1. PENGKAJIAN
A. Identitas
1).Identitas Pasien
Nama : N.y D
Umur : 29 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat :
Tanggal Masuk : 01 November 2021
Tanggal Pengkajian : 01 November 2021
No. Register : 55242
Diagnosa Medis : Apendectomy Hr.0
b).Riwayat Perawatan
N.y D mengatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya
c). Alergi
N.y D mengatakan tidak memiliki alergi terhadap makanan, minuman dan
obat-obatan
d).Kebiasaan (merokok, kopi, alkohol, dll)
Tidak ada
3).Dagnosa Medis Dan Therapy
Diagnosa Medis : Apendisitis
Therapy :
Obat Rute Dosis Indikasi
IVFD RL IV 20 tpm Memberi nutrisi
Cepriaxone IV 2x1 gr/vial Antibiotik
Sanmol IV 3x1 gr/f Menghilangkan Nyeri atau Demam
b).Saat sakit
N.y D mengatakan nafsu makan menurun, N.y D makan bubur yang sudah
disediakan 3x sehari, hanya habis 5 sendok makan, N.y D mengatakan
tenggorokannya sakit, minum air putih (kurang lebih) 500cc/hari, mual (+)
muntah (-), Pasien terlihat lemas
3).Pola Eliminasi
a).BAB
Sebelum sakit
N.y D mengatakan biasanya BAB 1x sehari dengan konsitensi padat,
berwarna kecoklatan, berbau khas feses
Saat sakit
Saat pengkajian N.y D mengatakan belum BAB, Tanggal 01 November
2021
b).BAK
Sebelum sakit
N.y D mengatakan BAK 3-4x/hari, berwarna kuning, berbau khas urine,
jumlah (kurang lebih) 1500cc/hari
Saat sakit
N.y D mengatakan BAK 2-3x/hari, berwarna kuning, berbau khas urine,
jumlah (kurang lebih) 1000cc/hari
8).Pola Peran-Hubungan
N.y D mengatakan hubunganya dengan siapapun saat ini baik, karena dirinya
masih bisa berkomunikasi dengan baik. Dirumah sakit N.y D bisa berinteraksi
pada perawat dengan baik, N.y D juga mengatakan senang jika ada teman dan
keluarga yang menjenguknya
9).Pola Seksual-Reproduksi
Sebelum sakit
Setelah sakit
11).Pola Nilai-Kepercayaan
N.y D mengatakan bahwa bahwa dirinya dan Suami setiap hari melaksanakan
kewajiban layaknya seorang muslim yaitu shalat 5 waktu
2. Pemeriksaan Fisik
1).Keadaan Umum : kondisi pasien sadar, terlihat bersih
Tingkat Kesadaran : Komposmentis /Apatis /somnolen /sopor /koma
GCS : verbal (5) Psikomotor (6) Mata (4)
2).Tanda-tanda Vital : Nadi (80x/m) Suhu (36,5 C)
TD (110/80 mmHg) RR (24x/m)
3).Keadaan Fisik
a).Kepala dan leher
I :bentuk kepala normocepal, rambut bersih tidak ada
ketombe, warna rambut hitam, tidak ada lesi, tidak ada
alopesia
P :tidak ada nyeri tekan, tidak teraba pembesaran kelenjar
tiroid dan vena jugularis, tidak ada hiperpigmentasi
Mata
I :sklera aninterik, konjungtiva ananemis, tidak terdapat
pembengkakan
Telinga
I :simestris, terlihat bersih, tidak ada sekret yang keluar
P :tidak terdapat nyeri tekan
Hidung
I :simetris, silia merata, terlihat bersih
P :tidak terdapat nyeri tekan
Mulut
I :mukosa bibir kering, tidak terdapat sianosis,
stomatitis, dan tidak terdapat caries gigi
b).Dada
Paru-paru
I :bentuk dada simetris, tidak terdapat lesi, tidak terdapat
hiperpigmentasi,
P :tidak ada nyeri tekan, adanya gerakan taktil vokal
fremitus
P :suara sonor
A :tidak ada suara napas tambahan, vesikuler
Jantung
I :bentuk dada simetris, tidak ada luka ictus cordis
terlihat di ICS 4
P :tidak ada nyeri tekan
P :sinistra dullnes, dextra tidak terdeteksi
A :BJ1, BJ2 tunggal reguler
c).Payudara dan ketiak
I :Payudara simetris, tidak ada kemerahan, tidak ada
benjolan di payudara, dan ketiak
d).Abdomen
I :simetris, ada luka jahitan operasi, tidak ada
perdarahan, tidak ada hiperpigmentasi dan kebiruan
A :bising usus 5x/menit
P :timpani
P :nyeri tekan pada lumbal dextra, skala nyeri 5 (0-10)
e).Genetalia
N.y D mengatakan tidak ada masalah pada alat kelamin, seperti gatal-gatal,
dan nyeri pada alat kelamin
f).Integumen
I :tidak ada edema, tidak ada lesi, tidak ada hiper
pigmentasi
g).Ekstremitas
Atas
I :simetris, tidak ada lesi, tidak ada clubing finger, tidak
ada nikotin stainding, CRT<2 detik, turgor kulit elastis,
tidak ada hiperpigmentasi
P :tidak ada pitting edem, akral hangat, reflek (+)
Bawah
I :simetris, tidak ada luka, CRT<2 detik
P :turgor kulit elastis, akral teraba hangat
5555 5555
5555 5555
h).Neurologis
Status mental dan emosi : N.y D tidak mengalami masalah mental dan
Emosi
Pengkajian saraf kranial : Tidak ada masalah pada saraf kranial
Pemeriksaan Refleks : Refleks positif
3. Pemeriksaan Penunjang
1).Data Laboratorium Patologi klinik (01-02 November 2021)
Parameter Result Unit Ref. Range
WBC 6,3 10^3/uL 4,0-10,0
Lymph # 0,5 10^3/uL L 0,8-4,0
Mid # 0,5 10^3/uL 0,1-1,5
Gran # 5,3 10^3/uL 2,0-7,0
Lymph % 7,5 % L 20,0-40,0
Mid % 8,5 % H 3,0-1,5,0
Gran % 84,0 % 50,0-70,0
RBC 4,57 10^6/uL 3,50-5,50
HGB 13,3 g/dL 11,0-16,0
HCT 33,3 % L 40,0-50,0
MCV 84,3 IL 80,0-50,0
MCH 23,1 PS 27,0-34,0
MCHC 34,3 g/dL 32,0-36,0
RDW-CV 13,3 % 11,0-16,0
RDW-SD 44,5 fL 35,0-56,0
PLT 1,70 10^3/uL 150-450
MPV 8,1 IL 6,5-12,0
PPW 15,5 - 9,0-17,0
PCT 0,36 % 0,106-0,282