu terdapat juga faktor-faktor resiko yang mempengaruhi
terjadinya Diabetes Melitus faktor tersebut ada yang bisa diubah dan tidak dapat diubah,
Faktor resiko yang tidak dapat diubah yaitu:
1. Faktor Genetik
Penyakit Diabetes Melitus dapat diturunkan oleh orangtua kepada anak. Penyebabnya
yaitu Gen orangtua akan dibawa oleh anak pada saat anak masih didalam kandungan,
pewarisan ini dapat berlanjut sampai sampai kecucunya bahkan bisa sampai cicit
walaupun resikonya sangat kecil (Kekenusa, 2013).

2. Usia
Menurut Hardianah (2012), Diabetes Melitus mengalami peningkatan pada usia muda
dikarenakan meningkatnya kejadian obesitas pada usia muda.

3. Gender
Meskipun sampai saat ini belum ditemukan prevalensi Diabetes Melitus pada wanita
 dan pria, namun berbagai study menyatakan bahwa ada perbedaan prevelensi antara
jenis kelamin tersebut, study yang dilakukan pencegahan dan pengendalian penyakit
2012, menunjukan peningkatan kejadian Diabetes Melitus pada wanita sebasar 4,8%,
dan 3,2% pada pria (Hotma,2014).
4. Diabetes Melitus Gestasiaonal
Adalah suatu kondisi intoleransi terhadap glukosa yang ditemukan pada ibu hamil
dengan gangguan toleransi glukosa. Berkembangnya GDM pada masa kehamilan
menjadi faktor resiko penyebab Diabetes Melitus (Damayanti, 2015).

Faktor resiko yang dapat diubah antara lain:

1. Obesitas
Pola makan yang tidak sehat yang banyak mengandung gula dan lemak akan
menumpuk didalam tubuh sehingga menyebabkan kelenjar pankreas bekerja lebih
keras untuk menghasilkan insulin untuk mengelola gula yang masuk kedalam
tubuh (American Diabetes Association, 2017).
2. Pola hidup
Penyebab Diabetes melitus juga disebabkan oleh pola hidup, kurangnya olahraga
dan aktifitas fisik dapat beresiko tinggi terkena Diabetes Melitus karena fungsi
olahraga yaitu untuk membakar kalori yang berlebihan didalam tubuh, kalori yang
terlalu banyak didalam tubuh merupakan faktor utama penyebab Diabetes Melitus
(Tarwoto, 2012).

C. Klasifikasi
Diabetes Melitus dibagi menjadi 2 tipe yaitu:
a) Diabetes Melitus tipe 1 (Diabetes tergantung pada insulin)
Diabetes Melitus tipe 1 terjadi akibat kerusakan dari sel beta pankreas sehingga tubuh
mengalami kekurangan insulin, sehingga penderita Diabetes tipe 1 akan
ketergantungan insuli seumur hidup, Diabetes Melitus tipe 1 disebabkan oleh faktor
genetik (keturunan) faktor imunologik dan faktor lingkungan (Hardianah, 2013).
b) Diabetes Melitus tipe tipe 2 (Diabetes Melitus tidak tergantung pada insulin) Diabetes
Melitus tipe 2 ini disebabkan insulin yang berada didalam tubuh tidak bekerja dengan
baik, bisa meningkat bahkan menurun , Diabetes tipe ini umum terjadi dikarenakan
oleh faktor resikonya yaitu malas olahraga dan obesitas, faktor yang mempengaruhi
Diabetes yaitu riwayat keluarga obesitas, gaya hidup dan usia yang lebih 65 tahun
memiliki resiko tinggi (Muhlisin, 2015)
D. Patofisiologi
Kombinasi antara faktor genetic faktor lingkungan resistensi insulin dan gangguan
sekresi insulin merupakan penyebab DM. faktor lingkungan yang mempengaruhi seperti
obesitas, kurangnya aktifitas fisik, stress dan pertambahan umur (Kaku, 2013).Gejala
awalnya berhubungan dengan efek langsung dari gula darah yang tinggi. Jika kadar gula
darah melebihi 160-180 mg/dl maka glukosa akan dikeluarkan melalui air kemih dengan
jumlah yang banyak (poliuri). Sehingga penderita akan sering haus dan akan banyak
minum (polidipsi). Sejumlah kalori akan hilang ikut terbuang didalam air kemih sehingga
penderita akan mengalami penurunan berat badan. Untuk mengkompensasi hal ini
seringkali penderita akan merasakan lapar yang luar biasa sehingga penderita akan
banyak makan dalam jumlah yang banyak (polifagi). Gejala lainya adalah pandangan
kabur, pusing, mual, dan berkurangnya ketahanan tubuh selama beraktifitas atau olahraga.
Penderita Diabetes Melitus dengan kadar gula kurang terkontrol lebih peka terhadap
infeksi (Muttaqin, 2010).
Pada penderita Diabetes Melitus tipe 1 akan menimbulkan keadaan yang disebut
ketoasidosis diabetikum, Meskipun kadar glukosa tinggi tetapi sebagian besar sel tidak
dapat menggunakan gula tanpa insulin, sehingga kebutuhan energi sel diambil dari
sumber lain, sumber lain biasanya diambi dari lemak tubuh. Sel lemak dipecah dan akan
menghasilkan keton, yang merupakan senyawa kimia beracun yang mengakibatkan darah
menjadi asam (ketoasidosis). Gejala awal dari ketoadosis diabetikum adalah rasa haus dan
berkemih dengan jumlah yang banyak, mual, muntah, lelah dan nyeri perut. nafas menjadi
dalam dan cepat karena tubuh berusaha memperbaiki keasaman darah, bau nafas
penderita akan berbau seperti aseton, jika tanpa pengobatan ketoadosis diabetikum bisa
berkembang menjadi koma, biasanya hanya dalam waktu beberapa jam. Bahkan setelah
rutin terapi insulin, penderita Diabetes Melitus tipe I bisa mengalami ketoasidosis jika
penderita lupa atau melewatkan penyuntikan insulin atau penderita mengalami stres
akibat infeksi, kecelakaan atau penyakit yang serius (Soegondo, 2010).
Pada Diabetes Melitus tipe II terdapat dua masalah yang berhubungan dengan
insulin, yaitu resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin. Pada normalnya insulin akan
terikat reseptor kusus pada permukaan sel. Akibat terikatnya reseptor dengan insulin
maka terjadi suatu rangkaian reaksi dalam metabolisme glukosa didalam sel. Resistensi
insulin pada Diabetes Melitus tipe II disertai dengan penurunan reaksi intrasel. Dengan
demikian insulin tidak efektif untuk menstimulus dalam pengambilan glukosa oleh
jaringan. Akibat intoleransi glukosa yang lambat maka Diabetes Melitus tipe II dapat
berjalan tanpa terdeteksi. Jika pasien mengalami gejala tersebut bersifat ringan dan
mencakup kelelahan, iritabilitas, poliuri, polidipsia, luka yang lama proses
penyembuhanya, infeksi vagina atau pandangan kabur (jika kadar glukosa sangat tinggi)
(Andra Saferi, 2013)
Diabetes Melitus dapat membuat gangguan/komplikasi melalui kerusakan pada
pembuluh darah diseluruh tubuh yang disebut juga dengan angiopati diabetik. Penyakit
ini bisa menjadi kronis dan dibagi menjadi gangguan pembuluh darah besar
(makrovaskuler) disebut dengan makroangiopati. dan pada pembuluh darah kecil
(mikrovaskuler) disebut dengan mikroangiopati. yang berefek terhadap saraf perifer dan
suplay faskuler gangguan pada pembuluh darah kecil dapat mengakibatkan neuropati,
dan terhambatnya suplai oksigen dan sari-sari makanan kejaringan, sehingga bisa
mengakibatkan timbulnya ulkus diabetikum, neuropati sensori perifer memungkinkan
terjadinya trauma sehingga mengakibatkan terjadinya Gangguan integritas jaringan
dibawah area kalus. (Subekti,2012)
 PATHWEY

