KESEHATAN KOMANDO DAERAH MILITER IV/DIPONEGORO

KLINIK PRATAMA KODAM IV/DIPONEGORO

BAB IV
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
[ PMKP ]

KERANGKA ACUAN KEGIATAN TEAM PMKP

KLINIK PRATAMA KODAM IV/DIPONEGORO

TAHUN ANGGARAN 2019

 KERANGKA ACUAN KEGIATAN ( KAK )
PERENCANAAN PROGRAM
PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

I. PENDAHULUAN
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses
yang berkeseinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan.
Dalam perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan
puskesmas tidak hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja namun juga dari
aspek keselamatan pasien dan aspek pemberian pelayanannya.
Peningkatan Mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang wajib
direncanakan, dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindaklanjuti di seluruh
unit pelayanan klinis .Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
harus disusun secara objektif dan sistematis, digunakan untuk meningkatkan
asuhan pasien dan memecahkan masalah masalah yang ada.

II. LATAR BELAKANG

Keselamatan pengguna layanan merupakan tolak ukur yang digunakan
oleh Kepala klinik dalam mengukur kualitas pelayanan klinis di Klinik Pratama
Kodam IV/Diponegoro. Mengingat besarnya tanggung jawab untuk
meningkatkan mutu layanan klinis dan keselamatan pengguna layanan yang
melibatkan banyak unit layanan maka perlu disusun rencana kegiatan yang
mendukung tercapainya indikator mutu klinis dan keselamatan pasien di Klinik
Pratama Kodam IV/Diponegoro.

III. TUJUAN
A. TUJUAN UMUM :
Mendorong pelaksanaan kegiatan pelayanan kepada pasien yang
memenuhi standart pelayanan keselamatan pasien dan memberikan kepuasan
kepada pasien

B. TUJUAN KHUSUS :
1. Memastikan bahwa pelayanan diberikan sesuai SOP
2. Menjamin pemberian pelayanan sesuai dengan standar pelayanan
medik, keselamatan pasien, dan dilaksanakan secara terpadu sesuai
dengan kebutuhan
3. Mengupayakan peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien
melalui peningkatan kemampuan pemberi layanan kesehatan
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Kegiatan tim peningkatan Mutu klinik dilakukan melalui pemantauan dan
peningkatan indikator klinis dan keselamatan pasien. Pemantauan indikator
klinis adalah kegiatan pencatatan hasil sasaran mutu tiap pelayanan.
Indikator klinis yang dipantau meliputi semua sasaran tiap unit layanan.
dipantau setiap bulan, dievaluasi setiap 3 bulan.

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Rangkaian kegiatan yang dilakukan untuk melakukan monitoring dan
pemanatauan terhadap pencapaian indikator mutu seluruh jenis pelayanan dan
admen dilakukan dengan beberapa metode antara lain sebagai berikut:
A. Dengan Menggunakan Kotak saran
1) Menyiapkan satu kotak saran ditempat pendaftaran
2) Petugas pendaftaran berkewajiban mengkoordinir pengisian saran
dengan mengusahakan minimal satu pasien satu saran.
3) Saran bersifat spesifik berasal dari salah satu unit pelayanan dengan
menggunakan kode angka saran pelayanan sebagai berikut :
1. Untuk Seluruh jenis pelayanan
2. Untuk Menejemen
3. Untuk Tempat Pendaftaran Pasien
4. Untuk Poli Umum
5. Untuk Poli Gigi
6. Untuk UGD dan Ruang tindakan
7. Untuk KIA/KB
8. Untuk Instalasi Farmasi
4) Pemberian kode saran dibantu oleh petugas pendaftaran
5) Saran yang diberikan bersifat bebas antara lain :
1. Ungkapan kepuasan ( Puas .tidak puas, sangat puas )
2. Kalimat saran untuk perbaikan semua jenis pelayanan
6) Semua saran yang masuk baik melalui kotak saran akan
direkapitulasi oleh tim PMKP setiap tanggal 1 pada setiap 6 bulan
sekali.
VI. SASARAN
Sasaran yang akan dicapai oleh team PMKP adalah tercapainya
peningkatan mutu pada semua jenis pelayanan yang disediakan antara lain :
1. Pelayanan Administrasi dan Menejemen
2. Pelayanan Usaha Kesehatan Perorangan
3. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
VII. INDIKATOR MUTU UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN KLINIK PRATAMA KODAM IV/DIPONEGORO

