STANDART DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

NADIA SAFIRA/181101018

safiranadia142@gmail.com

Abstrak
Asuhan keperawatan merupakan hal sangat sangat penting bagi seorang profesi keperawatan.
Kemampuan seorang perawat memberikan pelayanan yang baik serta kemudian dapat secara efektif
mengkomunikasikan tentang perawatan pasien tergantung pada seberapa baik kualitas informasi
yang diberikan serta dokumentasi yang disediakan Adanya standar dokumentasi keperawatan
bertujuan untuk memberikan pernyataan tentang kualitas dan kuantitas dokumentasi yang telah
diberikan dan dijadikan bahan pertimbangan untuk memberikan asuhan selanjutnya,baik untuk
memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman dalam tindakan keperawatan.
Metode yang digunakan dalam kajian ini adalah metode pengumpulan data Adapun data yang
digunakan pada kajian ini adalah bersumber dari data yang didapatkan dengan menggunakan
Google Scholar, scopus, ebook, dan dari beberapa buku keperawatan Rumah sakit di Indonesia
sudah banyak menerapkan sistem dokumentasi pada setiap tindakan yang dilakukan kepada pasien
baik tindakan yang dilakukan oleh perawat maupun tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan
lain
Kata kunci : keperawatan, tenaga,tindakan
Latar Belakang Tujuan

Asuhan keperawatan merupakan hal Adanya standar dokumentasi keperawatan

sangat sangat penting bagi seorang bertujuan untuk memberikan pernyataan
profesi keperawatan. Kemampuan tentang kualitas dan kuantitas
seorang perawat memberikan pelayanan dokumentasi yang telah diberikan dan
yang baik serta kemudian dapat secara dijadikan bahan pertimbangan untuk
efektif mengkomunikasikan tentang memberikan asuhan selanjutnya,baik
perawatan pasien tergantung pada untuk memperkuat pola pencatatan dan
seberapa baik kualitas informasi yang sebagai petunjuk atau pedoman dalam
diberikan serta dokumentasi yang tindakan keperawatan. Perawat
disediakan untuk dimanfaatkan oleh memerlukan standar dokumentasi sebagai
semua profesional kesehatan dan antar petunjuk dan arah agar tidak terjadi
bidang pelayanan kesehatan oleh sebab penyimpangan dalam melakukan
itu kita harus mengetahui bagimana pencatatan dokumentasi dan standart
standart dokumentasi keperawatan dokumentasi sangat penting dalam
tersebut, yang dimana dokumentasi penyusunan dokumentasi asuhan
keperawatan merupakan aspek yang keperawatan agar tidak terjadi kesalahan
sangat penting dalam praktik dalam pemberian informasi kemajuan
keperawatan, menggambarkan catatan kesehatan klien kepada petugas kesehatan
kesehatan klien dan dijadikan alat lainnya.
komunikasi dengan tenaga kesehatan
Metode
lainnya, sebagimana yang kita ketahui
bahwa perawat mempunyai waktu operan Metode yang digunakan dalam kajian ini
dari pagi,siang dan malam jika adalah metode pengumpulan data
dokumentasi yang dituliskan salah atau Adapun data yang digunakan pada kajian
tidak benar maka komunikasi yang ini adalah bersumber dari data yang
diterimapun salah dan akan berdampak didapatkan dengan menggunakan Google
buruk bagi kemajuan kesehatan klien. Scholar, scopus, ebook, dan dari beberapa
buku keperawatan
Hasil mmenggambarkan perawatan apa telah
yang diberikan kepada klien.
Rumah sakit di Indonesia sudah banyak
menerapkan sistem dokumentasi pada Standar dokumentasi adalah pernyataan