Reaksi autoimun Obesitas, usia, genetik

 
DM tipe 1 DM tipe II
 
Sel beta pancreas hancur Sel beta pancreas Rusak

Defisiensi insulin

Liposis meningkat
Anabolisme proses 
 Penurunan pemakaian
Gliserol asamlemak bebas glukosa
Kerusakan pada antibody
 
Kekebalan tubuh Hiperglikemia
 Aterosklerosis Ketogenesis
Neuropati sensoriperifer 
 ketouria
Klien merasa sakit pada  poliphagia Viskolitas darah
 
luka ketoasidosis
Polidipsi Aliran darah
  Nyeri abdomen 
Nyeri akut melambat
 Mual muntah Poliuria 
 coka  Iskemik jaringan
Ketidakefektifan 
kadar glukosa Ketidakefektifan
makrovaskular mikrovaskular darah perfusijaringan
  perifer
Jantung serebral Retina ginjal

Miokard infark Retina

Penyumbatan Neuropati
Nekrosis luka

Ganggren

Gangguan
Gangguanintegritas
integritaskulit
kulit Aktifitas terganggu

Intolerasi aktivitas

Sumber: Smeltzel dan Bare, 2015

Sumber: Smeltzel dan Bare, 2015
E. Manifestasi Klinis
Manifestasi Klinis utama DM berupa:
1) Kadar gula darah meningkat
Dikarenakan kerusakan sel betha pankreas yang mengakibatkan insulin tidak dapat
diproduksi dengan demikian gula darah tidak dapat masuk dalam sel sehingga terjadi
penumpukan gula darah atau disebut juga dengan Hiperglikemia (Semiardji, 2012)

2) Poliuria
Disebut juga dengan kencing yang berlebihan disebabkan karena kadar gula darah
tidat dapat masuk dalam sel dan terjadi penumpukan gula dalam darah
(Hiperglikemia) maka ginjal akan bekerja untuk menskresi glukosa kedalam urin yang
mengakibatkan dieresis osmotik yang memicu gangguan sering berkemih (Laniwati,
2012).

3) Polifagia (Makan yang berlebihan)

Pada Saat berkemih kalori yang berada dipembuluh darah akan ikut hilang terbawa air
kemih, penderita mengalami penurunan berat badan, untuk mengkompensasi hal ini
penderita sering merasa lapar yang luar biasa (Perkeni, 2015).

4) Polidipsia (peningkatan rasa haus)

Disebabkan jumlah urin yang sangat besar dan keluarnya air yang menyebabkan
dehidrasi extrasel. intrasel mengikuti dehidrasi extrasel karena air intrasel akan
berdifusi keluar sel mengikuti penurunan gradient konsentrasi keplasma yang
hipertonik (sangat pekat). Dehidrasi intrasel merangsang pengeluaran ADH
(antidiuretic hormon) dan menimbulkan rasa haus (Hotma, 2014)
Menurut Hasdianah (2012) Manifestasi lain yang berlangsung berlahan dari beberapa
hari hingga beberapa minggu yaitu:

• Rasa tebal dikulit

• Kesemutan
• Gatal
• Mata kabur
• Mudah mengantuk
• Kulit terasa panas atau seperti di tusuk-tusuk jarum
F. Komplikasi
1) Komplikasi akut :
a) Hipoglikemia
Adalah penurunan kadar gula darah lebih rendah dari 60 mg/dl dan akan
menimbukan gejala yaitu takhicardi, mual, muntah, lapar, dan bisa mengakibatkan
penurunan kesadaran (Tjokroprawiro, 2012).

b) Diabetes Ketoasidosis
Merupakan gejala yang paling buruk dari Diabetes yang timbul secara tiba-tiba
karena adanya stres fisik seperti kehamilan atau mengalami penyakit akut dan
trauma (Lemone, 2016).

c) Hiperglikemia
Adalah sebuah perburukan dari Diabetes Melitus dapat memperburuk suatu
penyakit tetapi tidak rentan mengalami ketosis, tetapi akan mengalami
hiperglikemia berat dengan kadar glukosa darah lebih dari 300mg/100 ml bagi
penderita yang mengalaminya (Boedisantoso, 2011).

2) Komplikasi kronik
a) Komplikasi makrovaskuler
Sebuah komplikasi yang menyerang pembuluh darah besar akibat aterosklerotik
(Hotma, 2014)

b) Komplikasi mikrovaskuler
1) Retinopati Diabetikum
Penyebabnya adalah perubahan dalam pembuluh darah kecil yang berda
diretina mata yang banyak mengandung pembuluh darah kecil sehingga dapat
memicu kebutaan jika tidak segera di tangani.
2) Nefropati diabetikum
Adalah penyakit ginjal yang ditandai adanya albumin didalam urine,
hipertensi, edema, dan insufiensi ginjal progresif. (Tjokroprawiro, 2012).

3) Neuropati Diabetikum
 Disebabkan karena hiperglikemia yang mengakibatkan darah menjadi kental
sehingga aliran darah kepembuluh darah perifer tidak lancar. Terdapat 2 tipe
neuropati diabetikum yang sering dijumpai yaitu polineuropati sensori dan
neuropati otonom (Hotma, 2014)

G. Penatalaksanaan
Terapi Diabetes Melitus merupakan terapi yang bertujuan untuk menormalkan
aktivitas insulin dan kadar gula darah dalam upaya mengurangi komplikasi vaskuler dan
neuropatik, Dengan tujuan kadar gula dalam darah menjadi normal tanpa adanya
gangguan yang serius pada pola aktivitas klien (Perkeni, 2015). Terdapat lima komponen
penatalaksanaan Diabetes Melitus yaitu:
1) Penyuluhan atau edukasi
Edukasi kepada penderita Diabetes Melitus dengan tujuan untuk memberikan
penjelasan tentang cara memperbaiki gaya hidup yang lebih sehat kususnya dalam
pola makan dan olahraga. Penyuluhan bisa mengguanakan media lain seperti leaflet,
poster, video dan diskusi kelompok agar lebih jelas dan mudah difahami (Suyono,
2010).

