Departemen Keperawatan Maternitas

LAPORAN PENDAHULUAN
INTRANATAL CARE (INC)

Oleh:
ISRAWATI.S.Kep
70900121036

CI LAHAN CI INTITUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XIX

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UIN ALAUDDIN MAKASSAR
2022
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan atas kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena
dengan rahmat-Nya kami dapat menyelesaikan tugas yang berjudul “Laporan
Pendahuluan Intranatal care” yang disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah
Keperawatan Maternitas. Penyusun mengucapkan terima kasih kepada seluruh
pihak yang telah membantu menyelesaikan tugas ini dengan baik dan lancar.

Tujuan suatu pendidikan adalah untuk mencerdaskan kehidupan bangsa,

membentuk sumber daya manusia yang handal dan berdaya saing, membentuk
watak dan jiwa sosial, berbudaya, berakhlak dan berbudi luhur, serta berwawasan
pengetahuan yang luas dan menguasai teknologi. Laporan Pendahulan ini dibuat
oleh penyusun untuk membantu memahami materi tersebut. Mudah-mudahan
dengan adanya laporan pendahuluan ini memberikan manfaat dalam segala bentuk
kegiatan belajar, sehingga dapat memperlancar dan mempermudah proses
pencapaian yang telah direncanakan.

Penyusun menyadari masih banyak kekurangan dalam laporan pendahuluan

ini. Oleh karena itu, segala kritikan dan saran yang membangun akan kami terima
dengan lapang dada sebagai wujud koreksi atas diri Penyusun yang masih belajar.
Akhir kata, semoga laporan pendahuluan ini bermanfaat bagi kita semua. Aamiin

Makassar, 15 Juni 2022

Israwati, S.Kep
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR..............................................................................................i
DAFTAR ISI............................................................................................................2
BAB I.......................................................................................................................3
KONSEP DASAR PERSALINAN..........................................................................3
A. Definisi Persalinan........................................................................................3
B. Sebab Terjadinya Persalinan.........................................................................3
C. Faktor-faktor yang Memengaruhi Persalinan...............................................5
D. Proses Persalinan...........................................................................................8
BAB II....................................................................................................................15
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL CARE.........................15
A. Pengkajian...................................................................................................15
B. Diagnosis Keperawatan...............................................................................18
C. Rencana Keperawatan.................................................................................27
DAFTAR PUSTAKA............................................................................................39
 BAB I

KONSEP DASAR PERSALINAN

A. Definisi Persalinan

Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi janin dan plasenta

yang telah cukup bulan atau yang dapat hidup diluar kandungan melalui jalan
lahir (Manuaba, 2013 dalam Wulandari & wahyuni, 2019). Persalinan yaitu
saat yang dinanti-nantikan ibu hamil, dan beberapa wanita, persalinan juga
diliputi rasa cemas dan takut terhadap rasa nyeri saat persalinan (Hetia, et al.,
2017). Persalinan merupakan suatu proses alamiah yang akan dihadapi setiap
ibu hamil, dimana terjadi pengeluaran hasil konsepsi berupa bayi dan plasenta
dari rahim ibu (Juniartati & Widyawati, 2018). Persalinan normal merupakan
proses pengeluaran janin atau hasil konsepsi dari rahim dan kehamilan cukup
bulan (37-42 minggu), lahir spontan presentasi belakang kepala yang
berlangsung 18 jam, tanpa ada komplikasi baik pada ibu maupun janin (Sagita
& Martina, 2019).
Menurut Prawirohardjo (2014), persalinan adalah proses membuka dan
menipisnya serviks dari janin turun kedalam jalan lahir. Persalinan yang
terjadi pada kehamilan aterm (bukan prematur atau postmatur),mempunyai
onset yang spontan (tidak diinduksi), selesai setelah 4 jam dan sebelum 24
jam,sejak saat awitnya (bukan partus presipitatus atau partus lama),
mempunyai janin (tunggal) dengan presentasi vertex (puncak kepala) dan
oksiput pada bagian anterior pelvis,terlaksana tanpa bantuan artificial (seperti
forsep), tidak mencakup komplikasi (seperti perdaraan hebat) dan mencakup
pelahiran plasenta yang normal. Kelahiran adalah proses dimana janin dan
ketuban di dorong keluar melalui jalan lahir (Hayati & Butsi, 2021).

B. Sebab Terjadinya Persalinan

Ada beberapa teori yang menjadi penyebab terjadinya proses persalinan

yaitu: teori keregangan, teori penurunan progesteron, teori oksitosin internal,
teori prostaglandin, dan teori hipotalamus-hipofisis dan glandula suprarenalis
(Manuaba, 2013 dalam Wulandari & wahyuni, 2019). Sedangkan menurut
Kurniawan (2016), beberapa teori yang menyebabkan mulainya persalinan,
yaitu sebagai berikut:
1. Penurunan Kadar Progesteron
Progesteron dapat menimbulkan relaksasi otot-otot rahim, sebaliknya
estrogen meninggikan ketegangan otot rahim. Produksi progesteron
mengalami penurunan sehingga otot rahim lebih sensitif terhadap
oxytocin. Akibatnya otot rahim mulai berkontraksi setelah mencapai
tingkat penurunan progesteron.
2. Teori Oxytocin
Oxytocin dikeluarkan oleh kelenjar hipofisis pars posterior.
Keseimbangan estrogen dan progesteron dapat mengubah sensitivitas
pada otot rahim, sehingga oxitocin bertambah dan meningkatkan aktivitas
otot-otot rahim yang memicu terjadinya kontraksi sehingga terjadi ada
tanda persalinan. Oksitosin merupakan suatu hormon yang disekresikan
oleh neurohipofise yang secara khusus menyebabkan kontraksi uterus. 3
alasan peranan oksitosin :
b. Otot uterus meningkatkan jumlah reseptor-reseptor oksitoksin, oleh
karena itu meningkatkan responnya terhadap dosis oksitosin yang
diberikan selama beberapa bulan terakhir kehamilan.
c. Kecepatan sekresi oksitosin oleh neurohipofise sangat meningkat pada
saat persalinan.
d. Iritasi oleh regangan pada serviks uteri, dapat menyebabkan kelenjar
hipofise posterior meningkatkan sekresi oksitosinnya.
3. Keregangan Otot-otot
Setelah melewati batas tertentu terjadi kontraksi hingga persalinan
dapat dimulai. Regangan sederhana otot-otot polos meningkatkan
kontraktilitas otot-otot tersebut. Selanjutnya regangan intermitten seperti
yang terjadi berulang-ulang pada uterus karena pergerakan fetus juga
meningkatkan kontraksi otot polos.
4. Pengaruh Janin
 Hipofisis dan kelenjar suprarenal janin rupa-rupanya juga memegang
peranan karena pada anencephalus kehamilan sering lebih lama dari
biasanya, karena tidak terbentuk hipotalamus. Pemberian kortikosteroid
dapat menyebabkan maturasi janin, dan induksi persalinan.
5. Teori Prostaglandin
Prostaglandin dapat dianggap sebagai pemicu terjadinya persalinan.
Hal ini juga didukung dengan adanya kadar prostaglandin yang tinggi baik
dalam air ketuban maupun daerah perifer pada ibu hamil, dan sebelum
melahirkan atau selama persalinan. Membran fetus melepaskan
prostagladin dalam kosentrasi tinggi pada saat persalinan. Prostagladin
meningkatkan intensitas kontraksi uterus.

