ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. J DENGAN DIGNOSIS DIARE

Departemen Keperawatan Dasar

ASUHAN KEPERAWATAN
PERKEBUTUHAN

IDENTITAS KLIEN

Nama Klien (inisial) : Tn.J

Umur :53 tahun
Diagnosa Medis : Diare
Tanggal Pengkajian : 02- Maret- 2021
I. REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN
A. IDENTITAS
1. Nama : Tn.J
2. Umur : 53 tahun
3. Pendidikan : SMA
4. Pekerjaan : Wiraswasta
5. Suku : Makassar
6. Agama : Islam
7. Status perkawinan : Belum Menikah
8. Alamat : Cendrawasih
9. Sumber informasi : Pasien
PENGKAJIAN AWAL
1. Ruang rawat : Cendrawasih
2. No. Rekam medik : 390122
3. Tgl/jam masuk : 27 – Maret- 2021
4. Tgl/jam pengkajian data : 02- Maret- 2021
5. Diagnosa masuk : GEA
6. Cara masuk : ( ) berjalan (√) kursi roda ( ) brankar
7. Kiriman dari : Poli Interna
8. Perawat/tim yang bertanggung jawab : Perawat R.Cendrawasih

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama : Pasien Mengeluh BAB encer 5 kali

Departemen Keperawatan Dasar

 Departemen Keperawatan Dasar

2. Keluhan saat ini : Pasien mengatakan BAB encer selama 5

kali dalam sehari,
( √ ) Tidak pernah opname (−) Pernah opname dengan sakit: Tidak Di
RS.
Pernah Mendapatkan Pengobatan: ( √ ) ( ̶ ) Ya: Yaitu
BB sebelum sakit : 48Kg
Pernah operasi ( ) ya (√ ) tidak
( ̶ ) Pasca Operasi Hari Ke: Tidak.

C. KEADAAN UMUM
Kesadaran ( √ ) Composmentis ( ̶ ) Samnolen ( ̶ ) Apatis ( ̶ )
Soporos Koma ( ̶ ) Koma
Pasien mengetahui tentang penyakitnya : ( ̶ ) ya ( √ ) tidak
D. Kebutuhan Dasar
Nyeri
Suhu : 36,5oC ( ̶ ) Gelisah (√) Nyeri ( ̶ ) Skala Nyeri:
Gambaran nyeri : Tidak ada gambaran nyeri
Lokasi Nyeri :-
Frekuensi :-
Durasi :-
Respon Emosional : Tidak A

Penyempitan Fokus :
Cara Pengatan Nyeri : Tidak ada
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

NUTRISI KEBERSIHAN PERORANGAN

- TB : 150 Cm BB : Tidak ditimbang - Kebiasaan madi : Tidak pernah
- Kebiasaan makan: 3 X/hari (Teratur) - Cuci rambut : Tidak pernah
- Keluahan saat ini : - Kebiasaan gosok gigi : Tidak Pernah
( - ) Tidak Nafsu makan ( - ) Mual - Kebersihan badan : ( √ ) Bersih ( ) Kotor
( - ) Sukar/Sakit Menelan ( -) Muntah - Keadaan rambut : ( − ) Bersih ( √ ) Kotor
( - ) Sakit gigi ( -) Stomatitis - Keadaan kulit kepala : ( √ ) Bersih ( ) Kotor

Departemen Keperawatan Dasar

 Departemen Keperawatan Dasar

( - ) Nyeri ulu hati - Keadaan kuku : ( ) Pendek (√ ) panjang

- Di sembuhkan dengan : ( − )Bersih ( √ )Kotor
- Pembesaran tiroid : Tidak ada pembesaran tiroid - Keadaan vulva/perineal : ( √ ) Bersih
- Hernia/Massa : Tidak ada massa ( ) Kotor
- Holitosisi : Ya
- Keluhan saat ini : ( - ) gatal-gatal
- Kondisi gigi/gusi : Lengkap
(- ) luka ( -) eritoma
- Penampilan lidah : Merah muda
- Bising Usus : 16x/menit - Integritas kulit : ( - ) Jaringan parut
( - ) Makan per NGT/parienteral/Infus ( - ) Kemerahan ( -) Laserasi ( - ) userasi

