INPUT DATA UTAMA PEGAWAI

Jangka Waktu Penilaian : 4 Januari s/d 31 Desember 2021

1 YANG DINILAI
a. Nama : Ladi, S.Sos.,M.M.
b. NIP : 19651008 198712 1 001
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk.I / III.d
d. Jabatan : Auditor Kepegawaian Muda
e. Unit Kerja : Kantor Regional II BKN Surabaya
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : Dra. Nurchasanah, MM
b. NIP : 19641003 198712 2 001
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tingkat I - IV/b
d. Jabatan : Kepala Bidang Pengembangan dan Supervisi
Kepegawaian
e. Unit Kerja : Kantor Regional II BKN Surabaya
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : Drs. Heru Purwaka, MM
b. NIP : 196302081991031001
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Utama Madya / IV-d
d. Jabatan : Kepala Kantor Regional II BKN Surabaya
e. Unit Kerja : Kantor Regional II BKN Surabaya
 PENILAIAN KINERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

4 Januari s/d 31 Desember 2021

Nama Pegawai : Ladi, S.Sos.,M.M.

NIP : 19651008 198712 1 001
Pangkat Golongan Ruang : Penata Tk.I / III.d
Jabatan : Auditor Kepegawaian Muda
Unit Kerja : Kantor Regional II BKN Surabaya

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

TAHUN 2021
 SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama : Dra. Nurchasanah, MM 1 Nama : Ladi, S.Sos.,M.M.
2 NIP : 19641003 198712 2 001 2 NIP : 19651008 198712 1 001
3 Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tingkat I - IV/b 3 Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk.I / III.d
4 Jabatan : Kepala Bidang Pengembangan dan Supervisi Kepegawaian 4 Jabatan : Auditor Kepegawaian Muda
5 Unit Kerja : Kantor Regional II BKN Surabaya 5 Unit Kerja : Kantor Regional II BKN Surabaya
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANTITAS/OUTPUT KUALITAS/MUTU WAKTU BIAYA
Paket data/
1 Memeriksa/menganalisis data/dokumen/ bahan/ wasdalpeg kompleksitas rendah 0.80 8 dokumen/bah 100.00 12 Bulan 0
an
2 Menyusun laporan pembuatan RKW dengan kompleksitas tinggi 3.60 6 Laporan 100.00 12 Bulan 0
Paket data/
3 Mengidentifikasi data/dokumen/bahan wasdalpeg kompleksitas tinggi 0.42 6 dokumen/bah 100.00 12 Bulan 0
an
4 Melakukan ekspose substansi dalam LHW kompleksitas rendah 4.00 8 Laporan 100.00 12 Bulan 0
5 Menyusun konsep rekomendasi terhadap LHW tinggi 1.08 6 Laporan 100.00 12 Bulan 0
6 Mengikuti seminar/lokakarya, sebagai; Moderator 4.00 2 Sertifikat 100.00 12 Bulan 0
Membuat konsep program wasdalpeg untuk pelaksanaan tugas-tugas dengan kompleksitas Naskah
7 rendah 0.96 8 100.00 12 Bulan 0
Membuat daftar isian/checfc list wasdalpeg untuk pelaksanaan tugas-tugas wasdalpeg dengan Daftar isian
8 kompleksitas rendah 1.44 8 100.00 12 Bulan 0
Membuat daftar isian/check list wasdalpeg untuk pelaksanaan tugas-tugas wasdalpeg dengan Daftar isian
9 kompleksitas tinggi 1.26 6 100.00 12 Bulan 0
Paket
10 Mengidentifikasi data/dokumen/bahan wasdalpeg kompleksitas rendah 0.48 8 data/dokume 100.00 12 Bulan 0
n/ bahan
11 Memimpin pelaksanaan wasdalpeg kompleksitas rendah 0.16 8 Laporan 100.00 12 Bulan 0
Paket data/
12 Memeriksa/menganalisis data/dokumen/bahan wasdalpeg kompleksitas tinggi 0.60 6 dokumen/bah 100.00 12 Bulan 0
an
13 Memimpin kegiatan pembuatan RKW dengan kompleksitas rendah 8.00 8 Laporan 100.00 12 Bulan 0
14 Mengendalikan teknis pelaksanaan wasdalpeg 0.42 14 Laporan 100.00 12 Bulan 0
15 Menyusun LHW kompleksitas tinggi 2.10 6 Laporan 100.00 12 Bulan 0
Paket
16 Menyiapkan data/dokumen/bahan untuk penyusunan LHW kompleksitas tinggi 0.84 6 data/dokume 100.00 12 Bulan 0
n/ bahan
17 Menyusun konsep rekomendasi terhadap LHW tinggi 1.08 6 Laporan 100.00 12 Bulan 0
Hasil
18 Melaksanakan evaluasi LHW kompleksitas rendah 1.84 8 Evaluasi
100.00 12 Bulan 0
wasdalpeg
Laporan
19 Mengajar/melatih pada diklat teknis/fungsionai bidang kepegawaian 1.44 6 100.00 12 Bulan 0
Mengajar
20 Mengikuti seminar/lokakarya, sebagai; Narasumber/Pemrasaran/Penyaji 6.00 2 Sertifikat 100.00 12 Bulan 0
 NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama : Dra. Nurchasanah, MM 1 Nama : Ladi, S.Sos.,M.M.
2 NIP : 19641003 198712 2 001 2 NIP : 19651008 198712 1 001
3 Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tingkat I - IV/b 3 Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk.I / III.d
4 Jabatan : Kepala Bidang Pengembangan dan Supervisi Kepegawaian 4 Jabatan : Auditor Kepegawaian Muda
5 Unit Kerja : Kantor Regional II BKN Surabaya 5 Unit Kerja : Kantor Regional II BKN Surabaya
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANTITAS/OUTPUT KUALITAS/MUTU WAKTU BIAYA