C. Faktor-faktor yang Memengaruhi Persalinan

Menurut Kurniawan (2016), faktor-faktor yang memengaruhi persalinan yaitu

sebagai berikut:
1. Passage (jalan lahir)
Syarat agar janin dan plasenta dapat melalui jalan lahir tanpa ada
rintangan, maka jalan lahir tersebut harus normal. Passage terdiri dari :
a. Bagian keras tulang-tulang panggul (rangka panggul)
1) Os. Coxae
2) Os illium
3) Os. Ischium
4) Os. Pubis
5) Os. Sacrum=promotorium
6) Os. Coccygis
b. Bagian lunak : otot-otot, jaringan dan ligamen-ligamen
1) Pintu atas panggul (PAP) = Disebut Inlet dibatasi oleh
promontorium, linea inominata dan pinggir atas symphisis
2) Ruang tengah panggul (RTP) kira-kira pada spina ischiadica,
disebut midlet
 3) Pintu Bawah Panggul (PBP) dibatasi simfisis dan arkus pubis,
disebut outlet
4) Ruang panggul yang sebenarnya (pelvis cavity) berada antara inlet
dan outlet.
2. Power (kekuatan)
Power adalah kekuatan atau tenaga untuk melahirkan yang terdiri dari his
atau kontraksi uterus dan tenaga meneran dari ibu.
a. His (kontraksi otot uterus)
Adalah kontraksi uterus karena otot-otot polos rahim bekerja dengan
baik dan    sempurna. Pada waktu kontraksi otot-otot rahim menguncup
sehingga menjadi tebal dan lebih pendek. Kavum uteri menjadi lebih
kecil serta mendorong janin dan kantung amneon ke arah segmen
bawah rahim dan serviks. Kontraksi otot-otot dinding perut
b. Kontraksi diafragma pelvis atau kekuatan mengejan
c. Ketegangan dan ligmentous action terutama ligamentum rotundum

Perubahan-perubahan akibat his:

a. Pada uterus dan servik, uterus teraba keras/padat karena kontraksi.

Tekanan hidrostatis air ketuban dan tekanan intrauterin naik serta
menyebabkan serviks menjadi mendatar (effacement) dan terbuka
(dilatasi).
b. Pada ibu Rasa nyeri karena iskemia rahim dan kontraksi rahim. Juga
ada kenaikan nadi dan tekanan darah.
c. Pada janin Pertukaran oksigen pada sirkulasi utero-plasenter kurang,
maka timbul hipoksia janin. Denyut jantung janin melambat
(bradikardi) dan kurang jelas didengar karena adanya iskemia
fisiologis.

Dalam melakukan observasi pada ibu-ibu bersalin hal-hal yang harus

diperhatikan dari his:
 a. Frekuensi his: Jumlah his dalam waktu tertentu biasanya permenit
atau  persepuluh menit.
b. Intensitas his: Kekuatan his diukurr dalam mmHg. intensitas dan
frekuensi kontraksi uterus bervariasi selama persalinan, semakin
meningkat waktu persalinan semakin maju. Telah diketahui bahwa
aktifitas uterus bertambah besar jika wanita tersebut berjalan-jalan
sewaktu persalinan masih dini.
c. Durasi atau lama his: Lamanya setiap his berlangsung diukur dengan
detik, misalnya selama 40 detik.
d. Datangnya his: Apakah datangnya sering, teratur atau tidak.
e. Interval: Jarak antara his satu dengan his berikutnya, misalnya his
datang tiap 2 sampe 3 menit
f. Aktivitas his: Frekuensi x amplitudo diukur dengan unit Montevideo.

His Palsu

His palsu adalah kontraksi uterus yang tidak efisien atau spasme usus,
kandung kencing dan otot-otot dinding perut yang terasa nyeri. His palsu
timbul beberapa hari sampai satu bulan sebelum kehamilan cukup bulan.
His palsu dapat merugikan yaitu dengan membuat lelah pasien sehingga
pada waktu persalinan sungguhan mulai pasien berada dalam kondisi yang
jelek, baik fisik maupun mental.
3. Passenger (janin)
Passanger terdiri dari janin dan plasenta. Janin merupakan passangge
utama dan bagian janin yang paling penting adalah kepala karena bagian
yang paling besar dan keras dari janin adalah kepala janin. Posisi dan besar
kepala dapat mempengaruhi jalan persalinan. Kelainan-kelainan yang
sering menghambat dari pihak passangger adalah  kelainan ukuran dan
bentuk kepala anak seperti hydrocephalus ataupun anencephalus, kelainan
letak seperti letak muka atau pun letak dahi, kelainan kedudukan anak
seperti kedudukan lintang atau letak sungsang.
4. Psikologi
 Perasaan positif berupa kelegaan hati, seolah-olah pada saat itulah
benar-benar terjadi realitas “kewanitaan sejati” yaitu munculnya rasa
bangga bias melahirkan atau memproduksi anaknya. Mereka seolah-olah
mendapatkan kepastian bahwa kehamilan yang semula dianggap sebagai
suatu “ keadaan yang belum pasti “ sekarang menjadi hal yang nyata.
Psikologis meliputi :
a. Melibatkan psikologis ibu, emosi dan persiapan intelektual
b. Pengalaman bayi sebelumnya
c. Kebiasaan adat
d. Dukungan dari orang terdekat pada kehidupan ibu

Sikap negatif terhadap peralinan dipengaruhi oleh:

a. Persalinan sebagai ancaman terhadap keamanan

b. Persalinan sebagai ancaman pada self-image
c. Medikasi persalinan
d. Nyeri persalinan dan kelahiran
5. Penolong
Peran dari penolong persalinan dalam hal ini Bidan adalah
mengantisipasi dan menangani komplikasi yang mungkin terjadi pada ibu
dan janin. Proses tergantung dari kemampuan skill dan kesiapan penolong
dalam menghadapi proses persalinan.

D. Proses Persalinan

Proses persalinan dibagi menjadi 4 kala, yaitu sebagai berikut:

1. Kala I (Kala pembukaan)
Kala I persalinan dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus dan
pembukaan cervix sehingga mencapai pembukaan lengkap (10 cm).
Persalinan kala I berlangsung 18- 24 jam dan terbagi menjadi dua fase
yaitu fase laten dan fase aktif.
a. Fase Laten persalinan
 1) Dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan
pembukaan cervix
2) Pembukaan cervix kurang dari 4 cm
3) Biasanya berlangsung dibawah 8 jam
b. Fase Aktif persalinan
1) Fase aktif terbagi menjadi 3 fase yaitu akselerasi, dilatasi
maksimal, dan deselerasi.
2) Frekuensi dan lama kontraksi uterus umumnya meningkat,
kontraksi dianggap adekuat/memadai jika terjadi 3 kali atau lebih
dalam waktu 10 menit dan berlangsung selama 40 detik atau lebih.
3) Cervix membuka dari 4 ke 10 cm biasanya dengan kecepatan 1 cm
atau lebihperjam hingga permukaan lengkap (10 cm)
4) Terjadi penurunan bagian terendah janin (Kurniarum, 2016).
2. Kala II (Kala pengeluaran janin)
His terkoordinir cepat dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali,
kepala janin telah turun dan masuk ruang panggul, sehingga terjadilah
tekanan pada otot-otot dasar panggul yang secara reflek menimbulkan
rasa ngedan karena tekanan pada rectum sehingga merasa seperti BAB
dengan tanda anus membuka. Pada waktu his kepala janin mulai
kelihatan, vulva membuka dan perineum meregang. Dengan his
mengedan yang terpimpin akan lahir dan diikuti oleh seluruh badan janin.
Kala II pada primi 1.5-2 jam, pada multi 0.5 jam (Robson, 2013).
Mekanisme persalinan
Janin dengan presentasi belakang kepala, ditemukan hampir sekitar
95 % dari semua kehamilan. Presentasi janin paling umum dipastikan
dengan palpasi abdomen dan kadangkala diperkuat sebelum atau pada
saat awal persalinan dengan pemeriksaan vagina (toucher). Pada
kebanyakan kasus, presentasi belakang kepala masuk dalampintu atas
panggul dengan sutura sagitalis melintang. Oleh karena itu kita uraikan
dulu mekanisme persalinan dalam presentasi belakang kepala dengan
posisi ubun-ubun kecil melintang dan anterior.
 Karena panggul mempunyai bentuk yang tertentu, sedangkan
ukuran-ukuran kepala bayi hampir sama besarnya dengan dengan ukuran
dalam panggul, maka jelas bahwa kepala harus menyesuaikan diri dengan
bentuk panggul mulai dari pintu atas panggul, ke bidang tengah panggul
dan pada pintu bawah panggul, supaya anak dapat lahir. Misalnya saja
jika sutura sagitalis dalam arah muka belakang pada pintu atas panggul,
maka hal ini akan mempersulit persalinan, karena diameter antero
posterior adalah ukuran yang terkecil dari pintu atas panggul. Sebaliknya
pada pintu bawah panggul, sutura sagitalis dalam jurusan muka belakang
yang menguntungkan karena ukuran terpanjang pada pintu bawah
panggul ialah diameter antero posterior.
Gerakan-gerakan utama dari mekanisme persalinan adalah :
a. Penurunan Kepala.
Pada primigravida, masuknya kepala ke dalam pintu atas
panggul biasanya sudah terjadi pada bulan terakhir dari kehamilan,
tetapi pada multigravida biasanya baru terjadi pada permulaan
persalinan. Masuknya kepala ke dalam PAP, biasanya dengan sutura
sagitalis melintang dan dengan fleksi yang ringan. Masuknya kepala
melewati pintu atas panggul (PAP), dapat dalam keadaan
asinklitismus yaitu bila sutura sagitalis terdapat di tengah-tengah
jalan lahir tepat di antara simpisis dan promontorium.     
Pada sinklitismus os parietal depan dan belakang sama
tingginya. Jika sutura sagitalis  agak ke depan mendekati simpisis
atau agak ke belakang mendekati promontorium, maka dikatakan
kepala dalam keadaan asinklitismus, ada 2 jenis asinklitismus yaitu :
1) Asinklitismus posterior :   Bila sutura sagitalis mendekati
simpisis dan os  parietal belakang lebih rendah dari os parietal
depan.
2) Asinklitismus anterior  :   Bila sutura sagitalis mendekati
promontorium sehingga os parietal depan lebih rendah dari os
parietal belakang.
 3) Derajat sedang asinklitismus pasti terjadi pada persalinan
normal, tetapi kalau berat gerakan ini dapat menimbulkan
disproporsi sepalopelvik dengan panggul yang berukuran
normal sekalipun.
4) Penurunan kepala lebih lanjut terjadi pada kala I dan kala II
persalinan. Hal ini disebabkan karena adanya kontraksi dan
retraksi dari segmen atas rahim, yang menyebabkan tekanan
langsung fundus pada bokong janin. Dalam waktu yang
bersamaan terjadi relaksasi dari segmen bawah rahim, sehingga
terjadi penipisan dan dilatasi servik. Keadaan ini menyebabkan
bayi terdorong ke dalam jalan lahir.
Penurunan kepala ini juga disebabkan karena tekanan cairan
intra uterine, kekuatan mengejan atau adanya kontraksi otot-otot
abdomen dan melurusnya badan anak.
1) Sutura sagitalis terdapat di tengah-tengah jalan lahir tepat di
antara simpisis dan promontorium.
2) Sutura sagitalis mendekati simpisis dan os  parietal belakang
lebih rendah dari os parietal depan
3) Sutura sagitalis mendekati promontorium sehingga os parietal
depan lebih rendah dari os parietal belakang
b. Fleksi
Pada awal persalinan, kepala bayi dalam keadaan fleksi yang
ringan. Dengan majunya kepala biasanya fleksi juga bertambah.
Pada pergerakan ini dagu dibawa lebih dekat ke arah dada janin
sehingga ubun-ubun kecil lebih rendah dari ubun-ubun besar hal ini
disebabkan karena adanya tahanan dari dinding seviks, dinding
pelvis dan lantai pelvis. Dengan adanya fleksi, diameter suboccipito
bregmatika (9,5 cm) menggantikan diameter suboccipito frontalis
(11 cm). sampai di dasar panggul, biasanya kepala janin berada
dalam keadaan fleksi maksimal.
c. Rotasi Dalam (Putaran Paksi Dalam)
 Putaran paksi dalam adalah pemutaran dari bagian depan
sedemikian rupa sehingga bagian terendah dari bagian depan janin
memutar ke depan ke bawah simpisis. Pada presentasi belakang
kepala bagian yang terendah ialah daerah ubun-ubun kecil dan
bagian inilah yang akan memutar ke depan kearah simpisis. Rotasi
dalam penting untuk menyelesaikan persalinan, karena rotasi dalam
merupakan suatu usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan
bentuk jalan lahir khususnya bidang tengah dan pintu bawah
panggul.
d. Ekstensi
Sesudah kepala janin sampai di dasar panggul dan ubun-ubun
kecil berada di bawah simpisis, maka terjadilah ekstensi dari kepala
janin. Hal ini di sebabkan karena sumbu jalan lahir pada pintu bawah
panggul mengarah ke depan dan ke atas sehingga kepala harus
mengadakan fleksi untuk melewatinya. Kalau kepala yang fleksi
penuh pada waktu mencapai dasar panggul tidak melakukan ekstensi
maka kepala akan tertekan pada perineum dan dapat menembusnya.
Subocciput yang tertahan pada pinggir bawah simpisis akan
menjadi pusat pemutaran (hypomochlion), maka lahirlah berturut-
turut pada pinggir atas perineum: ubun-ubun besar, dahi, hidung,
mulut dan dagu bayi dengan gerakan ekstensi.
e. Rotasi Luar (Putaran Paksi Luar)
Kepala yang sudah lahir selanjutnya mengalami restitusi yaitu
kepala bayi memutar kembali ke arah punggung anak untuk
menghilangkan torsi pada leher yang terjadi karena putaran paksi
dalam. Bahu melintasi pintu dalam keadaan miring. Di dalam rongga
panggul bahu akan menyesuaikan diri dengan bentuk panggul yang
dilaluinya, sehingga di dasar panggul setelah kepala bayi lahir, bahu
mengalami putaran dalam dimana ukuran bahu (diameter bisa
kromial) menempatkan diri dalam diameter anteroposterior dari
pintu bawah panggul. Bersamaan dengan itu kepala bayi juga
 melanjutkan putaran hingga belakang kepala berhadapan dengan
tuber ischiadikum sepihak.
f. Ekspulsi
Setelah putaran paksi luar, bahu depan sampai di bawah simpisis
dan menjadi hipomochlion untuk kelahiran bahu belakang. Setelah
kedua bahu bayi lahir , selanjutnya seluruh badan bayi dilahirkan
searah dengan sumbu jalan lahir. Dengan kontraksi yang efektif,
fleksi kepala yang adekuat, dan janin dengan ukuran yang rata-rata,
sebagian besar oksiput yang posisinya posterior berputar cepat
segera setelah mencapai dasar panggul, dan persalinan tidak begitu
bertambah panjang. Tetapi pada kira-kira 5-10 % kasus, keadaan
yang menguntungkan ini tidak terjadi. Sebagai contoh kontraksi
yang buruk atau fleksi kepala yang salah atau keduanya, rotasi
mungkin tidak sempurna atau mungkin tidak terjadi sama sekali,
khususnya kalau janin besar (Robson, 2013).
3. Kala III (Pengeluaran plasenta)
Kala III persalinan dimulainya setelah lahirnya bayi dan berakhirnya
dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban, berlangsung tidak lebih 30
menit (Kurniarum, 2016). Sedangkan Robson (2013), mengatakan bahwa
setelah bayi lahir, kontraksi, rahim istirahat sebentar, uterus teraba keras
dengan fundus uteri sehingga pucat, plasenta menjadi tebal 2x
sebelumnya. Beberapa saat kemudian timbul his, dalam waktu 5-10
menit, seluruh plasenta terlepas, terdorong kedalam vagina dan akan lahir
secara spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas simpisis/fundus
uteri, seluruh proses berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir.
Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira-kira 100-200
cc.
a. Pelepasan Placenta
Setelah bayi lahir, terjadi kontraksi uterus, mengakibatkan
volume rongga  uterus berkurang, dinding uterus menebal. Pada
tempat implantasi placenta juga terjadi penurunan luas area. Ukuran
 placenta tidak berubah, sehingga menyebabkan plasenta terlipat,
menebal dan akhirnya terlepas dari dinding uterus. Plasenta terlepas
sedikit demi sedikit. Terjadi pengumpulan perdarahan diantara ruang
placenta dan desidua basalis yang retro placenter hematom. Setelah
plasenta terlepas, plasenta akan menempati segmen bawah uterus
atau vagina.
Tanda-tanda pelepasan plasenta
1) Perubaha bentuk uterus. Dari doscoid menjadi globuler akibat
dari kontraksi  uterus
2) Semburan darah tiba-tiba
3) Tali pusat memanjang
4) Perubahan posisi uterus. Setelah plasenta lepas dan menempati
segmen bawah rahim, maka uterus muncul pada rongga abdomen
b. Pengeluaran plasenta
Perasat-perasat untuk mengetahui lepasnya uri, antara lain :
1) Kustner, dengan meletakkan tangan disertai tekanan pada atas
simfisis, tali pusat di tegangkan maka bila tali pusat masuk
(belum lepas), jika diam atau maju ( sudah lepas).
2) Klein, saat ada his, rahim kita dorong sedikit, bila tali pusat
kembali ( belum lepas), diam atau turun ( sudah lepas).
3) Strassman, tegangkan tali pusat dan ketok fundus bila tali pusat
bergetar (belum lepas), tidak bergetar (sudah lepas), rahim
menonjol di atas simfisis, tali pusat bertambah panjang, rahim
bundar dank eras, keluar darah secara tiba – tiba
4. Kala IV
Dimulainya setelah lahirnya plasenta dan berakhir dua jam setelah
itu, paling kritis karena proses perdarahan berlangsung, masa 1 jam
setelah plasenta lahir, pemantauan 15 menit pada jam pertama setelah
kelahiran plasenta, 30 menit pada jam kedua setelah persalinan, jika
kondisi ibu tidak stabil maka perlu dipantau lebih sering (Kurniarum,
2016).
 BAB II

