SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : NIP :
2. Tempat / Tanggal lahir : KARPEG :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Kebangsaan :
6. Pendidikan :
7. Pangkat / Golongan / Status Kepegawaian :
8. Jabatan Struktural / Jenis Kepegawaian :
9. Pada Instansi / Dept / Lembaga : Dinkes Pemerintah Kabupaten Ogan Komering Ilir
10. Masa Kerja Golongan : …. Tahun …. Bulan, Masa kerja tambahan …. tahun
…. bulan, Masa kerja seluruhnya …. tahun …. bulan
11. Digaji menurut PP 26 Tahun 2001 dengan gaji pokok ***) Rp. Mulai
12. Alamat tempat tinggal :
13. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan tersebut, bekerja pula sebagai -
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. sebulan,
b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp. sebulan,
c. Kawin sah dengan :

Tanggal
Pekerjaan
No Nama Istri / Suami Lahir Perkawinan Penghasilan Keterangan
Pendidikan

d. Mempunyai anak – anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), ANAK ANGKAT (AA), yang masih menjadi tanggungan,
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
II. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), ANAK ANGKAT (AA), yang masih menjadi tanggungan,
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua
tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan milik saya.

Mengetahui …………...……
Kepala Puskesmas PP III Yang Menerangkan

………………………….
…………………………………
NIP. ……………………………..
NIP. ………………………….

*) Coret yang tidak perlu

**) Calon pegawai, Pegawai MPP, penerima uang tunggu, Pegawai Schorsing, pegawai cuti diluar tanggungan Negara, pegawai bulanan
disamping pensiun, Pegawai Negeri diperbantukan.
 I. DAFTAR NAMA ANAK – ANAK
ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), ANAK ANGKAT (AA), yang masih menjadi tanggungan
belum mempunyai penghasilan sendiri masuk dalam daftar Gaji

Lahir dari Perkawinan Diangkat menurut :

No Nama Status anak Tanggal Lahir Belum Bersekolah / Tanggal a. Putusan
(AK,AT,AA)* pernah Kuliah pada Nama Ayah Nama Ibu meninggalnya / Pengadilan tinggi
) Kawin diceraikan b. HK adopsi bagi
Ayah/Ibu keturunan
Tionghoa

I. ANAK KANDUNG, ANAK TIRI, ANAK ANGKAT, yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar Gaji
Mendapat Keterangan
Status anak Tanggal Lahir Belum pernah Bersekolah / Kuliah 1. Beasiswa /Darmasiswa Bekerja atau
No Nama (AK,AT,AA)* Kawin pada 2. Ikatan Dinas tidak bekerja
)

*) Supaya dilampirkan Salinan Surat Keputusan Pengadilan Negara yang telah disahkan
**) Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan