Usia

(thn) Diagnosa
No Nama FKTP Terdaftar Nama Pasien No Kartu JKN (berkaitan PRB)

2 klinik mitra 95 nurcholilah 0001387175679 35 ht

3 klinik mitra 95 kasih handayani 0001161598105 53 ht
4 klinik mitra 95 purnawati 0001600480743 47 ht
5 klinik mitra 95 eni yuliati 0001130216174 51 ht
6 Klinik Citra 1 AHMAD SURYANA 0001286524721 60 HT, DM
7 Klinik Mitra 126 Malika 0002053399983 53 HT
8 Klinik Permata Husada H.Muchammad Syafii 0001447090075 71 Heart failure + HT
10 Klinik Permata Husada Selamet Subagio 0001867035813 54 HT+ Heart failure
11 Klinik Permata Husada Rochayati 0002468350168 65 HT
12 Klinik Permata Husada Sumiati 0000112885198 76 Heart failure + HT
13 KLINIK MITRA 125 suyanti 0001405918067 46 HT
14 klinik sehat sejahtera marikem 0001249944906 51 HT+DM
15 klinik sehat sejahtera sakiran 0001483490946 73 HT
16 klinik sehat sejahtera niah 0001483491846 69 HT+DM
17 klinik sehat sejahtera sunarmi 0001880799502 58 HT+DM
18 klinik sehat sejahtera sudarsih 0002048614165 56 HT
 Nadi
Terapi yang diberikan Dokter FKTP TD (dalam 3 bulan) (dalam 3
bulan)
1 2 3 1 2 3 1 2 3
captopril 120/80 130/80 82 77
amlodipin 140/80 130/70 86 84
amlodipin 130/80 150/90 87 85
amlodipin 140/90 140/90 84 80
AMLODIPIN 10 mg (1x1 ) METFORMIN 500 mg (3x1) GLIBEN 5mg (3x1) 140/100 90
Amlodipin 5mg 1x1 130/80 120/80 130/80 84 80 78
amlodipin 10mg 130/80 130/90 120/80 80 80 80
amlodipin 5mg 110/90 110/90 130/90 88 88 88
amlodipin 5 mg 140/80 140/80 140/80 88 88 88
candersartan Amlodipine 10 mg 130/80 130/80 130/80 80 80 80
amlodipin 5mg 1x1 137/79 140/80 140/80 80 80 80
amlodipin 10 mg glimepiride 4mg 110/70 70
captopril 140/70 78
amlodipin 10 mg glibenclamide 5mg 130/80 80
amlodipin 10 mg 130/80 70
amlodipin 10 mg 140/90 80
 GDP / GDA
RR (dalam (jika peserta DM) HbA1C
3 bulan) (dalam 3 Kolesterol LDL
(dalam 6 (dalam 6 bulan)
bulan) bulan) Status PRB
1 2 3 1 2 3
18 18 belum
18 18 belum
18 18 belum
18 18 belum
24 127 8.9 268 belum
17 18 17 - - - - - belum
20 20 20 116 belum
24 24 24 109 5.8 104 belum
24 24 24 152 belum
20 20 20 belum
20 20 20 212 belum
24 98 14 198 belum
20 belum
24 117 7.7 125 belum
20 114 7.3 149 belum
22 belum
 Usia Diagnosa
No Nama FKTP Terdaftar Nama Pasien No Kartu JKN
(thn) (berkaitan PRB)

1 Klinik Citra Purwosari Lilik Astutik 0001130150777 51 HT

2 Klinik Citra Purwosari Pudji M 0002322680523 62 HT
5 klinik mitra 95 bambang irawan 0001173168494 49 ht
6 klinik mitra 95 dyah muharini 0000112614579 62 HT
7 Klinik Citra 1 SUWATI 0001436885346 56 HT, DM
8 Klinik Citra 1 LILIK AZIZAH 0001286526442 61 HT, DM
9 Klinik Mitra 126 Samsul Huda 0000112707404 52 HT
14 Klinik Dahlia Anik Susanti 0001404110575 38 HT
15 Klinik Dahlia Manik Atin 0001404112241 39 HT
16 Klinik Dahlia Lia Mardiyah 0001404118304 42 HT
18 Klinik Dahlia Yeni Diana 0001789473688 35 HT
19 Klinik CITRA22 Suhartini 0002214048475 57 HT
20 Klinik CITRA22 Sucipto 0001538943941 48 HT
21 Klinik CITRA22 Warsono 0001130277947 54 HT
 Terapi yang diberikan Dokter FKTP TD (dalam 3 bulan)

