PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XVI

ANGKATAN XVI IkesT MUHAMMADIYAH PALEMBANG

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “NY. D” DENGAN DIAGNOSA MEDIS

APENDECTOMY Hr.0 DI RUANG RAWAT INAP BEDAH RSUD PALEMBANG BARI
TANGGAL 01 - 04 NOVEMBER 2021

1. PENGKAJIAN
A. Identitas
1).Identitas Pasien
Nama : N.y D
Umur : 29 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Lr.Kedemangan, RT 33, RW 09, 7 ulu
Tanggal Masuk : 01 November 2021
Tanggal Pengkajian : 01 November 2021
No. Register : 55242
Diagnosa Medis : Apendectomy Hr.0

2).Identitas Penanggung Jawab

Nama : T.n A
Umur : 31 Tahun
Hub. Dengan Pasien : Suami
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Petani
Alamat : Lr.Kedemangan, RT 33, RW 09, 7 ulu
B. Status Kesehatan
1).Status Kesehatan saat ini
a).Keluhan Utama (saat MRS dan saat ini)
 Saat MRS : Nyeri perut kanan bawah
 Saat ini : N.y D mengeluh sakit dibagian perut kanan bawah (pada luka
Operasi). Skala nyeri 5 (0-10), waktu timbul saat bergerak,
seperti ditusuk tusuk, sakit tenggorokan, mual (+) muntah (-),
pasien tampak meringis kesakitan

b).Alasan Masuk Rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini

N.y D datang ke IGD dengan keadaan sadar, nyeri perut sejak kemarin
malam, mual dan muntah, nafsu makan menurun, pasien dengan riwayat
terbentur meja pada daerah perut kanan bawah, kemarin tanggal 31 Oktober
2021. Pasien tampak meringis kesakitan, dan lemas

c).Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

Suami N.y D mengatakan langsung membawa N.y D ke IGD RSUD
Palembang BARI dan disarankan untuk melakukan BOF dan CT-scan untuk
mengetahui penyebab nyeri dan dirawat diruang rawat Inap Bedah.

2).Riwayat Kesehatan Masa Lalu

a).Penyakit yang pernah di Derita/Alami
N.y D mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang mengharuskan
dirinya masuk ke rumah sakit. Biasanya N.y D hanya pergi ke Puskesmas dan
ke tempat Praktek Dokter Umum, dan hanya terkena gejala penyakit seperti;
Demam, Flu, Batuk, dan sakit kepala biasa

b).Riwayat Perawatan
N.y D mengatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya
c). Alergi
N.y D mengatakan tidak memiliki alergi terhadap makanan, minuman dan
obat-obatan
d).Kebiasaan (merokok, kopi, alkohol, dll)
 Tidak ada
3).Dagnosa Medis Dan Therapy
Diagnosa Medis : Apendisitis
Therapy :
Obat Rute Dosis Indikasi
IVFD RL IV 20 tpm Memberi nutrisi
Cepriaxone IV 2x1 gr/vial Antibiotik
Sanmol IV 3x1 gr/f Menghilangkan Nyeri atau Demam

C. Pola Kebutuhan Dasar (Data bio-psiko-sosio-kultural-spriritual)

1).Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
N.y D dan Suami mengatakan jika ada keluarga yang sakit biasanya diajak ke
Puskesmas, jika tidak ada perubahan kesembuhan N.y D dan Suami mengatakan
akan membawa ke rumah sakit. N.y D dan suami sendiri jika terkena batuk dan
flu jarang di obati dan akan membiarkannya lekas sembuh sendiri, tetapi jika
sakit (panas/demam dan pusing) tidak tertahan maka baru akan pergi ke
puskesmas untuk memriksakan dirinya maupun keluarga

2).Pola Nutrisi Metabolik

a).Sebelum sakit
N.y D mengatakan biasanya menghabiskan porsi makan 3x sehari, dan
minum air putih (lebih kurang) 1000cc/hari

b).Saat sakit
N.y D mengatakan nafsu makan menurun, N.y D makan bubur yang sudah
disediakan 3x sehari, hanya habis 5 sendok makan, N.y D mengatakan
tenggorokannya sakit, minum air putih (kurang lebih) 500cc/hari, mual (+)
muntah (-), Pasien terlihat lemas

3).Pola Eliminasi
a).BAB
 Sebelum sakit
N.y D mengatakan biasanya BAB 1x sehari dengan konsitensi padat,
berwarna kecoklatan, berbau khas feses

 Saat sakit
 Saat pengkajian N.y D mengatakan belum BAB, Tanggal 01 November
2021

b).BAK
 Sebelum sakit
N.y D mengatakan BAK 3-4x/hari, berwarna kuning, berbau khas urine,
jumlah (kurang lebih) 1500cc/hari
 Saat sakit
N.y D mengatakan BAK 2-3x/hari, berwarna kuning, berbau khas urine,
jumlah (kurang lebih) 1000cc/hari

4).Pola Aktivitas dan Latihan

a).Aktivitas
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan dan minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Berpindah 
Keterangan : 0 = Mandiri 1 = Alat bantu 2 = Dibantu orang lain
3 = Dibantu orang lain dan alat 4 = Terganggu total
b).Latihan
 Sebelum sakit
N.y D mengatakan mampu melakukan aktivitas mandiri
 Saat sakit
N.y D mengatakan tidak mampu melakukan aktivitas seperti biasa melainkan
dibantu suaminya oleh karena masih merasa nyeri di bagian perut

5).Pola Kognitif dan Presepsi

N.y D mengatakan tidak mengetahui tentang penyakitnya, dia merasa nyeri saat
perutnya kebentur meja

6).Pola Presepsi Konsep Diri

Peran : N.y D sebagai Istri dari T.n A menjadi Ibu rumah tangga
 Konsep Diri : N.y D berjenis kelamin perempuan, beragama Islam

7).Pola Tidur dan Istirahat

a).Sebelum sakit
N.y D mengatakan tidur malam pukul 23 : 00 WIB sampai 06 : 00 WIB dan
N.y D kadang-kadang tidur siang
b).Saat sakit
N.y D mengatakan tidak bisa tidur dengan baik

8).Pola Peran-Hubungan
N.y D mengatakan hubunganya dengan siapapun saat ini baik, karena dirinya
masih bisa berkomunikasi dengan baik. Dirumah sakit N.y D bisa berinteraksi
pada perawat dengan baik, N.y D juga mengatakan senang jika ada teman dan
keluarga yang menjenguknya

9).Pola Seksual-Reproduksi
 Sebelum sakit

 Setelah sakit

10).Pola Toleransi Stress-Koping

N.y D mengatakan ingin Lekas sembuh dan cepat bisa pulang ke rumah

11).Pola Nilai-Kepercayaan
N.y D mengatakan bahwa bahwa dirinya dan Suami setiap hari melaksanakan
kewajiban layaknya seorang muslim yaitu shalat 5 waktu

2. Pemeriksaan Fisik
1).Keadaan Umum : kondisi pasien sadar, terlihat bersih
Tingkat Kesadaran : Komposmentis /Apatis /somnolen /sopor /koma
GCS : verbal (5) Psikomotor (6) Mata (4)
2).Tanda-tanda Vital : Nadi (80x/m) Suhu (36,5 C)
TD (110/80 mmHg) RR (24x/m)
3).Keadaan Fisik
a).Kepala dan leher
I :bentuk kepala normocepal, rambut bersih tidak ada
ketombe, warna rambut hitam, tidak ada lesi, tidak ada
alopesia
P :tidak ada nyeri tekan, tidak teraba pembesaran kelenjar
tiroid dan vena jugularis, tidak ada hiperpigmentasi
Mata
I :sklera aninterik, konjungtiva ananemis, tidak terdapat
pembengkakan
Telinga
I :simestris, terlihat bersih, tidak ada sekret yang keluar
P :tidak terdapat nyeri tekan
Hidung
I :simetris, silia merata, terlihat bersih
P :tidak terdapat nyeri tekan
Mulut
I :mukosa bibir kering, tidak terdapat sianosis,
stomatitis, dan tidak terdapat caries gigi

b).Dada
Paru-paru
I :bentuk dada simetris, tidak terdapat lesi, tidak terdapat
hiperpigmentasi,
P :tidak ada nyeri tekan, adanya gerakan taktil vokal
fremitus
P :suara sonor
A :tidak ada suara napas tambahan, vesikuler

