BUKU PANDUAN DAN LOGBOOK PRAKTIK

STASE PRANIKAH DAN PRAKONSEPSI

IDENTITAS MAHASISWA
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN JENJANG PROFESI

3x4

Nama Mahasiswa : .................................................................

NIM : .................................................................

Tempat/ Tanggal Lahir : .................................................................

No. HP : .................................................................

Email : .................................................................

Alamat : .................................................................

Lokasi Praktik : .................................................................

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN JENJANG

PROFESI INSTITUT TEKNOLOGI KESEHATAN DAN SAINS
MUHAMMADIYAH SIDRAP
2021/2022
 KATA PENGANTAR

Assalamu Alaikum Warahmatulahi Wabarakatu

Alhamdulillah kami ucapkan puji dan syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa karena
Panduan dan Logbook Praktik Klinik Profesi Bidan dapat kami selesaikan dengan waktu
yang telah direncanakan.
Besar harapan kami bahwa buku panduan ini dapat memberikan petunjuk bagi
mahasiswa yang melaksanakan praktik dalam menjalakan tugas masing-masing guna
mencapai tujuan yang diharapkan dalam praktik nanti sesuai dengan tujuan praktik klinik.
Kami sangat menyadari bahwa logbook ini masih sangat sederhana dan masih jauh
dari kesempurnaan olehnya itu, kritik dan saran serta masukan dari semua pihak sangat kami
harapkan,
Ucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan
buku panduan ini, mudah-mudahan bantuan saudara dapat bernilai ibadah disisi Tuhan Yang
Maha Esa, Amin.

Assalamu Alaikum Warahmatulahi Wabarakatu

Pangkajene, 2022
Ketua Prodi Pendidikan Profesi Bidan
Program Profesi

Wilda Rezki Pratiwi, S.ST., M, Kes

NBM. 1259290
 KERANGKA ACUAN PELAKSANAAN
PRAKTIK KLINIK STASE ASUHAN PRANIKAH DAN PRAKONSEPSI
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN JENJANG PROFESI
ITKES MUHAMMADIYAH SIDRAP
TAHUN AKADEMIK 2021/2022

I. Dasar Pemikiran
Program Studi Pendidiakn Bidan Jenjang Profesi merupakan salah satu jurusan di
ITKES Muhammadiyah Sidrap yang menghasilkan lulusan yang berperan dalam bidang
pelayanan kesehatan reproduksi sebagai care provider, communicator, manager,
decision maker dan community leader untuk mampu menjadi Bidan Profesional di
semua area yang membutuhkan.
Profesi kebidanan bukan hanya sekedar profesi kesehatan tapi juga sebagai profesi
sosiologis karena wanita merupakan bagian yang tidak terlepas dari masyarakat, oleh
karena itu praktik klinik merupakan bagian terpenting dalam mengaplikasikan ilmu
kebidanan yang sudah didapat.
Praktik klinik profesi bidan terdiri dari 13 (Tiga Belas) yaitu stase Keterampilan
Dasar Praktik Kebidanan, stase Pranikah dan Prakonsepsi, stase Kehamilan, stase
Persalinan, stase bayi baru lahir, stase Nifas, Stase Bayi, Balita dan Anak Pra Sekolah,
stase Keluarga Berencana dan Pelayanan Kontrasepsi, stase Remaja dan Perimenopause,
stase Komunitas, stase Manajemen Pelayanan Kebidanan, stase Asuhan Kebidanan
Berkelanjutan (Continuity Of Care (COC), dan stase tumbuh kembang.
Stase pranikah dan prakonsepsi berfokus pada lingkup asuhan remaja yang
merupakan calon ibu dengan tujuan membantu memantau dan mendeteksi kemungkinan
timbulnya masalah yang dapat mempengaruhi kondisi wanita sebagai calon ibu. Metode
dalam praktik klinik ini menerapkan model asuhan kebidanan komprehensif dengan
menggunakan manajemen kebidanan serta melakukan pendokumentasian dalam bentuk
SOAP.
Praktik ini diharapkan memberikan pengalaman nyata dan praktis kepada para
peserta didik dalam menggunakan metodologi yang relevan untuk melakukan pengkajian,
analisis data, perencana asuhan, dan melakukan evaluasi asuhan pada remaja dengan
pendekatan holistik, dan melakukan kajian kasus kebidanan. Praktik kebidanan ini juga
menggunakan pendekatan Analisis Sosial dan Analisis Situasi dalam Pelayanan
Kebidanan berbasis Gender dan Hak Azazi Manusia.
II. Tujuan Kegiatan
A. Tujuan Umum
Memberikan pengalaman belajar klinik pada mahasiswa dalam lingkup asuhan remaja
yang meliputi kesehatan fisik, mental pranikah, persiapan kehamilan sehat dan
kesehatan reproduksi .
B. Tujuan Khusus
1. Memberikan pengalaman belajar klinik pada mahasiswa dalam lingkup asuhan
remaja yang meliputi kesehatan fisik, mental pranikah,
2. Memberikan pengalaman belajar klinik pada mahasiswa dalam lingkup asuhan
remaja yang meliputi kesehatan fisik, mental pra konsepsi dan persiapan
kehamilan sehat.