1 2 3 1 2 3
Amlodipine 5mg 150/90 150/90 143/86
Amlodipine 5mg 167/86 128/65 135/76
amlodipin 150/90 140/90
AMLODIPIN 150/90 150/90 150/90
AMLODIPIN 10 mg (1x1 ) METFORMIN 500 mg (3x1) GLIBEN 5mg (3x1) 160/90
AMLODIPIN 10 mg (1x1 ) METFORMIN 500 mg (3x1) GLIBEN 5mg (3x1) 150/100
Amlodipin 5mg 1x1 130/100 140/90 130/90
Amlodipin 10 mg 1x1 Amlodipin 5 mg 1x1 Captopril 25 1x1 130/75 158/87 130/75
- - - 120/70 155/95 120/70
Amlodipin 10 mg 1x1 Amlodipin 5 mg 1x1 - 150/100 140/80 140/82
Amlodipin 5 mg 1x1 - - 128/79 120/80 120/79
Captopril12,5mg 1x1 149/88 128/81 132/78
Captopril12,5mg 1x1 129/84 131/91 141/91
Captopril12,5mg 1x1 128/80 124/82 108/81
 GDP / GDA
Nadi (dalam 3 RR (dalam 3 (jika peserta DM) HbA1C Kolesterol LDL
bulan) bulan) (dalam 3 (dalam 6
bulan) (dalam 6 bulan) Status PRB
bulan)
1 2 3 1 2 3 1 2 3
92 88 83 18 18 18 belum
69 73 74 18 18 18 belum
97 85 18 18 belum
84 76 71 18 18 18 belum
91 25 322 14.8 160 belum
89 24 94 7.8 143 belum
100 82 80 18 17 17 - - - - 121 belum
86 81 84 18 18 18 - - - - - belum
100 115 88 18 20 18 - - - - - belum
84 88 82 18 18 22 - - - - - belum
78 76 86 18 18 18 - - - - - belum
86 95 87 20 21 20 belum
82 81 75 20 20 21 belum
124 101 96 20 18 20 belum
 Usia Diagnosa
No Nama FKTP Terdaftar Nama Pasien No Kartu JKN (thn) (berkaitan PRB)

2 Klinik Citra Purwosari Sumarmi 0002042226966 82 HT

3 Klinik Citra Purwosari Suwati 0002486104266 61 HT
4 Klinik Citra 1 SITI ROKHANA 0001162709998 51 HT, DM
7 Klinik CITRA22 Dwi Damayanti 0001130230642 43 HT
9 Klinik Permata Husada Muhammad Syaifi 0001407680245 46 HT
 Nadi (dalam 3 RR (dalam 3
Terapi yang diberikan Dokter FKTP TD (dalam 3 bulan)
bulan) bulan)

1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
Amlodipine 5mg 180/80 160/77 160/90 92 88 94 20 20
Amlodipine 5mg Furosemid 4mg 160/100 170/100 152/81 92 92 103 18 18
AMLODIPIN 10 mg (1x1 ) METFORMIN 500 mg (3x1) 180/100 91 24
Amlodipin 10mg 1x1 163/79 140/90 154/94 103 101 86 22 20
amlodipin 10 mg 190/110 170/100 190/100 80 80 80 20 20
 GDP / GDA
RR (dalam 3 (jika peserta DM) HbA1C Kolesterol LDL
bulan) (dalam 3 bulan) (dalam 6 (dalam 6 bulan) Status PRB
bulan)
3 1 2 3
20 belum
18 belum
238 12.8 183 belum
22 belum
20 belum
 Nama FKTP Usia Diagnosa Terapi yang diberikan Dokter FKTP
No Terdaftar Nama Pasien No Kartu JKN (thn) (berkaitan PRB)
1
1 Klinik mitra 91 Laminten 0002915069949 69 DM+HT Metformint 500mg 2x1
2 Klinik mitra 91 Reni musrifah 0001162839464 38 DM Metformint 500mg 2x1
 Nadi GDP / GDA
RR (dalam (jika peserta DM) HbA1C
yang diberikan Dokter FKTP TD (dalam 3 bulan) (dalam 3
3 bulan) (dalam 3 bulan) (dalam 6
bulan)
bulan)
2 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
90/42 105/60 83/51 80 89 98 18 18 18 134 142 97 6.8
Simvastatin 10mg 1x1 90/60 100/70 110/74 76 76 86 18 18 18 110 113 113 6.8
Kolesterol LDL
(dalam 6 bulan) Status PRB

191 belum
185 belum
 Usia Diagnosa
No Nama FKTP Terdaftar Nama Pasien No Kartu JKN (thn) (berkaitan PRB)

1 Klinik Citra Purwosari Asmawi 0001162636492 48 DM

2 Klinik Mitra 126 Agus Santoso 0001137532972 43 DM
3 Klinik Mitra 126 Tuminah 0001162741926 50 DM + HT
4 Klinik Mitra 126 Muafi 0001127741793 44 DM
6 Klinik Insan Prima Sutami 0002049412836 55 DM+HT
7 Klinik Insan Prima Jumain 0001870716532 48 DM+HT
8 KLINIK MITRA 125 tantiani 0001836440818 40 DM
9 klinik sehat sejahtera juariyah 0001808852062 58 DM
 Terapi yang diberikan Dokter FKTP TD (dalam 3 bulan)Nadi (dalam 3 bulan)

