Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

PEMBAHASAN KLINIS
REKOMENDASI

Anak-anak dan Remaja

Pengobatan depresi pada anak-anak dan remaja diakui sebagai masalah kesehatan masyarakat yang signifikan mengingat dampak merugikan dari depresi pada perkembangan

dan interaksi interpersonal, serta berfungsi di sekolah dan pekerjaan, gangguan yang terus memiliki efek merusak hingga dewasa (Avenevoli et al., 2015; Glied & Pine, 2002;

Lewinsohn dkk., 1994; Lewinsohn dkk., 1999; Merikangas dkk., 2010). Panel awalnya menyusun pernyataan rekomendasi untuk populasi gabungan anak-anak dan remaja

mengingat bahwa tinjauan mendasar pada anak-anak dan remaja menggabungkan kelompok usia bersama-sama dan tidak mungkin untuk meninjau data secara terpisah.

Namun, pada pertimbangan lebih lanjut panel memutuskan untuk memisahkan rekomendasi untuk anak-anak dan remaja, tidak hanya karena alasan pengembangan tetapi juga

karena alasan metodologis yang mendasari dalam tinjauan yang disertakan. Secara khusus, ulasan anak dan remaja (Cipriani et al., 2016; Zhou et al., 2015) keduanya hanya

mencakup kumpulan studi yang relatif kecil yang berfokus pada anak-anak saja sebagai lawan dari populasi gabungan atau remaja dan Zhou et al. (2015) ulasan secara khusus

mencatat temuan yang kurang kuat untuk anak-anak khusus untuk CBT dan IPT. Dengan demikian, panel mempertahankan pernyataan rekomendasi untuk remaja saja dan

kemudian secara terpisah mencatat bahwa bukti tidak cukup untuk dapat membuat rekomendasi khusus untuk jenis psikoterapi atau farmakoterapi untuk anak-anak. 2015)

keduanya hanya mencakup kumpulan studi yang relatif kecil yang berfokus pada anak-anak saja dibandingkan dengan populasi gabungan atau remaja dan Zhou et al. (2015)

ulasan secara khusus mencatat temuan yang kurang kuat untuk anak-anak khusus untuk CBT dan IPT. Dengan demikian, panel mempertahankan pernyataan rekomendasi untuk

remaja saja dan kemudian secara terpisah mencatat bahwa bukti tidak cukup untuk dapat membuat rekomendasi khusus untuk jenis psikoterapi atau farmakoterapi untuk anak-

anak. 2015) keduanya hanya mencakup kumpulan studi yang relatif kecil yang berfokus pada anak-anak saja dibandingkan dengan populasi gabungan atau remaja dan Zhou et

al. (2015) ulasan secara khusus mencatat temuan yang kurang kuat untuk anak-anak khusus untuk CBT dan IPT. Dengan demikian, panel mempertahankan pernyataan

rekomendasi untuk remaja saja dan kemudian secara terpisah mencatat bahwa bukti tidak cukup untuk dapat membuat rekomendasi khusus untuk jenis psikoterapi atau

farmakoterapi untuk anak-anak.

Generalisasi bukti yang ditinjau dan disajikan di sini memiliki beberapa keterbatasan penting, yang
harus diperhatikan di awal. Sangat sedikit dari studi yang termasuk dalam tinjauan termasuk berbagai
pemuda yang beragam ras dan berfokus terutama pada pemuda kulit putih yang beragam secara sosial
ekonomi dan status sosial ekonomi yang lebih rendah dari pemuda kulit berwarna (ketika mereka
dimasukkan). Ini mencerminkan baik bahwa relatif sedikit studi yang memenuhi kriteria inklusi (sehingga
berpotensi mengecualikan studi yang mencakup sampel yang lebih beragam) dan keragaman terbatas
dalam sampel perlakuan dalam literatur yang diterbitkan secara umum. Oleh karena itu, rekomendasi ini
harus dipandang terbatas dalam penerapannya pada komunitas konsumen kesehatan mental yang
beragam.

APA |Pedoman Pengobatan Depresi37

 Dengan peringatan ini, tinjauan komprehensif panel
mengarah pada rekomendasi penggunaan psikoterapi untuk
mengobati depresi remaja. Bukti terbaik adalah untuk psikoterapi
interpersonal (disesuaikan untuk remaja) dan terapi perilaku
kognitif (CBT), memungkinkan rekomendasi untuk kedua
intervensi psikososial versus tidak ada pengobatan atau daftar
tunggu, dan versus pengobatan seperti biasa atau kondisi
plasebo psikologis. Basis bukti untuk terapi perilaku, terapi
kognitif, terapi keluarga, terapi bermain, terapi pemecahan
masalah, dan psikoterapi psikodinamik dan suportif tidak cukup
untuk merekomendasikan salah satu dari perawatan ini versus
tidak ada pengobatan atau daftar tunggu, dan versus
pengobatan seperti biasa atau kondisi plasebo psikologis . Ketika
perawatan tersebut (CBT, psikoterapi interpersonal [diadaptasi
untuk remaja], terapi perilaku, terapi kognitif, terapi keluarga,
terapi bermain, terapi pemecahan masalah, psikodinamik dan
psikoterapi suportif) dibandingkan satu sama lain, tidak ada
cukup bukti bagi panel untuk merekomendasikan untuk atau
menentang dokter yang menawarkan salah satu psikoterapi atas
salah satu dari psikoterapi lain yang terdaftar. CBT dan IPT adalah
dua psikoterapi yang memiliki beberapa RCT yang menunjukkan
kemanjurannya dalam mengurangi gejala depresi pada remaja.
Kondisi perbandingan dalam studi ini termasuk kelompok kontrol
daftar tunggu dan psikoterapi/pengobatan suportif seperti biasa;
namun, mereka tidak termasuk terapi perilaku, terapi bermain,
terapi pemecahan masalah, psikoterapi psikodinamik, atau
psikoterapi suportif manual. Dengan demikian,
termasuk antidepresan yang disetujui oleh Food and Drug Administration (FDA)
untuk remaja, escitalopram (Lexapro). Dalam hal ini, kami mencatat bahwa
meskipun FDA menyetujui obat escitalopram, dalam tinjauan panel terhadap
bukti, kami tidak dapat merekomendasikan untuk atau menentang pengobatan
ini. Akhirnya, meskipun Nefazodone (Serzone) dimasukkan dalam tinjauan kami,
panel telah memilih untuk tidak memberikan rekomendasi tentang penggunaan
obat ini sebagai antidepresan karena kurangnya relevansi klinis untuk praktik
saat ini (yaitu, indikasi psikiater ahli bahwa obat ini hampir tidak pernah
digunakan untuk perawatan anak atau remaja karena efek samping yang
signifikan). Dengan demikian, panel menyimpulkan bahwa bukti terkuat untuk
pengobatan farmakologis untuk depresi remaja adalah untuk fluoxetine
(Prozac). Jika fluoxetine bukan pilihan pengobatan atau tidak dapat diterima,
panel merekomendasikan pengambilan keputusan bersama mengenai pilihan
pengobatan dengan psikiater anak selain dokter, pasien, dan orang tua/wali
atau anggota keluarga yang terlibat aktif dalam perawatan mereka. Namun,
penelitian lebih lanjut diperlukan untuk membandingkan kemanjuran obat aktif
dengan populasi yang beragam dan dalam kombinasi dengan psikoterapi.
Populasi Dewasa Umum
Panel menemukan bahwa berbagai jenis intervensi tersedia untuk pengobatan depresi pada
populasi orang dewasa secara umum. Untuk pengobatan awal pasien dewasa dengan depresi,
panel merekomendasikan bahwa dokter menawarkan psikoterapi atau antidepresan generasi
kedua dan menggunakan pendekatan pengambilan keputusan bersama untuk
mempertimbangkan pilihan. Studi efektivitas komparatif menunjukkan efek serupa di berbagai