(dimulai tgl : 27- Februari-2021 Jenis cairan : Rl ( - ) Ekimosis ( - ) lepuh ( - ) Drainase

Tidak ada masalah keperawatan - Luka Bakar : Tidak ada

- Keadaan luka : Tidak ada

CAIRAN AKTIVITAS & LATIHAN

- Kebisaan minum : 10 gelas/hari . Aktivitas waktu luang : Berbicara dengan
Jenis : Air mineral keluarga membaca koran
- Turgor kulit : ( − ) Kering ( ) Tidak elastis - Aktivitas/Hoby : Tidak ada selama di RS
- Punggung kuku - Kesulitan bergerak : ( ) Tidak ( √ ) Ya
Warna : Merah mudah - Kekuatan otot : 3 5
- Pengisian kapiler : Kurang dari 2 detik
5 5
- Mata cekung : ( √ ) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki
- Konjungtiva : Merah muda
- Tonus otot : tidak
- Sklera : Normal
- Postur : Baik (normal)
- Edema : ( √ ) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki
- Tremor : Tidak
- Distensi vena jugularis : Tidak terdapat distensi
- Rentang gerak: Normal
- Ssites : (√) Tidak ( ) Ya
- Keluahan saat ini : tida ada
Spider Neavi : (−) Tidak ( √) Ya
gerakan terbatas : ( √) Tidak ( )Ya
- Minum per NGT : (−) Tidak ( √ ) Ya
- Terpasang NGT : (−) Tidak ( √) Ya ( - ) Nyeri otot ( - ) Bengkak
- Terpasang infuse : ( ) Tidak ( √ ) sendi ( - ) Kaku otot ( -)
Ya 20tts/menit Inkoordinasi
( √ ) Lemah otot (- ) Parise/Paralise
( - ) Nyeri sendi (- ) Kelelahan
( - ) Amputasi ( - ) Deformitas\
Kelainan bentuk ekstremitas : Tidak
ada
- Penggunaan alat bantu : Tidak

Departemen Keperawatan Dasar

 Departemen Keperawatan Dasar

- Pelaksanaan aktivitas :
( √ ) Mandiri ( ) Parsial ( ) Total
- Jenis aktifitas yang perlu dibantu : pasien
mampu melakukan kegiatan secara
mandiri
ELIMINASI OKSIGENIASI
- Kebisaan BAB : 5x/hari BAK : 3-4x/hari - Nadi :65 x/menit
- Menggunakan laxsan : ( √ ) tidak ( ) ya. - Pernafasan :16 x/menit
- Keluahan BAK Saai ini : - TD : 124mmHg
( - ) Retensi urin ( - ) Inkontinensia urin - Bunyi Nafas : Vesikuler
( − ) Disuria ( - ) Poliuria ( -) Urgensi - Respirasi : (−)TAK ( )Dispnea ( - )Ronchi
( - ) Stridor ( - )Wheezing ( - ) Batuk
( - ) Nocturia
( - ) Sputum ( - ) Hemoptisis
- Peristaltik usus : ( - ) kembung
( - ) Pernafasan Cuping hidung ( -) Penggunaan
( -) Tidak ada peristaltik ( ) Hiperperistaltik
- Kedalaman : Normal
- Abdomen :
- Fremitus : Tidak ada masalah
Nyeri Tekan : Tidak ada
- Sputum : ( - ) Kental ( - ) Encer ( - ) Merah
Lunak/keras : Lunak ( - ) Putih ( - )
Massa : Tidak ada Hijau ( - ) Kuning
Ukuran/lingkar Abdomen
- Sirkulasi oksigenasi : ( ) TAK ( ) Sianosis
: ( ) Pusing ( ) Akral dinggin ( ) Clubbing finger
- Terpasang kateter urine : (√) Tidak ( - ) ya - Dada : (−) TAK ( √) Bunyi jantung normal
- Pengguna alcohol : (√) Tidak ( ) ya ( - ) Retraksi dada ( - ) Nyeri dada
Masalah keperawatan : Diare ( - ) Berdebar-debar ( -) Defisiensi trackhea
- WSD : Tidak terpasang
- Oksigenasi : Tidak terpasang oksigen
- Riwayat penyakit : Tidak ada riwayat
oksigenasi

