Ark 1.1 Panduan Triase Revisi Snars 1
Ark 1.1 Panduan Triase Revisi Snars 1
PELAYANAN TRIAGE
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa atas segala
berkat dan anugerah yang telah diberikan kepada penyusun, sehingga Buku
Panduan Pelayanan Triage Rumah Sakit “Ngudi Waluyo” Wlingi ini dapat selesai
disusun.
Buku Panduan Pelayanan Triage ini merupakan panduan kerja bagi semua
pihak yang terkait dengan Triage Rumah Sakit Umum Daerah “Ngudi Waluyo”
Wlingi dalam tata cara pelaksanaanya.
Dalam buku Panduan Pelayanan Triage ini diuraikan tentang Triage
Tunggal dan Triage masal.
Tidak lupa penyusun menyampaikan terima kasih yang sedalam dalamnya
atas bantuan semua pihak yang telah membantu dalam meyelesaikan Panduan
Pelayanan Triage Rumah Sakit Umum Daerah “Ngudi Waluyo” Wlingi
Penyusun
ii
DAFTAR ISI
PERATURAN
DIREKTUR RSUD “NGUDI WALUYO” WLINGI
NOMOR : 188/571/409.206/PER/VII/2019
TENTANG
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
“Ngudi Waluyo” Wlingi ditetapkan Panduan Pelayanan
Triage di RSUD “Ngudi Waluyo” Wlingi, sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Peraturan ini
Ditetapkan di : WLINGI
pada tanggal : 05 Juli 2019
BAB I DEFINISI
A. TRIAGE:
TRIAGE adalah poses memilah pasien yang datang ke IGD yang
cepat untuk menentukan pasien yang perlu diobati segera dan pasien
yang dapat menunggu. Proses ini membutuhkan keterampilan perawat
gawat darurat berketrampilan. Saat ini Triage rumah sakit mengacu
pemilahan cepat pasien yang datang ke IGD utuk mendapatkan perawatan
TRIAGE adalah suatu sistem pembagian / klasifikasi prioritas klien
berdasarkan berat ringannya kondisi klien / kegawatannya yang
memerlukan tindakan segera. Dalam triage, perawat dan dokter
mempunyai batasan waktu (respon time) untuk mengkaji keadaan dan
memberikan intervensi secepatnya yaitu ≤ 5 menit
A. KEGAWATAN
Gawat adalah suatu keadaan yang mengancam nyawa dan
kecacatan yang memerlukan penanganan dengan cepat dan tepat.
Darurat adalah suatu keadaan yang tidak mengancam nyawa tapi
memerlukan penanganan cepat dan tepat seperti kegawatan,
Gawat Darurat (P1) adalah suatu keadaan yang mengancam jiwa
disebabkan oleh gangguan ABC (Airway / jalan nafas, Breathing /
pernafasan, Circulation / sirkulasi), jika tidak ditolong segera maka dapat
meninggal / cacat (Wijaya, 2010), misalnya cardiac arrest, penurunan
kesadaran, trauma mayor dengan perdarahan hebat
Gawat tidak Darurat (P2) adalah keadaan mengancam nyawa tetapi
tidak memerlukan tindakan darurat. Setelah dilakukan resusitasi maka
ditindak lanjuti oleh dokter spesialis. Misalnya : Ca. tahap lanjut, fraktur
Darurat tidak Gawat (P3) adalah keadaan yang tidak mengancam
nyawa tetapi memerlukan tindakan darurat, pasien sadar, tidak ada
gangguan Airway, Breathing, Circulation dan dapat langsung diberikan
2
terapi definitive. Untuk tindak lanjut dapat ke poliklinik, misalnya :
laserasi, fraktur minor / tertutup, sistitis, otitis media dan lain-lain
Tidak gawat tidak darurat (P0) adalah Pasien meninggal atau
cedera fatal yang jelas dan tidak mungkin diresusitasi dead on
3
BAB II
RUANG LINGKUP
A. PRINSIP TRIAGE
Di Rumah Sakit, didalam triage mengutamakan perawatan pasien
berdasarkan gejala. Perawat triage menggunakan ABCD keperawatan
seperti jalan nafas, pernafasan dan sirkulasi, serta warna kulit,
kelembapan, suhu, nadi, respirasi, tingkat kesadaran dan inspeksi visual
untuk luka dalam, deformitas kotor dan memar untuk memprioritaskan
perawatan yang diberikan kepada pasien di ruang gawat darurat.