setiap tindakan yang dilakukan kepada tentang kualitas dan kuantitas

pasien baik tindakan yang dilakukan oleh dokumentasi dipertimbangkan secara baik

perawat maupun tindakan yang dilakukan untuk memperkuat pola pencatatan dan

oleh tenaga kesehatan lain,seperti dokter, sebagai petunjuk atau pedoman

ahli gizi dan lain sebagainya berdasarkan pendokumentasian dalam tindakan

hasil kolaborasi antar tenaga kesehatan keperawatan. Perawat memerlukan

mengenai keperawatan yang akan standar dokumentasi sebagai petunjuk

diberikan kepada pasien guna mencapai dan arah agar tidak terjadi penyimpangan

kejahteraan pasien di rumah sakit. dan melakukan teknik pencatatan dengan

benar.(Yustiana & Abdul,2016).standart
dokumentasi sangat penting dalam
penyusunan dokumentasi asuhan
keperawatan agar tidak terjadi kesalahan
Pembahasan
dalam pemberian informasi kemajuan
Dokumentasi keperawatan merupakan kesehatan klien kepada petugas kesehatan
aspek yang sangat penting dalam praktik lainnya
keperawatan, menggambarkan catatan
Setelah memberikan asuhan keperawatan
kesehatan klien dan dijadikan alat
kepada klien dan keluarga, dokumentasi
komunikasi dengan tenaga kesehatan
merupakan bagian yang tidak bisa di
lainnya.dokumentasi terdapat dalam
pisahkan, terutama dalam pencapaian
berupa kertas, elektronik, audio maupun
mutu kualitas pelayanan asuhan
visual dokumentasi tersebut dapat
keperawatan. Setiap pelaksanaan tugas
digunakan untuk memantau kemajuan
dalam keperawatan, harus ada bukti yang
klien serta dapat dijadikan alat
tercatat dan nantinya bila ada sesuatu
komunikasi dengan tenaga kesehatan
yang terjadi bisa ditelusuri semenjak awal
lainnya. Hal ini juga dapat
dari dokumentasi keperawatan yang telah
dibuat serta dapat menjadi bukti hukum menunjukkan tiga komponen dimana
apabila terjadi hal hal yang tidak setiap komponen disertai indikator.
diinginkan juga merupakan perlindungan Komponen standar dokumentasi terdiri
hukum bagi perawat. dari

Ketika seorang perawat akan menuliskan (1) Komunikasi,

dokumentasi yang efektif perawat harus
(2) Akuntabilitas dan Kewajiban.
mengikuti kaidah kaidah sebagai berikut
agar dipahami oleh petugas kesehatan (3) Keamanan.

lainnya:

a. Simplicity: menggunakan kata-kata Standar 1: Komunikasi

dasar, sederhana dan mudah dipahami.
Oleh petugas kesehatan lainnya
b. Conservatism:
pendokumentasian kesimpulan diagnosa
keperawatan harus akurat, didasarkan
pada informasi yang terkumpul baik
secara subjektif atau objektif.
c. Ptience: mempergunakan waktu yang
cukup untuk mengetahui apa yang terjadi
pada pasien dan apa yang dilakukan
pasien.
d. Irrefutability: pendokumentasian harus
yang jelas dan obyektif dengan penulisan
yang dapat dibaca.
Perawat melakukan dokumentasi yang
berisi informasi yang akurat, relevan dan
setiap komprehensif mengenai kondisi klien,
kebutuhan klien, intervensi keperawatan
dan hasil kesehatan klien.
Indikator Perawat
a. Memberikan tanda tangan lengkap atau
inisial, dan gelar profesional dengan
semua dokumentasi;
b. Memberikan tanda tangan lengkap,
dan inisial pada data base saat initialling
dokumentasi; c. Memastikan bahwa
dokumentasi tulisan tangan terbaca dan
menggunakan tinta permanen; d.
Menggunakan singkatan dan simbol yang

Menurut Yustiana & Abdul tahun 2016 masing-masing singkatan dan simbol

standar dokumentasi yang lengkap tersebut memiliki interpretasi berbeda dan

telah disepakati dan diterima dalam b. Mendokumentasikan informasi baik
bidang pelayanan dan profesi kesehatan; berupa data objektif maupun data
subjektif;
e. Mendokumentasikan saran, perawatan
atau layanan yang diberikan kepada c. Memastikan bahwa rencana perawatan
individu dalam kelompok, kelompok jelas, terkini, relevan dan individual untuk
khusus, komunitas atau populasi memenuhi kebutuhan dan keinginan
(misalnya: sesi pendidikan kelompok); klien;

f. Mendokumentasikan asuhan d. Meminimalkan duplikasi informasi

keperawatan yang diberikan teknologi dalam catatan kesehatan;
informasi dan telekomunikasi (misalnya:
e. Mendokumentasikan komunikasi yang
memberikan terapi melalui telepon)
signifikan dengan anggota keluarga/orang
g. Mendokumentasikan inform consent lain yang signifikan, pengganti pengambil
ketika perawat memberikan pengobatan keputusan dan penyedia perawatan
atau intervensi tertentu dan advokasi lainnya,
kebijakan dokumentasi yang jelas dan
f. Memastikan bahwa data informasi
prosedur yang konsisten dengan Standar
perawatan klien telah disimpan dalam
Asuhan Keperawatan (SAK).
dokumen hard copy sementara (seperti
KARDEX, laporan shift atau buku
komunikasi) serta disimpan dalam catatan
Seorang perawat dapat memenuhi standar
kesehatan permanen. Sebagai contoh, jika
dokumentasi keperawatan dengan cara:
sistem elektronik tidak tersedia, perawat
a. Memastikan dokumentasi yang harus memastikan bahwa informasi yang
merupakan catatan lengkap tentang disimpan dalam dokumen sementara
asuhan keperawatan tersedia dan dimasukkan dalam sistem elektronik bila
mencerminkan semua aspek proses telah tersedia lagi.
keperawatan, termasuk penilaian,
perencanaan, intervensi (independen dan
kolaboratif) dan evaluasi; Standar 2: Akuntabilitas dan Kewajiban
Perawat mendokumentasikan asuhan g. Dokumen apapun yang tak terduga,
keperawatan sesuai dengan standar kejadian tak terduga atau abnormal untuk
profesional dan etika, peraturan dan klien, harus di rekam berdasarkan fakta
kebijakan yang relevan dari rumah sakit. kejadian dengan berkaiatan dengan proses
perawatan.
Indikator Perawat:

a. Pendokumentasian perawatan
dilakukan sesegara mungkin setelah Standar 3: Keamanan
tindakan perawatan dilakukan.
Perawat melindungi informasi kesehatan
b. Penulisan tanggal dan waktu klien dengan menjaga kerahasiaan dan
pelaksanaan tindakan perawatan. menyimpan informasi sesuai dengan
prosedur yang konsisten sesuai dengan
c. Dokumentasi di buat berdasarkan
standar profesional dan etika berdasarkan
urutan kronologis kejadian.
peraturan perundang-undangan yang
d. Pendokumentasian tidak boleh relevan.
meninggalkan baris kosong pada lembar
dokumentasi perawat harus menutup
bagian yang kosong itu dengan garis yang Indikator Perawat
memenuhi lembar dokumentasi.
a. Memastikan bahwa informasi
Bilamana dokumentasi menggunakan
perawatan klien yang relevan diambil
sistem elektronik perawat harus menahan
dalam catatan kesehatan klien, seperti
diri sampai koreksi entri data yang keliru
yang didefinisikan oleh kebijakan rumah
sambil memastikan bahwa informasi asli
sakit.
tetap terlihat sesuai dengan kebijakan
aturan rumah sakit. b. Mempertahankan kerahasiaan
informasi kesehatan klien, termasuk
e. Mengoreksi entri data yang keliru
password atau informasi yang diperlukan
sambil memastikan bahwa informasi asli
untuk mengakses catatan kesehatan klien.
tetap terlihat. f. Dilarang menghapus,
mengubah atau memodifikasi c. Memahami dan mematuhi kebijakan,