TIDUR DAN ISTIRAHAT PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA

- Kebiasaan tidur : ( √ ) Malam ( - ) Siang - Refleksi : ( √ ) tidak ( ) kelumpuhan
- Lama Tidur : Malam: 5 jam Siang : 1-2 jam - Penglihatan : ( √ ) tidak ( ) masalah..
- Kebiasaan tidur : Tidak ada masalah pada pola - Pendengaran: ( √ ) tidak ( ) masalah

Departemen Keperawatan Dasar

 Departemen Keperawatan Dasar

istirahan dan tidur - Penciuman : ( √ ) tidak ( ) masalah

- Perabaan : ( √ ) tidak ( ) masalah

NEOROSENSORIS KEAMANAN

- Rasa Ingin Pingsan : ( √ ) Tidak ( ) Ya Alergi/sensitivitas :

- Stroke (gejala sisa) : ( √ ) Tidak ( ) Ya - Perubahan system imun sebelumnya:
- Kejang : ( √ ) Tidak ( ) Ya Tidak ada
- Status Mental : Baik - Riwayat penyakit hubungan seksual :Tidak
terorientasi/Disorientasi ada
: - Perilaku resiko tinggi : Tidak ada
Waktu : Mengetahui waktu - Transfuse darah/jumlah : Tidak pernah
Tempat : Mengetahui tempat klien sekarang dilakukan transfusi

Orang : Mengetahui orang sekitar - Riwayat cidera kecelakaan: Tidak ada riwayat
- Fraktur/dislokasi : Tidak mengalami fraktur
- Kesadaran : ( -) mengantuk (-) latarge
- Arthritis/sendi tak stabil: Tidak ada gangguan
(-) stupor (-) koma (-) koperatif
sendi.
(-) menyerang (-) delusi
- Masalah punggung : Tidak ada masalah
(-) halusinasi - Perubahan pada tahi lalat : Tidak ada kelainan
- Memori saat ini : Klien masih mengingat waktu - Pembesaran nodus : Tidak ada kelainan
dan tempatnya - Kekuatan umum : Composmentis
- Kaca mata : Tidak menggunakan kacamata - Cara berjalan : Normal
- Kontak lensa : Tidak menggunakan kacamata - Rom : Tidak
- Alat bantu dengar: (√) Tidak (-) Ya - Pemeriksaan system imun :
- Ukuran/reaksi pupil : ka/ki Imunoserologi (HBSAg (ICT)) non
- Facial drop : (√ ) tidak ( ) kaku kuduk reaktif

(√ ) tidak ( ) ya
- Genggaman tangan/lepas : ka/ki : Klien bisa
menggenggam
- Koordinasi :
Reflex patella ka/ki : Ada
Reflex tendon dalam bisep/trisep: Ada

Departemen Keperawatan Dasar

 Departemen Keperawatan Dasar

- Kernig sign : ( √ ) Tidak ( ) Ya

- Babinsky : ( √ ) Tidak ( ) Ya
- Chaddock : (√ ) Tidak ( ) Ya
- Brudinsky : (√ ) tidak ( ) ya