Jantung
 I :bentuk dada simetris, tidak ada luka ictus cordis
terlihat di ICS 4
P :tidak ada nyeri tekan
P :sinistra dullnes, dextra tidak terdeteksi
A :BJ1, BJ2 tunggal reguler
c).Payudara dan ketiak
I :Payudara simetris, tidak ada kemerahan, tidak ada
benjolan di payudara, dan ketiak
d).Abdomen
I :simetris, ada luka jahitan operasi, tidak ada
perdarahan, tidak ada hiperpigmentasi dan kebiruan
A :bising usus 5x/menit
P :timpani
P :nyeri tekan pada lumbal dextra, skala nyeri 5 (0-10)
e).Genetalia
N.y D mengatakan tidak ada masalah pada alat kelamin, seperti gatal-gatal,
dan nyeri pada alat kelamin
f).Integumen
I :tidak ada edema, tidak ada lesi, tidak ada hiper
pigmentasi
g).Ekstremitas
Atas
I :simetris, tidak ada lesi, tidak ada clubing finger, tidak
ada nikotin stainding, CRT<2 detik, turgor kulit elastis,
tidak ada hiperpigmentasi
P :tidak ada pitting edem, akral hangat, reflek (+)
Bawah
I :simetris, tidak ada luka, CRT<2 detik
P :turgor kulit elastis, akral teraba hangat
5555 5555
5555 5555

h).Neurologis
  Status mental dan emosi : N.y D tidak mengalami masalah mental dan
Emosi
 Pengkajian saraf kranial : Tidak ada masalah pada saraf kranial
 Pemeriksaan Refleks : Refleks positif

3. Pemeriksaan Penunjang
1).Data Laboratorium Patologi klinik (01-02 November 2021)
Parameter Result Unit Ref. Range
WBC 6,3 10^3/uL 4,0-10,0
Lymph # 0,5 10^3/uL L 0,8-4,0
Mid # 0,5 10^3/uL 0,1-1,5
Gran # 5,3 10^3/uL 2,0-7,0
Lymph % 7,5 % L 20,0-40,0
Mid % 8,5 % H 3,0-1,5,0
Gran % 84,0 % 50,0-70,0
RBC 4,57 10^6/uL 3,50-5,50
HGB 13,3 g/dL 11,0-16,0
HCT 33,3 % L 40,0-50,0
MCV 84,3 IL 80,0-50,0
MCH 23,1 PS 27,0-34,0
MCHC 34,3 g/dL 32,0-36,0
RDW-CV 13,3 % 11,0-16,0
RDW-SD 44,5 fL 35,0-56,0
PLT 1,70 10^3/uL 150-450
MPV 8,1 IL 6,5-12,0
PPW 15,5 - 9,0-17,0
PCT 0,36 % 0,106-0,282

2).Urinalisa (01 November 2021)

Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan Sidimen Urine Hasil Rujukan
Warna Kuning Kuning Eritrosit 2-5 0-2
Berat jenis 1.015 1.003-1.030 Leukosif 2-4 0-5
pH 6,5 4,8-7,5 Epitel 0-3 (+) sedikit
Protein Negatif Negatif Torak hialin Negatif 0-2
Glukosa Negatif Negatif Torak granuler Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif Torak Leukosif Negatif Negatif
Urobilinogen Negatif Negatif Torak Eritrosit Negatif Negatif
Keton 1+ Negatif Kristal as oxalat Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif Bakteri Negatif Negatif
Eritrosit Negatif Negatif Jamur Negatif Negatif
Leukosif Negatif Negatif Trichomonas Negatif Negatif