model psikoterapi. Dengan demikian, panel tidak membuat rekomendasi untuk terapi khusus
Mengatasi beragam populasi anak/remaja.Menariknya, IPT-A memiliki basis
untuk pengobatan awal di antara model-model berikut, disajikan dalam urutan abjad: terapi
bukti yang berfokus pada sampel pemuda yang lebih beragam secara ras
perilaku, terapi kognitif dan perilaku-kognitif, psikoterapi interpersonal, terapi psikodinamik,
(Amerika Afrika dan Latin) daripada CBT (Zhou et al., 2015). Namun, studi dari
dan terapi suportif. Jika mempertimbangkan pengobatan kombinasi, panel merekomendasikan
masing-masing terapi ini mengandung bidang data dan informasi yang tidak
terapi kognitif-perilaku atau psikoterapi interpersonal ditambah antidepresan generasi kedua.
mencukupi untuk memungkinkan panel menilai mereka secara lebih mendalam
Perhatikan bahwa ada beberapa perbedaan dalam bagaimana panel memilih untuk menyusun
atau membuat rekomendasi yang lebih bernuansa. Secara khusus, sebagian
rekomendasi untuk anak-anak/remaja dibandingkan untuk orang dewasa karena tidak ada
besar studi tentang IPT-A tidak memasukkan informasi tentang hasil jangka
bukti yang cukup untuk perawatan selain CBT dan IPT-A dalam literatur remaja, sementara
panjang dari peserta yang diobati. Selain itu, untuk banyak studi CBT yang
bukti tidak ada perbedaan antara beberapa perawatan di sastra dewasa. Panel memilih untuk
ditinjau oleh panel, kondisi CBT dibandingkan dengan kondisi daftar tunggu
menekankan data efektivitas komparatif dalam literatur dewasa. sementara bukti tidak ada
daripada perawatan aktif lainnya. Dengan demikian, ukuran efek dari hasil
perbedaan antara beberapa perawatan dalam literatur dewasa. Panel memilih untuk
dalam kelompok CBT mungkin dilebih-lebihkan mengingat bukti bahwa kondisi
menekankan data efektivitas komparatif dalam literatur dewasa. sementara bukti tidak ada
kontrol daftar tunggu menunjukkan ukuran efek yang lebih besar dalam
perbedaan antara beberapa perawatan dalam literatur dewasa. Panel memilih untuk
mendukung pengobatan aktif daripada tanpa pengobatan atau perbandingan
menekankan data efektivitas komparatif dalam literatur dewasa.
pengobatan biasa (Steinert, Stadter, Stark, & Leichsenring, 2017). Terlepas dari
Di luar rekomendasi ini, panel secara kondisional
kekhawatiran ini, IPT-A dan CBT masih menyajikan bukti terbaik bahwa bidang
menyarankan beberapa perawatan berdasarkan situasi
tersebut sampai saat ini tentang hasil positif untuk pengobatan depresi pada
bernuansa tertentu (yaitu, untuk individu dengan depresi
remaja.
yang juga mengalami tekanan hubungan; silakan merujuk ke
Tabel 3 untuk rincian berdasarkan situasi tertentu) dan
Kemanjuran intervensi psikofarmakologis anak/remaja. Panel juga
mencatat beberapa perawatan yang tidak cukup bukti untuk
meninjau bukti intervensi psikofarmakologis untuk depresi pada anak-anak
dapat membuat rekomendasi. Mengenai pengobatan
dan remaja. Dalam hal ini, sementara panel menemukan ulasan yang
komplementer dan alternatif, panel memberikan tidak lebih
memenuhi kriteria AMSTAR (Cipriani et al., 2016), banyak ulasan lain yang
tinggi dari rekomendasi bersyarat untuk digunakan. Secara
tidak. Tinjauan tersebut mencakup studi obat-obatan yang saat ini tidak
khusus, panel menyarankan untuk memulai dengan olahraga
banyak digunakan dalam pengobatan depresi remaja karena masalah
dan St. John's Wort dan kemudian menyarankan beberapa
keamanan. Jadi, sementara ada bukti yang jelas dari beberapa uji coba
alternatif jika ini tidak tersedia atau dapat diterima. Panel
terkontrol secara acak untuk penggunaan fluoxetine (Prozac) pada anak-
juga mencatat berbagai pengobatan komplementer dan
anak dan remaja, ada bukti terbatas yang memenuhi kriteria IOM atau
alternatif yang buktinya tidak cukup untuk dapat membuat
AMSTAR untuk antidepresan lainnya,
rekomendasi. Namun,

38APA |Pedoman Pengobatan Depresi

Sebagian atau tidak menanggapi pengobatan antidepresan awal dan
pencegahan kambuh.Panel kemudian mempertimbangkan sebagian atau
non-penanggap terhadap pengobatan antidepresan awal dan
merekomendasikan agar orang-orang ini beralih dari obat antidepresan
saja ke terapi kognitif saja atau beralih dari obat antidepresan saja ke obat
antidepresan lain. Panel kemudian membuat tidak lebih tinggi dari saran
bersyarat dan mencatat beberapa contoh di mana tidak ada informasi
yang cukup untuk membuat rekomendasi untuk situasi yang bernuansa
dengan populasi ini. Akhirnya, panel mempertimbangkan pencegahan
kekambuhan dan membuat saran bersyarat bahwa dokter menawarkan
psikoterapi daripada obat antidepresan atau pengobatan seperti biasa
untuk mencegah kekambuhan.
Secara keseluruhan, ukuran efek terapi ini sebanding dan
perbandingan langsung antara terapi tidak menunjukkan
perbedaan besar antara terapi. Ada banyak contoh di mana
panel menentukan tidak cukup bukti untuk dapat
menentukan apakah ada perbedaan efek antara dua pilihan
pengobatan potensial. Panel mendorong pengambilan
keputusan bersama dengan pasien.
Efek subkelompok.Sayangnya, tidak ada indikasi yang jelas
mengenai pasien mana dengan karakteristik mana yang akan
mendapat manfaat dari perawatan yang mana, meskipun ada
beberapa pekerjaan terbaru yang mengembangkan algoritma yang
menjanjikan (Cohen & DeRubeis, 2018; DeRubeis et al., 2014). Oleh
karena itu, terserah pada terapis untuk mendiskusikan dengan setiap
pasien perawatan mana yang dia sukai, dengan pertimbangan hasil
yang diharapkan, efek samping, kemungkinan efek negatif, biaya, dan
investasi waktu pasien. Mayoritas pasien lebih memilih psikoterapi
daripada farmakoterapi (McHugh, Whitton, Peckham, Welge, & Otto,
2013), meskipun minoritas penting (sekitar 25%) lebih memilih
farmakoterapi. Preferensi pasien untuk psikoterapi spesifik tidak
tersedia dalam tinjauan sistematis/meta-analisis.
Selain itu, pengobatan gabungan psikoterapi dan farmakoterapi
lebih efektif daripada salah satu pengobatan saja di beberapa
subpopulasi, tetapi biaya, risiko efek samping, dan tuntutan pada
pasien lebih besar. Selain itu, beberapa penelitian menunjukkan
pengobatan gabungan dapat mengganggu efek psikoterapi yang
bertahan lama (Hollon et al., 2014). Karena itu terserah penyedia dan
pasien untuk memutuskan apakah pengobatan gabungan lebih
disukai. Untuk pasien dengan depresi kronis dan resisten terhadap
pengobatan, pengobatan kombinasi biasanya direkomendasikan
(Cuijpers et al., 2010; Jobst et al., 2016).
Pengiriman perawatan.Meskipun rekomendasi berfokus pada jenis
intervensi, cara pemberian perawatan juga penting. Namun, tinjauan saat
ini memberikan informasi yang terbatas di bidang ini. Misalnya,
pendekatan perawatan kolaboratif telah ditetapkan dengan baik, dan
sejumlah besar percobaan telah menunjukkan bahwa perawatan
kolaboratif adalah sistem berbasis bukti dan mapan untuk memberikan
perawatan depresi. Model perawatan kolaboratif untuk depresi melibatkan
manajer perawatan depresi dengan pelatihan khusus dalam intervensi
berbasis bukti dan konsultasi khusus kesehatan mental reguler dan dapat
memberikan perawatan yang manjur untuk pasien perawatan primer di
seluruh rentang kehidupan — remaja, muda, setengah baya, dan orang
dewasa yang lebih tua ( DAMPAK, Unützer et al., 2002;
Richardson, McCarty, Radovic, & Suleiman, 2017). Namun, tinjauan
saat ini tidak membahas ini atau pertimbangan lain dari pemberian
pengobatan.
Panel menemukan bukti yang tidak cukup tentang efektivitas
psikoterapi pada kelompok sasaran tertentu, seperti pelajar, dan
orang-orang dengan kondisi medis umum, seperti diabetes, penyakit
jantung, dan kanker. Ada juga data yang sangat terbatas untuk
menentukan apakah format pengobatan (misalnya, individu,
kelompok, berbasis telepon, pengiriman komputer, biblioterapi, dll.)
mempengaruhi kemanjuran. Sedikit bukti yang tersedia mengenai
format terutama untuk CBT dan tidak menemukan perbedaan.
Namun, keterbatasan literatur mencerminkan perlunya lebih banyak
penelitian membandingkan modalitas.
Secara keseluruhan, pengobatan untuk depresi memiliki dampak
sederhana dalam mengurangi gejala depresi (dengan jumlah yang
dibutuhkan-totreat sekitar enam sampai delapan [artinya sekitar
enam sampai delapan perlu dirawat untuk masing-masing yang
berhasil diobati]). Ini mencerminkan baik tingkat pemulihan spontan
yang tinggi, efek plasebo pengobatan, dan efek pengobatan yang
sederhana (baik psikoterapi atau farmakoterapi). Perlu juga dicatat
bahwa ada kelompok penting pasien yang tidak sembuh, baik melalui
pemulihan spontan maupun pengobatan.
Efek pengobatan yang bertahan lama.Psikoterapi keseluruhan
tampaknya memiliki efek jangka panjang yang dapat dilihat 6 sampai 12
bulan setelah pengobatan berakhir, sedangkan tingkat kekambuhan
setelah penghentian antidepresan sangat tinggi, dan perbandingan
langsung antara psikoterapi dan antidepresan menunjukkan bahwa efek
psikoterapi mungkin lebih baik di jangka panjang (Cuijpers et al., 2013;
Karyotaki, Smit, de Beurs, et al., 2016; Karyotaki, Smit, Henningsen, et al.,
2016). Ada bukti jelas bahwa CBT memiliki efek yang bertahan lama, dan
jenis psikoterapi lainnya mungkin juga, yang tidak ditemukan untuk obat
antidepresan (Cuijpers, 2013). Efek abadinya besar (rasio odds lebih besar
dari dua), dan itu kuat (enam dari delapan studi yang ditinjau oleh Cuijpers
dengan ketujuh hanya di bawah dua) dan setidaknya sama besarnya
dengan menjaga pasien pada pengobatan antidepresan lanjutan. Aktivasi
perilaku juga menunjukkan efek yang sama dalam satu studi di mana ia
diuji (Dobson et al., 2008) dan psikoterapi dinamis jangka panjang relatif
terhadap pengobatan seperti biasa (yang dapat mencakup obat
antidepresan) mungkin memiliki efek yang sama juga ( Fonagi, 2015).
Selanjutnya, kemungkinan tetap bahwa setiap intervensi psikososial yang
mengajarkan keterampilan atau perubahan yang mendasari diatesis akan
memiliki efek abadi yang tidak diharapkan untuk antidepresan.
Kemungkinan efek abadi dari perawatan yang berbeda adalah topik yang
dapat didiskusikan antara dokter dan pasien sebagai bagian dari
pengambilan keputusan bersama tentang pengobatan.
Orang tua
Rekomendasi dan saran panel untuk CBT, terapi pemecahan masalah, dan
terapi tinjauan hidup daripada tidak ada pengobatan atau pengobatan
seperti biasa sebagian besar konsisten dengan ulasan lain dari penelitian
pengobatan depresi orang dewasa yang lebih tua (Cuijpers, Karyotaki, Pot,
et al., 2014a ; Wilkinson & Izmeth, 2012). Perawatan ini termasuk
APA |Pedoman Pengobatan Depresi39
modifikasi yang membuatnya lebih sesuai untuk digunakan dengan orang
dewasa yang lebih tua, seperti yang dicatat dalam APA (2014)Pedoman Praktik
Psikologis dengan Lansia. Ketika mempertimbangkan pengobatan awal
gangguan depresi mayor pada orang dewasa yang lebih tua, panel
merekomendasikan pengobatan tinjauan hidup kelompok atau CBT kelompok
(baik sendiri atau ditambahkan ke perawatan biasa) daripada tanpa pengobatan
atau kombinasi farmakoterapi dan psikoterapi interpersonal daripada
psikoterapi interpersonal saja. Jika opsi ini tidak tersedia atau dapat diterima,
panel kemudian secara kondisional menyarankan perawatan tertentu
berdasarkan situasi yang bernuansa dan juga mencatat situasi di mana bukti
tidak cukup untuk dapat membuat rekomendasi.
Untuk subthreshold/depresi ringan, panel secara kondisional
menyarankan CBT, pengobatan tinjauan hidup, dan terapi pemecahan
masalah dan mencatat situasi di mana tidak ada cukup bukti untuk
membuat rekomendasi. Untuk situasi di mana ada gangguan depresi
mayor atau depresi ringan dan gangguan kognitif, panel
menyarankan terapi pemecahan masalah tetapi mencatat bukti yang
tidak cukup untuk membuat rekomendasi tentang kombinasi aktivasi
perilaku dan pengobatan seperti biasa.
Untuk gangguan depresi persisten, panel secara kondisional menyarankan
terapi pemecahan masalah (individu) atau paroxetine meskipun mencatat bahwa
beberapa berpendapat bahwa paroxetine dikontraindikasikan pada orang
dewasa yang lebih tua karena efek samping antikolinergiknya (lihat Kriteria Bir
American Geriatrics Society 2015) dan banyak psikiater geriatri lebih suka SSRI
lain (yaitu, escitalopram atau sertraline). Ketika orang dewasa yang lebih tua
datang dengan gangguan depresi mayor dan komplikasi medis atau lainnya,
panel membuat beberapa saran bersyarat berdasarkan situasi bernuansa
tertentu.
Pencegahan kekambuhan pada orang dewasa yang lebih tua.Akhirnya,
untuk pencegahan kekambuhan, panel merekomendasikan kombinasi
psikoterapi interpersonal dan farmakoterapi atau kombinasi perawatan
suportif dan farmakoterapi. Jika opsi tersebut tidak tersedia, panel secara
kondisional menyarankan psikoterapi interpersonal untuk pencegahan
kekambuhan. Panel mencatat bahwa bukti tidak cukup untuk dapat
merekomendasikan antara terapi kognitif-perilaku (kelompok) ditambah
farmakoterapi dan farmakoterapi saja untuk mencegah kekambuhan.
Kaitannya dengan sastra lain.Dalam upaya lain, Scogin dan rekan (2005),
menggunakan kriteria Society of Clinical Psychology (kriteria yang kurang ketat
dibandingkan dengan IOM untuk pengembangan pedoman), juga menemukan
CBT, terapi pemecahan masalah, dan tinjauan hidup bermanfaat tetapi dalam
Selain menemukan terapi perilaku, terapi psikodinamik singkat, dan biblioterapi
kognitif menjadi terapi berbasis bukti. Studi intervensi terakhir ini tidak
memenuhi kriteria untuk dimasukkan dalam tinjauan sistematis saat ini karena
kurangnya beberapa fitur metodologis untuk mengurangi bias dan
meningkatkan kualitas (khas studi perawatan psikologis yang dilakukan sebelum
tahun 2000). Demikian pula, psikoterapi interpersonal telah diidentifikasi oleh
beberapa orang sebagai pengobatan yang efektif untuk orang dewasa yang
lebih tua (Hinrichsen, 2009).
Rekomendasi dan saran panel bahwa perawatan psikologis
diberikan di seluruh spektrum keparahan (yaitu, gangguan
depresi mayor, subthreshold) penting karena presentasi gejala
subsindromal atau depresi ringan sering terjadi di antara orang
dewasa yang lebih tua. Farmakoterapi biasanya
40APA |Pedoman Pengobatan Depresi
tidak diindikasikan untuk kasus gejala depresi subsindromal dan dengan
demikian ada kebutuhan khusus untuk perawatan psikologis dan CBT, terapi
pemecahan masalah, tinjauan hidup dan kemungkinan intervensi lain dapat
direkomendasikan. Perlu juga dicatat bahwa orang dewasa yang lebih tua dan
orang dewasa yang lebih muda tampaknya menunjukkan peningkatan yang
sama dalam menanggapi psikoterapi (Cuijpers et al, 2009).
Preferensi pengobatan dan pertimbangan pengobatan orang dewasa yang lebih tua.
Karena orang dewasa yang lebih tua sering mengungkapkan preferensi untuk perawatan
psikologis dan penyediaan layanan tersebut dalam pengaturan perawatan kesehatan primer,
penting bahwa upaya untuk mengintegrasikan keduanya terus berlanjut. Namun, spesialis
dalam memberikan pengobatan depresi akhir kehidupan, khususnya di bidang psikologi,
psikiatri, dan pekerjaan sosial, langka dan dengan demikian menciptakan teka-teki untuk
memberikan intervensi manjur yang diidentifikasi oleh panel ini. Perawatan terpadu adalah
salah satu model yang dapat mengatasi kurang dimanfaatkannya layanan pengobatan depresi
oleh orang dewasa yang lebih tua (Bruce et al., 2004; Unützer et al., 2002). Selain itu, mengingat
bahwa orang dewasa yang lebih tua lebih cenderung memiliki kondisi kesehatan lain,
psikoterapi tetap menjadi pengobatan pilihan karena obat memiliki potensi interaksi yang
merugikan dengan obat lain. Perawatan terpadu dapat membantu mengatasi masalah
kesehatan mental dan fisik dan memastikan perawatan yang lebih lancar (Reiter, Dobmeyer, &
Hunter, 2018). Akhirnya, mengenai rekomendasi pengobatan perlu dicatat bahwa sementara
nortriptyline digunakan di masa lalu karena kemanjuran dan keamanannya, praktik telah
berubah secara signifikan, dan nortriptyline sekarang dipandang sebagai strategi
farmakoterapi lini kedua atau ketiga untuk depresi berat. Hal ini umumnya disediakan untuk
pasien yang tidak bekerja dengan baik dengan inhibitor reuptake serotonin selektif atau
inhibitor reuptake serotonin-norepinefrin, yang umumnya dianggap lebih aman untuk orang
dewasa yang lebih tua daripada nortriptyline. Lebih-lebih lagi, beberapa berpendapat bahwa
paroxetine dikontraindikasikan pada orang dewasa yang lebih tua karena efek samping
antikolinergiknya (lihat Daftar Bir American Geriatrics Society 2015) dan banyak psikiater
geriatri lebih memilih SSRI lain (yaitu, escitalopram atau sertraline). Ada beberapa data
kemanjuran dari tinjauan sistematis / meta-analisis yang menunjukkan kemanjuran
antidepresan generasi kedua dibandingkan plasebo (yaitu, lihat Nelson, Delucchi, & Schneider,
2008). Panel mendorong pengambilan keputusan bersama antara pasien dan dokter (lihat
berikut untuk sumber daya tambahan: Cipriani et al., 2009; Fournier et al., 2010; & Nelson,
Delucchi, & Schneider, 2013). e., lihat Nelson, Delucchi, & Schneider, 2008). Panel mendorong
pengambilan keputusan bersama antara pasien dan dokter (lihat berikut untuk sumber daya
tambahan: Cipriani et al., 2009; Fournier et al., 2010; & Nelson, Delucchi, & Schneider, 2013). e.,
lihat Nelson, Delucchi, & Schneider, 2008). Panel mendorong pengambilan keputusan bersama
antara pasien dan dokter (lihat berikut untuk sumber daya tambahan: Cipriani et al., 2009;
Fournier et al., 2010; & Nelson, Delucchi, & Schneider, 2013).
PERTIMBANGAN UNTUK
IMPLEMENTASI PENGOBATAN

Pentingnya Informed Consent

Panel mendorong semua dokter untuk memberikan persetujuan kepada pasien. Menurut
American Psychological Association's Ethical Principles of Psychologists and Code of Conduct
(2017a), psikolog harus mendapatkan persetujuan dari pasien sebelum menerapkan layanan
psikologis. Informed consent adalah di mana psikolog (atau dokter psikoterapi lainnya)
“memberitahu klien/pasien sedini mungkin dalam hubungan terapeutik tentang sifat dan
program terapi yang diantisipasi, biaya, keterlibatan pihak ketiga, dan batas kerahasiaan dan
memberikan kesempatan yang cukup bagi klien/pasien untuk bertanya dan menerima
jawaban” (APA, 2017a, hlm. 14).
Proses informed consent tidak hanya terbukti dalam psikoterapi tetapi juga dalam bidang medis lainnya dan memastikan bahwa hak-hak pasien dihormati selama perawatan. Misalnya, Kode