21 Mengikuti seminar/lokakarya, sebagai; Peserta 2.00 2 Sertifikat 100.00 12 Bulan 0

22 Menyiapkan bahan dan/atau memberikan keterangan dalam sengketa kepegawaian 1.00 1 Laporan 100.00 12 Bulan 0

Surabaya, 04 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Dra. Nurchasanah, MM Ladi, S.Sos.,M.M.

NIP.19641003 198712 2 001 NIP. 19651008 198712 1 001

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 4 Januari s/d 30 Juni 2021
TARGET REALISASI
PENGHITUNG NILAI
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK Kual/ AK Kual/ AN CAPAIAN SKP
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Memeriksa/menganalisis data/dokumen/ bahan/ wasdalpeg Paket data/ Paket data/

1 0.80 8 4 dokumen/b 100 12 6 Bulan 3 dokumen/ 91 6 Bulan 242 80.67
kompleksitas rendah ahan bahan

2 Menyusun laporan pembuatan RKW dengan kompleksitas tinggi 3.60 6 3 Laporan 100 12 6 Bulan 3 Laporan 91 6 Bulan 267 89.00

Paket data/ Paket data/

3 Mengidentifikasi data/dokumen/bahan wasdalpeg kompleksitas tinggi 0.42 6 3 dokumen/b 100 12 6 Bulan 2 dokumen/ 91 6 Bulan 234 77.89
ahan bahan

4 Melakukan ekspose substansi dalam LHW kompleksitas rendah 4.00 8 4 Laporan 100 12 6 Bulan 4 Laporan 91 6 Bulan 267 89.00

5 Menyusun konsep rekomendasi terhadap LHW tinggi 1.08 6 3 Laporan 100 12 6 Bulan 3 Laporan 91 6 Bulan 267 89.00

6 Mengikuti seminar/lokakarya, sebagai; Moderator 4.00 2 1 Sertifikat 100 12 6 Bulan 1 Sertifikat 91 6 Bulan 267 89.00

7 Membuat konsep program wasdalpeg untuk pelaksanaan tugas-tugas 0.96 8 4 Naskah 100 12 6 Bulan 3 Naskah 91 6 Bulan 242 80.67
dengan kompleksitas rendah
Membuat daftar isian/checfc list wasdalpeg untuk pelaksanaan tugas-
8 tugas wasdalpeg dengan kompleksitas rendah 1.44 8 4 Daftar isian 100 12 6 Bulan 4 Daftar isian 91 6 Bulan 267 89.00

Membuat daftar isian/check list wasdalpeg untuk pelaksanaan tugas-

9 tugas wasdalpeg dengan kompleksitas tinggi 1.26 6 3 Daftar isian 100 12 6 Bulan 3 Daftar isian 91 6 Bulan 267 89.00
Paket Paket
10 Mengidentifikasi data/dokumen/bahan wasdalpeg kompleksitas rendah 0.48 8 4 data/doku 100 12 6 Bulan 4 data/doku 91 6 Bulan 267 89.00
men/ bahan men/
bahan
11 Memimpin pelaksanaan wasdalpeg kompleksitas rendah 0.16 8 4 Laporan 100 12 6 Bulan 4 Laporan 91 6 Bulan 267 89.00

Memeriksa/menganalisis data/dokumen/bahan wasdalpeg kompleksitas Paket data/ Paket data/

12 tinggi 0.60 6 3 dokumen/b 100 12 6 Bulan 3 dokumen/ 91 6 Bulan 267 89.00
ahan bahan
13 Memimpin kegiatan pembuatan RKW dengan kompleksitas rendah 8.00 8 4 Laporan 100 12 6 Bulan 3 Laporan 91 6 Bulan 242 80.67

14 Mengendalikan teknis pelaksanaan wasdalpeg 0.42 14 7 Laporan 100 12 6 Bulan 7 Laporan 91 6 Bulan 267 89.00

15 Menyusun LHW kompleksitas tinggi 2.10 6 3 Laporan 100 12 6 Bulan 3 Laporan 91 6 Bulan 267 89.00
Paket
Paket
16 Menyiapkan data/dokumen/bahan untuk penyusunan LHW 0.84 6 3 data/doku 100 12 6 Bulan 3 data/doku 91 6 Bulan 267 89.00
kompleksitas tinggi men/ bahan men/
bahan
17 Menyusun konsep rekomendasi terhadap LHW tinggi 1.08 6 3 Laporan 100 12 6 Bulan 3 Laporan 91 6 Bulan 267 89.00

Hasil Hasil
18 Melaksanakan evaluasi LHW kompleksitas rendah 1.84 8 8 Evaluasi 100 12 6 Bulan 7 Evaluasi 91 6 Bulan 255 84.83
wasdalpeg wasdalpeg
Laporan Laporan
19 Mengajar/melatih pada diklat teknis/fungsionai bidang kepegawaian 1.44 6 6 Mengajar 100 12 6 Bulan 5 Mengajar 91 6 Bulan 250 83.44

Mengikuti seminar/lokakarya, sebagai;

20 Narasumber/Pemrasaran/Penyaji 6.00 2 1 Sertifikat 100 12 6 Bulan 1 Sertifikat 91 6 Bulan 267 89.00

21 Mengikuti seminar/lokakarya, sebagai; Peserta 2.00 2 1 Sertifikat 100 12 6 Bulan 1 Sertifikat 91 6 Bulan 267 89.00
 TARGET REALISASI
PENGHITUNG NILAI
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK Kual/ AK Kual/ AN CAPAIAN SKP
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Menyiapkan bahan dan/atau memberikan keterangan dalam sengketa

22 kepegawaian 1.00 1 1 Laporan 100 12 6 Bulan 1 Laporan 91 6 Bulan 267 89.00

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreativitas)
(kreativitas)
86.92
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Surabaya, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai

Dra. Nurchasanah, MM
NIP.19641003 198712 2 001
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : Ladi, S.Sos.,M.M.

NIP : 19651008 198712 1 001

No Tanggal Uraian Nama/NIP dan Paraf Pejabat

Penilai
1 2 3 4

4 Januari s/d 30 Juni Penilaian SKP 4 Januari s/d 30 Juni 2021 = 86.92
2021

Sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 87 (Baik)

PEJABAT PENILAI
Integritas = 88 (Baik)

Komitmen = 87 (Baik)

Disiplin = 86 (Baik)

Kerjasama = 87 (Baik) Dra. Nurchasanah, MM

Kepemimpinan NIP.19641003 198712 2 001

Jumlah = 435

Nilai Rata-rata = 87.00 (Baik)

 4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 86.92 x 60% 52.15

1. Orientasi Pelayanan 87.00 (Baik)

2. Integritas 88.00 (Baik)

3. Komitmen 87.00 (Baik)

4. Disiplin 86.00 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 87.00 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 435.00

8. Nilai rata – rata 87.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 87.00 x 40% 34.80

86.95
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI (Apabila Ada)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

 8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

KANTOR REGIONAL II BKN SURABAYA BULAN : 4 Januari s/d 30 Juni 2021
1. YANG DINILAI

a.      N a m a : Ladi, S.Sos.,M.M.

9. DIBUAT TANGGAL, 5 JULI 2021 b.      N I P : 19651008 198712 1 001

PEJABAT PENILAI c.      Pangkat, Golongan/Ruang : Penata Tk.I / III.d

d.      Jabatan/Pekerjaan : Auditor Kepegawaian Muda

Dra. Nurchasanah, MM e.      Unit Organisasi : Kantor Regional II BKN Surabaya

NIP. 19641003 198712 2 001 2. PEJABAT PENILAI

10. DITERIMA TANGGAL, 6 JULI 2021 a.      N a m a : Dra. Nurchasanah, MM

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P : 19641003 198712 2 001

c.      Pangkat, Golongan/Ruang : Pembina Tingkat I - IV/b

Ladi, S.Sos.,M.M. d.      Jabatan/Pekerjaan : Kepala Bidang Pengembangan dan Supervisi Kep
NIP. 19651008 198712 1 001 e.      Unit Organisasi : Kantor Regional II BKN Surabaya

11. DITERIMA TANGGAL, 7 JULI 2021 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a : Drs. Heru Purwaka, MM

b.      N I P : 196302081991031001

Drs. Heru Purwaka, MM c.      Pangkat, Golongan/Ruang : Pembina Utama Madya / IV-d
NIP. 196302081991031001 d.      Jabatan/Pekerjaan : Kepala Kantor Regional II BKN Surabaya

e.      Unit Organisasi : Kantor Regional II BKN Surabaya

 PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JANUARI - JUNI 2021

PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI

Nama : Dra. Nurchasanah, MM Nama : Ladi, S.Sos.,M.M.

NIP : 19641003 198712 2 001 NIP : 19651008 198712 1 001

Pangkat/Gol Ruang : Pembina Tingkat I - IV/b Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk.I / III.d

Jabatan : Kepala Bidang Pengembangan dan Supervis Jabatan : Auditor Kepegawaian Muda

Unit Kerja : Kantor Regional II BKN Surabaya Unit Kerja : Kantor Regional II BKN Surabaya

Tanggal Penilaian : 30 Juni 2021

UNSUR YANG DINILAI NILAI

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 86.92

b. Perilaku Kerja Pegawai 87.00

NILAI PRESTASI KERJA PNS 86.95

Surabaya, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai, PNS yang Dinilai,

Dra. Nurchasanah, MM Ladi, S.Sos.,M.M.