PERIODE
INDIKATOR TARGET STRATEGI
PENGUKURAN
1 TEMPAT PENDAFTARAN
a. Penerimaan pasien dilakukan 100 % Memilih petugas klinik yang murah
6 bulan
dengan senyum yang ramah senyum,ramah dan berkompeten
b. Pendaftaran pasien tidak 80 % Pemberian kartu berobat pasien
menimbulkan rekam medic sebagai identitas rekam medic dan 6 bulan
ganda mengusulkan pembelian aplikas
c. Pemberian informasi yang 100 % Berbicara dengan jelas
6 bulan
mudah dimengerti
d. Kepuasan pelanggan ≥ 80 % 6 bulan
2. POLI UMUM
a. Semua pelayanan klinis ditangani Pembuatan jadwal dokter jaga sesuai
100% 6 bulan
dokter pada jam praktek jam praktek yang ditetapkan
Dengan melaksanakan pemeriksaan
b. Angka kontak pasien JKN 150 Permil kesehatan pada saat prajurit di 6 bulan
lapangan
c. Jam buka pelayanan sesuai Mempersiapkan diri sebelum
100% 6 bulan
jadual pelayanan
Klinik melayani 155 penyakit yang
d. Kepuasan pelanggan ≥ 80 % 6 bulan
ditetapkan BPJS
3. POLI GIGI
a. Semua yanis dilakukan oleh Pembuatan jadwal dokter jaga sesuai
100% 6 bulan
dokter sesuai jam praktek jam praktek yang ditetapkan
c. Angka kontak pasien JKN 150 Permil Dengan melaksanakan pemeriksaan 6 bulan
ditambah pemeriksaan kesehatan pada saat prajurit di
dilapangan lapangan
 d. Jam buka pelayanan sesuai Mempersiapkan diri sebelum
100% 6bulan
aturan pelayanan
Klinik melayani 155 penyakit yang
e. Kepuasan pelanggan ≥ 80 % 6 bulan
ditetapkan BPJS
4. RUANG UGD / TRIAGE

a. Ketersediaan alkes dan obat Mengajukan usulan kepada kotas dan

yang ada di UGD, selalu siap 100% pembuatan jadual pemeliharaaan 6 bulan
pakai alkes di UGD
Membuat jadwal piket jaga UGD sama
b. Jam buka pelayanan UGD 24
100% dengan jadwal jaga rawat inap 24 6 bulan
jam
jam
sesuai
dengan
triase P3 :
c. Waktu tanggap pelayanan gawat 30-60 menit
Nakes melayani sesuai SOP 6 bulan
darurat P2 : 10
menit
P1 : <10
menit
Meningkatkan mutu pelayanan.dengan
menerima saran pasien (memasang
d. Kepuasan pelanggan ≥ 80 % 6
kotak saran, Aduan langsung dan
kuesioner
5. URUSAN REKAM MEDIK
a. Tersedianya stok dokumen Petugas segera memesan dokumen
100% 6 bulan
rekam medis RM sebelum habis
b. Ketepatan dan kelengkapan
100% 6 bulan
identitas pasien
c. Waktu penyediaan dokumen ≤ 10 Mmenyusun RM sesuai nomor urut 6 bulan
rekam medik pelayanan rawat menit untuk mempermudah dan
jalan mempersingkat waktu pengambilan
 d. Kelengkapan pengisian rekam RM segera dikembalikan setelah jam
medik 24 jam setelah selesai 100% pelayanan selesai dan/atau pasien 6 bulan
pelayanan rawat inap pulang
6. URUSAN INSTALASI FARMASI
a. Ketersediaan peralatan, sarana,
prasarana dan obat memenuhi mengajukan usulan sarana dan
80% 6 bulan
standar permenkes 75 tahun prasarana
2014
≤ 60
b. Waktu obat racikan mengajukan usulan mesin puyer 6 bulan
menit
c. Kesesuaian item obat yang mengajukan usulan obat ke dinas
80% 6 bulan
tersedia dengan fornas kesehatan
d. Tidak adanya kejadian kesalahan
100% membuat nomer antrian pasien 6 bulan
pemberian obat
Meningkatkan mutu layanan, kotak
e. Kepuasan pelanggan ≥ 80 % 6 bulan
saran, aduan langsung dan kuesioner