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL CARE

A. Pengkajian

1. Kala I (Fase laten)

a. Integritas ego : Klien tampak tenang atau cemas
b. Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi regular, terjadi peningkatan frekuensi durasi atau keparahan
c. Seksualitas
d. Servik dilatasi 0-4 cm mungkin ada lender merah muda kecoklatan atau
terdiri dari flek lendir
Masalah Keperawatan yang mungkin muncul pada Kala I fase laten
yaitu:
a. Ansietas
b. Defisit Pengetahuan
c. Koping tidak efektif
d. Risiko infeksi
e. Risiko hipovolemia
2. Kala I (Fase aktif)
a. Aktivitas istirahat
Klien tampak kelelahan.
b. Integritas ego
Klien tampak serius dan tampak hanyut dalam persalinan ketakutan tentang
kemampuan mengendalikan pernafasan
c. Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi sedang, terjadi 2, 5-5 menit dan berakhir 30-40 detik.
d. Keamanan
Irama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat, pada posisi vertexs.
e. Seksualitas
 Dilatasi servik dan 4-8 cm (1, 5 cm/jam pada multipara dan 1,2/ jam pada
primipara)
Masalah Keperawatan yang mungkin muncul pada Kala I fase aktif
yaitu:
a. Nyeri melahirkan
b. Gangguan eliminasi urin
c. Koping tidak efektif
d. Risiko cedera pada ibu
3. Kala II
a. Aktivitas/ istirahat
1) Melaporkan kelelahan
2) Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri / teknik
relaksasi
3) Lingkaran hitam di bawah mata
b. Sirkulasi
Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg
c. Integritas ego
Dapat merasakan kehilangan kontrol / sebaliknya
d. Eliminasi
Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih
e. Nyeri/ketidaknyamanan
1) Dapat merintih/menangis selama kontraksi
2) Melaporkan rasa terbakar/meregang pada perineum
3) Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong
4) Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5-2 menit
f. Pernafasan
Peningkatan frekwensi pernafasan
g. Seksualitas
1) Serviks dilatasi penuh (10 cm)
2) Peningkatan perdarahan pervagina
3) Membrane mungkin rupture, bila masih utuh
4) Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi
 Masalah Keperawatan yang mungkin muncul pada Kala II yaitu:
a. Nyeri melahirkan
b. Risiko gangguan integritas kulit/jaringan
4. Kala III
a. Aktivitas / istirahat
Klien tampak senang dan keletihan
b. Sirkulasi
1) Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan kembali
normal    dengan cepat
2) Hipotensi akibat analgetik dan anastesi
3) Nadi melambat
c. Makan dan cairan
Kehilangan darah normal 250 – 300 ml
d. Nyeri/ketidaknyamanan
Dapat mengeluh tremor kaki dan menggigil
e. Seksualitas
1) Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas
2) Tali pusat memanjang pada muara vagina
Masalah Keperawatan yang mungkin muncul pada Kala III yaitu:
a. Risiko hipovolemi
b. Nyeri melahirkan
c. Risiko perdarahan
d. Risiko cedera pada ibu
5. Kala IV
a. Aktivitas
Dapat tampak berenergi atau kelelahan
b. Sirkulasi
Nadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD bervariasi, mungkin lebih
rendah pada respon terhadap analgesia/anastesia, atau meningkat pada respon
pemberian oksitisin atau HKK,edema, kehilangan darah selama persalinan
400-500 ml untuk kelahiran pervagina 600-800 ml untuk kelahiran saesaria
c. Integritas Ego
 Kecewa, rasa takut mengenai kondisi bayi, bahagia
d. Eliminasi
Haemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis pubis
e. Makanan/cairan
Mengeluh haus, lapar atau mual
f. Neurosensori
Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya anastesi spinal
g. Nyeri/ketidaknyamanan
Melaporkan nyeri, missal oleh karena trauma jaringan atau perbaikan
episiotomy, kandung kemih penuh, perasaan dingin atau otot tremor
h. Keamanan
Peningkatan suhu tubuh
i. Seksualitas
Fundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak setinggi umbilicus,
perineum bebas dan kemerahan, edema, ekimosis, striaemungkin pada
abdomen, paha dan payudara
Masalah Keperawatan yang mungkin muncul pada Kala III yaitu:
a. Nyeri melahirkan
b. Ketidaknyamanan pasca partum
c. Resiko hipovolemi

B. Diagnosis Keperawatan

1. Masalah Keperawatan: Ansietas

a. Definisi
Kondisi emosi dan pengalaman subjektif individu terhadap objek
yang tidak jelas dan spesifik akibat antisipasi yang memungkinkan
individu melakukan tindakan untuk menghadapi ancaman.
b. Batasan Karakteristik
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif Objektif
1. Merasa bingung 1. Tampak gelisah
2. Merasa khawatir dengan akibat 2. Tampak tegang
dari kondisi yang dihadapi 3. Sulit tidur
 3. Sulit berkonsentrasi
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif Objektif
1. Mengeluh pusing 1. Frekuensi napas meningkat
2. Anoreksia 2. Frekuensi nadi meningkat
3. Palpitasi 3. Tekanan darah meningkat
4. Merasa tidak berdaya 4. Diaforesis
5. Tremor
6. Muka tampak pucat
7. Suara bergetar
8. Kontak mata buruk
9. Sering berkemih
10. Berorientasi pada masa lalu
c. Penyebab
1) Krisis situasional
2) Kebutuhan tidak terpenuhi
3) Krisis maturasional
4) Ancaman terhadap konsep diri
5) Ancaman terhadap kematian
6) Kekhawatiran mengalami kegagalan
7) Disfungsi sistem keluarga
8) Hubungan orang tua-anak tidak memuaskan
9) Faktor keturunan (temperamen mudah teragitasi sejak lahir)
10) Penyalahgunaan zat
11) Terpapar bahaya lingkungan (mis. toksin, polutan dan lain-lain)
12) Kurang terpapar informasi
2. Masalah Keperawatan: Nyeri Melahirkan
a. Definisi
Pengalaman sensorik dan emosional yang bervariasi dari
menyenangkan sampai tidak menyenangkan yang berhubungan dengan
persalinan.
b. Batasan Karakteristik