2) Latihan Fisik
Manfaat latihan fisik bagi penderita Diabetes Melitus

a) Dapat meningkatkan kepekaan insulin, apabila dilakukan 1 jam setelah makan.

b) Memperbaiki pembuluh darah perifer dan memperlancar suplai oksigen.
c) Dapat merangsang glikogen baru, karena kadar glukosa otot dan hati berkurang.
d) Pembakaran asam lemak lebih baik karena kolestrol dan trigliserida menurun
(Suyono, 2010).
3) Terapi gizi
Menurut Brunner& Suddarth tahun 2012, Prinsip pengaturan gizi pada Diabetes
Melitus adalah pada gizi seimbang serta pengaturan jumlah kalori, jenis makanan
yang dianjurkan seperti :
a) Karbohidrat
Tujuan diet ini adalah meningkatkan konsumsi karbohidrat kompleks (khususnya
yang berserat tinggi) seperti roti, gandum utuh, nasi beras tumbuk, sereal dan
pasta/mie yang berasal dari gandum yang masih mengandung bekatul.
 Karbohidrat sederhana tetap harus dikonsumsi dalam jumlah yang tidak
berlebihan dan lebih baik jika dicampur ke dalam sayuran atau makanan lain
daripada dikonsumsi secara terpisah.

b) Lemak
Asupan lemak yang dianjurkan sekitar 20-25% dari total kebutuhan Kalori.
Lemak jenuh<7% dari kebutuhan Kalori.

c) Protein
Makanan sumber protein nabati misal : kacang-kacangan dan biji-bijian yang utuh
dapat membantu mengurangi asupan kolesterol serta lemak jenuh.

d) Serat
Dianjurkan makan makanan dengan serat yang tinggi dalam 1000kkl/hari serat
mencapai 25g

4) Farmakoterapi
Digunakan jika dalam upaya-upaya lain tidak dapat menyeimbangkan kadar gula
darah penderita dapat mengguanakan obat-obatan golongan hipoglikemik dalam
mengatur keseimbangan glukosa.

5) Mengontrol gula darah

Dilakukan secara rutin untuk memantau kondisi kesehatan saat menjalankan diit dan
tidak menjalanjan diit. (Tjokroprawiro, 2012).
H. Pemeriksaan penunjang
1) Pemeriksaan Laboratorium
Hasil pemeriksaan didapatkan adanya glukosa urine/pemeriksaan dilakukan dengan
cara benedict(reduksi).

2) Kadar glukosa darah

Pemeriksaan darah meliputi : pemeriksaan gula darah sewaktu (GDS) nilai normal
100-126 mg/dl, gula darah puasa 70-<100 mg/dl. Dan gula darah 2 jam post pradial
<180 mg/dl (Subekti, 2012).

3) Pemeriksaan fungsi tiroid

Pemeriksaan aktifitas hormon tiroid meningkatkan glukosa darah dan kebutuhan
insulin (Srihartini, 2014)
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
Asuhan keperawatan pada tahap pertama yaitu pengkajian. Dalam pengkajian perlu dikaji
biodata pasien dan data data untuk menunjang diagnosa. Data tersebut harus seakurat
akuratnya, agar dapat digunakan dalam tahap berikutnya, meliputi nama pasien,umur,
keluhan utama

1. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Biasanya klien masuk ke RS dengan keluhan nyeri, kesemutan pada
esktremitas,luka yang sukar sembuh Sakit kepala, menyatakan seperti mau
muntah, kesemutan, lemah otot, disorientasi, letargi, koma dan bingung.
b. Riwayat kesehatan lalu
Biasanya klien DM mempunyai Riwayat hipertensi, penyakit jantung seperti
Infark miokard
c. Riwayat kesehatan keluarga
Biasanya Ada riwayat anggota keluarga yang menderita DM

2. Pengkajian Pola Gordon

a. Pola persepsi
Pada pasien gangren kaki diabetik terjadi perubahan persepsi dan tatalaksana
hidup sehat karena kurangnya pengetahuan tentang dampak gangren pada kaki
diabetik, sehingga menimbulkan persepsi negatif terhadap diri dan kecendurangan
untuk tidak mematuhi prosedur pengobatan dan perawatan yang lama,lebih dari 6
juta dari penderita DM tidak menyadari akan terjadinya resiko kaki diabetik
bahkan mereka takut akan terjadinya amputasi (Debra Clair,Jounal Februari 201)
b. Pola nutrisi metabolic
Akibat produksi insulin yang tidak adekuat atau adanya defisiensi insulin maka
kadar gula darah tidak dapat dipertahankan sehingga menimbulkan keluhan sering
kencing, banyak makan, banyak minum, berat badan menurun dan mudah lelah.
Keadaan tersebut dapat mengakibatkan terjadinya gangguan nutrisi dan
metabolisme yang dapat mempengarui status kesehatan penderita. Nausea,
vomitus, berat badan menurun, turgor kulit jelek , mual muntah.
c. Pola eliminasi
Adanya hiperglikemia menyebabkan terjadinya diuresis osmotik yang
menyebabkan pasien sering kencing(poliuri) dan pengeluaran glukosa pada
urine(glukosuria). Pada eliminasi alvi relatif tidak ada gangguan.
d. Pola ativitas dan latihan
Kelemahan, susah berjalan dan bergerak, kram otot, gangguan istirahat dan
tidur,tachicardi/tachipnea pada waktu melakukan aktivitas dan bahkan sampai
terjadi koma. Adanya luka gangren dan kelemahanotot otot pada tungkai bawah
menyebabkan penderita tidak mampu melakukan aktivitas sehari hari secara
maksimal, penderita mudah mengalami kelelahan.
e. Pola tidur dan istirahat
Istirahat tidak efektif adanya poliuri,nyeri pada kaki yang luka,sehingga klien
mengalami kesulitan tidur
f. Kongnitif persepsi
Pasien dengan gangren cendrung mengalami neuropati/ mati rasa pada luka
sehingga tidak peka terhadap adanya nyeri. Pengecapan mengalami penurunan,
gangguan penglihatan.
g. Persepsi dan konsep diri
Adanya perubahan fungsi dan struktur tubuh menyebabkan penderita mengalami
gangguan pada gambaran diri. Luka yang sukar sembuh , lamanya perawatan,
banyaknya baiaya perawatan dan pengobatan menyebabkan pasien mengalami
kecemasan dan gangguan peran pada keluarga (self esteem)
h. Peran hubungan
Luka gangren yang sukar sembuh dan berbau menyebabkan penderita malu dan
menarik diri dari pergaulan.
i. Seksualitas
Angiopati daoat terjadi pada pebuluh darah diorgan reproduksi sehingga
 menyebabkan gangguan potensi sek,gangguan kualitas maupun ereksi seta
memberi dampak dalam proses ejakulasi serta orgasme. Adanya perdangan
pada vagina, serta orgasme menurun dan terjadi impoten pada pria. Risiko lebih
tinggi terkena kanker prostat berhubungan dengan nefropatai.
j. Koping toleransi
Lamanya waktu perawatan,perjalannya penyakit kronik, persaan tidak berdaya
karena ketergantungan menyebabkan reasi psikologis yang negatif berupa marah,
kecemasan, mudah tersinggung, dapat menyebabkan penderita tidak mampu
menggunakan mekanisme koping yang kontruktif/adaptif.
k. Nilai kepercayaan
Adanya perubahan status kesehatan dan penurunan fungsi tubuh serta luka pada
kaki tidak menghambat penderita dalam melaksanakan ibadah tetapi
mempengarui pola ibadah penderita.
3. Pemeriksaan fisik
a. Pemeriksaan Vital Sign
Yang terdiri dari tekanan darah, nadi, pernafasan, dan suhu. Tekanan darah dan
pernafasan pada pasien dengan pasien DM bisa tinggi atau normal, Nadi dalam
batas normal, sedangkan suhu akan mengalami perubahan jika terjadi infeksi.
b. Pemeriksaan Kulit
Kulit akan tampak pucat karena Hb kurang dari normal dan jika kekurangan
cairan maka turgor kulit akan tidak elastis. kalau sudah terjadi komplikasi kulit
terasa gatal.
c. Pemeriksaan Kepala dan Leher
Kaji bentuk kepala,keadaan rambut Biasanya tidak terjadi pembesaran kelenjar
tiroid, kelenjar getah bening, dan JVP (Jugularis Venous Pressure) normal 5-2
cmH2.
d. Pemeriksaan Dada (Thorak)
Pada pasien dengan penurunan kesadaran acidosis metabolic pernafasan cepat dan
dalam.
e. Pemeriksaan Jantung (Cardiovaskuler)
Pada keadaan lanjut bisa terjadi adanya kegagalan sirkulasi.
f. Pemeriksaan Abdomen Dalam batas normal
g. Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus Sering BAK
h. Pemeriksaan Muskuloskeletal
 Sering merasa lelah dalam melakukan aktifitas, sering merasa kesemutan
i. Pemeriksaan Ekstremitas
Kadang terdapat luka pada ekstermitas bawah bisa terasa nyeri, bisa terasa baal
j. Pemeriksaan Neurologi
GCS :15, Kesadaran Compos mentis Cooperative(CMC)

Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakstabilan gula darah berhubungan dengan resistensi insulin

2. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen cedera fisik
3. Infeksi b.d peningkatan Leukosit
4. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan imobilitas
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

1 Ketidakstabilan Setelah dilakukan Manajemen hiperglikemia
gula darah b.d tindakan keperawatan Observasi :
resistensi insulin selama 1x 24 jam  Identifikasi kemungkinan
maka ketidakstabilan penyebab hiperglikemia
gula darah membaik  Monitor tanda dan gejala
KH : hiperglikemia
Terapeutik :
 Kestabilan  Berikan asupan cairan oral
kadar Edukasi :
glukosa darah  Ajurkan kepatuhan terhadap
membaik diet dan olah raga
 Status nutrisi Kolaborasi :
membaik  Kolaborasi pemberian insulin 6
 Tingkat Iu
pengetahuan
meningkat Edukasi program pengobatan
Observasi :
 Identifikasi pengobatan yang
direkomendasi
Terapeutik :
 Berikan dukungan untuk
menjalani program pengobatan
dengan baik dan benar
Edukasi:
 Jelaskan mamfaat dan efek
samping pengobatan
 Anjurkan mengosomsi obat
sesuai
indikasi
2. Nyeri Akut b.d Agen Setelah dilakukan Manajemen nyeri
tindakan Keperawatan Observasi :
cedera fisik
1 x24 jam diharapkan  Identifikasi identifikasi lokasi,
nyeri menurun karakteristik, durasi, frekuensi,
 KH : kualitas,intensitas nyeri
 Tingkat nyeri  Identifikasi skala nyeri
menurun Terapeutik :
 Penyembuhan  Berikan teknik non farmakologis untuk
luka membaik mengurangi rasa nyeri
 Tingkat cidera Edukasi:
menurun  Jelaskan penyebab dan periode dan pemicu
nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik

Edukasi teknik nafas dalam

Observasi :
 Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
Terapeutik :
 Sediakan materi dan media pendidikan
kesehatan
Edukasi:
 Jelaskan tujuan dan mamafaat teknik
nafas dalam
 Jelaskan prosedur teknik nafas dalam
3. Infeksi b.d peningkatan Setelah dilakukan Pengcegahan Infeksi
tintdakan Observasi
Leukosit
keperawatan selama  Monitor tanda dan gejala infeksi lokal
1x 24 jam maka dan sistematik
tingkat infeksi Terapetik
menurun  Berikan perawatan kulit pada area
KH : edema
 Tingkat nyeri  Cuci tangan sebelum dan sesudah
menurun kontak dengan pasien dan lingkungan
 Integritas kulit pasien
dan Edukasi
jaringan  Jelaskan tanda dan gejala infeksi
membai  Ajarkan cara memeriksa kondisi
 Kontrol resiko luka
meningkat Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik

Perawatan luka
Observasi :
 Monitor karakteristik luka (drainase,
warna ukuran, bau)
 Monitor tanda tanda
infeksi
Terapeutik :
 Lepaskan balutan dan plester seccara
perlahan
 Bersihkan dengan Nacl
  Bersihkan jaringan nikrotik
 Berikan salaf yang sesuai kekulit
 Pertahan teknik steril saat melakkan
perawtan luka
Edukasi:
 Jelaskan tanda,gejala
infeksi
Kolaborasi:
 Kolaborasi prosedur debridement

4. Intoleransi Aktivitas b.d Setelah dilakukan Terapi

tintdakan
imobilitas aktivitas
keperawatan selama
1x 24 jam intoleransi Observasi :
aktivitas membaik
KH :  Identifikasi defisit tingkat
 Toleransi aktivitas
aktivitas  Identifikasikemapuan
membaik berpartisipasi dalam aktivitas
 Tingkat tertentu
keletihan
menurun Terapeutik :
 Fasilitasi pasien dan keluarga
dalam menyesuiakan
lingkungan untuk
mengakomodasi aktivitas yang
di pilih
 Libatkan keluarga dalam

aktivitas

Edukasi:

 Ajarkan cara melakukan

aktivitas yang dipilih

Manajenen program
latihan Observasi :

 Identifikasi pengetahuan dan

pengalaman aktivitas fisik
sebelumnya
 Identifikasi kemampuan pasien
beraktivitas
 Terapeutik :
 Motivasi untuk memulai/
melanjutkan aktivitas fisik
Edukasi:
 Jelaskan mamnfaat aktivitas fisik

DAFTAR PUSTAKA

American Diabetes Association. (2017). “Standards of Medical Care in Diabetes2017”.

Vol. 40. USA : ADA

Boedisantoso, A. 2011. Komplikasi Akut Diabetes Mellitus. Jakarta: Fakultas Kedokteran UI.

Damayanti, S., & Kurniawan, T. (2014). Dukungan Keluarga pada Pasien Diabetes Melitus
Tipe 2 dalam Menjalankan Self-Management Diabetes Family Support of Patients
Type 2 Diabetes Mellitus in Performing Diabetes Self-management. Jurnal
Keperawatan Padjajaran, 2(1).

Hasdianah. 2012. Mengenal Diabetes Mellitus Pada Orang Dewasa dan Anak – Anak
Dengan Solusi Herbal. Yogyakarta : Nuha Medika

Hotma. 2014. Diabetes Melitus dengan Perubahan Gaya Hidup. Bogor : In Media Mencegah

Kaku K, 2010, Pathophysiology of Type 2 Diabetes and its Treatment Policy, in Japan
Medical Association Journal, vol. 53, no 1, p.41-6

Kekenusa J. 2013. Analisis hubungan antara umur dan riwayat keluarga menderita Diabetes
Mellitus Dengan Kejadian Diabetes Mellitus Tipe 2 pada pasien rawat jalan di
Poliklinik Penyakit Dalam BLU RSUP Prof. Dr. R.D. Kandou Manado. Jurnal
Kesehatan. Manado: Universitas Sam Ratulangi.

