FORMULIR PEMBERITAHUAN PASIEN

DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)

BULAN JANUARI 2016

Tanggal Hasil Pemeriksaan Klinik Hasil P

No. USIA
NO NAMA ALAMAT Demam Perdarahan TTP Pem. Hati Syok Trombosit
RM (th) Masuk Keluar
Ada Tdk Ada Tdk Ada Tdk Ada Tdk Ada Tdk I II III IV V
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Ngimbang,……
Kepa

……………

x
 Hasil Pemeriksaan Lab
Hematokirtit DBT
I II III IV V I II III IV

bang,……………………2016
Kepala Ruangan

……………………………..
 FORMULIR PEMBERITAHUAN PASIEN
DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)
BULAN JUNI 2018

Tanggal Hasil Pemeriksaan Klinik

USIA
NO No. RM NAMA ALAMAT Demam Perdarahan TTP Pem. Hati Syok
(th) Masuk Keluar
Ada Tdk Ada Tdk Ada Tdk Ada Tdk Ada Tdk
1 An.Ferdi 10 Banjargondang - Bluluk 25 Juni 2018 28 Juni 2018 √ √
SIEN
BD)

Hasil Pemeriksaan Lab

Trombosit Hematokirtit DBT
I II III IV I II III IV I II III IV
95,000 31,000 60,000 168,000 39/13.7 35/13.6 36/12.6 37/13.1
 FORMULIR PEMBERITAHUAN PASIEN
DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)
BULAN JUNI 2018

Tanggal Hasil Pemeriksaan Klinik

No. USIA
NO NAMA ALAMAT DemamPerdarahan TTP Pem. Hati Syok Trombosit
RM (th) Masuk Keluar
Ada Tdk Ada Tdk Ada Tdk Ada Tdk Ada Tdk I II III IV
1 Ny.Dianita 22 Lawak - Ngimbang 26 Juni 2018 28 Juni 2018 √ √ √ √ √ 105,000 152,000
2
3
4
5
6
7

16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
 Hasil Pemeriksaan Lab
Hematokirtit DBT
V I II III IV V I II III IV
37/13.0 35/12.1

Ngimbang,……………………2016
Kepala Ruangan

………………………………..