Gejala dan Tanda Mayor

 Subjektif Objektif
1.Mengeluh nyeri 1.Ekspresi wajah meringis
2.Perineum terasa tertekan 2.Berposisi meringankan nyeri
3.Uterus teraba membulat

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif
1.Mual 1.Tekanan darah meningkat
2.Nafsu makan 2.Frekuensi nadi meningkat
menurun/meningkat 3.Ketegangan otot meningkat
4.Pola tidur berubah
5.Fungsi berkemih berubah
6.Diaforesis
7.Gangguan perilaku
8.Perilaku ekspresif
9.Pupil dilatasi
10.Mual
11.Fokus pada diri sendiri
c. Penyebab
1) Dilatasi serviks
2) Pengeluaran janin
3. Masalah Keperawatan: Ketidaknyamanan Pasca Partum
a. Definisi
Perasaan tidak nyaman yang berhubungan dengan kondisi setelah
melahirkan.
b. Batasan Karakteristik

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif
1.Mengeluh tidak nyaman 1.Tampak meringis
2.Terdaoat kontraksi uterus
3.Luka episiotomy
4.Payudara bengkak

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1.Tekanan darah meningkat
2.Frekuensi nadi meningkat
 3.Berkeringat berlebihan
4.Menangis/merintih
5.Haemoroid
c. Penyebab
1) Trauma perineum selama persalinan dan kelahiran
2) Involusi uterus, proses pengembangan ukuran Rahim ke ukuran
semula
3) Pembengkakan payudara di mana alveoli mulai terisi ASI
4) Kekurangan dukungan dari keluarga dan tenaga kesehatan
5) Ketidaktepatan posisi duduk
6) Faktor budaya
4. Masalah Keperawatan: Hipovolemia
a. Definisi
Penurunan volume cairan intravaskuler, intersisial, dan/atau
intraseluler.
b. Batasan Karakteristik

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1.Frekuensi nadi meningkat
2.Nadi terasa lemah
3.Tekanan darah menurun
4.Tekanan nadi menyempit
5.Turgor kulit menurun
6.Membran mukosa kering
7.Volume urin menurun
8.Hematokrit meningkat
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif Objektif
1.Merasa lemah 1.Pengisian vena menurun
2.Mengeluh haus 2.Status mental berubah
3.Suhu tubuh meningkat
4.Konsentrasi urin meningkat
5.Berat badan turun tiba-tiba
c. Penyebab
1) Kehilangan cairan secara aktif
 2) Kegagalan mekanisme regulasi
3) Peningkatan permeabilitas kapiler
4) Kekurangan intake cairan
5) Evaporasi
5. Masalah Keperawatan: Risiko Hipovolemia
a. Definisi
Berisiko mengalami penurunan volume cairan intravaskuler,
intersisial, dan/atau intraseluler
b. Faktor Risiko
1) Kehilangan cairan secara aktif
2) Gangguan absorbs cairan
3) Usia lanjut
4) Kelebihan berat badan
5) Status hipermetabolik
6) Kegagalan mekanisme regulasi
7) Evaporasi
8) Kekurangan intake cairan
9) Efek agen farmakologis
c. Kondisi Klinis Terkait
1) Penyakit Addison
2) Trauma/perdarahan
3) Luka bakar
4) AIDS
5) Penyakit Chron
6) Muntah
7) Diare
8) Kolitus ulseratif
6. Masalah Keperawatan: Risiko Perdarahan
a. Definisi
Berisiko mengalami kehilangan darah baik internal (terjadi di dalam
tubuh) maupun eksternal (terjadi di luar tubuh).
 b. Faktor Risiko
1) Aneurisma
2) Gangguan gastrointestinal (mis.ulkus lambung, polip, varises)
3) Gangguan fungsi hati (mis.sirosis hepatitis)
4) Komplikasi kehamilan (mis.ketuban pecah sebelum waktunya,
plasenta previa/abrupsio, kehamilan kembar)
5) Komplikasi pasca partum (mis.atoni uterus, retensi plasenta)
6) Gangguan koagulasi (mis.trombositopenia)
7) Efek agen farmakologis
8) Tindakan pembedahan
9) Trauma
10) Kurang terpapar informasi tentang pencegahan perdarahan
11) Proses keganasan
c. Kondisi Klinis Terkait
1) Aneurisma
2) Koagulopati intravaskuler diseminata
3) Siros hepatis
4) Ulkus lambung
5) Varise
6) Trombositopenia
7) Ketuban pecah sebelum waktunya
8) Plasenta previa/abrupsio
9) Atonia uterus
10) Retensi plasenta
11) Tindakan pembedahan
12) Kanker
13) Trauma
7. Masalah Keperawatan: Risiko Infeksi
a. Definisi
Berisiko mengalami peningkatan organisme patogenik.
b. Faktor Risiko
 1) Penyakit kronis (misalnya diabetes mellitus)
2) Efek prosedur invasif
3) Malnutrisi
4) Peningkatan paparan organisme patogen lingkungan
5) Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer
6) Gangguan peristaltic
7) Kerusakan integritas kulit
8) Perubahan sekresi pH
9) Penurunan kerja siliaris
10) Ketuban pecah lama
11) Ketuban pecah sebelum waktunya
12) Merokok
13) Statis cairan tubuh
14) Ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder
15) Penurunan hemoglobin
16) Immonusupresi
17) Leukopenia
18) Supresi respon inflamasi
19) Vaksinasi tidak adekuat
c. Kondisi Klinis Terkait
1) AIDS
2) Luka bakar
3) Penyakit paru obstruksi kronis
4) Diabetes mellitus
5) Tindakan invasive
6) Kondisi penggunaan terapi steroid
7) Penyalahgunaan obat
8) Ketuban pecah sebelum waktunya (KPSW)
9) Kanker
10) Gagal ginjal
11) Imunosupresi
 12) Lymphedema
13) Leukositopenia
14) Gangguan fungsi hati
8. Masalah Keperawatan: Gangguan Integritas Kulit/Jaringan
a. Definisi
Kerusakan kulit (dermis dan/atau epidermis) atau jaringan (membran
mukosa, kornea, fasia, otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi
dan/atau ligament).
b. Batasan Karakteristik
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1.Kerusakan jaringan dan/atau lapisan kulit

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1.Nyeri
2.Perdarahan
3.Kemerahan
4.Hematoma

c. Penyebab
1) Perubahan sirkulasi
2) Perubahan status nutrisi (kelebihan atau kekurangan)
3) Kekurangan/kelebihan volume cairan
4) Penurunan mobilitas
5) Bahan kimia iritatif
6) Suhu lingkungan yang ekstrim
7) Faktor mekanis (mis.penekanan pada tonjolan tulang, gesekan)
atau faktor elektris (elektrodiatermi, energi listrik bertegangan
tinggi)
8) Efek samping terapi radiasi
9) Kelembapan
 10) Proses penuaan
11) Neuropati perifer
12) Perubahan pigmentasi
13) Perubahan hormonal
14) Kurang terpapar informasi tentang upaya
mempertahankan/melindungi integrasi jaringan
9. Masalah Keperawatan: Risiko Cedera pada Ibu
a. Definisi
Berisiko mengalami bahaya atau kerusakan fisik pada ibu selama masa
kehamilan sampai dengan proses persalinan.
b. Faktor Risiko
1) Besarnya ukuran janin
2) Malposisi janin (bahaya posterior)
3) Induksi persalinan
4) Persalinan lama kala I, II, III
5) Disfungsi uterus
6) Efek metode/intervensi bedah selama persalinan
7) Kurangnya dukungan keluarga dan orang tua
8) Kurang adekuatnya observasi dan antisipasi
9) Keterlambatan pengambilan keputusan dan manajemen
10) Skrining dan perawatan prenatal yang tidak adekuat
11) Kecemasan berlebihan pada proses persalinan
12) Riwayat cedera pada persalinan sebelumnya
13) Usia ibu (<15 tahun atau >35 tahun)
14) Paritas banyak
15) Perubahan hormonal
16) Perubahan postur tubuh
17) Ketuban pecah
18) Proses infeksi
19) Penyakit penyada
20) Masalah kontraks
 c. Kondisi Klinis Terkait
1) Posisi tubuh lordosis
2) Kelelahan
3) Ketuban pecah
4) Penurunan kadar hemoglobin