Lemone, Priscilla. Burke, Karen M. 2016. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.Jakarta:
EGC.
Miharja, A., 2013.faktor yang Berhubungan dengan Pengendalian Gula Darah Pada penderita
Diabetes Melitus.Buku kedokteran Indonesia. 59:9.

Muhlisin, A., Ambarwati, W.N., Pratiwi, A. (2015). Model Terapi Kognitif Untuk
Meningkatkan Kualitas Hidup Penderita Diabetes Melitus di Komunitas.
University Research Colloquium. Fakultas Ilmu Kesehatan. Universitas
Muhammadiyah Surakarta.

Muttaqin, Arif. 2010.Buku ajar asuhan keperawatan dengan gangguan sistem endokrin.
Jakarta : Salemba Medika.

Riyadi, S.J. 2012.keperawatan medikal bedah. Yogyakarta : Pustaka pelajar

Semiardji G,2012. Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu.Jakarta : FKUI Soegondo,

Soewondo.2010, Penatalaksanaan Terpadu bagi dokter maupun educator
Diabetes Melitus. Jakarta : Fakultas Kedokteran Unifersitas Indonesia.

Subekti. 2012. Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu. Jakarta : FKUI

Suyono, S. 2010. Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu. Edisi kedua. Jakarta:

Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI

Tarwoto, dkk, 2012. Keperawatan Medikal Bedah Ganguuan Sistem Endokrin. Jakarta: Trans
Info Media.

Perkeni. (2015). Penatalaksanaan DM Sesuai Konsensus Perkeni 2015. Perkeni, 1–7.

https://doi.org/10.1002/ijc.25801

PPNI Tim,2016. Standar Diagnosa Keperawatan Indosesia. Jakarta Selatan : Dewan

Pengurus Pusat

PPNI Tim. 2018 Standar intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan : Dewan
Pengurus Pusat

PPNI Tim. 2018 Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan : Dewan Pengurus
Pusat
 FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DIABETES

A. Riwayat Kesehatan
Nama : Ny.K
Alamat : Gunungbang, Bejiharjo Karangmojo,Gunung Kidul
Tempat dan Tanggal Lahir : Gunung Kidul, 31 Desember 1936
Jenis kelamin : Perempuan
Tipe Diabetes : DM tipe 2
Lama menderita diabetes : Satu Tahun
Riwayat diabetes keluarga : Tidak diketahui
Genogram

B. Pendidikan dan Sosial

Pendidikan terakhir : SD
Bahasa sehari-hari : Bahasa Daerah (Jawa)
 Status pernikahan : Kawin
Sistem dukungan sosial : Keluarga
Jenis pekerjaan : Tidak Bekerja
Hobi : -
C. Pola Makan
Makan teratur : Sebelum sakit pasien makan teratur, tapi 2 hari
SMRS klien tidak nafsu makan, porsi makan tidak
dihabiskan
Frekuensi : Sebelum sakit 3x sehari
Minum : 1800cc sehari.
Jenis : Air putih, the,kopi
Pemanis : Murni. Klien mengatakan sejak mengetahui
menderita penyakit DM, ia membatasi minuman
yang manis.
Keluhan : Klien mengatakan sebelum mengkonsumsi obat
gula klien sering kehausan dan setiap malam ia
sering terbagun karena sering kencing kurang lebih
5x setiap malam. Sekarang setelah mengkonsumsi
obat diabetes klien mengatakan kencing malam 2-3x
setiap malam dan sesekali kehausan
Komposisi makanan : Karbohidrat, protein, lemak
Kategori makanan : Tidak seimbang
Siapa yang memasak : Keluarga (anak)
Kebiasaan makan di luar : Tidak
Frekuensi : -
Konsumsi Alkohol : Tidak
Berapa banyak : -
Berapa sering : -
D. Merokok
Tidak
E. Pengobatan Terakhir :
Umum untuk penyakit : Diabetes Melitus
Nama obat/dosis : Metformin 500 mg
Diabetes : Insulin nama/dosis : 3x1
Obat yang dibeli sendiri/bebas :-
Terapi komplementer :-
F. Tingkat Aktivitas Sehari-hari
- Bekerja
Klien tidak bekerja lagi karena sudah lansia, klien hanya mengahabiskan waktunya
dirumah tanpa melakukan aktivitas apapun.
- Frekuensi : -
- Rata-rata lama tiap aktivitas/olahraga: -
G. Keterbatasan kemampuan
Tingkat keterbatasan :
1) Kelumpuhan
Tidak ada kelumpuhan, semua anggota gerak bisa digerakkan,tetapi saat ini klien
dalam keadaan lemah
2) Gangguan Pendengaran
Terdapat gangguan pendengaran, harus bercerita dengan nada yang keras
3) Komplikasi yang berhubungan dengan diabetes
Klien mengatakan menderita penyakit hipertnsi.
4) Penurunan daya penglihatan
Terdapat penurunan fungsi penglihatan, pasien tidak menggunakan alat bantu
seperti kacamata untuk melihat.
5) Neuropati :
- Perifer :
Tidak ada
- Otonom :
Tidak ada
6) Vaskuler :
- Jantung :
Klien merasa jantungnya berdegup kencang, Tidak ada nyeri dada.
- Kaki dan jari kaki
Kaki tampak udem, Keadaan aliran darah disekitar kaki pulsenya baik.
7) Fungsi ginjal :-
8) Seksualitas : -
9) Mobilitas
Klien dalam keadaan lemah/lesu
10) Dexteritas (ketrampilan motorik halus)
Tidak ada gangguan dexteritas
H. Monitoring Diri Terhadap Kontrol Diabetes (Metode pemeriksaan)
Pemeriksaan urine :-
Pemeriksaan glukosa sendiri : Ya
Frekuensi pemeriksaan : Tidak menentu
Sistem yang digunakan :
(1) Visual, jenis strip : Easy Touch Glucose Strip
 (2) Jenis glukometer darah : Easy Touch
Akurasi pemeriksaan gula darah : Ya
Akurasi/teknik pemberian insulin : -
Jenis insulin :-
Nama insulin yang digunakan :-
Frekuensi/dosis :-
Waktu pemberian :-
I. Penyesuaian Psikologis Terhadap Diabetes
- Pasien dapat menyesuaikan diri dengan baik, dapat mengikuti anjuran dari perawat.
- Status mental
Harga diri baik, tidak terdapat keluhan mengenai status mental.
- Self efficacy: Baik
- Optimisme
Optimisme pasien sangat baik, pasien berkeinginan sekali cepat sembuh
J. Pengkajian Pengetahuan Tentang Diabetes
- Edukasi Diabetes sebelumnya :
Ya, Klien mengatakan bahawa ia mendapatkan informasi tentang penyakit diabetes.
Klien mengatakan bahwa ia masih kurang paham tentang bagaimana cara mengontrol
asupan nutrisi agar kadar gula darahnya tetap normal.
- Kehadiran dalam kelompok edukasi : -
- Nama kelompok : -
K. Alasan pasien dirawat di rumah sakit :
Klien masuk Rumah sakit dengan keluahn sesak, lemah, riwayat demam 1 hari yang lalu,
tidak nafsu makan, lemas,dan sering BAK.
L. Pemeriksaan Fisik
A. Inspeksi Umum
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Composmentis (E4V5M6)
Tanda-tanda vital :
- Suhu : 36,5 oC
- Nadi : 134 x/menit
- Pernafasan : 40 x/menit
- TD : 233/135 mmHg
- SP02 : 85 %
 Fisik
- Tinggi badan : 145 cm
- Berat badan : 40 kg
- IMT : 19,02 /m2
- GDS :154 mg/dL
Riwayat Penyakit
- Gejala diabetes : Poliuria, Polidipsi
- Hasil pemeriksaan urine lengkap terakhir (tanggal) :
Tanggal Jenis
Hasil Satuan Nilai Rujukan
Pemeriksaan Pemeriksaan
GDS 371 mg/dL 80-140 mg/dL
Urea 26 15-45 mg/Dl
Creatinin 0,7 0,6-1,3 mg/Dl
04/08/ 2021 SGOT 53 10-50 U/L
SGPT 32 10-50 U/L
01:13 Kalium 3,6 3,4-5,3 mmol/L
135-155
Natrium 134
mmol/L
Clorida 105 95-108 mmol/L