SEKSUALITAS
- Aktif melakukan hubungan seksual: (√) tidak( ) ya Pria
- Penggunaan kondom : Tidak - Rabes penis: Tidak dikaji
- Masalah-masalah/kesulitan seksual : Tidak - Gangguan prostat: Tidak dikaji
- Perubahan terakhir : Tidak diketahui - Sirkumsisi : Tidak dikaji
- Vasektomi: Tidak dikaji
- Melakukan pemeriksaan sendiri: Tidak
dikaji
- Payudara /testis : Tidak dikaji
- Prostoskopi/pemeriksaan prostat terakhir:
tidak dikaji
Tanda (Obyektif)
Pemeriksaan payudara/penis/testis: Tidak dikaji

Masalah Keperawatan: Tidak Ada

KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA INTERAKSI SOSIAL
- Lama perkawinan : belum menikah - Sosiologis : ( - ) Tidak ( - ) Menarik diri
- Malasa-masalah kesahatan/stress : ( √ ) Komunikasi lancar ( - ) Isolasi diri
- Cara mengatasi stress : Bercerita kepada keluarga ( - )Komunikasi tidak lancer ( - ) Afasia ( - )
- Orang Pendukung Lain : Anak dan cucu
Amuk
- Peran Dalam Struktur Keluarga : Istri
- Adanya laringektomi : Tidak ada
- Psikologis : ( - ) Tak ( √ ) gelisah ( - ) Takut
( - ) Sedih ( - ) Rendah diri (- ) Hiperaktif (- ) - Komunikasi verbal : Baik
- Spiritual : ( ) tak (√ ) dibantu dalam beribadah
Marah ( - ) Acuh tak acuh (- )Mudah Tersinggung
- Gaya hidup : Baik (sederhana)
( - ) merasa Kurang sempurna ( - ) Eurofik
- Perubahan terakhir : Nyeri pada kaki
( - ) tidak Sabar

Departemen Keperawatan Dasar

 Departemen Keperawatan Dasar

- Keputusanasaan : Tidak
PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN
1. Bahasa dominan (khusus) : Indonesia
Informasi yang telah disampaikan : .2
.3
(√) Pengaturan jam besuk (√) Hak dan kewajiban klien (√) Tim / petugas yang merawat
4. Masalah yang telah dijelaskan :
(√) Perawatan diri dirumah sakit (√) obat-obatan yang diberikan

Obat yang diresepkan (lingkari dosis yang terakhir) :

Obat Dosis Waktu Rute Tujuan

Sanprima 400 mg 8 jam Oral Untuk mengatasi gangguan pencernaan

New Diatabs 600 mg 8jam Oral Untuk mengatasi Diare

Lodia 2 mg 12jam Oral Untuk mengurangi jumlah feses

loperamide 4 mg 12jam Oral Untuk meredakan diare

Riwayat pengobatan, obat tanpa resep / obat-obatan bebas : Tidak pernah

Obat-obatan jalanan / jamu : Tidak
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir :
5. Factor resiko keluarga (tandai hubungan) :
Ô diabetes mellitus Ô tuberculosis Ô penyakit jantung Ô stroke Ô TD
tinggi Ô epilepsy Ô penyakit ginjal Ô kanker Ô penyakit jiwa Ô kanker

Departemen Keperawatan Dasar

 Departemen Keperawatan Dasar

F. DATA GENOGRAM

X X X X

Keterangan

: pasien : garis pernikahan : Tinggal serumah

: laki-laki : garis keturunan

: perempuan : meninggal
 Departemen Keperawatan Dasar

G. PENYIMPANGAN KDM

Infeksi virus, bakteri

Masuk ke saluran pencernaan

Mengiritasi mukosa usus

Meningkatkan rangsangan peristaltik

usus
Peristaltik meningkat

Absorbsi air di usus terganggu

Cairan yang diabsorbsi sedikit

Sisa-sisa makanan dengan cepat

melewati

Diare
 Departemen Keperawatan Dasar

1.1 KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif
- Pasien mengatakan BAB encer selama 5 kali - Kebisaan BAB : 5x/hari
dalam sehari - Kebisaan BAK : 3-4/hari
- Nadi : 65 x/menit
- Pernafasan :16 x/menit
- TD : 124mmHg
 Departemen Keperawatan Dasar