VIII. INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN

 PERIODE
NO INDIKATOR TARGET STRATEGI PENGUK
URAN
1 Ketepatan Identifikasi Pasien 100% 1 bulan
b. Pengisian rekam medis sesuai SOP
100% Sosialisasi pengisisan rekam medis 1 bulan
c. Identifikasi nama pasien pada saat:
1) melakukan pemeriksaan medis
2) memberikan obat melakukan doble check sebelum
100% 1 bulan
3) melakukan tindakan medis melakukan kegiatan
4) mengambil spesimen darah
2. Meningkatkan komunikasi yang efektif dengan 100% melakukan evaluasi tiap bln 1 bulan
mengadakan : pengisian buku laporan jaga setiap
1) Kotak Saran 100% shift 1 bulan
2) Bukti penyampaian infotmasi
3) Terdapat kejelasan daftar jaga perawat
dan dokter
4) Komunikasi yang efektif antar petugas jaga
dengan adanya buku jaga
pembuatan jadwal jaga secara
Terdapat kejelasan jadwal petugas jaga 100% regular 1 bulan
kejelasan dokter konsulan atau jadwal jaga 100% mengisi buku konsul 1 bulan
konsulan dan no tlp yang bisa d hubugi
adanya lembar konsul pada rekam medis pengisisanlembar konsul bila ada
pasien 100% indikasi 1 bulan

peningkatan keamanan obat yang perlu di

3 waspadai
pelabelan obat berbahaya 100% memberikan pelabelan obat 1 bulan
 berbahaya

pelabelan obat dengan nama yang mirip 100% memberikan pelabelan LASA 1 bulan

komunikasi yang efektif antara petugas obat 100% penulisan resep yang benar 1 bulan
dan pembuat resep

tidak ada kesalahan prosedur tindakan medis

4 dan
keperawatan
pengisisan SOAP lengkap baik dokter pengisisan rekam medis secara
pemeriksa 100% lengkap 1 bulan
dan asuhan keperawatan
adanya SOP tentang penyakit setiap
Penanganan penyakit sesuai SOP 100% ruangan 1 bulan

Pengurangan resiko infeksi terkait layanan

5 kesehatan
ketaatan memakai APD 100% menyediakan berkas APD 1 bulan
ketaatan CTPS dalam 5 momen; 100% Sosialisasi setiap apel pagi 1 bulan
sebelum kontak dengan pasien
sesudah kontak dengan pasien
Sebelum tindakan asepsis
sesudah terkena cairan tubuh pasien
Ssesudah kontak dengan lingkungan sekitar
pasien

6 Pengurangan resiko pasien jatuh

pelaporan kejadian pasien jatuh selama 100% pemberian label pada rekam medis 1 bulan
 berobat
( dari tempat tidur, di kamar mandi ) dan gelang identitas

Pengajuan kasur standart untuk pasien 100% mengajukan kasur standart 1 bulan

pengadaan pegangan di kamar mandi dan

keset anti seelip di depan kamar mandi 100% mengajukan pengadaan pegangan 1 bulan
di kamar mandi dan keset anti selip

ceklist resiko pasien rawan jatuh 100% pengisisan ceklist 1 bulan

IX. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

N
Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

1 Penilaian kinerja
pelayanan klinis
2 Sasaran Keselamatan
Pasien
3 Manajemen Resiko
1. Memilih dan menetapkan indikator mutu pelayanan klinis, Sasaran
Keselamatan Pasien dan Panduan penilaian kinerja klinis
2. Melaksanakan penilaian kinerja pelayanan klinis
3. Melakukan analisis kinerja pelayanan klinis tiap bulan
4. Melakukan tindak lanjut hasil analisis kinerja pelayanan klinis
1. Menetapkan indikator sasaran keselamatan pasien dan panduan sistem
pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP)
2. Memonitor capaian keselamatan pasien
3. Melaksanakan pencatatan dan pelaporan KTD, KPC dan KNC
4. Melakukan tindak lanjut
1. Melaksanakan identifikasi, analisis resiko pelayanan dan rencana tindak
 lanjut
2. Melaksanakan tindak lanjut
4 Diklat PMKP internal 1. Menyusun rencana diklat PMKP
dan eksternal 2. Melaksanakan diklat PMKP
3. Memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan diklat PMKP
5 Program Mutu PPI 1. Sosialisasi kegiatan PPI yang berupa hand hygiene dan penggunaan APD
2. Pelaksanaan kegiatan PPI
6 Pelayanan 1. Pembinaan dan pengawasan sanitasi lingkungan
Keselamatan Kerja 2. Pembinaan dan pengawasan peralatan keselamatan
3. Pengawasan sistem pencegahan penanggulangan kebakaran

X. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

2019 BULAN
NO KEGIATAN
Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1 Membentuk Tim PMKP Klinik 
2 Penyusunan pedoman
manual mutu klinik Membuat
Indikator Mutu Pelayanan Klinis, 
mutu pemberi layanan, dan sasaran
keselamatan pasien
3 Menyusun kebijakan dan prosedur

PMKP
4 Penentuan skala dan sasaran
mutu serta keselamatan 
pasien
5 Menentukan Indikator perilaku

petugas pelayanan
6 Melakukan survey kepuasan        
 pelanggan
7 Melakukan analisis hasil survey
kepuasan pelanggan dan membuat 
pelaporan
8 Melakukan audit internal analisis

penilaian kinerja pelayanan klinis
9 Menganalisa dan mengolah data

hasil audit internal dan melaporkan
10 Melaksanakan monitoring kinerja
       
petugas pelaksana pelayanan
11 Melakukan monitoring kejadian
pencatatan dan pelaporan APABILA ADA KEJADIAN
KTD/KNC
12 Melakukan analisa masalah bila ada
APABILA ADA KEJADIAN
KTD/KNC
13 Melaksanakan monitoring
kepatuhan melaksankan SOP dan 
tata tertib dinas
14 Melaksanakan tindak lanjut hasil

survey dan audit audit internal
15 Sosialisasi pelaksanaan PPI 
16 Monitoring kepatuahan cuci tangan        
Monitoring tata kelola alkes dan
17        
sarpras
18 Pembinaan dan pengawasan
       
sanitasi lingkungan
Pelatihan internal pemasangan
19 
infus
20 Monitoring system pelaporan dan
       
administrasi klinik
XI. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
1. Setiap bulan tim PMKP melakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan
peningkatan Mutu klinis dan keselamatan pasien di unit kerja.
2. Evaluasi untuk melihat pencapaian program dan rencana program
dilaksanakan setiap 6 bulan.
3. Setiap bulan tim PMKP membuat laporan pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