III. LANGKAH LANGKAH PENCAPAIAN TUJUAN

A. Persiapan

1. Rapat persiapan Prodi profesi bidan bersama dengan unsur pimpinan ITKES
Muhammadiyah Sidrap
2. Penetapan panitia pelaksanaan stase dan penetapan preseptor lahan dan institusi
3. Penyusunan proposal rencana program Praktik Klinik Kebidanan berdasarkan
implementasi kurikulum pada semester I
4. Penjajakan lahan praktik yang sesuai serta pembimbing praktik klinik untuk
memperoleh pengalaman belajar dan tercapainya tujuan belajar mahasiswa
5. Pengiriman rencana program praktik klinik kepada lahan praktik yang terpilih ,
sekaligus permintaan izin praktik dan penentu nama dan jumlah preceptor
6. Pembahasan program, praktik klinik kebidanan Stase Pranikah dan Prakonsepsi
dengan seluruh preceptor untuk memperoleh kesepakatan mengenai :
a. Tujuan belajar mahasiswa
b. Pencapaian target keterampilan minimal mahasiswa
c. Tehnik/ metode bimbingan
d. Evaluasi kegiatan praktik mahasiswa
B. Kegiatan pelaksanaan praktik klinik
a. Monitoring kegiatan praktik klinik
b. Supervisi dan bimbingan
1) Perceptor Institusi
a) Melaksanakan bimbingan dari laporan kasus
 b) Memotivasi mahasiswa untuk meningkatkan kreativitas
c) Memberikan pujian atas keberhasilan yang telah dicapai
d) Memberi nilai bimbingan
2) Perceptor Lahan
a) Pembimbing mengikuti dan memandu pre dan post conference
b) Membimbing dan mendampingi mahasiswa selama melaksanakan
ketrampilan
c) Mengevaluasi keterampilan mahasiswa
d) Melakukan responsi laporan kasus mahasiswa
e) Mengevaluasi kehadiran mahasiswa
f) Memberi penilaian kepada mahasiswa
c. Evaluasi klinik di lapangan dengan menggunakan format penilaian yang telah
ditetapkan
d. Mahasiswa melakukan pendokumentasian hasil asuhan kebidanan yang
dilaksanakan dan pemberian feed back oleh pembimbing
e. Ujian praktik klinik setiap stase praktik.
IV. PESERTA KEGIATAN
Mahasiswa Program Studi Pendidikan Bidan Jenjang Profesi
V. WAKTU PELAKSANAAN
Waktu Pelaksanaan tanggal ………………………
V. TEMPAT DAN BAGIAN PRAKTIK
Puskesmas……………………Kabupaten…………………………..
Bagian.
a. Poliklinik KIA/ KB
b. Pelayanan Kesehatan Program Remaja ( PKPR)
VII. TUGAS MAHASISWA
a. Mengikuti pre conference dan post conference selama praktik
b. Melaksanakan praktik klinik kebidanan sesuai tujuan yang harus dicapai