NIP.19641003 198712 2 001 NIP. 19651008 198712 1 001
 86.95

104.82 104.82
 SKP PEJABAT FUNGSIONAL

Kanreg II BKN Surabaya Periode Penilaian : 01 Juli sd 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama : Ladi, S.Sos.,M.M. Nama : Dra. Nurchasanah, MM

NIP : 19651008 198712 1 001 NIP : 19641003 198712 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk.I / III.d Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Tingkat I - IV/b
: Kepala Bidang Pengembangan dan Supervisi
Jabatan : Auditor Kepegawaian Muda Jabatan
Kepegawaian
Unit Kerja : Kantor Regional II BKN Surabaya Unit Kerja : Kantor Regional II BKN Surabaya

NO. RENCANA KINERJA ATASAN RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA TARGET SATUAN
LANGSUNG INDIVIDU

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

A. KINERJA UTAMA
1. Tersedianya laporan Perencanaan dan Tersedianya konsep PKPT ( Program Kerja Pengawasan
Evaluasi Kegiatan di Bidang Tahunan) Kuantitas Jumlah Konsep 1 Konsep
Pengembangan dan Supervisi
Kepegawaian Kualitas Tingkat kesesuaian 95% Prosentasi
Waktu Tingkat ketepatan waktu 6 Bulan
2. Terlaksananya Fasilitasi Konsultasi, Terlaksananya Fasilitasi Konsultasi, kasus kepegawaian,
kasus kepegawaian, bimbingan teknis, bimbingan teknis, rapat koordinasi, evaluasi penilaian Kuantitas Persentase Fasilitasi 95% Prosentasi
rapat koordinasi, Inventarisasi E- kinerja PNS.
Lapkin, evaluasi penilaian kinerja PNS,
pengukuran IP ASN, pengukuran Kualitas Tingkat keberhasilan 95% Prosentasi
kepuasan pembinaan manajemen
ASN.
Waktu Tingkat ketepatan waktu 6 Bulan

3. Kegiatan dalam Rangka Reformasi Terlaksananya Kegiatan dalam Rangka Reformasi

Birokrasi pada Area Perubahan Birokrasi pada Area Perubahan Pengawasan Internal Kuantitas Persentasi
kegiatan
terlaksananya
2 Kegiatan
Pengawasan Internal sesuai SOP sesuai SOP
Kualitas Tingkat Terlaksananya Kegiatan 95% Prosentasi
 3. Kegiatan dalam Rangka Reformasi Terlaksananya Kegiatan dalam Rangka Reformasi
RENCANA KINERJA ATASAN INDIKATOR KINERJA
NO. Birokrasi pada Area Perubahan Birokrasi pada Area Perubahan Pengawasan Internal
RENCANA KINERJA ASPEK TARGET SATUAN
LANGSUNG
Pengawasan Internal sesuai SOP sesuai SOP INDIVIDU

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Tingkat ketepatan waktu
Waktu Penyelaiasan 6 Bulan
4. Fasilitasi Pengembangan Kepegawian Tersedianya bahan Fasilitasi Pengembangan
dan Asessment Center sesuai NSPK Kepegawian dan Asessment Center Kuantitas Jumlah bahan fasilitasi 2 Bahan
( Norma Standar Prosedur dan
Kriteria) Kualitas Tingkat kebenaran bahan 95% Prosentasi
Tingkat ketepatan waktu
Waktu kegiatan 6 Bulan
5. Terlaksananya koordinasi pemeriksaan Terlaksananya pemeriksaan penetapan data
penetapan data kepegawaian kepegawaian (NPKP,PWK,PMK,KARPEG,KARIS,KARSU) Kuantitas Persentasi
pemeriksaan
terlaksananya
95% Prosentasi
(NPKP,PWK,PMK,KARPEG,KARIS,KARS dan Penetapan NP Pensiun PNS beserta
U) dan Penetapan NP Pensiun PNS Janda/Dudanya.
beserta Janda/Dudanya. Kualitas Tingkat kesuaian pemeriksaan 95% Prosentasi

Waktu Tingkat ketepatan waktu 6 Bulan

6. Pengawasan dan Pengendalian Terlaksananya Pengawasan dan Pengendalian internal
internal dan eksternal sesuai NSPK dan eksternal sesuai NSPK Kuantitas Jumlah kegiatan 10 Wasdal

Kualitas Tingkat akurasi wasdal 95% Prosentasi

Tingkat ketepatan waktu

Waktu kegiatan 6 Bulan

7. Terlaksananya bimbingan teknis dan Terlaksananya bimbingan teknis dan pengukuran Kuantitas Jumlah kegiatan 8 Kegiatan
pengukuran kepuasan pembinaan kepuasan pembinaan manajemen ASN.
manajemen ASN. Kualitas Tingkat sasaran kepuasan 95% Prosentasi
Waktu Tingkat ketepatan waktu 6 Bulan
8. Terlaksananya direktif pimpinan sesuai Terlaksananya direktif pimpinan sesuai target waktu
target waktu yang ditentukan yang ditentukan Kuantitas Jumlah kegiatan 2 Kegiatan

Kualitas Tingkat keberhasilan keguatan 95% Prosentasi

 8. Terlaksananya direktif pimpinan sesuai Terlaksananya direktif pimpinan sesuai target waktu
target waktu yang ditentukan yang ditentukan
RENCANA KINERJA ATASAN INDIKATOR KINERJA
NO. RENCANA KINERJA ASPEK TARGET SATUAN
LANGSUNG INDIVIDU

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Tingkat ketepatan waktu

Waktu penyelesaian 6 Bulan

B. KINERJA TAMBAHAN

Surabaya, 01 Juli 2021

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja

Ladi, S.Sos.,M.M. Dra. Nurchasanah, MM

NIP. 19651008 198712 1 001 NIP.19641003 198712 2 001
FORM LAMPIRAN SKP JF (MODEL DASAR)
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA Ladi, S.Sos.,M.M. NAMA Dra. Nurchasanah, MM
NIP 19651008 198712 1 001 NIP 19641003 198712 2 001
PANGKAT/GOL Penata Tk.I / III.d PANGKAT/GOL Pembina Tingkat I - IV/b
JABATAN Auditor Kepegawaian Muda JABATAN Kepala Bidang Pengembangan dan Supervisi Kepegawaian
UNIT KERJA Kantor Regional II BKN Surabaya UNIT KERJA Kantor Regional II BKN Surabaya
NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUTPUT AK
(1) (2) (3) (4) (5)
A. KINERJA UTAMA
1 Tersedianya konsep PKPT ( Program Menganalisis dokumen dalam perencanaan audit
Kerja Pengawasan Tahunan) pengawasan Manajemen ASN Hasil analisis dokumen 0,360

Menganalisis dokumen dalam perencanaan audit

Hasil analisis dokumen 0,360
Pengendalian Manajemen ASN
Menganalisis dokumen dalam perencanaan audit
Hasil analisis dokumen 0.240
investigasi Manajemen ASN
2 Terlaksananya Fasilitasi Konsultasi, Melaksanakan asistensi dan konsultasi audit Laporan hasil asistensi dan konsultasi mengenai praktik manajemen
kasus kepegawaian, bimbingan teknis, pengawasan Manajemen ASN 0,320
ASN
rapat koordinasi, evaluasi penilaian
kinerja PNS. Memverifikasi bahan asistensi/konsultasi penjaminan Laporan asistensi/konsultasi penjaminan mutu hasil audit manajemen
mutu hasil audit manajemen ASN 0,220
ASN
3 Terlaksananya Kegiatan dalam Rangka
Reformasi Birokrasi pada Area Melaksanakan Pengukuran Penilaian Penyelenggaraan
Perubahan Pengawasan Internal sesuai NSPK Manajemen ASN Laporan Pengukuran Penilaian Penyelenggaraan Manajemen ASN 0,180
SOP

4 Tersedianya bahan Fasilitasi

Pengembangan Kepegawian dan Melaksanakan Pengukuran Penilaian Penyelenggaraan
Asessment Center Laporan Pengukuran Penilaian Penyelenggaraan Manajemen ASN 0,180
NSPK Manajemen ASN

5 Terlaksananya pemeriksaan penetapan

data kepegawaian
(NPKP,PWK,PMK,KARPEG,KARIS,KA Memimpin pelaksanaan audit pengawasan Manajemen
RSU) dan Penetapan NP Pensiun PNS ASN Laporan hasil audit manajemen ASN 0,540
beserta Janda/Dudanya.
 data kepegawaian
(NPKP,PWK,PMK,KARPEG,KARIS,KA
RSU) dan Penetapan NP Pensiun PNS
beserta Janda/Dudanya.

Mereviu konsep laporan ekspose audit pengawasan

Reviu konsep laporan ekspose audit pengawasan Manajemen ASN 0,180
manajemen ASN

Menganalisis dokumen dalam evaluasi audit

Laporan hasil analisis evaluasi audit pengawasan manajemen ASN 0,480
Pengawasan Manajemen ASN

Menyusun konsep rancangan tindak lanjut hasil

Konsep rancangan tindak lanjut 0,200
pengawasan di Instansi Pemerintah

Memimpin pelaksanaan pemantauan, reviu,

Laporan pemantauan, reviu, pendampingan 0,480
pendampingan terhadap entitas yang diperiksa

Menganalisis data dan fakta sebagai bahan

pelaksanaan klarifikasi terhadap instansi terkait
Laporan hasil verifikasi 0,320
rekomendasi atau tindak lanjut hasil audit pengawasan
manajemen ASN

Menganalisis dokumen dalam evaluasi audit

Laporan hasil analisis evaluasi audit pengendalian manajemen ASN 0,440
pengendalian Manajemen ASN

Melaksanakan pemanfaatan hasil audit manajemen Laporan pemanfaatan hasil audit manajemen ASN/ Penjaminan mutu
0,160
ASN/ Penjaminan mutu audit manajemen ASN audit manajemen ASN

Menyusun laporan hasil audit manajemen ASN/ Laporan hasil audit manajemen ASN/ Penjaminan mutu audit
0,140
Penjaminan mutu audit manajemen ASN manajemen ASN

Menganalisis proses audit pemanfaatan/ Penjaminan Laporan analisis proses audit pemanfaatan/ Penjaminan mutu
0,420
mutu manajemen ASN manajemen ASN

Menyusun instrumen pengendalian penjaminan mutu Instrumen pengendalian penjaminan mutu hasil audit manajemen
0,200
hasil audit manajemen ASN ASN

Menyusun panduan/pedoman pelaksanaan audit sistem

Pedoman/panduan pelaksanaan audit sistem manajemen ASN 0,160
manajemen ASN
6 Terlaksananya Pengawasan dan
Pengendalian internal dan eksternal Memimpin pelaksanaan audit pengawasan Manajemen
Laporan hasil audit manajemen ASN 0,540
sesuai NSPK ASN
6 Terlaksananya Pengawasan dan
Pengendalian internal dan eksternal
sesuai NSPK