XII. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Pencatatan, pelaporan, dan evaluasi kegiatan ini merupakan laporan dan
evaluasi Pelaksanaan kegiatan. Pencatatan dilakukan setiap hari, dihitung
setiap bulan. Pelaporan dilakukan setiap 3 bulan sekali kepada Tim Mutu. Data
kemudian dievaluasi setiap tahun
 LAPORAN HASIL PENCAPAIAN KINERJA KLINIK PRATAMA KODAM IV/DIPONEGORO
PERIODE MEI 2019

I. INDIKATOR MUTU UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN KLINIK PRATAMA KODAM IV/DIPONEGORO

INDIKATOR TARGET INTERPRESTASI HASIL

1 TEMPAT PENDAFTARAN
a. Penerimaan pasien dilakukan 100 %
dengan senyum yang ramah
b. Pendaftaran pasien tidak 80 %
menimbulkan rekam medic
ganda
c. Pemberian informasi yang 100 %
mudah dimengerti
d. Kepuasan pelanggan ≥ 80 %
Tidak ditemukan adanya complain dan
100 %
pengaduan atas unit TPP
Masih ditemukan adanya rekam medic
ganda yang disebabkan oleh pengunjung 80 %
tidak membawa kartu berobat
Tidak ditemukan adanya complain dan
100 %
pengaduan atas penyampaian informasi
Hasil survey kepuasan pelanggan 84 %

2. POLI UMUM
a. Semua pelayanan klinis
Dokter pelaksana masih belum bisa
ditangani dokter pada jam 100% 70 %
memenuhi jadwal yang ditetapkan.
praktek
150 Rendahnya angka kesakitan prajurit
b. Angka kontak pasien JKN 75 %
Permil sebagai peserta kapitasi klinik
Pada saat dokter tidak ada ditempat
c. Jam buka pelayanan sesuai
100% dilayanai oleh petugas penerima 100 %
jadual
limpahan wewenang
84 %
d. Kepuasan pelanggan ≥ 80 % Hasil survey kepuasan pelanggan

3. POLI GIGI
a. Semua yanis dilakukan oleh 100% Masih ada kepentingan dokterb yang 90 %
dokter sesuai jam praktek tidak dapat diwakilkan
 b. Angka kontak pasien JKN
150 Rendahnya angka kesakitan prajurit
ditambah pemeriksaan 3 bulan
Permil sebagai peserta kapitasi klinik
dilapangan
c. Jam buka pelayanan sesuai Masih ada kepentingan dokterb yang
100% 3 bulan
aturan tidak dapat diwakilkan
d. Kepuasan pelanggan ≥ 80 % Hasil survey kepuasan pelanggan 84 %
4. RUANG UGD / TRIAGE

a. Ketersediaan alkes dan

Tidak terjadi kehabisan stok obat dan
obat yang ada di UGD, selalu 100% 100 %
alkes untuk kasus gadar
siap pakai
b. Jam buka pelayanan UGD Membuat jadwal piket jaga UGD sama
100% 100 %
24 jam dengan jadwal jaga rawat inap 24 jam
sesuai
dengan
triase
P3 : 30-
c. Waktu tanggap pelayanan
60 menit Angka kunjungan klinik rendah 100 %
gawat darurat
P2 : 10
menit
P1 : <10
menit
84 %
d. Kepuasan pelanggan ≥ 80 % Hasil survey kepuasan pelanggan
1. URUSAN REKAM MEDIK
a. Tersedianya stok dokumen
100% Stok Rekam Medis selalu siap 100 %
rekam medis
b. Ketepatan dan kelengkapan
100% Masih ada kekurangan pengisian RM 80 %
identitas pasien
c. Waktu penyediaan dokumen
≤ 10
rekam medik pelayanan 7 - 8 menit 100 %
menit
rawat jalan
 d. Kelengkapan pengisian
rekam medik 24 jam setelah 100% RM masih ada yang belum lengkap 80 %
selesai pelayanan
9 URUSAN INSTALASI FARMASI
a. Ketersediaan peralatan,
sarana, prasarana dan obat mengajukan usulan sarana dan
80% 80 %
memenuhi standar prasarana
permenkes 75 tahun 2014
≤ 60
b. Waktu obat racikan mengajukan usulan mesin puyer 15 menit
menit
c. Kesesuaian item obat yang Penyediaan obat disusun berdasarkan
100% 100 %
tersedia dengan fornas kebutuhan klinik
d. Tidak adanya kejadian
100% membuat nomer antrian pasien 100 %
kesalahan pemberian obat
Meningkatkan mutu layanan, kotak saran,
e. Kepuasan pelanggan ≥ 80 % 84 %
aduan langsung dan kuesioner
 INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN

PERIODE
NO INDIKATOR TARGET STRATEGI PENGUK
URAN
1 Ketepatan Identifikasi Pasien 100% 1 bulan
a. Pengisian rekam medis sesuai SOP
100% Sosialisasi pengisisan rekam medis 1 bulan
b. Identifikasi nama pasien pada saat:
1. melakukan pemeriksaan medis
2. memberikan obat melakukan doble check sebelum
100% 1 bulan
3. melakukan tindakan medis melakukan kegiatan
4. mengambil spesimen darah
2. Meningkatkan komunikasi yang efektif dengan 100% melakukan evaluasi tiap bln 1 bulan
mengadakan : pengisian buku laporan jaga setiap
5) Menyediakan media komunikasantara 100% shift 1 bulan
pasien / keluarga dengan petugas dengan
menyediakan no Hand phone
6) Kotak Saran
7) Call Senter
8) Bukti penyampaian infotmasi
9) Terdapat kejelasan daftar jaga perawat
dan dokter
10)Komunikasi yang efektif antar petugas jaga
dengan adanya buku jaga
pembuatan jadwal jaga secara
Terdapat kejelasan jadwal petugas jaga 100% reguler 1 bulan

kejelasan dokter konsulan atau jadwal jaga 100% mengisi buku konsul 1 bulan
konsulan dan no tlp yang bisa d hubugi
 adanya lembar konsul pada rekam medis pengisisanlembar konsul bila ada
pasien 100% indikasi 1 bulan

peningkatan keamanan obat yang perlu di

3 waspadai
memberikan pelabelan obat
pelabelan obat berbahaya 100% berbahaya 1 bulan

pelabelan obat dengan nama yang mirip 100% memberikan pelabelan LASA 1 bulan

komunikasi yang efektif antara petugas obat 100% penulisan resep yang benar 1 bulan
dan pembuat resep

tidak ada kesalahan prosedur tindakan medis

4 dan
keperawatan

pengisisan SOAP lengkap baik dokter pengisisan rekam medis secara

pemeriksa 100% lengkap 1 bulan
dan asuhan keperawatan

adanya SOP tentang penyakit setiap

Penanganan penyakit sesuai SOP 100% ruangan 1 bulan

Pengurangan resiko infeksi terkait layanan

5 kesehatan
ketaatan memakai APD 100% menyediakan berkas APD 1 bulan

ketaatan CTPS dalam 5 momen; 100% Sosialisasi setiap apel pagi 1 bulan
 sebelum kontak dengan pasien
sesudah kontak dengan pasien
Sebelum tindakan asepsis
sesudah terkena cairan tubuh pasien
Ssesudah kontak dengan lingkungan sekitar
pasien

6 Pengurangan resiko pasien jatuh

pelaporan kejadian pasien jatuh selama
dirawat 100% pemberian label pada rekam medis 1 bulan
( dari tempat tidur, di kamar mandi ) dan gelang identitas

Pengajuan kasur standart untuk pasien 100% mengajukan kasur standart 1 bulan

pengadaan pegangan di kamar mandi dan

keset anti seelip di depan kamar mandi 100% mengajukan pengadaan pegangan 1 bulan
di kamar mandi dan keset anti selip

ceklist resiko pasien rawan jatuh 100% pengisisan ceklist 1 bulan