c. Melakukan Penyuluhan
d. Membuat laporan kasus pada logbook
e. Mengisi target capaian pada buku target
f. Melakukan seminar kasus pada akhir stase
VIII. METODE PEMBELAJARAN
a. Pre Conference
1. Informasi tentang pelaksanaan praktik
2. Kesiapan praktik mahasiswa
3. Perencanaan pencapaian praktik mahasiswa
b. Post Conference
1. Pemberian umpan balik dosen terhadap mahasiswa
2. Penentuan tindak lanjut
c. Bed side teaching
1. Penyediaan pembimbing praktik dari pendidikan dengan metode bed side
teaching maupun tutorial.
2. Problem solving masalah yang dihadapi dalam praktik serta kasus yang
ditemukan mahasiswa
3. Pembinaan mahasiswa dalam praktik
d. Seminar Kasus
1. Membuat kasus sesuai dengan kasus yang ada dilahan.
2. Melakukan seminar kasus pada akhir stase
e. Penyuluhan
f. Laporan kasus
g. Penugasan Tertulis
h. Belajar Mandiri
IX. KOMPETENSI YANG DICAPAI
a. Mampu melakukan asuhan kebidanan pada pranikah dan prakonsepsi secara holiktis,
komprehensif dan berkesinambungan yang didukung kemampuan berpikir kritis,
rasionalisasi klinis dan reflektif
b. Mampu melakukan deteksi dini, konsultasi, kolaborasi dan rujukan, didukung
kemampuan berpikir kritis dan rasionalissi klinis sesuai lingkup asuhan reproduksi.
c. Mampu melakukan KIE, promosi kesehatan dan konseling tentang kesehatan
reproduksi
d. Mampu melakukan pendokumentasian asuhan dan pelaporan pelayanan kebidanan
sesuai kode etik profesi (pranikah dan prakonsepsi)
e. Mampu melakukan KIE, promosi kesehatan dan konseling tentang kesehatan
reproduksi, kehidupan berkeluarga sehat antara lain; perilaku reproduksi sehat,
 perencaan keluarga, persiapan menjadi orang tua, pemunahan hak asasi manusia,
keadilan dan kesetaraan gender
f. Mampu melakukan upaya pemberdayaan perempun sebagai mitra untuk
meningkatkan kesehatan perempuan
g. Mampu membuat keputusan secara tepat dalam pelayanan kebidanan berdasarkan
pemikiran logis, kritis, inovatif sesuai dengan kode etik
VII. EVALUASI
a. Penilaian mandiri oleh mahasiswa (Student self assessment)
b. Observasi langsung di klinik
c. Portofolio
d. Logbook
e. Clinical record (Catatan Klinik )
f. Diaries observation ( Laporan Harian )
g. Laporan reflektif
 TATA TERTIB MAHASISWA DI LAHAN PRAKTIK
ITKES MUHAMMADIYAH SIDRAP

