KLINIK PRATAMA PT.

HENRISON INTI PERSADA

Jl.Raya Sorong-Klamono, Desa Gisim Darat,
Klamono, Kab.Sorong, Papua Barat, Tlp. 085200461239
No. Ijin : 503/01/SIKP/XII/2018
SURAT KETERANGAN

Nomor : /SK/Klinik/PT. HIP/ /202

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter KLINIK PRATAMA PT. HENRISON INTI
PERSADA menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :

Tempat / Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Alamat Domisili :

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, maka yang bersangkatan di atas dinyatakan
memiliki masalah dalam hal ………………… dan diharuskan …………………………………...

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Klamono, ………………… 202

Dokter Klinik Pratama
PT. Henrison Inti Persada

…………………………………