Etik Asosiasi Medis Amerika juga mengamanatkan bahwa dokter memberikan persetujuan kepada pasien (American Medical Association, 2016). Setelah menilai kemampuan pasien untuk membuat

keputusan, kode ini mencatat bahwa persetujuan harus mencakup informasi tentang diagnosis yang diketahui; mengapa intervensi tertentu direkomendasikan dan apa yang terlibat dalam intervensi ini;

dan manfaat, kerugian, dan beban intervensi yang mungkin dilakukan termasuk intervensi yang memilih untuk tidak menerima pengobatan (American Medical Association, 2016). Proses informed

consent memungkinkan pasien untuk membuat keputusan berdasarkan informasi apakah akan memulai atau melanjutkan pengobatan, dan juga memenuhi Prinsip Umum Beneficence dan

Nonmaleficence yang umum di seluruh kode etik di mana dokter "berhati-hati untuk tidak membahayakan" (American Psychological Association , 2017a, hal. 3). Saat bekerja dengan anak-anak dan

remaja, penyedia layanan harus menyampaikan informasi yang sama kepada orang tua/wali yang harus memberikan persetujuan untuk perawatan bersama dengan menyampaikan informasi ini kepada

remaja yang harus menyetujui perawatan. Untuk anak-anak, akan sangat membantu untuk menyampaikan beberapa informasi mengenai intervensi yang akan diberikan dan alasan yang sesuai dengan

usia (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 2017). dan juga memenuhi Prinsip Umum Beneficence dan Nonmaleficence umum di seluruh kode etik di mana dokter "berhati-hati untuk

tidak membahayakan" (American Psychological Association, 2017a, hal. 3). Saat bekerja dengan anak-anak dan remaja, penyedia layanan harus menyampaikan informasi yang sama kepada orang tua/

wali yang harus memberikan persetujuan untuk perawatan bersama dengan menyampaikan informasi ini kepada remaja yang harus menyetujui perawatan. Untuk anak-anak, akan sangat membantu

untuk menyampaikan beberapa informasi mengenai intervensi yang akan diberikan dan alasan yang sesuai dengan usia (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 2017). dan juga

memenuhi Prinsip Umum Beneficence dan Nonmaleficence umum di seluruh kode etik di mana dokter "berhati-hati untuk tidak membahayakan" (American Psychological Association, 2017a, hal. 3). Saat

bekerja dengan anak-anak dan remaja, penyedia layanan harus menyampaikan informasi yang sama kepada orang tua/wali yang harus memberikan persetujuan untuk perawatan bersama dengan

menyampaikan informasi ini kepada remaja yang harus menyetujui perawatan. Untuk anak-anak, akan sangat membantu untuk menyampaikan beberapa informasi mengenai intervensi yang akan

diberikan dan alasan yang sesuai dengan usia (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 2017). penyedia harus menyampaikan informasi yang sama kepada orang tua/wali yang harus

memberikan persetujuan untuk pengobatan bersama dengan menyampaikan informasi ini kepada remaja yang harus menyetujui pengobatan. Untuk anak-anak, akan sangat membantu untuk

menyampaikan beberapa informasi mengenai intervensi yang akan diberikan dan alasan yang sesuai dengan usia (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 2017). penyedia harus menyampaikan informasi yang sama k

Penggabungan penelitian tidak termasuk dalam pedoman saat ini.Panel mengakui bahwa ada
literatur yang relevan dengan pengambilan keputusan tentang perawatan yang belum dimasukkan
dalam pedoman ini. Dalam mempertimbangkan implementasi intervensi yang tidak ditinjau dalam
pedoman, panel mendorong pembaca untuk mempertimbangkan jumlah dan kualitas studi yang
tersedia. Intervensi dengan studi efikasi yang terkontrol dengan baik dan efektivitas komparatif
relatif terhadap pengobatan efektif lainnya harus diprioritaskan.

APA |Pedoman Pengobatan Depresi41

 penyedia untuk mengatasi kesulitan yang dihadapi pasien. Panel
Meningkatkan Akses Sambil Mendukung
mengidentifikasi banyak hambatan seperti itu untuk pengobatan yang
Budaya, Nilai, dan Preferensi Pasien
memadai, beberapa di antaranya dapat diamati dalam literatur penelitian
(ketika literatur cukup melaporkan informasi tentang bahaya, beban, dan
Panel (termasuk anggota komunitas dan dokter) mengenai preferensi
gesekan), dan beberapa di antaranya terlihat dalam umpan balik dari
pasien, budaya, dan nilai-nilai menyoroti tantangan yang dihadapi pasien
individu dengan pengalaman hidup. Hambatan ini umumnya dibagi
dalam menemukan perawatan kesehatan mental yang memadai dan
menjadi dua kategori: hambatan struktural (yaitu, semua biaya keuangan
khususnya akses ke intervensi berbasis bukti. Akibatnya, panel mendorong
terkait, transportasi yang terjangkau, jam dan lokasi klinik, dan penitipan
dokter untuk berusaha mengatasi hambatan potensial untuk pengobatan
anak) dan hambatan sikap (yaitu, pengalaman bias ras, etnis, dan budaya)
dengan pasien. Selain itu, dokter didorong untuk terlibat dalam
untuk tujuan diskusi (Sareen et al., 2007). Panel mengidentifikasi contoh-
pengambilan keputusan bersama dengan pasien untuk memastikan
contoh praktis, tercantum dalam tabel di bawah ini.
bahwa kebutuhan dan keinginan pasien dipertimbangkan.
Dalam mencari pilihan pengobatan, penting untuk

TABEL 6
Nilai dan Preferensi Pasien

Jenis Hambatan Contoh Hambatan untuk Perawatan Berkelanjutan

Struktural Kesadaran akan sumber daya "Aku tidak tahu harus berbuat apa."

Kebutuhan finansial "Asuransi saya tidak akan menanggungnya, dan terlalu mahal untuk membayar sendiri."

Kebutuhan waktu "Saya tidak bisa menghadiri sesi di antara pekerjaan saya."

Kebutuhan transportasi Metro tidak berjalan sejauh itu dari kota.

Ketersediaan pengobatan “Saya disuruh mencari terapi interpersonal, tapi orang terdekat berjarak 2 jam.” "Anda tidak dapat

dilihat selama 45 hari jika itu bukan keadaan darurat."

Kompatibilitas pengobatan “Dia Kristen, dan saya ateis.”

Kerusakan pengobatan "Itu membuatku sakit kepala kronis."

sikap Kebutuhan yang dirasakan "Aku akan menyelesaikannya sendiri." "Aku tidak cukup sakit untuk membutuhkan bantuan."

Keterasingan & ketidakpuasan pengobatan “Terapis itu mengerikan. Dia hanya ingin meresepkan obat untukku.”

Asosiasi negatif "Bagaimana jika saya dirawat di rumah sakit di luar kehendak saya?"

Stigma "Bagaimana jika mereka tahu dan saya dipecat dari pekerjaan saya?" "Saya tidak ingin orang berpikir saya gila!"

42APA |Pedoman Pengobatan Depresi

 Melalui kerangka kerja ini, panel menegaskan bahwa dokter yang manfaat terapeutik bagi pasien jika penyedia menimbulkan asosiasi negatif atau
berusaha mengoptimalkan perjalanan terapeutik pasien dihadapkan pada jika pasien tidak dapat mematuhi pengobatan karena hambatan keuangan atau
tantangan yang berbeda untuk bertemu pasien "di mana dia berdiri." Dokter lainnya. Dalam konteks saat ini di mana data umumnya tidak memberikan
mungkin paling baik membantu pasien menavigasi hambatan tersebut saat dukungan untuk satu perawatan di atas yang lain, mendukung pasien dalam
menggunakan penilaian yang dipandu secara empiris dengan mempersonalisasi kapasitas pendidikan dan pengambilan keputusan dapat meningkatkan
pendekatan pengobatan, memprioritaskan pengambilan keputusan bersama, keterlibatan dan keberhasilan pengobatan secara keseluruhan.
berkomunikasi secara terbuka dan langsung (bila perlu), memanfaatkan
teknologi yang meningkatkan aksesibilitas (bila memungkinkan), melakukan
upaya bersama untuk menerima lebih banyak opsi asuransi atau menyediakan
Menyesuaikan Perawatan agar Sesuai dengan Individu
struktur biaya skala geser, dan pada akhirnya dengan menciptakan aliansi
terapeutik dan keterlibatan pengobatan yang memelihara dan kuat.
Salah satu ciri dari studi hasil yang sehat secara ilmiah adalah kemampuan untuk
Bagi pasien yang berhasil mengatasi hambatan dan memulai
mendokumentasikan bahwa individu yang memberikan perawatan tertentu,
pengobatan, banyak faktor yang memiliki pengaruh signifikan terhadap
terutama dengan psikoterapi, secara kompeten mematuhi protokol perawatan.
relevansi dan kesesuaian pengobatan dengan kebutuhan, budaya, nilai,
Hal ini mengacu pada pengertiankesetiaan pengobatanatauintegritas.
dan keyakinannya. Faktor-faktor ini termasuk karakteristik demografis,
Memasukkan protokol untuk mengevaluasi ketepatan pengobatan dalam uji
SES, preferensi, nilai-nilai, ciri-ciri kepribadian, gaya percakapan, riwayat
klinis yang diberikan membuatnya lebih mudah untuk menilai apakah
pengobatan, riwayat trauma, mekanisme koping, jaringan pendukung,
pengobatan yang sedang dievaluasi benar-benar disampaikan dengan cara yang
keadaan hidup, dan ketersediaan sumber daya (waktu, uang, dan energi),
dimaksudkan dan ditentukan (Nezu & Nezu, 2008). Namun, dalam konteks
serta lingkungan nyata. dan kesamaan dan perbedaan yang dirasakan
"dunia nyata", ada kemungkinan bahwa berbagai urgensi muncul sehingga
antara pasien dan penyedia.
kepatuhan penuh terhadap protokol pengobatan menjadi sulit. Sekali lagi,
Pada akhirnya, masing-masing faktor ini bersama dengan efek yang
penyedia perawatan harus mengandalkan penilaian klinis mereka yang baik
diinginkan atau tidak diinginkan dari intervensi yang diberikan oleh dokter dapat
untuk mengetahui kapan harus "menyimpang" dari protokol atau menghentikan
memainkan peran penting, secara dramatis mempengaruhi kemajuan pasien.
pengobatan yang diberikan jika tidak "berhasil."
Tergantung pada individunya, salah satu faktor dapat "meningkatkan skala",
membantu atau melukai tekad pasien. Akibatnya, salah satu dari faktor-faktor ini
Penerapan hasil dan signifikansi klinis.Pedoman praktik klinis saat ini
dapat mengakibatkan kepatuhan atau ketidakpatuhan pengobatan dan dengan
dikembangkan untuk memberikan saran dan bimbingan kepada berbagai
demikian dalam keberhasilan atau kegagalan pemulihan individu. Ketika individu
pemangku kepentingan (misalnya, praktisi, pasien) berdasarkan bukti
gagal untuk pulih, penyakit kronis, residivisme pengobatan, dan beban sistem
ilmiah yang valid yang diperoleh dalam beberapa tahun terakhir.
intervensi krisis dapat terjadi.
Sedangkan penelitian literatur ilmiah yang ada untuk menginformasikan
Ketika mempertimbangkan kompatibilitas pengobatan, dokter dapat
pedoman tersebut sangat penting dan dianggap sebagai metodologi
menguntungkan pasien mereka dengan mengenali banyak faktor kompleks ini,
"standar emas", penerapan bahkan tinjauan yang lengkap dan
sambil menggunakan penilaian yang dipandu secara empiris dan mengingat
komprehensif dan kesimpulan selanjutnya juga tergantung pada berbagai
bahwa mencari pengobatan itu sendiri merupakan rintangan besar bagi
faktor kontekstual seperti yang dicatat. Dengan demikian, ketika membaca
sebagian besar individu. Tantangan untuk menemukan perawatan yang
rekomendasi, pembaca juga harus mempertimbangkan kemampuan
memadai, penerimaan keragaman, kompetensi budaya, kemudian diperparah
untuk menggeneralisasi dari data agregat ke individu.
oleh kesulitan dan kelelahan kerja kognitif, perilaku, dan emosional terapi,
sangat membutuhkan perlunya aliansi terapeutik yang bermanfaat dan
Kemampuan untuk menggeneralisasi dari data agregat ke individu.Semua
keterlibatan pengobatan.
data penelitian yang dimasukkan sebagai bukti (atau kurangnya) kemanjuran
Selanjutnya, ini juga berarti bahwa pemutusan antara pasien dan
pendekatan yang diberikan untuk mengobati depresi didasarkan pada data
penyedia (misalnya, perselisihan antara dokter ideal pasien dan dokter
kelompok. Faktanya, ciri dari penelitian hasil yang baik melibatkan jumlah
yang diterima, atau layanan ideal dan layanan yang diberikan [yaitu,
peserta yang cukup dalam penelitian sehingga analisis statistik yang berarti
penyimpangan dalam komunikasi, perbedaan dalam tujuan pengobatan,
dapat dilakukan. Ini disebut sebagaikekuasaan, atau kemampuan studi tertentu
ketidaknyamanan sesaat atau persepsi. dari "kecanggungan" untuk
untuk secara sah mendeteksi hasil yang benar-benar ada di alam. Namun, hasil
pasien]) dapat mengganggu aliansi terapeutik (yaitu, aliansi pecah; Muran
seperti itu hanya dapat memberikanumumjenis informasi. Semakin banyak
& Barber, 2010) dan komitmen individu untuk pengobatan. Sederhananya,
populasi sampel dari investigasi yang diberikan menyimpang dari berbagai
praktik terbaik yang terbukti secara klinis tidak secara universal identik
karakteristik pasien tertentu, penilaian klinis yang lebih tepat diperlukan untuk
dengan gagasan pribadi pasien tentang keberhasilan pengobatan, dan
mengidentifikasi pendekatan pengobatan tertentu secara valid untuk individu
dengan demikian, setiap ketidaksesuaian dapat menjadi pukulan terakhir
tersebut. Misalnya, jika serangkaian studi tertentu yang mendukung kemanjuran
yang mengakibatkan putus pengobatan. Putus sekolah ini memiliki potensi
pendekatan yang diberikan terutama melibatkan laki-laki kulit putih sebagai
untuk asosiasi negatif seumur hidup dan keterasingan pengobatan.
subjek antara usia 25 hingga 50 tahun, menjadi kurang ketat secara ilmiah untuk
menyarankan bahwa intervensi yang sama ini akansecara otomatisefektif untuk
Anggota komunitas dan dokter di panel menekankan
orang lain yang mengalami depresi tetapi berada di luar kumpulan demografi
pentingnya personalisasi perawatan setiap individu sesuai
subjek tertentu ini. Sementara beberapa penelitian yang termasuk dalam
dengan kebutuhan spesifiknya, dalam konteks penilaian yang
tinjauan relatif homogen, pasien dalam penelitian lain memiliki keragaman
dipandu secara empiris. Bahkan perawatan berbasis bukti terbaik
demografi dan komorbiditas yang lebih besar. Sayangnya, analisis subkelompok
yang paling manjur untuk diagnosis tertentu mungkin tidak

APA |Pedoman Pengobatan Depresi43

tidak tersedia selama pengembangan pedoman saat ini untuk menarik
kesimpulan yang memadai mengenai kemanjuran pengobatan untuk
subkelompok tertentu, jadi ketika menerapkan rekomendasi pedoman ini,
dokter terutama perlu mempertimbangkan latar belakang dan kebutuhan
masing-masing pasien.
Mempertimbangkan Latar Belakang, Identitas, dan
Komorbiditas Pasien yang Beragam
depresi harus mengajukan pertanyaan terkait untuk diyakinkan bahwa
perawatan yang mereka yakini akan mereka terima akan diberikan dengan cara
yang berkualitas. Perawatan ini idealnya diberikan oleh spesialis kesehatan
mental yang berkualifikasi meskipun panel mengakui bahwa aksesibilitas ke
spesialis ini dapat menjadi penghalang untuk perawatan. Demikian pula,
profesional kesehatan perilaku yang berusaha memberikan perawatan yang
direkomendasikan dalam pedoman ini perlu menerima pelatihan dan
pengalaman yang memadai dalam pendekatan perawatan khusus sebelum
menawarkan layanan tersebut.

Kemampuan untuk menggeneralisasi dari pengaturan tertentu—perspektif

Salah satu aspek kompetensi profesional adalah kompetensi budaya
penyedia. Sama seperti calon penerima psikoterapi harus mempertimbangkan
dan keragaman. Asosiasi Psikologi Amerika (2017b) Pedoman
masalah di atas, demikian juga penyedia pengobatan (termasuk administrator)
Multikultural: Pendekatan Ekologis terhadap Konteks, Identitas, dan
harus mempertimbangkan masalah serupa. Misalnya, kemanjuran pendekatan
Interseksionalitasmendorong penyediaan layanan yang kompeten
yang diberikan seperti yang ditemukan dalam studi penelitian mungkin hanya
secara multikultural. Secara garis besar, kompetensi multikultural ini
mencerminkan kemanjurannya berdasarkan keadaan pengobatan tertentu.
mencakup “penghargaan, pemahaman, dan kemauan untuk belajar
Misalnya, keadaan mungkin termasuk perawatan yang diberikan pada pasien
tentang latar belakang multikultural individu, keluarga, pasangan,
rawat jalan daripada pengaturan rawat inap atau apakah ada sumber daya
kelompok, peserta penelitian, organisasi, dan masyarakat” (American
tambahan yang tersedia untuk peserta studi yang tidak tersedia untuk pasien
Psychological Association, 2017b, hlm. 7-8 ).Multikulturalmengacu
dalam pengaturan perawatan penyedia (misalnya, insentif moneter untuk
pada berbagai faktor termasuk budaya, status imigrasi, ras, bahasa,
meminimalkan gesekan, memberikan pengobatan gratis). Keadaan seperti itu
etnis, ras, identitas gender, orientasi seksual, status kemampuan,
dapat membatasi generalisasi kemanjuran pengobatan untuk konteks dunia
agama, status sosial ekonomi, pekerjaan, pendidikan, spiritualitas,
nyata.
dan lain-lain (APA, 2002; sebagaimana dikutip dalam PA, 2017). Dokter
Ketika penyedia dihadapkan dengan penerapan pengobatan dalam
juga didorong untuk merujuk pada APA (2015)Pedoman Praktik
pengaturan yang mungkin atipikal dari psikoterapi rawat jalan "standar"
Psikologis dengan Transgender dan Gender Nonconforming People
atau struktur farmakoterapi sering dimasukkan dalam studi penelitian,
dan APA (2012) Pedoman Praktik Psikologis dengan Klien Lesbian,
pilihan untuk individualisasi pengobatan mungkin termasuk penekanan
Gay, dan Biseksual,karena populasi ini mengalami peningkatan
pada model kolaboratif di mana pasien menjadi peserta yang lebih aktif
masalah kesehatan mental. Penyedia didorong untuk memberikan
dalam proses pengobatan. Misalnya, pengaturan medis umum tertentu
layanan yang kompeten secara multikultural dalam konteks
telah mengadopsi model perawatan kolaboratif dimana pasien diberikan
rekomendasi pedoman depresi saat ini.
pilihan awal psikoterapi atau farmakoterapi dan tergantung pada
kemajuan seseorang, algoritma yang telah ditentukan membantu untuk
Adanya komorbiditas kesehatan perilaku atau gangguan medis.
menentukan pilihan pengobatan lebih lanjut (misalnya, Unützer et al.,
Seperti disebutkan sebelumnya, depresi sering ditemukan bersamaan
2002; depresi dengan penyakit medis komorbiditas-Katon et al., 2010).
dengan masalah kesehatan mental lainnya (misalnya, kecemasan,
Protokol tersebut memerlukan keterlibatan berbagai spesialis perawatan
gangguan stres pascatrauma), serta dalam kombinasi dengan berbagai
kesehatan untuk bekerja sama untuk meningkatkan depresi pasien dan
masalah medis (misalnya, penyakit jantung, kanker, stroke). Komorbiditas
kualitas hidup kesehatan secara keseluruhan dan memerlukan sumber
tidak ditinjau secara langsung dan tidak tercermin dalam rekomendasi.
daya tambahan di luar layanan rawat jalan yang khas. Secara keseluruhan,
Namun, mengingat komorbiditas di mana-mana, semua pemangku
administrator dan terapis perlu mempertimbangkan relevansi literatur
kepentingan perlu mempertimbangkan batasan ini saat meninjau
dengan pengaturan/konteks perawatan khusus mereka, opsi untuk
rekomendasi pedoman ini.
mengatasi kesenjangan dalam literatur saat membuat pilihan perawatan,
dan penerapan model perawatan kolaboratif untuk pengaturan atau
konteks perawatan spesifik mereka.