dokumentasi orang lain standar dan peraturan perundang-

undangan yang berkaitan dengan j. Mempertahankan catatan kesehatan
kerahasiaan, privasi dan keamanan. sesuai dengan kebijakan dan peraturan
organisasi dan melakukannya sebagai
d. Mengakses informasi hanya dapat
bagian dari tanggungjawab perawat.
dilakukan oleh perawat yang memiliki
kebutuhan profesional untuk memberikan k. Memastikan penghancuran dokumen
perawatan. yang sudah tidak diperlukan dengan aman
dan menjaga rahasia dokumen tetap
e. Menjaga kerahasiaan klien lain dengan
terjaga.
menggunakan inisial atau kode ketika
mengacu pada klien lain dalam catatan
kesehatan klien (misalnya, menggunakan
Kesimpulan
inisial ketika mengutip teman sekamar
klien) Standar dokumentasi adalah pernyataan
tentang kualitas dan kuantitas
f. Memfasilitasi hak-hak klien untuk
dokumentasi dipertimbangkan secara baik
mengakses informasi kesehatan tentang
untuk memperkuat pola pencatatan dan
dirinya.
sebagai petunjuk atau pedoman
g. Memeriksa dan mendapatkan salinan pendokumentasian dalam tindakan
catatan kesehatan, seperti yang keperawatan. Perawat memerlukan
didefinisikan oleh kebijakan rumah sakit. standar dokumentasi sebagai petunjuk

h. Memperoleh persetujuan dari klien atau dan arah agar tidak terjadi penyimpangan

pengganti pengambil keputusan untuk dan melakukan teknik pencatatan dengan

menggunakan dan mengungkapkan benar, standart dokumentasi sangat

informasi kepada orang lain di luar penting dalam penyusunan dokumentasi

lingkaran perawatan, sesuai dengan asuhan keperawatan agar tidak terjadi

peraturan yang relevan. kesalahan dalam pemberian informasi

kemajuan kesehatan klien kepada petugas
i. Menggunakan metode yang aman untuk
kesehatan lainnya
mengirimkan informasi kesehatan klien
(misalnya, menggunakan garis aman
untuk fax atau e-mail).
 Rohmah, N. dan Walid, S. (2009). Proses
keperawatan, teori dan aplikasi
dilengkapi dengan petunjuk praktis
Referensi penyususnan proses keperawatan
dan dokumentasi NANDA-
Departemen Kesehatan RI. (2005).
NOCNIC. Jogjakarta. Arrus Media.
Evaluasi Penerapan Standar
Asuhan Keperawatan. Jakarta. Simamora, R. H. (2018). Peran Manajer
dalam Pembinaan Etika Perawat
Departemen Kesehatan RI. (2010).
Pelaksana dalam Peningkatan
Standar Asuhan Keperawatan,
Kualitas Pelayanan Asuhan
Jakarta.
Keperawatan Jurnal IKESMA, vol.
Dinarti dan Yuli. (2017). Dokumentasi 4 No. 2
Keperawatan.Jakarta.Kementrian
kesehatan Republik Indonesia.
Simamora, R. H. (2009). Dokumentasi
Kozier dkk. (2004). Fundamental
Proses Keperawatan, jember
Keperawatan Konsep, Proses, dan
University press
Praktik Edisi 7. Jakarta : EGC.

Kozier dkk. (2010). Fundamental

Keperawatan Konsep, Proses, dan Simamora, R. H. (2010). Komunikasi
Praktik Edisi 7 Volume 2. Jakarta : dalam Keperawatan. Jember University
EGC. Press

Kozier dkk. (2015). Buku Ajar Tarwoto dan Wartonas. (2015).

Fundamental Keperawatan,Konsep, Kebutuhan Dasar Manusia dan
Proses,dan Praktik Volume 7. Proses Keperawatan. Yogyakarta.
Jakarta : EGC. Salemba medika.

Laura.A dkk. (1997). Pengkajian Wahid, Abdul. (2012). Dokumentasi

Keperawatan Kritis Edisi 2. Jakarta : Proses K
EGC.
 keperawatan. Yogyakarta,PT. Nuha Medika.

Yustiana & Abdul. (2016). Dokumentasi

Keperawatan.Jakarta.Kementrian
kesehatan Republik Indonesia.