1.2 KATEGORISASI DATA

KATEGORI DAN SUB KATEGORI DATA SUBJEKTIF DAN DATA
OBJEKTIF
Respirasi -
Sirkulasi -
Nutrisi dan cairan -
Fisiologi Eliminasi - Kebisaan BAB : 5x/hari
- Kebisaan BAK : 3-4/hari
Aktivitas dan -
istirahat
Neurosensori -
Reproduksi dan -
seksualitas
Psikologis Nyeri dan -
kenyamanan
Integritas ego -
Pertumbuhan dan -
perkembangan
Perilaku Kebersihan diri -
Penyuluhan dan -
pembelajaran
Relasional Interaksi sosial -
Lingkungan Keamanan dan -
proteksi

1.3 ANALISA DATA

No Sign/Simptom/Data Etiologi/Penyebab Problem/Masalah
Keperawatan
1. Data Objektif: Infeksi virus, bakteri Diare
- Kebisaan BAB : 5x/hari
- Kebisaan BAK : 3-4/hari Masuk ke saluran
- Nadi : 65 x/menit pencernaaan
- Pernafasan :16 x/menit
Mengiritasi mukosa usus
- TD : 124mmHg
Data Subjektif
Meningkatkan rangsangan
- Pasien mengatakan BAB encer peristaltik
selama 5 kali dalam sehari
Peristaltik usus meningkat
Departemen Keperawatan Dasar

Absorbsi air di usus

terganggu

Cairan yang diabsorbsi

sedikit

Sisa-sisa makanan dengan

cepat melewati

Diare
 Departemen Keperawatan Dasar

2. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
No DIAGNOSIS

1. Diare berhubungan dengan fisiologi (proses infeksi) dibuktikan dengan defekasi

lebih dari 3 kali dalam 24 jam.

3.
 Departemen Keperawatan Dasar
3. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosis Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi
1. Diare Berhubungan Dengan Eliminasi Fekal Manajemen Diare
Proses Infeksi Dibuktikan Setelah dilakukan Observasi
Dengan : intervensi keperawatan a. Identifikasi penyebab diare
Data Objektif: selama 2X24 jam maka, b. Identifikasi riyawat pemberian
- Kebisaan BAB : 5x/hari Eliminasi fekal membaik makanan
- Kebisaan BAK : 3-4/hari dengan kriteria hasil: c. Monitor warna, volume,
- Nadi : 65 x/menit -kontrol pengeluaran fases frekuensi dan konsistensi tinja.
- Pernafasan :16 x/menit menurun d. Monitor tanda dan gejala
- TD : 124mmHg hypovolemia
Data Subjektif e. Monitor iritasi dan kulserasi
- Pasien mengatakan BAB kulit didaerah perianal
encer selama 5 kali dalam f. Monitor jumlah pengeluaran
sehari diare,
Teraupetik
a. Berikan asupan cairan oral
b. Berikan cairan intravena
c. Ambil sampel darah untuk
pemeriksaan darah lengkap
dan elektrolit
d. Ambil sampel fases untuk
kultur
Edukasi
a. anjurkan makanan porsi kecil
dan sering secara bertahap
b. anjurkan menghindari makanan
berbentuk gas, pedas dan
mengandung laktosa
Kolaborasi
a. kolaborasi pemberian obat
pengeras fases.
Rasional
Observasi
a. Untuk mengetahui penyebab diare.
b. Untuk mengetahui jenis makanan yang
dikonsumsi klien
c. Identifikasi perubahan warna, volume
dan konsistensi feses
d. Mengindentifikasi terjadinya
kekurangan cairan
e. Mencegah terjadinya infeksi dan rasa
nyeri akibat iritasi
f. Untuk mengetahui banyaknya jumlah
feses yang keluar
Terapeutik
a. Menjaga keseimbangan cairan
b. Menjaga keseimbangan cairan
c. Untuk mengetahui masalah keselahan
lain yang terjadi
d. Mengetahui warna dan bentuk fases
Edukasi
a. Untuk memudahkan proses
penyembuhan
b. Makanan yang berbentuk gas, pedas dan
mengandung lakstosa akan
menyebabkan meningkatnya
pengeluaran fases.
Kolaborasi
a. Untuk mempercepat penyembuhan
pasien
 Departemen Keperawatan Dasar

4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSIS HARI/ TGL/ JAM IMPLEMENTASI NAMA JELAS

1. Diare Berhubungan Dengan Proses
Infeksi Dibuktikan Dengan :
Data Objektif:
- Kebisaan BAB : 5x/hari
- Kebisaan BAK : 3-4/hari
- Nadi : 65 x/menit
- Pernafasan :16 x/menit
- TD : 124mmHg
Data Subjektif
- Pasien mengatakan BAB encer
selama 5 kali dalam sehari
Senin, 07 Februari Manajemen Diare Kelompok 2
2022 Observasi
a. Identifikasi penyebab diare
b. Identifikasi riyawat pemberian makanan
07.00 WITA c. Monitor warna, volume, frekuensi dan
07.30 WITA konsistensi tinja.
d. Monitor tanda dan gejala hypovolemia
e. Monitor iritasi dan kulserasi kulit
08.30 WITA didaerah perianal
f. Monitor jumlah pengeluaran diare,
Teraupetik
10.30 WITA a. Berikan asupan cairan oral
b. Berikan cairan intravena
c. Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah
lengkap dan elektrolit
12.30 WITA
d. Ambil sampel fases untuk kultur
Edukasi
a. anjurkan makanan porsi kecil dan sering secara
bertahap
b. anjurkan menghindari makanan berbentuk gas, pedas
dan mengandung laktosa
Kolaborasi
a. kolaborasi pemberian obat anti mobilitas
kolaborasi pemberian obat pengeras fases.
Departemen Keperawatan Dasar
Selasa, 08 Maret Pemantauan Kelompok 2
2022 Manajemen Diare
Observasi
07.30 WITA
a. Monitor warna, volume, frekuensi dan
konsistensi tinja.
Hasil: warna dan bentuk fases normal dan frekuensi
menurun
 Departemen Keperawatan Dasar

5. EVALUASI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSIS HARI/TGL/JAM EVALUASI (SOAP) NAMA JELAS

1. Diare Berhubungan Dengan Rabu, 09 Februari 2022 S: klien mengatakan BAB sudah lancar Kelompok 2
Proses Infeksi Dibuktikan Dengan O: warna, bentuk dan frekuensi fases klien normal
/ jam 13.00 WITA
: A: Masalah diare teratasi
Data Objektif : P: Intervensi dihentikan
- Defekasi 5 kali Dalam 24 Jam.
- Fases lembek atau cair

Data subjektif :
- Pasien mengatakan buang air
besar 5 kali dalam sehari
 Departemen Keperawatan Dasar

DAFTAR PUSTAKA

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Edisi
1 Cetakan 2. Jakarta: DPP PPNI.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia Edisi 1
Cetakan 2. Jakarta: DPP PPNI.

a. Konsep medis
1. Anatomi fisiologi system pernapasan
2. Definisi
3. Etiologi
4. Patofisiolgi dan p kdm
5. Tanda dan gejala
6. Penatalaksanaan
7. Manifesitasi
8. Pemeriksaan penunjang
b. Konsep keperawatan
1. Pengkajian
2. Intervensi
3. Implementasi
4. Evaluasi

Daftar Pustaka (10 thn terakhir)

Departemen Keperawatan Dasar