Generalisasi Perawatan ke Pengaturan dan

Penyedia yang Berbeda
Kemampuan untuk menggeneralisasi dari pengaturan tertentu—perspektif
pasien.Sebuah aspek kompetensi profesional melibatkan kemampuan untuk secara
akurat menggeneralisasi ke pengaturan dan keadaan tertentu. Studi penelitian yang
sehat secara ilmiah umumnya mengharuskan penyedia berpengalaman dan terlatih
dalam pendekatan yang diberikan di bawah evaluasi. Ini mungkin berbeda dari
perawatan biasa biasa tergantung pada pengaturan atau tempat perawatan diberikan.
Pasien yang mencari pengobatan tertentu mungkin ingin mengajukan pertanyaan,
tidak hanya tentang pengobatan yang diberikan, tetapi sejauh mana mereka yang
memberikan pengobatan telah terlatih dengan baik. Dalam konteks ini, calon pasien
yang mencari pengobatan untuk
Memantau Keterlibatan dengan Perawatan
Dalam cara yang terkait, untuk menilai lebih baik apakah pengobatan
bekerja melibatkan penentuan (yaitu, pasien) pemahaman aktual
penerima atau penerapan saran atau arahan "diresepkan" oleh
terapis. Dari perspektif farmakoterapi, ini melibatkan identifikasi
apakah pasien mengikuti petunjuk tentang pengobatan (misalnya,
minum pil yang diresepkan pada waktu yang tepat). Dengan kata lain,
jika seseorang tidak yakin apakah seseorang benar-benar menelan
obat, menjadi sulit untuk menyimpulkan apakah ada perbaikan (atau
kurangnya) gejala terjadi karena

44APA |Pedoman Pengobatan Depresi

pengobatan. Untuk pendekatan psikoterapi direktif, ini mungkin melibatkan
evaluasi apakah pasien menyelesaikan tugas pekerjaan rumah, mempraktikkan
keterampilan tertentu, atau membaca buku yang ditentukan. Untuk pendekatan
nondirektif, ini mungkin sulit karena mungkin tidak ada instruksi atau panduan
yang diberikan; namun, indikator halus tertentu dari pemahaman atau
penerapan pasien dapat mencakup peningkatan rasa ingin tahu, kesadaran,
atau wawasan pasien tentang pengalamannya. Panel menyoroti keprihatinan
integritas pengobatan ini untuk menggarisbawahi pentingnya mereka mengenai
kualitas studi penelitian yang diberikan (Sharpless & Barber, 2009) dan implikasi
untuk rekomendasi.

Kontribusi dari Faktor Bersama dan Spesifik

terhadap Hasil Perawatan

Penelitian di masa depan diperlukan untuk mengatasi kurangnya penelitian yang memadai yang meneliti komponen

psikoterapi yang efektif, atau studi yang meneliti proses psikoterapi, dalam ulasan yang tersedia. Ini, sebagian,

mencerminkan penekanan IOM pada kualitas penelitian untuk penentuan kemanjuran intervensi, menghasilkan

fokus pada uji coba terkontrol secara acak. Meskipun ada diskusi yang signifikan tentang kepentingan relatif dari

aspek psikoterapi bersama versus spesifik model, tidak ada penelitian yang memadai yang memeriksa pertanyaan

ini yang cukup mengurangi potensi risiko bias dan masalah lain dengan cara yang dapat menginformasikan

rekomendasi pengobatan. Namun, ada penelitian yang menunjukkan bahwa ini mungkin menjadi area yang

menjanjikan untuk studi masa depan. Misalnya, sebuah studi oleh Cuijpers, Reynolds, et al. (2012b) meneliti

kontribusi nonspesifik, ekstra-terapeutik, dan faktor spesifik untuk perbaikan pasien. Hasil menunjukkan bahwa

faktor nonspesifik menyumbang 49,6% dari perbaikan, sedangkan faktor ekstra-terapeutik menyumbang 33,3% dan

faktor spesifik menyumbang 17,1% dari perbaikan (Cuijpers, Reynolds, et al., 2012b). Studi korelasional ini

menunjukkan peran penting untuk faktor nonspesifik dalam pengobatan. Panel sangat merekomendasikan bahwa

peneliti (dan lembaga pendanaan) mendukung studi yang dapat mengidentifikasi komponen kunci untuk

pengobatan depresi yang berhasil di seluruh model psikoterapi dan menguji aspek proses terapeutik yang

berkontribusi pada hasil pengobatan. 3% dan faktor spesifik menyumbang 17,1% dari peningkatan (Cuijpers,

Reynolds, et al., 2012b). Studi korelasional ini menunjukkan peran penting untuk faktor nonspesifik dalam

pengobatan. Panel sangat merekomendasikan bahwa peneliti (dan lembaga pendanaan) mendukung studi yang

dapat mengidentifikasi komponen kunci untuk pengobatan depresi yang berhasil di seluruh model psikoterapi dan

menguji aspek proses terapeutik yang berkontribusi pada hasil pengobatan. 3% dan faktor spesifik menyumbang

17,1% dari peningkatan (Cuijpers, Reynolds, et al., 2012b). Studi korelasional ini menunjukkan peran penting untuk

faktor nonspesifik dalam pengobatan. Panel sangat merekomendasikan bahwa peneliti (dan lembaga pendanaan)

mendukung studi yang dapat mengidentifikasi komponen kunci untuk pengobatan depresi yang berhasil di seluruh

model psikoterapi dan menguji aspek proses terapeutik yang berkontribusi pada hasil pengobatan.

APA |Pedoman Pengobatan Depresi45

MENINGKATKAN ALIANSI TERAPI DAN
PRINSIP/PROSES PERUBAHAN LAINNYA

Idealnya, penelitian pengobatan depresi perlu memberikan bukti kemanjuran, dan juga menentukan
proses perubahan yang menjelaskan efek pengobatan. Proses perubahan dapat didefinisikan dalam
hal: (1)mengubah prinsip, yang mengacu pada kondisi atau karakteristik (misalnya, partisipan,
hubungan, dan komponen pengobatan) yang telah ditunjukkan untuk memprediksi hasil pengobatan
(lihat APA Presidential Task Force on Evidence-Based Practice, 2006; Castonguay & Beutler, 2006; lihat
juga Goldfried, 1980); (2)mekanisme perubahan, yang mengacu pada faktor-faktor yang mengarah
pada perubahan terapeutik seperti yang ditunjukkan oleh analisis mediational atau terkait (Kazdin,
2007; Laurenceau, Hayes, & Feldman, 2007; Lorenzo-Luaces, German, & DeRubeis, 2015); dan (3)
mengubah acara, yang mengacu pada interaksi dalam sesi antara pasien dan terapis yang terkait
dengan hasil pengobatan secara keseluruhan (Greenberg, 1986).
Penting untuk dicatat bahwa diskusi singkat tentang proses perubahan ini bersifat deskriptif
danbukanberdasarkan tinjauan sistematis. Sebaliknya, panel menyoroti beberapa contoh proses
perubahan yang sering dikutip karena nilai yang diperoleh dengan memahami beberapa cara
perawatan yang direkomendasikan memberikan efek menguntungkannya. Panel tidak membuat
rekomendasi formal apa pun di bagian ini, dan ini bukan daftar lengkap dari semua proses
perubahan dalam pengobatan depresi.