A. Sikap
1. Disiplin dalam tugas
2. Kerja sama dengan orang lain sesuai dengan ketentuan institusi
3. Inisiatif dalam bekerja
4. Bertanggung jawab dalam tugas yang diberikan
5. Komunikasi yang baik dengan klien
6. Perhatian dalam bekerja
7. Jujur, sopan dan teliti dalam bekerja

B. Waktu kehadiran
1. Jam 07.30 sampai 14.00 WITA untuk dinas pagi
2. Jam 14.00 sampai 21.00 WITA untuk dinas sore
3. Jam 21.00 sampai 07.30 WITA untuk dinas malam

C. Tidak diperkenankan meninggalkan ruangan tempat praktik tanpa seizin kepala

ruangan/pembimbing atau petugas ruangan serta tidak diperkenankan meninggalkan
lokasi/wilayah praktik klinik tanpa seizin preceptor institusi

D. Sanksi penggantian dinas praktik diberikan kepada mahasiswa apabila (disesuaikan

oleh lahan) :
1. Izin 1 hari ganti dinas 1 hari
2. Sakit 1 hari ganti dinas 1 hari (harus ada surat keterangan Dokter)
3. Alpa 1 hari ganti dinas 2 hari
4. Bila mahasiswa merusak, menghilangkan alat-alat di ruangan praktik berkewajiban
mengganti alat tersebut
5. Mahasiswa berkewajiban menjaga kebersihan dan kesterilan alat-alat dan bahan
praktik yang dimiliki di lahan praktik
6. Tidak diperkenankan menggunakan alat-alat dan bahan praktik milik lahan praktik,
milik klien dan atau memindahkan tanpa sepengetahuan kepala ruangan
7. Mahasiswa baik secara pribadi atau kelompok berkewajiban mengganti alat-alat,
bahan-bahan praktik yang hilang atau rusak selama praktik
 8. Mahasiswa hendaknya membawa sendiri alat-alat pemeriksaan fisik
E. Ketentuan Pakaian Praktik
1. Pada saat melakukan praktik, mahasiswa harus menggunakan pakaian praktik lengkap
dengan atribut, berpenampilan rapi, bersih dan sopan
2. Menggunakan identitas :
a. Papan nama
b. Atribut
3. Tidak diperkenanakan memakai perhiasan kecuali jam tangan (yang memakai jarum
detik) saat melakukan praktik.
4. Bagi mahasiswa non muslim diwajibkan mengenakan jilbab/kerudung pada saat
proses praktik stase profesi.
F. Demikianlah buku pedoman ini disusun sebagai acuan dalam mencapai target yang telah
ditetapkan. Semoga bermanfaat
LAMPIRAN
Lampiran 1. Format Pengkajian Asuhan Kebidanan Pranikah

ASUHAN KEBIDANAN PRA NIKAH PADA .........DENGAN....................

PUSKESMAS...............................

TANGGAL.......................

Tanggal pengkajian :
Pukul :
Tempat Pengkajian :
Nama Mahasiswa :
NIM :

A. PENGKAJIAN DATA
1. Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Agama :
Suku/Bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Alasan datang ke Puskesmas:

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
3. Keluhan Utama :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
4. Riwayat Penyakit Sekarang :
a. Riwayat Kesehatan Sekarang ( dilingkari jika memiliki riwayat )
1). Jantung
2). Hipertensi
3). Tubercolusis
4). Ginjal
5). Diabetes Militus
 6). Malaria
7). HIV/AIDS
8). Lainnya…………………………………………………………..
b. Kebiasaan/Lifestyle
c. Obat – obatan yang digunakan
d. Riwayat Menstruasi
Menarche :
Siklus :
Lama :
Banyaknya darah :
Bau :
Warna :
Konsistensi :
Keluhan :
Flour Albus :
5. Riwayat Penyakit Terdahulu
a. Penyakit yang diderita sewaktu kecil :
………………………………………………………………..
b. Penyakit yang diderita sesudah dewasa beserta waktu kejadiannya
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
c. Riwayat Alergi dan Riwayat Operasi
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
d. Riwayat Pemeliharaan Kesehatan
1). Imunisasi :
2). Skreening Test :
3). Riwayat Komsumsi Tablet Fe :
4). Riwayat Komsumsi Obat-obatan :
e. Riwayat Trauma Fisik (Jatuh, KLL,dll)
………………………………………………………………………………………
…………………
5.Riwayat Penyakit Keluarga
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………… …………………
6. Riwayat Sosial Ekonomi
a. Riwayat Pekerjaan
………………………………………………………………………………………
………………… …………………
b. Riwayat Perilaku Beresiko ( Coret yang tidak sesuai )
Seks Pra Nikah : Ya / Tidak
NAPZA : Ya / Tidak
Merokok : Ya / Tidak
7. Aktivitas Seksual ( Coret yang tidak sesuai )

a. Perilaku seksual Pra Nikah/ Perilaku seksual beresiko : Ya / Tidak

b. Kemungkinan terjadi kehamilan : Ya / Tidak
c. Kemungkinan IMS/HIV : Ya / Tidak
d. Kemungkinan Kekerasan Seksual : Ya/ Tidak
8. Alasan memutuskan untuk menikah :
a. Kehendak pribadi : Ya/Tidak
b. Kehendak keluarga : Ya/ Tidak
c. Permasalahan lainnya : Ya/ Tidak
Bila Ya, Jelaskan :
………………………………………………………………………………………
………………… …………………
9. Riwayat Pernikahan Sebelumnya ( Bagi yang Pernah Menikah Sebelumnya )
a. Usia pertama kali menikah :
b. Lama pernikahan sebelumnya :
c. Jumlah anak pada pernikahan sebelumnya :
d. Status kesehatan/penyakit pasangan sebelumnya:
e. Perilaku seksual berisiko :