- Hasil pemeriksaan darah terakhir :

Tanggal Jenis
Hasil Satuan Nilai Rujukan
Pemeriksaan Pemeriksaan
Leukosite 13.600 uL 4.500-11.500 uL
Eritrosit 4,4 Ul 4.500-5.400 uL
Hemoglobin 11,8 g/dl 12.0-15.0 g/dl
Seg = 50% 50-75%

Hemogram Limp = 46% 25-40%

04/08/2021
01:13 Mon = 3% 3-7%
Trombosite 365.000 uL 150-450 uL
HCT/HMT 37% 44 %

B. Kulit
Hiperpigmentasi : tidak terdapat hiperpigmentasi
Turgor kulit : tugor kulit baik, lembab
Kelainan kulit : Tidak terdapat kelainan pada kulit
Lokasi suntikan :-
C. Mulut
Membran mukosa mulut : Nampak kering tidak terdapat stomatitis
Bibir : Nampak kering
Halitosis : Tidak, pasien rutin menggosok gigi
Gigi :-
D. Kaki dan Jari kaki
Suhu kaki dan jari kaki :-
Pengisian darah perifer : CRT < 2detik
ABI (Ankle Brachial Indeks) kanan : -
ABI (Ankle Brachial Indeks) kiri :-
Hiperpigmentasi : Tidak ada hiperpigmentasi
Tanda gangguan sirkulasi : Tidak
Kelemahan otot kaki : Tidak
Ulkus dan scar : Tidak ada
Hilangnya sensasi : Tidak
Edema di kaki : Tidak terdepat edema\
Infeksi jamur antara jari kaki : Tidak terdapat jamur
Kondisi kuku : Kuku klien bersih dan pendek
Kebersihan kaki : Nampak bersih
Jenis kaos kaki : Tidak menggunakan kaos kaki
Sepatu : Pasien menggunakan sendal
E. Paru-paru
 Inspeksi: Pergerakan dada simetris kiri dan kanan, tidak ada jejas, terdapat
penggunaan otot bantu pernafasan, fase ekspirasi memanjang, pola nafas
takipnea dengan RR: 40x/menit, SpO2= 85% ,diameter thoraks anterior-posterior
meningkat.
 Palpasi: Saat dipalpasi klien mengatakan tidak ada nyeri pada bagian dadanya.
 Perkusi: Terdengan sonor disemua lapang paru ,dan terdengar pekak dibagian
jantung
 Auskultasi: Terdengar bunyi weezing pada nafas klien. Tidak ada bunyi jantung
tambahan.
 ANALISA DATA

DATA PENYEBAB MASALAH

DS:
 Klien mengeluh sesak
DO:
 Terdapat penggunaan otot
bantu pernafasan (D.0005)
Hambatan upaya nafas
 Pola nafas abnormal Pola nafas tidak efektif
(takipnea)
 Fase ekspirasi memanjang
 RR= 40x/menit
 SpO2= 85%
DS:
 Klien mengeluh lesu
 Klien mengeluh kering
dibagian mulut
 Klien mengeluh haus
 Klien mengeluh sering
kencing
 Klien mengeluh (D.0027)
jantungnya berdebar- Disfungsi pankreas Ketidakstabilan kadar
debar glukosa darah
DO:
 KU lemah
 Kadar glukosa dalam
darah meningkat
(154mg/dL)
 Kadar glukosa dalam urin
meningkat (371mg/dL)
DS:
-
DO:
 Tekanan darah 233/135
mmHg
 Nadi 134 x/menit
 Kadar glukosa dalam (D.0015)
Faktor Resiko: Hiperglikemia
Resiko perfusi perifer tidak
darah meningkat dan hipertensi
efektif
(154mg/dL)
 Kadar glukosa dalam
urin meningkat
(371mg/dL)
 Edema ekstremitas

M. Kesimpulan Pengkajian/ Masalah Keperawatan

1. Pola nafas tidak efektif b.d hambatan upaya nafas
2. Ketidakseimbangan kadar glukosa darah b.d disfungsi pankreas
3. Resiko perfusi perifer tidak efektif b.d hiperglikemia dan hipertensi
 RENCANA KEPERAWATAN

NO HARI/ DIAGNOSA TUJUAN DAN TINDAKAN

TANGGAL KEPERAWATAN KRITERIA HASIL KEPERAWATAN
1. 04 Agustus 2021 (D.0005) Pola nafas (L.01004) Manajemen jalan nafas (I.01011)
00:57 Pola nafas tidak efektif b.d Observasi
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 6
hambatan upaya nafas d.d  Monitor pola nafas
jam pola nafas membaik, dengan criteria hasil:
DS:  Monitor bunyi nafas tambahan
 Klien tidak sesak Terapeutik
 Klien mengeluh sesak
 Frekuensi nafas 18-20 x/menit  Posisikan semi-fowler atau fowler
DO:
 Berikan oksigen sesuai kebutuhan
 Terdapat penggunaan  Tidak terdapat penggunaan otot bantu
Edukasi
otot bantu pernafasan nafas  Ajarkan mengubah posisi secara
 Pola nafas abnormal  Tidak ada pemanjangan fase ekspirasi mandiri
(takipnea) Pemantauan respirasi (I.01014)
 Fase ekspirasi Observasi
memanjang  Monitor frekuensi, irama, kedalaman
 RR= 40x/menit upaya nafas
 SpO2= 85%  Monitor pola nafas
 Monitor adanya produksi sputum
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Auskultasi bunyi nafas
 Monitor saturasi oksigen
Terapeutik
 Atur interval pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan jika
perlu
2. 04 Agustus 2021 (D.0027) Kestabilan kadar glukosa darah (L.03021) Manajemen hiperglikemia (I.03115)
00:57 Ketidakstabilan kadar Setelah diberikan asuhan keperawatan Observasi
glukosa darah b.d selama 6 jam Kestabilan kadar glukosa darah  Identifikasi kemungkinan penyebab
disfungsi pankreas d.d meningkat , dengan criteria hasil: hiperglikemia
DS:  Kadar glukosa dalam darah membaik  Monitor kadar glukosa darah
 Klien mengeluh lesu  Tidak ada palpitasi  Monitor tanda dan gejala
 Klien mengeluh  Rasa haus menurun hiperglikemia
kering dibagian Terpeutik
 Klien tidak lesu
mulut  Konsultasi dengan medis jika tanda
 Klien mengeluh haus dan gejala hiperglikemi tetap ada
 Klien mengeluh atau memburuk
sering kencing Edukasi
 Klien mengeluh  Anjurkan monitor kadar glukosa
jantungnya berdebar- darah secara mandiri
debar  Anjurkan kepatuhan terhadap diet
DO: dan olahraga
 KU lemah  Ajarkan pengelolaan diabetes
 Kadar glukosa dalam Kolaborasi
darah meningkat  Kolaborasi pemberian insulin
(154mg/dL)  Kolaborasi pemberian cairan IV
 Kadar glukosa dalam
urin meningkat
(371mg/dL)