46APA |Pedoman Pengobatan Depresi


Ubah Prinsip
Castonguay dan Beutler (2006) meninjau berbagai prinsip perubahan
yang telah ditunjukkan dalam studi empiris untuk berperan dalam
pengobatan depresi (lihat Beutler, Castonguay, & Follette, 2006, untuk
integrasi temuan ini). Contohnya meliputi:
Peserta.Harapan pasien; kesiapan untuk berubah; dan keterikatan,
koping, dan gaya kepribadian (Beutler et al., 2006; lihat juga
Bernecker, 2012).
Teknis.Penilaian ulang kognitif, mencoba perilaku baru, mengubah
penguatan perilaku, meningkatkan fungsi interpersonal dan sosial,
mempromosikan pemrosesan dan regulasi emosi, dan melakukan
sesi terapi terstruktur (Follette & Greenberg, 2006; lihat juga Auszra,
Greenberg, & Hermann, 2013; Missirlian, Toukmanian , Warwar, &
Greenberg, 2005; Pos, Greenberg, Goldman, & Korman, 2003;
Whelton, 2004).
Hubungan.Penelitian tentang psikoterapi per se telah menggarisbawahi
hubungan antara memiliki hubungan terapeutik positif atau aliansi, yaitu
sarana dimana terapis dan pasien berharap untuk terlibat satu sama lain,
dan perubahan positif (Cuijpers, Driessen, et al., 2012a). ). Norcross (2011)
menyajikan sejumlah meta-analisis yang meneliti pengaruh unsur-unsur
hubungan terapeutik pada hasil pengobatan. Satuan tugas interdisipliner
menyimpulkan bahwa bukti mendukung aefek yang dapat dibuktikan
aliansi dan empati, thekemungkinan efekkonsensus dan hal positif, dan
efek yang menjanjikanperbaikan pecah dan pengelolaan reaksi emosional
terapis (Norcross & Wampold, 2011). Implikasi dari konsensus tersebut
adalah bahwa selain pendekatan pengobatan yang diberikan untuk
depresi, orang yang mencari pengobatan juga perlu mempertimbangkan
hubungan yang dimiliki seseorang dengan penyedia potensial karena telah
terbukti berkorelasi dengan hasil pengobatan. Demikian pula, penyedia
harus berusaha untuk menawarkan pengobatan berbasis bukti dalam
konteks aliansi terapeutik yang positif.
Mekanisme Perubahan
Lemmens, Müller, Arntz, dan Huibers (2016) melakukan tinjauan sistematis
terhadap 35 penelitian yang bertujuan mengidentifikasi mediator dalam
berbagai bentuk psikoterapi untuk depresi. Mereka menemukan bahwa
perubahan dalam sikap disfungsional, pikiran "otomatis" negatif, keterampilan
perhatian dan kekhawatiran, dan perenungan memediasi perubahan hasil
(misalnya, gejala depresi) di sebagian besar penelitian, dan mereka menemukan
bukti campuran yang mendukung peran mediasional untuk gaya atribusi,
komponen perilaku, dan aliansi terapeutik.
Sebuah tinjauan oleh Lorenzo-Luaces et al. (2015) melaporkan beberapa
bukti bahwa perubahan kognitif (termasuk kemampuan untuk menggunakan
keterampilan untuk memodifikasi kognisi dan perubahan kognisi, seperti pikiran
dan keyakinan otomatis) memediasi perubahan gejala dalam terapi kognitif dan
terapi kognitif berbasis kesadaran untuk depresi, seperti yang diprediksi oleh
model teoritis yang mendukung terapi tersebut. Sebuah tinjauan oleh van der
Velden et al. (2015) melaporkan bahwa perubahan dalam
perhatian, perenungan, kekhawatiran, kasih sayang, atau efek yang
dimediasi meta-kesadaran dari terapi kognitif berbasis kesadaran untuk
depresi. Selain itu, S. Cohen, O'Leary, Foran, dan Kliem (2014) melaporkan
bahwa di antara wanita yang menerima terapi pasangan singkat untuk
depresi, perubahan gejala depresi dimediasi oleh perubahan kognisi dan
perilaku terkait penyakit mereka sendiri, dan dalam persepsi mereka
tentang peningkatan positif dan dukungan dari suami mereka. Ada juga
beberapa bukti bahwa pembelajaran keterampilan dan praktik selama
tugas pekerjaan rumah berkontribusi pada hasil yang lebih baik untuk
terapi kognitif, perilaku, dan perilaku kognitif untuk depresi (Kazantzis,
Whittington, & Dattilio, 2010; Terides et al., 2017).
Penelitian tentang mekanisme perubahan dalam
psikoterapi psikodinamik (beberapa berfokus pada depresi)
telah memberikan berbagai dukungan untuk variabel berikut
memfasilitasi hasil yang lebih baik: wawasan yang lebih
besar, perubahan gaya defensif (lebih matang), kekakuan
hubungan yang lebih sedikit dan representasi maladaptif,
hubungan objek yang lebih tinggi, reflektif yang lebih besar
berfungsi, dan aliansi terapeutik yang lebih baik (lihat Barber,
Muran, McCarthy & Keefe, 2013, untuk ulasan; lihat juga
Minges, Solomonov, & Barber, 2017; Zilcha-Mano, Chiu, et al.,
2016a; & Zilcha-Mano, Muran, dkk., 2016b). Penelitian tentang
mekanisme perubahan dalam terapi pengalaman humanistik
telah menunjukkan bahwa pemrosesan emosional
memfasilitasi hasil yang lebih baik (Auszra et al., 2013; Pos,
Greenberg, & Warwar, 2009; Pos et al., 2003). Akhirnya,
Ubah Acara
Berkenaan dengan penelitian tentang peristiwa perubahan
dalam sesi, ada beberapa penelitian intensif (skala kecil,
metode campuran) di mana interaksi pasien dan terapis telah
diamati dengan andal, dan fitur interaksi ini ditemukan terkait
dengan hasil pengobatan untuk depresi (Greenberg, 1986;
Greenberg & Newman, 1996). Contohnya termasuk
menyelesaikan reaksi bermasalah (yaitu, mengalami kembali
situasi bermasalah untuk lebih melambangkannya dalam
kesadaran dan memahami signifikansi pribadinya; Watson,
1996), urusan yang belum selesai (yaitu, menjelajahi perasaan
negatif yang tersisa terhadap orang lain yang signifikan;
(Greenberg & Malcolm, 2002), dan perpecahan aliansi (yaitu,
memahami dan mengatasi kesulitan dalam hubungan pasien-
terapis; Safran & Muran, 1996).
Meskipun tinjauan lengkap proses perubahan (termasuk prinsip,
mekanisme, dan peristiwa) yang memprediksi atau memediasi hasil untuk
pengobatan depresi berada di luar cakupan pedoman praktik klinis ini,
panel mendorong penyedia untuk meninjau pekerjaan penting ini karena
petunjuk penting ini penelitian memberikan tentang bagaimana
meningkatkan hasil terapi, dan bagaimana memahami mengapa
pengobatan mungkin tidak bekerja seperti yang diantisipasi. Secara
analog, panel mendorong para peneliti untuk memprioritaskan domain
studi kritis ini sehingga lapangan akan dapat membuat pernyataan yang
lebih kuat tentang mekanisme yang mendasari perawatan yang manjur.
APA |Pedoman Pengobatan Depresi47
BAGAIMANA PEDOMAN PRAKTIK KLINIK APA
DIBANDINGKAN DENGAN PEDOMAN
PRAKTIK KLINIS LAINNYA UNTUK
PENGOBATAN DEPRESI

Berbagai organisasi dan asosiasi profesional lainnya juga telah mengembangkan pedoman
untuk mengobati depresi, meskipun versi terbaru dari beberapa dokumen ini sekarang
dianggap sudah ketinggalan zaman. Bagian ini akan menyoroti pedoman untuk pengobatan
depresi dari American Psychiatric Association (2010), American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry (2007), Kaiser Permanente Care Management Institute (2012), the
Veteran's Affairs/Department of Defense (2016), dan Institut Nasional untuk Keunggulan
Kesehatan dan Perawatan (diperbarui pada 2015).
Pedoman terakhir Asosiasi Psikiatri Amerika tentang depresi (Gelenberg et al., 2010) berfokus pada gangguan depresi mayor pada orang dewasa dan diterbitkan pada 2010, sebelum asosiasi

mengadopsi standar Institute of Medicine (2011) sebelumnya untuk pengembangan pedoman. Pedoman ini sekarang terdaftar sebagai usang. Namun, rekomendasi utamanya meliputi manajemen

psikiatri keseluruhan untuk gangguan tersebut (yaitu, aliansi terapeutik, penilaian, evaluasi keamanan, menentukan pengaturan untuk pengobatan, pertimbangan fungsi dan kualitas hidup, koordinasi

perawatan, pemantauan respon pengobatan, pengukuran hasil, bekerja pada kepatuhan pengobatan, dan psikoedukasi). Untuk pasien dengan gangguan depresif berat ringan sampai sedang, obat

antidepresan atau psikoterapi direkomendasikan sebagai pengobatan awal. Untuk gangguan depresi mayor sedang sampai berat, kombinasi obat antidepresan dan psikoterapi direkomendasikan. Untuk

gangguan depresif berat yang tidak berespons terhadap pengobatan atau psikoterapi atau yang juga disertai fitur katatonik atau psikotik, terapi elektrokonvulsif direkomendasikan. Rekomendasi juga

termasuk pemantauan selama fase lanjutan pengobatan, fase pemeliharaan pengobatan, dan pengurangan obat selama fase penghentian. Pedoman ini juga memasukkan faktor klinis yang perlu

dipertimbangkan selama pengobatan seperti faktor kejiwaan, faktor psikososial dan demografi, dan kondisi medis lain yang terjadi bersamaan. Untuk gangguan depresif berat yang tidak berespons

terhadap pengobatan atau psikoterapi atau yang juga disertai fitur katatonik atau psikotik, terapi elektrokonvulsif direkomendasikan. Rekomendasi juga termasuk pemantauan selama fase lanjutan

pengobatan, fase pemeliharaan pengobatan, dan pengurangan obat selama fase penghentian. Pedoman ini juga memasukkan faktor klinis yang perlu dipertimbangkan selama pengobatan seperti faktor

kejiwaan, faktor psikososial dan demografi, dan kondisi medis lain yang terjadi bersamaan. Untuk gangguan depresif berat yang tidak berespons terhadap pengobatan atau psikoterapi atau yang juga

disertai fitur katatonik atau psikotik, terapi elektrokonvulsif direkomendasikan. Rekomendasi juga termasuk pemantauan selama fase lanjutan pengobatan, fase pemeliharaan pengobatan, dan

pengurangan obat selama fase penghentian. Pedoman ini juga memasukkan faktor klinis yang perlu dipertimbangkan selama pengobatan seperti faktor kejiwaan, faktor psikososial dan demografi, dan

kondisi medis lain yang terjadi bersamaan. fase pemeliharaan pengobatan, dan pengurangan obat selama fase penghentian. Pedoman ini juga memasukkan faktor klinis yang perlu dipertimbangkan

selama pengobatan seperti faktor kejiwaan, faktor psikososial dan demografi, dan kondisi medis lain yang terjadi bersamaan. fase pemeliharaan pengobatan, dan pengurangan obat selama fase

penghentian. Pedoman ini juga memasukkan faktor klinis yang perlu dipertimbangkan selama pengobatan seperti faktor kejiwaan, faktor psikososial dan demografi, dan kondisi medis lain yang terjadi

bersamaan.