1 2 3 1 2 3 1 2
Glimepirid 2mg 130/90 120/80 128/78 80 80
Glimeperid 2 mg 1x1 120/80 110/80 110/80 72 80
Glimepirid 2 mg 1x1 Amlodipin 5mg 1x1 Metformin 500 mg 150/80 160/100 150/90 88 84
Glibenclamide 5mg 1x1 Metformin 500mg 2x1 110/80 120/80 130/80 72 70
glimepiride 1 mg 1x1 Metformin 500mg 2x1 Amlodipin 5 mg 1x1 110/70 170/80 130/80 80 80
glimepiride 2 mg 1x1 Amlodipin 10 mg 1x1 130/80 130/80 134/84 80 80
glibenclamid 5mg 1x1 metformin 500mg 2x1 130/80 120/80 120/80 80 80
glimepiride 4mg 120/80 70
 GDP / GDA
(jika peserta DM)
HbA1C Kolesterol LDL
adi (dalam RR
3 bulan)
(dalam 3 bulan)(dalam 3
(dalam 6 (dalam 6 bulan)
bulan) bulan) Status PRB
3 1 2 3 1 2 3
87 18 18 18 232 308 178 8.9 135 belum
80 17 17 17 - - 198 13,2 120 belum
88 17 18 16 143 107 134 7,5 165 belum
80 17 17 18 197 159 166 12,7 124 belum
80 20 20 20 277 231 277 17.2 221 belum
80 20 20 20 126 150 226 10.1 180 belum
80 20 20 20 251 251 254 19.2 185 belum
18 120 12.3 175 belum
 Usia Diagnosa
No Nama FKTP Terdaftar Nama Pasien No Kartu JKN (thn) (berkaitan PRB)

1 Klinik Citra Purwosari Siti Aisyah 0000002994772 57 DM+HT

2 klinik mitra 95 hariyanto 0001135072495 56 dm+ht
3 klinik mitra 95 suud 0001162696544 51 dm+ht
4 Klinik Mitra 126 Lismono 0001890121555 52 DM + HT
8 Klinik Permata Husada Siti Azizah 0002067396118 44 DM
10 KLINIK MITRA 125 Kusharsini 0001326357235 64 DM
 Terapi yang diberikan Dokter FKTP TD (dalam 3 bulan) Nadi (dalam 3 bulan)

1 2 3 1 2 3 1 2
Metformin 500mg Glimepirid 2mg 140/90 172/79 109/66 80 80
glimepiride 4 mg 1x1 amlodipin 140/90 150/90 130/80 93 93
glimepirid 2 mg 130/80 120/80 140/80 60 73
Glimepirid 2 mg 1x1 Metformin 500mg 2x1 130/80 130/80 130/80 82 84
metformin 500mg glimepirid 110/70 110/80 120/80 80 80
Glimepirid 2MG 1X1 Metformin 500MG 2X1 Simvastatin10MG 1X1 130/80 130/80 135/75 80 80
 GDP / GDA
(jika peserta DM)
HbA1C Kolesterol LDL
adi (dalam 3 bulan)
RR (dalam 3 bulan) (dalam 3
(dalam 6 (dalam 6 bulan)
bulan) bulan) Status PRB
3 1 2 3 1 2 3
89 18 18 18 446 139 407 belum
81 18 18 18 261 154 190 belum
80 18 18 18 167 127 142 belum
80 17 17 17 174 300 116 - - belum
80 20 20 20 375 belum
80 24 24 24 204 224 136 - 245 belum
NO NAMA FKRTL HARI / TANGGAL WAKTU PELAKSANAAN

1 RSUD GRATI

2 RS SAHABAT 10.00 sd Selesai

3 RS MITRA SEHAT MEDIKA RABU, 19 Mei 2021

4 RSI MASYITHOH
12.00 sd Selesai
5 RS ASIH ABYAKTA

NO NAMA FKRTL HARI / TANGGAL WAKTU PELAKSANAAN

1 Klinik CITRA 5
2 Klinik Citra Purwosari
3 KLINIK CITRA 51
4 Klinik mitra 95 10.00 sd Selesai
5 Klinik Citra 1
6 Klinik Mitra 126
7 Klinik citra 50
RABU, 19 Mei 2021
8 Klinik mitra 91
9 Klinik Dahlia
10 Klinik CITRA22
11 Klinik Insan Prima 12.00 sd Selesai
12 Klinik Permata Husada
13 KLINIK MITRA 125
14 Klinik sehat sejahtera