Prinsip dalam pelaksanaan triage
1. Triage seharusnya dilakukan segera dan tepatwaktu
2. Pengkajian seharusnya adekuat dan akurat
3. Keputusan dibuat berdasarkanpengkajian
4. Melakukan intervensi berdasarkan keakutan dari kondisi
5. Tercapainya kepuasan pasien
Perawat triage seharusnya memenuhi semua yang ada di atas saat
menetapkan hasil secara serempak denganpasien
Perawat membantu dalam menghindari keterlambatan
penanganan yang dapat menyebabkan keterpurukan status
kesehatan pada seseorang yang sakit dengan keadaan kritis
Perawat memberikan dukungan emosional kepada pasien dan
keluarga atau temannya
Saat ini triage rumah sakit mengacu pada pemilahan cepat pasien yang
datang ke IGD untuk mendapatkan perawatan tujuan dari Triage adalah
menentukan orang yang tepat di tempat yang tepat pada waktu yang tepat serta
untuk alasan yang tepat.
B. Tipe Triage Di RumahSakit
1. Tipe 1 : traffic Director or Non Nurse
a. Hampir sebagian besar berdasarkantriage
a. Dilakukan oleh petugas yang takberijazah
b. Pengkajian minimal terbatas pada keluhan utama
danseberapa sakitnya
c. Tidak ada dokumentasi
4
BAB III
TATA LAKSANA
A. Proses Triage
Perubahan telah dilakukan pada proses Triage untuk meningkatkan
alur pelayanan IGD. Triage pintas dan Triage tim adalah dua upaya untuk
meningkatkan alur pelayanan IGD dengan memintas sistim Triage. Ketika
ada brancard kosong di IGD maka tidak perlu mengkaji apakah pasien aman
untuk menunggu sebaliknya pasien langsung ditemui perawat lalu
diletakkan pada brancar kosong dan ditempatkan di tempat yang sesuai.
Pengambilan data penilaian awal termasuk tanda - tanda vital dilakukan
oleh perawat primer disamping tempat tidur demikian pula tenaga
kesehatan yang lain. Dalam sistim Triage tim yang sesungguhnya dokter
atau perawat gawat darurat memilah pasien bersama berdasarkan hasil
Triage dokter atau perawat akan menyeleseaikan pemeriksaan untuk
meminta dilakukan pemeriksaan diagnostik atau memulangkan ketika
pasien membutuhkan resusitasi maka perawat Triage akan melakukan
resusitasi ABC di Triage.
Penilaian Triage harus tepat waktu dan singkat tujuan dari proses ini
adalah untuk mengumpulakan informasi yang cukup tentang pasien untuk
membuat keputusan Triage. Tujuan utamanya adalah agar semua pasien
menerima penilaian Triage awal dalam waktu 5 menit dari tiba di IGD alur
Triage dimulail dari pengkajian cepat kemudian berlanjut di ruang tindakan
jika perawat Triage menemukan masalah yang mengancam nyawa (ABCD)
perawat segera menginisiasi tindakan yang diperlukan dan pasien
dipindahkan ke ruang resusitasi. Proses Triage di RSUD Wlingi mengacu
pada triage 3 level
B. Pengkajian cepat
Penilaian Triage dimulai ketika perawat Triage pertama kali melihat
pasien perawat harus mengamati dengan cermat, endengarkan suara
abnormal dan bahkan mengidentifikasi bau yang keluar dari mulut pasien.
Pada sebagian besar kasus perawat Triage berpengalaman dapat hanya
dengan melihat dengan cepat dan berdasarkan keadaan umum pasien dapat
memutuskan apakah tindakan segera dapat dilakukan. Emergency Nursing
Pediatrik Course Triage pada anak pengkajian cepat ini sebagai pengkajian
7
cepat anak yaitu 1). keadaaan umum yang terdiri dari kekuatan otot acuh
atau menarik diri, melihat atau menatap, berbicara atau menangis. 2) usaha
nafas terdiri dari : cuping hidung retraksi, suara jalan nafas abnormal,
posissi nyaman, frekuensi nafas terganggu. 3) sirkulasi atau kulit : pucat,
berbintik dan sianosis.
Triage anak sangat menantang perawat perlu mengingat perkembangan
anak dan harus menyesuaikan pengkajian berdasarkan tingkat
perkembangan anak, untuk bayi dibawah 5 tahun sampai sekolah dasar
keluhan utama dan data subjektif dapat diperoleh dari pengasuh, anak -
anak usia sekolah dan menengah dan remaja dapat memberikan informasi
sendiri. Emergency Nursing Pediatric Course menggunakan singkatan
CIAMPEDS untuk menggambarkan komponen penilaian pediatrik.