Mereviu konsep laporan ekspose audit pengawasan

Reviu konsep laporan ekspose audit pengawasan Manajemen ASN 0,180
manajemen ASN

Menganalisis dokumen dalam evaluasi audit

Laporan hasil analisis evaluasi audit pengawasan manajemen ASN 0,480
Pengawasan Manajemen ASN

Menyusun konsep rancangan tindak lanjut hasil

Konsep rancangan tindak lanjut 0,200
pengawasan di Instansi Pemerintah

Memimpin pelaksanaan pemantauan, reviu,

Laporan pemantauan, reviu, pendampingan 0,480
pendampingan terhadap entitas yang diperiksa

Menganalisis data dan fakta sebagai bahan

pelaksanaan klarifikasi terhadap instansi terkait
Laporan hasil verifikasi 0,320
rekomendasi atau tindak lanjut hasil audit pengawasan
manajemen ASN

Melakukan penelusuran data dalam pelaksanaan audit

Laporan hasil penelusuran audit investigasi Manajemen ASN 0,100
investigasi Manajemen ASN

Memimpin pelaksanaan audit investigasi Manajemen

Laporan audit investigasi Manajemen ASN 0,300
ASN

Mereviu konsep laporan ekspose audit investigasi

Reviu konsep laporan ekspose audit investigasi Manajemen ASN 0,200
Manajemen ASN

Menganalisis dokumen dalam evaluasi audit investigasi

Laporan hasil analisis evaluasi audit investigasi Manajemen ASN 0,420
Manajemen ASN

Menganalisis dokumen dalam evaluasi audit

Laporan hasil analisis evaluasi audit pengendalian manajemen ASN 0,440
pengendalian Manajemen ASN

Melaksanakan pemanfaatan hasil audit manajemen Laporan pemanfaatan hasil audit manajemen ASN/ Penjaminan mutu
0,160
ASN/ Penjaminan mutu audit manajemen ASN audit manajemen ASN
 Menyusun laporan hasil audit manajemen ASN/ Laporan hasil audit manajemen ASN/ Penjaminan mutu audit
0,140
Penjaminan mutu audit manajemen ASN manajemen ASN

Menganalisis proses audit pemanfaatan/ Penjaminan Laporan analisis proses audit pemanfaatan/ Penjaminan mutu
0,420
mutu manajemen ASN manajemen ASN

Menyusun instrumen pengendalian penjaminan mutu Instrumen pengendalian penjaminan mutu hasil audit manajemen
0,200
hasil audit manajemen ASN ASN

Menyusun panduan/pedoman pelaksanaan audit sistem

Pedoman/panduan pelaksanaan audit sistem manajemen ASN 0,160
manajemen ASN

7 Terlaksananya bimbingan teknis dan

pengukuran kepuasan pembinaan Melaksanakan asistensi dan konsultasi audit Laporan hasil asistensi dan konsultasi mengenai praktik manajemen
0,320
manajemen ASN. pengawasan Manajemen ASN ASN

Memverifikasi bahan asistensi/konsultasi penjaminan Laporan asistensi/konsultasi penjaminan mutu hasil audit manajemen
0,220
mutu hasil audit manajemen ASN ASN

JUMLAH : ASUMSI 4 JENIS AUDIT 43.44

Surabaya,1 Juli 2021

Pegawai yang dinilai, Pejabat Penilai,

Ladi, S.Sos.,M.M. Dra. Nurchasanah, MM

NIP 19651005 198702 1 007 NIP. 19720710 199803 1 010
 PENILAIAN SKP PEJABAT FUNGSIONAL

Kanreg II BKN Surabaya PERIODE PENILAIAN : 01 JULI SD 31 DESEMBER 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama : Ladi, S.Sos.,M.M. Nama : Dra. Nurchasanah, MM

NIP : 19651008 198712 1 001 NIP : 19641003 198712 2 001
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk.I / III.d Pangkat/Gol Ruang : Pembina Tingkat I - IV/b
Jabatan : Auditor Kepegawaian Muda Jabatan : Kepala Bidang Pengembangan dan Supervisi Kepegawaian
Unit Kerja : Kantor Regional II BKN Surabaya Unit Kerja : Kantor Regional II BKN Surabaya

CAPAIAN RENCANA KINERJA

RENCANA KINERJA ATASAN TARGET KATEGORI Nilai
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU REALISASI CAPAIAN IKI
LANGSUNG (BAIK) CAPAIAN IKI Tertimbang
KATEGORI NILAI
CAPAIAN IKI CAPAIAN IKI

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)

A. KINERJA UTAMA
1 Tersedianya laporan Perencanaan Tersedianya konsep PKPT
dan Evaluasi Kegiatan di Bidang ( Program Kerja Pengawasan KUANTITAS Jumlah Konsep 1 1 100% Baik
Pengembangan dan Supervisi Tahunan)
Kepegawaian KUALITAS Tingkat kesesuaian 95% 100% 105% Sangat Baik Baik 100 100.00
Tingkat ketepatan waktu
WAKTU 6 6 100% Baik
2 Terlaksananya Fasilitasi Konsultasi, Terlaksananya Fasilitasi Konsultasi, Persentase Fasilitasi
kasus kepegawaian, bimbingan kasus kepegawaian, bimbingan KUANTITAS 95% 95% 100% Baik
teknis, rapat koordinasi, teknis, rapat koordinasi, evaluasi
Inventarisasi E-Lapkin, evaluasi penilaian kinerja PNS. Tingkat keberhasilan
penilaian kinerja PNS, pengukuran KUALITAS 95% 100% 105% Sangat Baik Baik 100 100.00
IP ASN, pengukuran kepuasan
pembinaan manajemen ASN. Tingkat ketepatan waktu
WAKTU 6 6 100% Baik