3. 04 Agustus 2021 (D.0015) Perfusi perifer (L.02011) Perawatan sirkulasi (I.02079)

Resiko perfusi perifer Setelah diberikan asuhan keperawatan Observasi
00:57 tidak efektif d.d selama 6 jam perfusi perifer meningkat ,  Periksa sirkulasi perifer
hiperglikemia, hipertensi dengan criteria hasil:  Identifikasi factor resiko gangguan
DS:
 -  Edema perifer menurun sirkulasi
DO:  Monitor panas, kemerahan, nyeri,
 Tekanan darah sistolik membaik
 Tekanan darah
233/135 mmHg (<140mmHg) atau bengkak pada ekstremitas
 Nadi 134 x/menit  Tekanan darah diastolic membaik (<100) Terapeutik
 Kadar glukosa dalam  Tidak mengalami kelemahan otot  Hindari pemasangan infuse atau
darah meningkat  Parastesia menurun pengambilan darah diarea
(154mg/dL) keterbatasan perfusi
 Kadar glukosa dalam  Hindari pengukuran tekanan darah
urin meningkat pada ekstremitas dengan
(371mg/dL) keterbatasan perfusi
 Edema ekstremitas  Lakukan pencegahan infeksi
Edukasi
 Anjurkan minum obat pengontrol
tekanan darah
 Anjurkan melakukan perawatan
kulit yang tepat
 Anjurkan program diet untuk
memperbaiki sirkulasi
 Informasikan tanda dan gejala
darurat yang harus dilaporkan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

HARI/ DIAGNOSA
NO JAM IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI
TANGGAL KEPERAWATAN
1. 04 Agustus 2021 (D.0005) Manajemen jalan nafas (I.01011) 05:00
Pola nafas tidak efektif b.d Observasi S:
hambatan upaya nafas 01:10  Monitor pola nafas dengan hasil klien  Klien mengeluh sesaknya
tampak sesak, frekuensi nafas 40x/menit, berkurang
terdapat penggunaan otot bantu nafas O:
(muscullus intercostalis interna,muscullus  Tidak terdapat
sternocleidomastoideus) penggunaan otot bantu
01:13  Monitor bunyi nafas tambahan dengan pernafasan
hasil tidak ada bunyi nafas
 Pola nafas abnormal
tambahan,bunyi nafas normal vesikuler
Terapeutik (takipnea)
01:15  Posisikan semi-fowler atau fowler dengan  Fase ekspirasi memanjang
hasil pasien diposisikan semifowler.  RR= 26x/menit
01:17  Berikan oksigen sesuai kebutuhan dengan  SpO2= 90%
hasil klien diberikan terapi oksigen NRM A:
15lpm Masalah Keperawatan polanafas
Edukasi tidak efektif sebagian teratasi.
01:20  Ajarkan mengubah posisi secara mandiri P:
dengan hasil klien Pertahankan Intervensi
Pemantauan respirasi (I.01014)
Observasi TTD
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman upaya ERIK
nafas dengan hasil frekuensi nafas
40x/menit, nafas dlam, dan fase ekspirasi
memanjang
 Monitor pola nafas dengan hasilpola nafas
takipnea
 Monitor adanya produksi sputum dengan
hasil tidak ada produksi sputum
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru dengan
hasil paru paru simetris kiri dan kanan
 Auskultasi bunyi nafas dengan hasil bunyi
nafas vesikuler
 Monitor saturasi oksigen dengan hasil
saturasi oksigen 85%
Terapeutik
  Atur interval pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien dengan hasil pemantauan
respirasi dilakukan setiap satu jam sekali
 Dokumentasikan hasil pemantauan dengan
hasil pemantauan respirasi di
dokumentasikan dalam asuhan
keperawatan.
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
dengan hasil tujuan disampaikan kepada
pasien dan pasien mengerti
 Informasikan hasil pemantauan jika
perludengan hasil disampaikan kepada
pasien dan keluarga.
2. 04 Agustus 2021 (D.0027) Manajemen hiperglikemia (I.03115) 05:00
Ketidakstabilan kadar Observasi S:
glukosa darah b.d disfungsi 01:25  Identifikasi kemungkinan penyebab  Klien mengeluh lesu
pankreas hiperglikemia dengan hasil klien sering  Klien mengeluh kering
mengkonsumsi makanan yang manis,pola dibagian mulut
makan tidak teratur dan jarang megontrol ke  Klien mengeluh hausnya
fasyankes berkurang
01:27  Monitor kadar glukosa darah dengan hasil  Klien mengeluh jantungnya
GDS 154 mg/dL sudah tidak berdebar-debar
 Monitor tanda dan gejala hiperglikemia lagi
01:30
dengan hasil poliuria, polidipsi, kelemahan,
dan pandangan kabur. O:
 KU baik
Terpeutik  Kadar glukosa dalam darah
01:34  Konsultasi dengan medis jika tanda dan meningkat (145mg/dL)
gejala hiperglikemi tetap ada atau A:
Masalah Keperawatan
memburuk dengan hasil kondisi klien kettidakseimbangan kadar glukosa
dikonsultasikan dengan dokter spesialis darah sebagian teratasi.
penyakit dalam dan mendapat terapi dari P:
 dokter,saat ini kondisi klien lemah Pertahankan intervensi
Edukasi
01:50  Anjurkan monitor kadar glukosa darah
secara mandiri dengan hasil klien akan
mejalankan anjuran perawat TTD
01:52  Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan ERIK
olahraga dengan hasil ketika sembuh klien
akan mengontrol gula darahnya dengan diet
dan berolahraga
01:55
 Ajarkan pengelolaan diabetes dengan hasil
klien akan mengkonsumsi obat pengontrol
gula darah baik obat oral maupun insulin
Kolaborasi
01:37  Kolaborasi pemberian insulin dengan hasil
klien diberikan terapi insulin ekstra
novorapid 10 unit
 Kolaborasi pemberian cairan IV dengan
hasil klien diberikan cairan asering 20tpm.