C. Rencana Keperawatan

1. Masalah Keperawatan: Ansietas

Tujuan: Setelah dilakukan intervensi selama …x… jam, diharapkan
tingkat ansietas menurun dengan Kriteria hasil:
a. Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang dihadapi menurun
b. Perilaku gelisah menurun
c. Perilaku tegang menurun
d. Pola tidur membaik
e. Frekuensi pernapasan membaik
f. Frekuensi nadi membaik
g. Tekanan darah membaik
h. Kontak mata membaik

Intervensi Keperawatan Rasional

Terapi Relaksasi
Observasi Observasi
- Identifikasi penurunan tingkat - Jika klien mengalami
energi, ketidakmampuan penurunan tingkat energi,
berkonsentrasi atau gejala lain ketidakmampuan
yang mengganggu kemampuan berkonsentrasi atau gejala
kognitif lain yang mengganggu, maka
- Periksa ketegangan otot, klien akan sulit melakukan
frekuensi nadi, tekanan darah teknik relaksasi tersebut
dan suhu sebelum dan sesudah - Untuk mengetahui apakah
latihan ada perubahan yang baik
- Monitor respon terhadap terapi pada otot, frekuensi nadi,
relaksasi tekanan darah dan suhu
sebelum dan sesudah latihan
- Untuk membandingkan
Terapeutik perasaan sebelum dan
- Ciptakan lingkungan tenang setelah terapi
 dan tanpa gangguan dengan Terapeutik
pencahayaan dan suhu ruang - Untuk memberikan perasaan
yang nyaman yang tenang dan nyaman
- Gunakan pakaian longgar pada saat klien sedang
- Gunakan nada suara lembut latihan terapi relaksasi
dengan irama lambat dan - Agar klien lebih mudah
berirama bergerak
Edukasi - Untuk memberikan perasaan
- Jelaskan tujuan, manfaat,tenang pada klien
batasan dan jenis relaksasi Edukasi
- Jelaskan secara rinci intervensi
- Untuk memberikan
yang dipilih informasi terkait tindakan
- Anjurkan mengambil posisi jenis relaksasi
nyaman - Agar klien memahami terkait
intervensi yang akan
- Anjurkan rileks dan merasakan dilakukan
sensasi relaksasi - Untuk memberikan rasa
- Anjurkan sering mengulangi nyaman pada saat diberikan
atau melatih tekhnik yang intervensi
dipilih - Sebagai penunjang agar bisa
merasakan ketenangan
- Demonstrasikan dan latih - Untuk membuat pasien
teknik relaksasi mudah mengingat dan
menerapkan intervensi yang
diberikan
- Untuk memudahkan klien
melakukan intervensi
2. Masalah Keperawatan: Nyeri Melahirkan
Tujuan: Setelah dilakukan intervensi selama …x… jam, diharapkan
tingkat nyeri menurun dengan Kriteria hasil:
a. Keluhan nyeri menurun
b. Meringis menurun
c. Sikap protektif menurun
d. Gelisah menurun
e. Kesulitan tidur menurun
f. Menarik diri menurun
g. Berfokus pada diri sendiri menurun
h. Perasaan depresi (tertekan) menurun
i. Frekuensi nadi membaik
j. Pola napas membaik
k. Tekanan darah membaik
l. Pola tidur membaik

Intervensi Rasional
Manajemen Nyeri
Observasi Observasi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, -Untuk mengetahui keadaan
durasi, frekuensi, kualitas, umum klien
intensitas nyeri - Untuk memudahkan tindakan
- Identifikasi skala nyeri selanjutnya
- Untuk memudahkan dalam
- Identifikasi respon nyeri non pemberian intervensi
verbal - Untuk memudahkan dilakukan
intervensi
- Identifikasi faktor yang -Mengetahui persepsi klien
memperberat dan memperingan mengenai nyeri
nyeri -Mengetahui sejauh mana nyeri
-Identifikasi pengetahuan dan mempengaruhi kualitas hidup
keyakinan tentang nyeri klien khususnya aktivitas sehari-
-Identifikasi pengaruh nyeri pada hari
kualitas hidup -Memantau sejauh mana
keberhasilan terapi yang
-Monitor keberhasilan terapi diberikan
komplementer yang sudah -Untuk mengetahui efek samping
diberikan pemberian analgetik
-Monitor efek samping analgetik Teraupetik
-Untuk membantu menurunkan
Teraupetik nyeri
- Berikan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
(mis.TENS, hypnosis, akupresur,
terapi music, biofeedback, terapi
pijat, aromaterapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres -Untuk menghindari terjadinya
hangat/dingin) memperberat nyeri
-Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis.suhu- Mengoptimalkan pasien untuk
istirahat
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan tidur-Untuk menentukan strategi
meredakan nyeri
-Pertimbangkan jenis dan sumber Edukasi
nyeri dalam pemilihan strategi - Pendidikan kesehatan dapat
meredakan nyeri meningkatkan pemahaman klien
Edukasi - Meningkatkan pengetahuan
 - Jelaskan penyebab, periode dan klien
pemicu nyeri - Klien paham cara memonitor
- Jelaskan strategi meredakan nyeri nyeri secara mandiri
- Anjurkan memonitor nyeri secara - Membantu klien mengurangi
mandiri nyeri dan meningkatkan
- Ajarkan teknik non farmakologis pengetahuan klien
untuk mengurangi rasa nyeri Kolaborasi
Kolaborasi - Obat analgetik dapat
- Kolaborasi pemberian analgetik, mengurangi rasa nyeri
jika perlu
3. Masalah Keperawatan: Ketidaknyamanan Pasca Partum
Tujuan: Setelah dilakukan intervensi selama …x… jam, diharapkan status
kenyamanan pasca partum meningkat dengan Kriteria hasil:
a. Keluhan tidak nyaman menurun
b. Meringis menurun
c. Luka episiotomy menurun
d. Kontraksi uterus menurun
e. Tekanan darah membaik

Intervensi Rasional
Perawatan Kenyamanan
Observasi Observasi
- Untuk menentukan terapi
- Identifikasi perasaan yang tidak
menyenangkan lebih lanjut
Terapeutik Terapeutik
- Berikan posisi yang nyaman - Mengurangi tekanan pada
insisi, meningkatkan
relaksasi dan istirahat
- Ciptakan lingkungan yang - Dengan lingkungan yang
nyaman nyaman pasien akan merasa
rileks dan tenang
Edukasi
Edukasi - Mengurangi ketegangan otot
- Ajarkan terapi relaksasi dan rasa nyeri
- Pernapasan dalam dapat
- Ajarkan latihan pernapasan membantu menguragi rasa
sakit, tekanan darah tinggi,
dan membuat rileks
- Ajarkan teknik distraksi dan
- Untuk mengalihkan rasa
imajinasi terbimbing
sakit pada hal lain
4. Masalah Keperawatan: Hipovolemia
Tujuan: Setelah dilakukan intervensi selama …x… jam, diharapkan status
cairan membaik dengan Kriteria hasil:
a. Turgor kulit meningkat
b. Output urin meningkat
c. Perasaan lemah menurun
d. Frekuensi nadi membaik
e. Tekanan darah membaik
f. Membrane mukosa membaik
g. Kadar Hb membaik
h. Kadar Ht membaik
i. Intake cairan membaik