3 Kegiatan dalam Rangka Reformasi Terlaksananya Kegiatan dalam Persentasi terlaksananya kegiatan
Birokrasi pada Area Perubahan Rangka Reformasi Birokrasi pada KUANTITAS 2 2 100% Baik
Pengawasan Internal sesuai SOP Area Perubahan Pengawasan
Internal sesuai SOP Tingkat Terlaksananya Kegiatan
KUALITAS 95% 100% 105% Sangat Baik Baik 100 100.00

Tingkat ketepatan waktu Penyelaiasan

WAKTU 6 6 100% Baik

4 Fasilitasi Pengembangan Tersedianya bahan Fasilitasi Jumlah bahan fasilitasi

Kepegawian dan Asessment Center Pengembangan Kepegawian dan KUANTITAS 2 2 100% Baik
sesuai NSPK ( Norma Standar Asessment Center
Prosedur dan Kriteria) Tingkat kebenaran bahan
KUALITAS 95% 100% 105% Sangat Baik
Baik 100 100.00

21
 CAPAIAN RENCANA KINERJA
4 Fasilitasi
RENCANAPengembangan
KINERJA ATASAN Tersedianya bahan Fasilitasi TARGET KATEGORI Nilai
NO Kepegawian dan Asessment Center Pengembangan
RENCANA KINERJA dan
Kepegawian ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU REALISASI CAPAIAN IKI
LANGSUNG (BAIK) CAPAIAN IKI Tertimbang
sesuai NSPK ( Norma Standar Asessment Center KATEGORI NILAI
Prosedur dan Kriteria) CAPAIAN IKI CAPAIAN IKI

Baik 100 100.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
Tingkat ketepatan waktu kegiatan
WAKTU 6 6 100% Baik

5 Terlaksananya koordinasi Terlaksananya pemeriksaan Persentasi terlaksananya pemeriksaan

pemeriksaan penetapan data penetapan data kepegawaian KUANTITAS 95% 100% 105% Sangat Baik
kepegawaian (NPKP,PWK,PMK,KARPEG,KARIS,KA
(NPKP,PWK,PMK,KARPEG,KARIS,KA RSU) dan Penetapan NP Pensiun Tingkat kesuaian pemeriksaan
RSU) dan Penetapan NP Pensiun PNS beserta Janda/Dudanya.
PNS beserta Janda/Dudanya. KUALITAS 95% 105% 110% Sangat Baik Sangat Baik 120 120.00

Tingkat ketepatan waktu

WAKTU 6 6 100% Baik

6 Pengawasan dan Pengendalian Terlaksananya Pengawasan dan Jumlah kegiatan

internal dan eksternal sesuai NSPK Pengendalian internal dan
KUANTITAS 10 10 100% Baik
eksternal sesuai NSPK

Tingkat akurasi wasdal

KUALITAS 95% 100% 105% Sangat Baik Baik 100 100.00

Tingkat ketepatan waktu kegiatan

WAKTU 6 6 100% Baik

7 Terlaksananya bimbingan teknis Terlaksananya bimbingan teknis Jumlah kegiatan

dan pengukuran kepuasan dan pengukuran kepuasan KUANTITAS 8 8 100% Baik
pembinaan manajemen ASN. pembinaan manajemen ASN.
Tingkat sasaran kepuasan
KUALITAS 95% 100% 105% Sangat Baik Baik 100 100.00

WAKTU Tingkat ketepatan waktu 6 6 100% Baik

8 Terlaksananya direktif pimpinan Terlaksananya direktif pimpinan

sesuai target waktu yang sesuai target waktu yang
ditentukan ditentukan KUANTITAS Jumlah kegiatan 2 2 100% Baik

KUALITAS Tingkat keberhasilan keguatan 95% 100% 105% Sangat Baik Baik 100 100.00

WAKTU Tingkat ketepatan waktu penyelesaian 6 6 100% Baik

102.50

22
 CAPAIAN RENCANA KINERJA
RENCANA KINERJA ATASAN TARGET KATEGORI Nilai
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU REALISASI CAPAIAN IKI
LANGSUNG (BAIK) CAPAIAN IKI Tertimbang
KATEGORI NILAI
CAPAIAN IKI CAPAIAN IKI

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)

B. KINERJA TAMBAHAN

Nilai Akhir SKP 102.50

Keterangan Pejabat Penilai (Opsional)

Surabaya, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja,

Dra. Nurchasanah, MM
NIP.19641003 198712 2 001

23
 PENILAIAN PERILAKU KERJA

Periode Penilaian: 01 Juli sd 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama : Ladi, S.Sos.,M.M. Nama : Dra. Nurchasanah, MM

NIP : 19651008 198712 1 001 NIP : 19641003 198712 2 001
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk.I / III.d Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tingkat I - IV/b
: Kepala Bidang Pengembangan dan
Jabatan : Auditor Kepegawaian Muda Jabatan
Supervisi Kepegawaian
Unit Kerja : Kantor Regional II BKN Surabaya Unit Kerja : Kantor Regional II BKN Surabaya