10. Riwayat Obstetri ( Riwayat Kehamilan, Persalinan, Jumlah Anak, Bayi yang
dilahirkan, Keguguran dan Kontrasepsi )
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………
11. Pola kebutuhan sehari hari
a. Pola Nutrisi :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
b. Pola Eliminasi BAK & BAB :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
c. Pola Aktifitas Sehari hari :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
d. Pola Istirahat :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
e. Personal Hygiene :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
12. Psikososial Spiritual
a. Pengambilan keputusan dalam keluarga
…………………………………………………………………………………
b. Ketaatan beribadah
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
 c. Lingkungan yang berpengaruh
…………………………………………………………………………………
. B. PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum :
b. Kesadaran :
c. Tanda-tanda vital :
TD : mmHg
N : x/menit
P : x/menit
SB : °C
e. BB :
f. TB :
g. LILA : cm
h. IMT : ( BB/TB)
i. Tanda-tanda Anemia :
2. Pemeriksaan Fisik ( Tekhnik IPPA)
a. Kepala : …………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
b. Wajah : …………………………………………………………
…………………………………………………………
c. Mata : …………………………………………………………
…………………………………………………………
d. Hidung : …………………………………………………………
…………………………………………………………
e. Telinga : …………………………………………………………
…………………………………………………………
f. Mulut : …………………………………………………………
…………………………………………………………
g. Leher : …………………………………………………………
…………………………………………………………
 h. Payudara : ………………………………………………………..
…………………………………………………………
i. Axilla : ………………………………………………………
…………………………………………………………
j. Abdomen : …………………………………………………………
…………………………………………………………
k. Genetalia : …………………………………………………………
…………………………………………………………
l. Ekstremitas Atas : …………………………………………………………
…………………………………………………………
m. Ekstremitas bawah : Reflek Patella …………………………………………
n. Anus : …………………………………………………………

3. Pemeriksaan Penunjang
a. Hemoglobin ( Hb) :
b. Golongan Darah :
c. HIV :
d. IMS :
e. Hepatitis :
f. Talasemsia :
g. TORCH ( Toxoplasma gondii, Rubella,Cyto Megalo Virus, Herpes
Simplex Virus) :
h. Periksaan lainnya sesuai dengan indikasi :
Lampiran 2 Format Pendokumentasian SOAP Pranikah

ASUHAN KEBIDANAN PRA NIKAH PADA .........DENGAN....................

PUSKESMAS...............................
TANGGAL.......................

Tanggal pengkajian :
Pukul :
Tempat Pengkajian :
Nama Mahasiswa :
NIM :

SUBJECKTIF ( S)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

OBJECKTIF ( O)

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

ANALISA (A)

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

PENATALAKSANAAN (P)

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Praktikan

(……………………………..)
NIM:
Mengetahui,

Preceptor Lahan Preceptor Institusi

(……………………………….) (……………………………………)
NIP: NIDN:
Lampiran 3 : Format Pengkajian Asuhan Kebidanan Prakonsepsi

ASUHAN KEBIDANAN PRAKONSEPSI PADA .........DENGAN....................

PUSKESMAS...............................
TANGGAL.......................

Tanggal pengkajian :
Pukul :
Tempat Pengkajian :
Nama Mahasiswa :
NIM :

A. PENGKAJIAN DATA
1. Identitas Pasien/ Suami
Nama :
Umur :
Agama :
Suku/Bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Alasan datang ke Puskesmas:

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
3. Keluhan Utama :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
4. Riwayat Penyakit Sekarang :
e. Riwayat Kesehatan Sekarang ( dilingkari jika memiliki riwayat )
1). Jantung
2). Hipertensi
3). Tubercolusis
4). Ginjal
5). Diabetes Militus
6). Malaria
7). HIV/AIDS
8). Lainnya…………………………………………………………..
 f. Kebiasaan/Lifestyle :
g. Obat – obatan yang digunakan :
h. Riwayat Menstruasi
Menarche :
Siklus :
Lama :
Banyaknya darah :
Bau :
Warna :
Konsistensi :
Keluhan :
Flour Albus :
5. Riwayat Penyakit Terdahulu
a. Riwayat Penyakit Sebelumnya :
1) Jantung
2). Hipertensi
3). Tubercolusis
4). Ginjal
5). Diabetes Militus
6). Malaria
7). HIV/AIDS
8). Lainnya…………………………………………………………..