3. 04 Agustus 2021 (D.0015) Perawatan sirkulasi (I.02079) 05:00

Resiko perfusi perifer tidak Observasi S: -
02:00
efektif d.d hiperglikemia,  Periksa sirkulasi perifer dengan hasil nadi O:
hipertensi  Tekanan darah 210/110
perifer teraba lemah, terdapat edema di
02:02 mmHg
bagian ekstremitas bawah, CRT<3 detik
 Nadi 124 x/menit
 Identifikasi factor resiko gangguan  Kadar glukosa dalam
sirkulasi dengan hasil klien menderita
02:04 darah meningkat
 diabetes meliitus, ada riwayat hipertensi (145mg/dL)
01:35  Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau  Edema ekstremitas
bengkak pada ekstremitas dengan hasil A:
terdapat edema di ektremitas bawah, tidak Masalah Keperawatan resiko
merah dan tidak nyeri, SB: 36,5˚C perfusi perifer tidak efektif
01:40 Terapeutik sebagian teratasi.
 Hindari pemasangan infuse atau P:
Pertahankan Intervensi
pengambilan darah diarea keterbatasan
perfusi dengan hasil klien dilakukan
02:10 pemasngan infuse pada lengan kiri yang
tidak ada keterbatasan perfusi
 Hindari pengukuran tekanan darah pada
ekstremitas dengan keterbatasan perfusi
hasil klien dilakukan pemeriksaan tekanan TTD
darah pada lengan kanan yang tidak ada ERIK
keterbatasan perfusi
02:15
 Lakukan pencegahan infeksi dengan hasil
selama melakukan tindakan diawali
02:17 dengan cuci tangan, diminimalisir
terjadinya infeksi nosokomial, danjangan
sampai terjadi luka pada bagian
02:20 ekstremitas

02:25
Edukasi
 Anjurkan minum obat pengontrol tekanan
darah dengan hasil klien setelah sembuh
01:35 akan mengkonsumsi obat pengontrol
tekanan darah
 Anjurkan melakukan perawatan kulit yang
tepat dengan hasilklien akan menjaga agar
 ekstremitasnya tidak luka, dan akan
merawat kulitnya
 Anjurkan program diet untuk memperbaiki
sirkulasi dengan hasil klien akan menjalan
kan diet tersebut smpai ia pulang kerumah
 Informasikan tanda dan gejala darurat
yang harus dilaporkan dengan hasil jika
terjadi hal-hal yang membahayakan
keluarga akan memberitahukannya kepada
perawat
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat dengan hasl
klien diberikan terapi furosemide 2 ampul

B. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien / NO CM : Ny.K/00187185 Ruang: Instalasi Gawat Darurat

HR/
TGL/JAM/ Dx.Kep EVALUASI
(S O A P)
SHIF
04/08/2021 (D.0005) S:
Pola nafas tidak efektif b.d
07:00  Klien mengeluh sesaknya berkurang
hambatan upaya nafas
O:
 Tidak terdapat penggunaan otot bantu pernafasan
 Pola nafas abnormal (takipnea)
 Fase ekspirasi memanjang
 RR= 26x/menit
 SpO2= 91%
A:
Masalah Keperawatan pola nafas tidak efektif sebagian teratasi.
P:
Pertahankan Intervensi dan dilanjutkan dengan perawatan dibangsal

TTD
ERIK
04/08/2021 (D.0027)
07:00 Ketidakstabilan kadar glukosa S:
darah b.d disfungsi pankreas
 Klien mengeluh lesu
 Klien mengeluh kering dibagian mulut
 Klien mengeluh hausnya berkurang
 Klien mengeluh jantungnya sudah tidak berdebar-debar lagi

O:
  KU baik
 Kadar glukosa dalam darah meningkat (143mg/dL)
A:
Masalah Keperawatan kettidakseimbangan kadar glukosa darah sebagian teratasi.
P:
Pertahankan Intervensi dan dilanjutkan dengan perawatan dibangsal

TTD
ERIK
04/08/2021 (D.0015) S: -
07:00 Resiko perfusi perifer tidak O:
efektif d.d hiperglikemia,
hipertensi  Tekanan darah 200/110 mmHg
 Nadi 120 x/menit
 Kadar glukosa dalam darah meningkat (145mg/dL)
 Edema ekstremitas
A:
Masalah Keperawatan resiko perfusi perifer tidak efektif sebagian teratasi.
P:
Pertahankan Intervensi dan dilanjutkan dengan perawatan dibangsal

TTD
 ERIK

KESIMPULAN
1. Diabetes Melitus merupakan penyakit gangguan metabolisme karbohidrat lemak dan protein yang berkaitan
dengan defisiensi atau resistensi insulin secara absolute maupun relatif yang bersifat kronis, ditandai dengan ciri khas peningkatan kadar Glukosa darah atau
Hiperglikemia diatas nilai normal, Hiperglikemia terjadi karena adanya gangguan kerja insulin atau sekresi insulin didalam tubuh
2. Pengkajian keperawatan pada pasien dengan diagnose medis diabetes melitus dikumpulkan dari pengkajian
pasien dan keluarga serta pemeriksaan fisik pada bagian paru dan ekstremitas sebagai prioritas pengkajian keperawatan.
3. Pasien dalam kasus ini Ny.K berusia 84 tahun, pasien ini sudah menderita diabetes mellitus sejaksatutahun yang
lalu,klien menderita DM tipe 2, klien tidak mengetahui bahwa keluarganya ada yang menderita diabetes mellitus juga
4. Pasien Ny.K masuk ke Instalasi gawat darurat RSUD Wonosari dengan keluhan sesak, lemah, riwayat demam 1
hari yang lalu, tidak nafsu makan, lemas,dan sering BAK.
5. Hasil pengkajian didapatkan bahwa klien sesak, KU lemah, RR: 40x/menit, saturasi 85%, terdapat penggunaan otot bantu nafas. Selain itu klien sering BAK,
terdapat edema di ekstremitas bawah, GDS 154 mg/dL. Klien memiliki riwayat hipertensi, Tekanan darah 233/135 mmHg, Nadi 134 x/menit.
6. Penegakan diagnose keperawatan diagkat berdasarkan prioritas keluhan pasien dan berpedomaan pada SDKI
yaitu pola nafas tidak efektif, ketidakseimbangan kadar glukosa darah, dan resiko perfusi purifier tidak efektif.
7. Intervensi keperawatan disusun sesuai diagnose yang ditegakkan dengan berpedoman pada SIKI. Untuk
diagnose pola nafas tidak efektif diberikan intervensi manajemn njalan nafas dan pemantauan respirasi, untuk diagnose ketidakseimbangan kadar glukosa darah
diberikan intervensi manajemn hiperglikemia dan untuk diagnose resiko perfusi purifier tidak efektif diberikan perawatan sirkulasi.
8. Implementasi keperawatan dilakukan selama 6 jam dan setelah itu dilanjutkan diruang bangsal perawatan. Dari
implementasi tersebut terdapat beberapa perkembagan status kesehatan pasien diantaranya keluhan sesak menurun, RR: 26x/menit, saturasi oksigen 91%,
terdpat penurunan kadar glukosa darah menjadi 143mg/dL serta terdapat penurunan tekanan darah walaupun masih terbilang tidak normah yaitu 200/110
mmHg.