NO ASPEK PERILAKU NILAI

1 Orientasi Pelayanan 98.00

2 Inisiatif Kerja 95.00
3 Komitmen 100.00
4 Kerjasama 98.00
5 Kepemimpinan

Nilai Akhir 97.75

Surabaya, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja,
 Dra. Nurchasanah, MM
NIP.19641003 198712 2 001
 LEVEL PERILAKU KERJA DAN HASIL KONVERSI NILAI DALAM

JABATAN JENJANG JABATAN

Utama

Jabatan Pimpinan Tinggi Madya

Pratama

Administrator

Jabatan Administrasi Pengawas

Pelaksana

Utama

Madya
Jabatan Fungsional Keahlian
Muda

Pertama

Penyelia

Jabatan Fungsional Keterampilan Mahir

Terampil
Pemula
LEVEL PERILAKU KERJA DAN HASIL KONVERSI NILAI DALAM RANGE LEVEL YANG DIPERSYARATKAN

LEVEL YANG DIPERSYARATKAN RANGE NILAI PERILAKU KERJA

7 90-120

6-7 90-120

5-6 90-109

4-5 90-109

3-4 90-109

1-2 90-109

5-6 90-109

4-5 90-109

3-4 90-109

2-3 90-109

3-4 90-109
2-3 90-109
1-2 90-109
1-2 90-109
 PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI - DESEMBER

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama : Ladi, S.Sos.,M.M. Nama : Dra. Nurchasanah, MM

NIP : 19651008 198712 1 001 NIP : 19641003 198712 2 001

Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk.I / III.d Pangkat/Gol Ruang : Pembina Tingkat I - IV/b
Jabatan : Auditor Kepegawaian Muda Jabatan : Kepala Bidang Pengembangan dan Supervisi
Kepegawaian
Unit Kerja : Kantor Regional II BKN Surabaya Unit Kerja : Kantor Regional II BKN Surabaya
Tanggal Penilaian : 31 Desember 2021

UNSUR YANG DINILAI NILAI

a. Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) 102.50

b. Perilaku Kerja Pegawai 97.75

Orientasi Pelayanan 98.00

Inisiatif Kerja 95.00

Komitmen 100.00

Kerjasama 98.00

Kepemimpinan 0.00

NILAI KINERJA PNS 101.08

c. Ide Baru 0.00

NILAI AKHIR 101.08

 Surabaya, 31 Desember 2021
Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

Ladi, S.Sos.,M.M. Dra. Nurchasanah, MM

NIP. 19651008 198712 1 001 NIP.19641003 198712 2 001
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama : Ladi, S.Sos.,M.M. Nama : Dra. Nurchasanah, MM

NIP : 19651008 198712 1 001 NIP : 19641003 198712 2 001
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk.I / III.d Pangkat/Gol Ruang : Pembina Tingkat I - IV/b

Jabatan : Auditor Kepegawaian Muda Jabatan : Kepala Bidang Pengembangan dan Supervisi
Kepegawaian
Unit Kerja : Kantor Regional II BKN Surabaya Unit Kerja : Kantor Regional II BKN Surabaya
Tanggal Integrasi Penilaian : 31 Desember 2021

INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021

PERIODE NILAI KINERJA PNS

Januari - Juni 104.86

Juli - Desember 101.08

NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 102.97

PREDIKAT (Baik)

Surabaya, 31 Desember 2021

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

Ladi, S.Sos.,M.M. Dra. Nurchasanah, MM

NIP. 19651008 198712 1 001 NIP.19641003 198712 2 001
 LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA
1
PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : Ladi, S.Sos.,M.M.
NIP : 19651008 198712 1 001
PANGKAT/GOL RUANG : Penata Tk.I / III.d
JABATAN : Auditor Kepegawaian Muda
UNIT KERJA : Kantor Regional II BKN Surabaya
2
PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : Dra. Nurchasanah, MM
NIP : 19641003 198712 2 001
PANGKAT/GOL RUANG : Pembina Tingkat I - IV/b
JABATAN : Kepala Bidang Pengembangan dan Supervisi Kepegawaian
UNIT KERJA : Kantor Regional II BKN Surabaya
3
ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : Drs. Heru Purwaka, MM
NIP : 196302081991031001
PANGKAT/GOL RUANG : Pembina Utama Madya / IV-d
JABATAN : Kepala Kantor Regional II BKN Surabaya
UNIT KERJA : Kantor Regional II BKN Surabaya
4
PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP : 103.66
NILAI PERILAKU KERJA : 101.34
NILAI SKP + PERILAKU KERJA : 102.97
IDE BARU : 0.00
NILAI KINERJA PEGAWAI : 102.97
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : (Baik)

TOTAL ANGKA KREDIT YANG DIPEROLEH (BAGI

: 43.44
PEJABAT FUNGSIONAL)
5 PERMASALAHAN :

6 REKOMENDASI :

7 KEBERATAN :

8 PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN :

9 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA :

Surabaya, 5 Januari 2021 Surabaya, 6 Januari 2021

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja

Ladi, S.Sos.,M.M. Dra. Nurchasanah, MM

NIP. 19651008 198712 1 001 NIP.19641003 198712 2 001

Surabaya, 7 Januari 2022

Atasan Pejabat Penilai Kinerja,
 Drs. Heru Purwaka, MM
NIP.196302081991031001