6. Riwayat Alergi dan Riwayat Operasi

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
7. Riwayat Pemeliharaan Kesehatan
1). Imunisasi :
2). Skreening Test :
3). Riwayat Komsumsi Tablet Fe :
4). Riwayat Komsumsi Obat-obatan :
5). Riwayat Trauma Fisik (Jatuh, KLL,dll):
8. Riwayat Penyakit Keluarga
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………… …………………
9.Riwayat Sosial Ekonomi
1) Riwayat Pekerjaan
………………………………………………………………………………………
………………… ………………
2) Riwayat Perilaku Beresiko ( Coret yang tidak sesuai )
Seks Pra Nikah : Ya / Tidak
NAPZA : Ya / Tidak
Merokok : Ya / Tidak
10. Aktivitas Seksual ( Coret yang tidak sesuai )
a. Perilaku seksual Pra Nikah/ Perilaku seksual beresiko : Ya / Tidak
b. Kemungkinan terjadi kehamilan : Ya / Tidak
c. Kemungkinan IMS/HIV : Ya / Tidak
d. Kemungkinan Kekerasan Seksual : Ya/ Tidak
11. Riwayat Pernikahan Sekarang
a. Umur saat menikah :
b. Lama pernikhan :
c. Screening TT :
d. Permasalahan terkait infertilitas :

12. Riwayat Pernikahan Sebelumnya ( Bagi yang Pernah Menikah Sebelumnya )

a. Usia pertama kali menikah :

b. Lama pernikahan sebelumnya :
c. Jumlah anak pada pernikahan sebelumnya :
d. Status kesehatan/penyakit pasangan sebelumnya:
e. Perilaku seksual berisiko :

13. Riwayat Obstetri ( Riwayat Kehamilan, Persalinan, Jumlah Anak, Bayi yang
dilahirkan, Keguguran dan Kontrasepsi )
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………
14. Riwayat Pemakaian Kontrasepsi
a. Jenis Kontrasepsi :
b. Keluhan :
c. Lama Penggunaan alkon :
15. Riwayat Perilaku Berisiko
a. Riwayat merokok :
b. Komsumsi minuman beralkohol :
 c. Riwayat Pekerjaan :
16. Pola kebutuhan sehari hari
a. Pola Nutrisi :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
b. Pola Eliminasi BAK & BAB :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
c. Pola Aktifitas Sehari hari :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
d. Pola Istirahat :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
e. Personal Hygiene :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
17. Psikososial Spiritual
a. Pengambilan keputusan dalam keluarga
…………………………………………………………………………………
b. Ketaatan beribadah
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
 c. Lingkungan yang berpengaruh
…………………………………………………………………………………
B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum :
b. Kesadaran :
c. Tanda-tanda vital :
TD : mmHg
N : x/menit
P : x/menit
SB : °C
d. BB :
e. TB :
f. LILA : cm
g. IMT : ( BB/TB)
2. Pemeriksaan Fisik ( Head to Too) ( Tekhnik IPPA)
a. Kepala : …………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
b. Muka : …………………………………………………………
…………………………………………………………
c. Mata : …………………………………………………………
…………………………………………………………
d. Hidung : …………………………………………………………
…………………………………………………………
e. Telinga : …………………………………………………………
…………………………………………………………
f. Mulut : …………………………………………………………
…………………………………………………………
g. Leher : …………………………………………………………
…………………………………………………………

h. Payudara ( SADANIS): ………………………………………………………...

 …………………………………………………………
………………………………………………………….
i. Axilla : ………………………………………………………
…………………………………………………………
j. Abdomen : …………………………………………………………
…………………………………………………………
k. Genetalia : …………………………………………………………
…………………………………………………………
l. Ekstremitas Atas : …………………………………………………………
…………………………………………………………
m. Ekstremitas bawah : Reflek Patella …………………………………………
n. Anus : …………………………………………………………

4. Pemeriksaan Penunjang
a. Hemoglobin ( Hb) :
b. Golongan Darah :
c. Pemeriksaan Urine :
d. HIV :
e. IMS :
f. HbsAg :
g. Talasemsia :
h. TORCH ( Toxoplasma gondii, Rubella,Cyto Megalo Virus, Herpes Simplex
Virus) :
i. IVA test ( Bagi yang pernah menikah sebelumnya ) :
j. Pap Smear( Bagi yang pernah menikah sebelumnya ):
k. Periksaan lainnya sesuai dengan indikasi :
Lampiran 4 Format Pendokumentasian SOAP Prakonsepsi

ASUHAN KEBIDANAN PRAKONSEPSI PADA Ny ” ”DENGAN....................

PUSKESMAS...............................
TANGGAL.......................

Tanggal pengkajian :
Pukul :
Tempat Pengkajian :
Nama Mahasiswa :
NIM :

SUBJECKTIF ( S)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

OBJECKTIF ( O)

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

ANALISA (A)

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

PENATALAKSANAAN (P)

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Praktikan

(……………………………..)
NIM:
Mengetahui,

Preceptor Lahan Preceptor Institusi

(……………………………….) (……………………………………)
NIP: NIDN:
Lampiran 5

LEMBAR KETERANGAN MASUK DAN KELUAR

STASE ASUHAN KEBIDANAN PRANIKAH DAN PRAKONSEPSI

NAMA MAHASISWA :

NIM :

WAKTU MELAPOR MASUK WAKTU MELAPOR KELUAR

KEPALA RUANGAN

Tanggal : Tanggal :

Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan

NIP : NIP :
Lampiran 6

LEMBAR KETERANGAN PRE CONFERENCE

NAMA MAHASISWA :

NIM :

TANDA
TANGAN
NO WAKTU MATERI PRECEPTOR
LAHAN

…………….., 20…
Preceptor Lahan

(……………………………)
Lampiran 7

LEMBAR KETERANGAN POST CONFERENCE

NAMA MAHASISWA :

NIM :

TANDA
TANGAN
NO WAKTU MATERI PERCEPTOR
LAHAN

………..…………., 20…
Preceptor Lahan

(……………………………)
Lampiran 8

DAFTAR KEGIATAN HARIAN MAHASISWA

STASE ASUHAN KEBIDANAN PRANIKAH DAN PRAKONSEPSI
PRODI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN
ITKES MUHAMMADIYAH SIDRAP

MINGGU : I ( SATU)

TANDA
HARI/ TANGAN
NO KEGIATAN DAN KOMPETENSI
TANGGAL PRECEPTOR
LAHAN
MINGGU : II ( DUA)

TANDA
HARI/ TANGAN
NO KEGIATAN DAN KOMPETENSI
TANGGAL PRECEPTOR
LAHAN
MINGGU : III ( TIGA)

TANDA
HARI/ TANGAN
NO KEGIATAN DAN KOMPETENSI
TANGGAL PRECEPTOR
LAHAN
Lampiran 9
LEMBAR KEGIATAN DISKUSI (BED SIDE TEACHING)

TTD
HARI/
NO MASALAH YANG DIDISKUSIKAN PRECEPTOR
TANGGAL LAHAN
Lampiran 10. Format Laporan Penilaian dan Laporan Preceptor Lahan

Nilai
No Aspek yang Dinilai Ket
0 1 2 3 4

1. Hubungan Antar Manusia N1 = a+b+c

3
a. Sesama profesi pelayanan kesehatan

b. Dengan klien

c. Dengan keluarga klien

2. Keterampilan N2

3. Perilaku N3= a+b+c+d+e+f

6
a. Tanggung jawab dalam praktik

b. Disiplin

c. Ketelitian

d. Kesiapan

e. Sopan santun

f. Keaktifan

4 Laporan N4 = a+b+c+d
4
a. Tepat waktu

b. Aktif berkonsultasi

c.Penguasaan kasus

d.Rasionalisasi terhadap tindakan

Nilai Akhir = N1+N2+N3+N4

4

Preceptor Lahan

(.................................)
Lampiran 11 Penilaian Laporan dan Responsi Kasus