Pengkajian nyeri menggunakana PQRST (Provocation/ Palliation, Quality,
Radiation, Severity, Timing). Jika pasien datang dengan luka trauma kaji
dan catat data mengenai pola cidera.
Prosedur Triage:
1. Pasien datang diterima tenaga kesehatan di ruang Gawat Darurat
atau ruang tindakan. Bila jumlah Pasien lebih dari kapasitas
ruangan, maka Triage dapat dilakukan di luar ruang Gawat Darurat
atau ruang tindakan.
2. Penilaian dilakukan secara singkat dan cepat (selintas) untuk
menentukan kategori kegawatdaruratan Pasien oleh tenaga kesehatan
dengan cara:
a. Menilai tanda vital dan kondisi umum Pasien
b. Menilai kebutuhan medis
c. Menilai kemungkinan bertahan hidup
d. Menilai bantuan yang memungkinkan
e. Memprioritaskan penanganan definitif
3. Mengkategorikan status Pasien menurut kegawatdaruratannya,
apakah masuk ke dalam kategori merah, kuning, hijau atau hitam
berdasarkan prioritas atau penyebab ancaman hidup. Tindakan ini
berdasarkan prioritas ABCDE (Airway, Breathing, Circulation,
Disability, Environment). Kategori merah merupakan prioritas
pertama (Pasien cedera berat mengancam jiwa yang kemungkinan
besar dapat hidup bila ditolong segera). Kategori kuning merupakan
8
Instalasi Gawat Darurat RSUD Ngudi Waluyo Wlingi memakai empat tingkat
kategori prioritas pasien berdasarkan Singapore Patient Acuity Category Scale
(PACS). Berdasarkan prioritas perawatan dapat dibagi menjadi 4 klasifikasi,
yaitu:
1. Prioritas 1 (P-1) sesuai dengan PACS-1 adalah kategori suatu keadaan
yang memerlukan pertolongan segera dan apabila hal tersebut tidak
dilakukan akan berakibat kecacatan organ bahkan kematian, pasien
ini akan dirawat di ruang prioritas 1 (ruang resusitasi).
2. Prioritas 2 (P-2) sesuai dengan PACS-2 adalah suatu keadaan yang
memerlukan pertolongan segera, dan bila hal tersebut tidak dilakukan
akan terjadi suatu kegawatan, pasien ini akan dirawat di ruang
prioritas 2 (ruang kritis).
3. Prioritas 3 (P-3) sesuai dengan PACS-3 adalah suatu keadaan yang
tidak memerlukan pertolongan segera, pasien akan dirawat di ruang
prioritas 3 (ruang rawat jalan).
4. Prioritas 0 (P-0) Penderita yang mengalami cedera mematikan dan
tidak bisa dipertahankan lagi meskipun dilakukan resusitasi, atau
penderita yang sudah meninggal (Death on Arrival / DOA).
Tabel 1. Proses Triage
KLASIFIKASI KETERANGAN
Apabila terdapat tanda-tanda gangguan Airway Breathing
Circulation (ABC) berat yang sesuai dengan panduan PACS
dan/atau penurunan kesadaran, maka perawat triage
Gawat Darurat (P1) langsung mengantar pasien ke ruang resusitasi atau P-1
dan melakukan triage di ruang tersebut.
Misalnya cardiac arrest, penurunan kesadaran, trauma
mayor dengan perdarahan hebat
Gawat tidak darurat (P2) Apabila tidak terdapat tanda ancaman jiwa, maka perawat
menerima dan melakukan pemeriksaan terhadap pasien di
ruang triage untuk menentukan prioritas terhadap pasien
tersebut. Setelah perawat triage menentukan tingkat
kegawatan pasien, maka perawat triage mengirim pasien
beserta lembaran statusnya ke bilik prioritas sesuai
kegawatan pasien. Pasien akan dimasukkan ke bilik P-2 bila
terdapat gangguan ABC ringan dan nilai Glasgow Coma
Scale (GCS) 15, pasien terasa nyeri hebat atau mengalami
10
fraktur terbuka.
Misalnya : Ca. tahap lanjut, fraktur
Apabila ABC pasien tidak terganggu, dan mempunyai
keluhan simptomatis atau luka ringan, GCS 15, maka akan
dimasukkan ke bilik P-3 dan dapat langsung diberikan
Darurat tidak gawat (P3) terapi definitive. Untuk tindak lanjut dapat ke poliklinik
atau rawat jalan.
Misalnya : laserasi, fraktur minor / tertutup, sistitis, otitis
media dll
Tidak gawat tidak darurat Pasien meninggal, Meninggal dalam perjalanan atau dead on
(P0) arrival (DOA)
BAB IV
DOKUMENTASI