Intervensi Rasional
Manajemen Hipovolemia
Observasi Observasi
-Periksa tanda dan gejala -Mengetahui kadar naik
hipovolemia (mis.frekuensi nadi turunnya frekuensi tanda dan
meningkat, nadi teraba lemah, gejala pada hipovolemia
tekanan darah menurun, tekanan
nadi menyempit, turgor kulit
menurun, membrane mukosa
kering, volume urine menurun,
hematokrit meningkat, haus, lemah)-Kehilangan cairan yang
-Monitir intake dan output cairan berlebih menyebabkan
peningkatan risiko syok
hipovolemik
Terapeutik Terapeutik
-Hitung kebutuhan cairan -Untuk mengetahui kehilangan
dan kebutuhan cairan
-Berikan posisi modified -Posisi pasien berbaring di
trendelenburg tempat ridur dengan bagian
kepala lebih rendah dari pada
bagian kaki. Untuk melancarkan
aliran darah ke otak
-Pemantauan kebutuhan dasar
-Berikan asupan oral cairan dan menurunkan risiko
Edukasi kekurangan cairan
-Anjurkan memperbanyak asupan Edukasi
oral -Pemantauan kebutuhan dasar
cairan dan menurunkan risiko
-Anjurkan menghindari perubahan kekurangan cairan
 posisi mendadak -Untuk mencegah kesalahan
posisi pada pasien dalam
menjalani perencanaan
keperawatan
Kolaborasi Kolaborasi
-Kolaborasi pemberian cairan IV -Cairan intravena diperlukan
isotonis (mis.NaCl, RL) untuk mengatasi kehilangan
cairan tubuh secara hebat
- Kolaborasi pemberian cairan IV -Untuk membantu mempercepat
hipotonis (mis.glukosa 2,5%, NaCl dalam pemenuhan kebutuhan
0,4%) cairan
- Kolaborasi pemberian cairan - Untuk membantu mempercepat
koloid (mis.albumin, plasmanate) dalam pemenuhan kebutuhan
cairan
- Kolaborasi pemberian produk -Untuk membantu mempercepat
darah dalam pemenuhan kebutuhan
cairan
5. Masalah Keperawatan: Risiko Hipovolemia
Tujuan: Setelah dilakukan intervensi selama …x… jam, diharapkan status
cairan membaik dengan Kriteria hasil:
a. Turgor kulit meningkat
b. Output urin meningkat
c. Perasaan lemah menurun
d. Frekuensi nadi membaik
e. Tekanan darah membaik
f. Membrane mukosa membaik
g. Kadar Hb membaik
h. Kadar Ht membaik
i. Intake cairan membaik

Intervensi Rasional
Manajemen Hipovolemia
Observasi Observasi
-Periksa tanda dan gejala -Mengetahui kadar naik
hipovolemia (mis.frekuensi nadi turunnya frekuensi tanda dan
meningkat, nadi teraba lemah, gejala pada hipovolemia
tekanan darah menurun, tekanan
nadi menyempit, turgor kulit
menurun, membrane mukosa
kering, volume urine menurun,
-Kehilangan cairan yang
 hematokrit meningkat, haus, lemah) berlebih menyebabkan
-Monitir intake dan output cairan peningkatan risiko syok
hipovolemik
Terapeutik
Terapeutik -Untuk mengetahui kehilangan
-Hitung kebutuhan cairan dan kebutuhan cairan
-Posisi pasien berbaring di
-Berikan posisi modified tempat ridur dengan bagian
trendelenburg kepala lebih rendah dari pada
bagian kaki. Untuk melancarkan
aliran darah ke otak
-Pemantauan kebutuhan dasar
-Berikan asupan oral cairan dan menurunkan risiko
Edukasi kekurangan cairan
-Anjurkan memperbanyak asupan Edukasi
oral -Pemantauan kebutuhan dasar
cairan dan menurunkan risiko
-Anjurkan menghindari perubahan kekurangan cairan
posisi mendadak -Untuk mencegah kesalahan
posisi pada pasien dalam
menjalani perencanaan
keperawatan
Kolaborasi Kolaborasi
-Kolaborasi pemberian cairan IV -Cairan intravena diperlukan
isotonis (mis.NaCl, RL) untuk mengatasi kehilangan
cairan tubuh secara hebat
- Kolaborasi pemberian cairan IV -Untuk membantu mempercepat
hipotonis (mis.glukosa 2,5%, NaCl dalam pemenuhan kebutuhan
0,4%) cairan
- Kolaborasi pemberian cairan - Untuk membantu mempercepat
koloid (mis.albumin, plasmanate) dalam pemenuhan kebutuhan
cairan
- Kolaborasi pemberian produk -Untuk membantu mempercepat
darah dalam pemenuhan kebutuhan
cairan
6. Masalah Keperawatan: Risiko Perdarahan
Tujuan: Setelah dilakukan intervensi selama …x… jam, diharapkan tingkat
perdarahan menurun dengan Kriteria hasil:
a. Kelembapan membrane mukosa meningkat
b. Kelembapan kulit meningkat
c. Kognitif meningkat
d. Perdarahan pervaginam menurun
e. Perdarahan pasca operasi menurun
f. Hemoglobin membaik
g. Hematokrit membaik
h. Tekanan darah membaik
i. Denyut nadi apikal membaik
j. Suhu tubuh membaik

Intervensi Keperawatan Rasional

Pencegahan Infeksi
Observasi Observasi
- Monitor tanda dan gejala - Mengetahui keadaan umum
perdarahan klien, mengetahui adanya
perdarahan lebih lanjut
- Pemeriksaan kadar HT dan HB
- Monitor nilai untuk mendukung rencana
hematokrit/hemoglobin sebelum terapi lebih lanjut
dan setelah kehilangan darah - Mengetahui keadaan umum
- Monitor tanda-tanda vital klien
ortostatik - Mengetahui kebocoran plasma
- Monitor koangulasi (mis. darah dan kemungkinan
Prothrombin time (PT), partia; terjadinya perdarahan pada
thromboplastin time (PTT), klien
fibrinogen, degradasi fibrin, Terapeutik
dan/atau platelet) - Mengistirahatkan klien untuk
Terapeutik mencegah komplikasi
- Pertahankan bedrest selama
perdarahan Edukasi
Edukasi - Agar klien dan keluarga
- Jelaskan tanda dan gejala mengetahui tanda dan gejala
perdarahan perdarahan
- Untuk menghindari konstipasi
- Anjurkan meningkatkan asupan akibat bedrest selama
cairan untuk menghindari perdarahan
konstipasi - Meningkatkan trombosit di
- Anjurkan meningkatkan asupan dalam tubuh
makanan dan vitamin K - Untuk mengantisipasi
- Anjurkan segera melapor jika terjadinya perdarahan lebih
terjadi perdarahan lanjut
Kolaborasi Kolaborasi
 - Kolaborasi pemberian obat - Untuk mengontrol perdarahan
pengontrol perdarahan, jika perlu
- Kolaborasi pemberian produk - Untuk mengganti darah yang
darah, jika perlu hilang karena perdarahan

7. Masalah Keperawatan: Risiko Infeksi

Tujuan: Setelah dilakukan intervensi selama …x… jam, diharapkan
infeksi dapat dikontrol dengan Kriteria hasil:
a. Kemampuan mencari informasi tentang faktor risiko meningkat
b. Kemampuan mengidentifikasi faktor risiko meningkat
c. Kemampuan melakukan strategi kontrol risiko meningkat
d. Kemampuan menghindari faktor risiko meningkat
e. Kemampuan mengenali perubahan status kesehatan meningkat
f. Pemantauan perubahan status kesehatan

Intervensi Keperawatan Rasional

Pencegahan Infeksi
Observasi Observasi
- Monitor tanda dan gejala infeksi -Untuk mengetahui tanda dan
lokal dan sistemik gejala terjadinya infeksi
Terapeutik Terapeutik
-Batasi jumlah pengunjung -Mengurangi kontaminasi bakteri
-Berikan perawatan kulit pada -Meringankan gejala edema
edema -Untuk mengurangi kontaminasi
-Cuci tangan sebelum dan silang
sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien
-Pertahankan teknik aseptik pada -Mengurangi risiko infeksi pasca-
pasien berisiko tinggi prosedur dan untuk
meminimalkan paparan dari
penyedia layanan kesehatan untuk
mikroorganisme yang berpotensi
Edukasi menular
-Jelaskan tanda dan gejala infeksi Edukasi
-Agar pasien dan keluarga pasien
-Anjurkan cara mencuci tangan dapat memahami tanda dan gejala
dengan benar infeksi
-Ajarkan cara memeriksa kondisi -Untuk menumbuhkan perilaku
 luka atau luka operasi cuci tangan yang baik dan benar
-Memeriksa tepi luka terhadap ada
-Anjurkan meningkatkan status tidaknya epithelisasi dan/atau
nutrisi kontraksi

-Anjurkan meningkatkan asupan -Untuk membantu mempercepat

cairan epitalisasi
-Menjaga dan meningkatkan
Kolaborasi kesehatan tubuh
-Kolaborasi pemberian imunisasi, Kolaborasi
jika perlu -Untuk merangsang kekebalan
tubuh

8. Masalah Keperawatan: Risiko Gangguan Integritas Kulit/Jaringan

Tujuan: Setelah dilakukan intervensi selama …x… jam, diharapkan
integritas kulit dan jaringan meningkat dengan Kriteria hasil:
a. Elastisitas meningkat
b. Kerusakan jaringan menurun
c. Kerusakan lapisan kulit menurun
d. Nyeri menurun
e. Kemerahan menurun
f. Pigmentasi abnormal menurun
g. Jaringan parut menurun
h. Suhu kulit membaik
i. Sensasi membaik
j. Tekstur membaik

Intervensi Keperawatan Rasional

Perawatan Luka
Observasi Observasi
-Monitor karakteristik luka -Untuk mengetahui persentasi/
(mis.drainase, warna, ukuran, keadaan luka
bau) -Mengetahui dini terjadinya
-Monitor tanda-tanda infeksi infeksi
Terapeutik Terapeutik
-Berikan salep yang sesuai ke -Untuk mempercepat proses
kulit/lesi, jika perlu penyembuhan luka
-Pertahankan teknik steril saat -Untuk mencegah infeksi
 melakukan perawatan luka -Mencegah dekubitus lebih parah
-Jadwalkan perubahan posisi akibat sirkulasi darah yang tidak
setiap 2 jam atau sesuai kondisi adequat pada daerah yang
pasien tertekan
Edukasi Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Untuk mengetahui tanda dan
gejala terjadinya infeksi
-Anjurkan mengkonsumsi -Mempercepat penyembuhan luka
makanan tinggi kalori dan protein
Kolaborasi
-Kolaborasi pemberian antibiotik, -Membunuh mikroba penyebab
jika perlu infeksi

9. Masalah Keperawatan: Risiko Cedera pada Ibu

Tujuan: Setelah dilakukan intervensi selama …x… jam, diharapkan
tingkat cedera menurun dengan Kriteria hasil:
a. Kejadian cedera menurun
b. Luka/lecet menurun
c. Perdarahan menurun
d. Tekanan darah membaik
e. Frekuensi nadi membaik
f. Frekuensi napas membaik

Intervensi Keperawatan Rasional

Pencegahan Cedera
Observasi Observasi
- Identifikasi area lingkungan - Untuk meminimalisir potensi
yang berpotensi menyebabkan kejadian cedera
cedera
Terapeutik Terapeutik
- Sosialisasikan pasien dan - Agar pasien dan keluarga
keluarga dengan lingkungan mengetahui dengan baik situasi
ruang rawat dan kondisi lingkungan ruang
- Gunakan pispot atau urinal rawat
untuk eliminasi di tempat tidur - Untuk membantu eliminasi di
- Pastikan roda tempat tempat tidur
tidur/kursi roda dalam kondisi - Mencegah terjadinya kejadian
terkunci jatuh
- Gunakan pengaman tempat - Untuk mencegah kejadian yang
tidur tidak diharapkan
- Diskusikan mengenai latihan - Membantu dalam peningkatan
 dan terapi fisik yang kekuatan otot, dan mobilisasi
diperlukan pasien
Edukasi
- Pendidikan kesehatan
Edukasi meningkatkan pengetahuan
- Jelaskan alasan intervensi sehingga pasien mengetahui
pencegahan jatuh ke pasien dan alasan intervensi diberikan
keluarga
 DAFTAR PUSTAKA

Hayati, E. & Butsi, F.I. (2021) ‘Pengaruh Penerapan Komunikasi Teraupetik

Terhadap Penurunan Intensitas Nyeri Persalinan Kala 1 Di Bpm Sanita
Hutabarat Kec. Pancur Batu Kota Medan Tahun 2020’, 4, P. 6.
Hetia, E. N., Ridwan, M., & Herlina. (2017). Pengaruh Aromaterapi Lavender
Terhadappengurangan Nyeri Persalinan Kala I Aktif. Jurnal Kesehatan
Metro Sai Wawai, [Internet]. X(1), 5–10. Tersedia Pada:
Http://Www.Ejurnal.Poltekkes-Tjk.Ac.Id/Index.Php/Jkm/Article/View/
1334. [Diakses 24 Desember 2021].
Juniartati, E., & Widyawati, M. N. (2018). Literature Review : Penerapan Counter
Pressure Untuk Mengurangi Nyeri Persalinan Kala I. Jurnal Kebidanan,
[Internet]. 8(2), 112–119. Doi: Https://Doi.Org/10.31983/Jkb.V8i2.3740.
Tersedia Pada:
Http://Ejournal.Poltekkes-Smg.Ac.Id/Ojs/Index.Php/Jurkeb/Article/View/
3740. [Diakses 24 Desemberr 2021].
Kurniarum, A. (2016). Asuhan Kebidanan Persalinan Dan Bayi Baru Lahir. Hal 1-
168. [Internet]. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia: Pusat
Pendidikan Sumber Daya Manusia Kesehatan Badan Pengembangan Dan
Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan Edisi 2018. Tersedia
Pada:
Http://Bppsdmk.Kemkes.Go.Id/Pusdiksdmk/Wpcontent/Uploads/2017/08/
Asuhan Kebidanan-Neonatus-Bayi-Balita-Dan-Apras-Komprehensif.Pdf.
[Diakses 24 Desember 2021].
Manuaba. (2013). Memahami Kesehatanreproduksi Wanita. Jakarta : Egc.
Robson, Elizabeth, Jason Waugh. 2013. Patologi Pada Kehamilan Manajemen &
Asuhan Kebidanan. Jakarta: Egc.
Tim Pokja Sdki Dpp Ppni. 2016. “Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia”.
Edisi 1. Jakarta: Dpp Ppni.
Tim Pokja Siki Dpp Ppni. 2018. “Standar Intervensi Keperawatan Indonesia”.
Edisi 1. Cetakan 2. Jakarta: Dpp Ppni.
Tim Pokja Slki Dpp Ppni. 2018. “Standar Luaran Keperawatan Indonesia:
Definisi Dan Kriteria Hasil Keperawatan”. Edisi 1. Jakarta: Dpp Ppni.
Wulandari, R.C.L. & Wahyuni, S. (2019) ‘Faktor-Faktor Penyebab Kelainan Bibir
Non Sindromik Pada Suku Sasak Lombok’, P. 44.