Nilai
NO. KOMPONEN YANG DINILAI Ket
0 1 2 3 4
1 Pengkajian N1 = a+b
a. Ketepatan Data (S) 2
b. Ketepatan Data (O)
2 Analisa N2 = a+b+c+d
a. Ketepatan menentukan diagnose 4
b. Ketepatan menentukan masalah/
kebutuhan
c. Ketepatan menentukan diagnose
potensial
d. Ketepatan menentukan
antisipasi tindakan segera
3 Implementasi Berdasarkan diagnosa N3
/masalah/kebutuhan
4 Responsi N4 = a+b
a. Penguasaan kasus 2
b. Rasionalisasi terhadap tindakan

Nilai Akhir = N1+N2+N3+N4

4

Preceptor Lahan

(.................................)
Lampiran 12 Penilaian Laporan dan Responsi Kasus

Nilai
NO. KOMPONEN YANG DINILAI Ket
0 1 2 3 4
1 Pengkajian N1 = a+b
a. Ketepatan Data (S) 2
b. Ketepatan Data (O)
2 Analisa N2 = a+b+c+d
a. Ketepatan menentukan diagnose 4
b. Ketepatan menentukan masalah/
kebutuhan
c. Ketepatan menentukan diagnose
potensial
d. Ketepatan menentukan antisipasi
tindakan segera
3 Implementasi Berdasarkan diagnose N3
/masalah/kebutuhan
4 Responsi N4 = a+b
a. Penguasaan kasus 2
b. Rasionalisasi terhadap tindakan

Nilai Akhir = N1+N2+N3+N4

4

Preceptor Institusi

(.................................)
Lampiran 13

A. Format Penilaian Seminar Kasus

Tanggal seminar :

Judul laporan :

Tempat seminar :

Kelompok : :

NO. KOMPONEN YANG DINILAI Skore Penilaian

1 Kesesuaian Sistematika Penulisan

2 Kehadiran anggota kelompok

3 Pengkajian data dasar.

4 Ketepatan identifikasi Data Fokus.

5 Ketepatan Analisa Data.

6 Penguasaan Materi

7 Ketepatan Tindakan

8 Kemampuan berargumentasi

9 Ketepatan daftar pustaka

10 Sikap dalam penyajian / Penggunaan AVA

NILAI = TOTAL SKORE

10
NILAI = 1-4
Lampiran 14. Lembar Feedback ( Pendokumentasian Kasus)

Yang sudah baik Yang masih harus diperbaiki

Rencana tindak lanjut

Laporan Tindak lanjut

…………….., …………………………

Preceptor Institusi

(………………………)
NIDN:
Lampiran 15 Refleksi Kasus
LEMBAR REFLEKSI KASUS
………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….

.………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..…
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..………
………………………………………………………………………………………..…………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..………………
………………………………………………………………………………..…………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Lampiran 16

Daftar Target Minimum Pengalaman Pembelajaran Pendidikan Profesi Bidan

Profesi
Total
Komponen Mandiri dibawah
Partisipasi (Kasus)
supervisi
Asuhan Pranikah dan Prakonsepsi 2 kasus 8 kasus 10
Asuhan Kehamilan 5 kasus 75 kasus 80
Asuhan Persalinan 5 kasus 40 kasus 45
Asuhan Nifas 15 kasus 80 kasus 95
Bayi Baru lahir/neonates 5 kasus 40 kasus 45
Bayi,Anak Balita dan Prasekolah 15 kasus 80 kasus 95
KB dan Pelayanan Kontrasepsi 5 kasus 15 kasus 20
Asuhan Remaja 3 kasus 5 kasus 8
Asuhan Perimenopouse* 3 kasus 5 kasus 8
Continuity of care 1 kasus 3 kasus 4
Asuhan Kebidanan Tumbuh
1 kasus 1 kasus 2
Kembang