Seperti pedoman American Psychiatric Association, pedoman American

Psychological Association saat ini juga mencakup rekomendasi untuk psikoterapi
dan obat antidepresan; namun, lebih sering merekomendasikan kombinasi
psikoterapi dan obat antidepresan versus obat antidepresan saja. Pedoman
American Psychological Association tidak merinci rekomendasi untuk berbagai
tahap pengobatan seperti halnya pedoman American Psychiatric Association.

48APA |Pedoman Pengobatan Depresi

 Parameter praktik terbaru untuk American Academy of Child
and Adolescent Psychiatry untuk gangguan depresi pada anak-
anak dan remaja (Birmaher et al., 2007) terdaftar sebagai historis
dan tidak dianggap terkini. Banyak rekomendasi serupa dalam
gaya pedoman praktek American Psychiatric Association,
berfokus pada pertimbangan umum seperti kerahasiaan,
skrining, evaluasi, fase untuk dimasukkan dalam pengobatan
(yaitu, akut dan lanjutan, mungkin pemeliharaan), dan
pencegahan. Ini juga termasuk beberapa rekomendasi
perawatan khusus. Untuk anak-anak dengan depresi singkat atau
tanpa komplikasi, direkomendasikan manajemen kasus,
dukungan, dan psikoedukasi. Untuk anak-anak dengan depresi
yang lebih rumit atau yang tidak menanggapi psikoterapi
suportif, pengobatan lebih lanjut dengan psikoterapi atau obat
antidepresan direkomendasikan. Mengenai depresi sedang,
direkomendasikan baik psikoterapi interpersonal atau psikoterapi
kognitif-perilaku. Untuk depresi berat, obat antidepresan juga
dianjurkan sendiri sampai anak dapat memulai psikoterapi atau
dalam kombinasi dengan psikoterapi dari awal. Kombinasi obat
antidepresan dan psikoterapi direkomendasikan untuk anak-anak
yang tidak menanggapi monoterapi baik obat atau psikoterapi.
Rekomendasi pedoman American Academy of Child and Adolescent Psychiatry untuk psikoterapi
interpersonal atau CBT mirip dengan rekomendasi pedoman American Psychological Association untuk psikoterapi
interpersonal (disesuaikan untuk remaja) atau pengobatan CBT. Pedoman American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry juga dengan hati-hati merekomendasikan obat antidepresan tertentu (selective serotonin
reuptake inhibitors) dan menyarankan kombinasi pengobatan mungkin diperlukan dengan presentasi klinis yang
lebih parah. Rekomendasi pedoman APA, bagaimanapun, tidak membahas pengobatan kombinasi psikoterapi dan
obat antidepresan untuk anak-anak/remaja. Namun, perlu dicatat bahwa studi Treatment of Adolescent Depression
(TADS) adalah studi terbesar hingga saat ini yang meneliti remaja dengan depresi berat yang persisten dan
mengganggu. Studi ini membandingkan CBT sebagai intervensi mandiri untuk obat antidepresan (fluoxetine),
kombinasi CBT dan obat-obatan, dan pil gula plasebo di 13 situs dan termasuk lebih dari 400 remaja (Maret et al.,
2004). Studi menyimpulkan bahwa pengobatan kombinasi fluoxetine dan CBT menghasilkan hasil yang jauh lebih
baik daripada CBT atau fluoxetine saja (Maret et al., 2004). Pembaruan berbasis bukti yang lebih baru memeriksa
intervensi psikososial untuk pengobatan depresi anak dan remaja (Weersing, Jeffreys, Do, Schwartz, & Bolano, 2016).
Studi ini menyimpulkan bahwa baik CBT dan psikoterapi interpersonal adalah intervensi yang mapan (meskipun
mereka memiliki bukti terbatas untuk pemuda yang beragam secara ras), dengan bukti kemanjuran dalam berbagai
uji coba oleh tim investigasi independen. Namun, kesimpulannya dipertegas oleh sedikitnya jumlah studi untuk
psikoterapi interpersonal yang diadaptasi untuk remaja (IPT-A) dan kekhawatiran bahwa efek CBT dapat berkurang
bila diterapkan pada populasi dengan lebih banyak komorbiditas dan keragaman etnis dan status sosial ekonomi,
dan bila dibandingkan dengan perawatan aktif (Weersing et al., 2016). Sementara informatif, panel tidak
menemukan studi ini belum menjamin rekomendasi mengenai pengobatan gabungan untuk dengan bukti
kemanjuran dalam beberapa percobaan oleh tim investigasi independen. Namun, kesimpulannya dipertegas oleh
sedikitnya jumlah studi untuk psikoterapi interpersonal yang diadaptasi untuk remaja (IPT-A) dan kekhawatiran
bahwa efek CBT dapat berkurang bila diterapkan pada populasi dengan lebih banyak komorbiditas dan keragaman
etnis dan status sosial ekonomi, dan bila dibandingkan dengan perawatan aktif (Weersing et al., 2016). Sementara
informatif, panel tidak menemukan studi ini belum menjamin rekomendasi mengenai pengobatan gabungan untuk
dengan bukti kemanjuran dalam beberapa percobaan oleh tim investigasi independen. Namun, kesimpulan tersebut
diperlemah oleh lebih sedikit studi untuk psikoterapi interpersonal yang diadaptasi untuk remaja (IPT-A) dan
kekhawatiran bahwa efek CBT dapat berkurang bila diterapkan pada populasi dengan lebih banyak komorbiditas
dan keragaman etnis dan status sosial ekonomi, dan bila dibandingkan dengan perawatan aktif (Weersing et al.,
2016). Sementara informatif, panel tidak menemukan studi ini belum menjamin rekomendasi mengenai pengobatan
gabungan untuk dan jika dibandingkan dengan perawatan aktif (Weersing et al., 2016). Sementara informatif, panel
tidak menemukan studi ini belum menjamin rekomendasi mengenai pengobatan gabungan untuk dan jika
dibandingkan dengan perawatan aktif (Weersing et al., 2016). Sementara informatif, panel tidak menemukan studi
ini belum menjamin rekomendasi mengenai pengobatan gabungan untuk
anak-anak dan remaja dan menginginkan lebih banyak efektivitas
komparatif dan penelitian pengobatan gabungan.
Pedoman untuk mengobati depresi pada orang dewasa dari Kaiser Permanente Care
Management Institute (2012) merekomendasikan obat antidepresan atau psikoterapi (terapi kognitif-
perilaku, psikoterapi interpersonal, atau terapi pemecahan masalah) sebagai perawatan lini pertama
untuk pasien dengan gangguan depresi mayor ringan. sampai sedang, dengan mempertimbangkan
preferensi pasien dan dokter, efek samping obat, dan biaya. Kombinasi obat antidepresan dan
psikoterapi (terapi perilaku kognitif, psikoterapi interpersonal, atau terapi pemecahan masalah)
direkomendasikan untuk pasien dengan gangguan depresi mayor kronis atau berat. Menurut pedoman
itu, kelas obat berikut dapat digunakan sebagai pengobatan lini pertama: trisiklik, selective serotonin
reuptake inhibitor (SSRI), serotonin-norepinefrin reuptake inhibitor (SNRI), norepinephrine reuptake
inhibitor (NRI), atau agonis dopamin, berdasarkan preferensi pasien dan dokter, efek samping
pengobatan, dan biaya. Pedoman Kaiser tidak merekomendasikan untuk atau menentang St. John's Wort
(hypericum) untuk gangguan depresi mayor ringan hingga sedang tetapi merekomendasikan St. John's
Wort untuk gangguan depresi mayor berat. Pedoman Kaiser merekomendasikan konsultasi dengan
penyedia kesehatan perilaku khusus untuk pasien dengan ide bunuh diri, rencana, niat, atau upaya
bunuh diri sebelumnya. John's Wort (hypericum) untuk gangguan depresi mayor ringan hingga sedang
tetapi merekomendasikan St. John's Wort untuk gangguan depresi mayor berat. Pedoman Kaiser
merekomendasikan konsultasi dengan penyedia kesehatan perilaku khusus untuk pasien dengan ide
bunuh diri, rencana, niat, atau upaya bunuh diri sebelumnya. John's Wort (hypericum) untuk gangguan
depresi mayor ringan hingga sedang tetapi merekomendasikan St. John's Wort untuk gangguan depresi
mayor berat. Pedoman Kaiser merekomendasikan konsultasi dengan penyedia kesehatan perilaku
khusus untuk pasien dengan ide bunuh diri, rencana, niat, atau upaya bunuh diri sebelumnya.
Pedoman Kaiser selanjutnya membahas pengobatan lini kedua untuk
pasien yang terus mengalami gejala setelah pengobatan lini pertama.
Rekomendasi pengobatan lini kedua ini mencakup pemeriksaan
kepatuhan terhadap pengobatan, dan pilihan seperti menggabungkan
pengobatan, meningkatkan dosis antidepresan, dan mengganti
pengobatan. Pedoman Kaiser merekomendasikan untuk tidak menambah
dengan pindolol tetapi tidak merekomendasikan untuk atau menentang
pemberian antipsikotik atipikal atau inositol atau folat sebagai
pengobatan lini kedua.
Pedoman APA juga merekomendasikan bahwa pendekatan
pengobatan tertentu dapat dipertimbangkan atau diterapkan terlebih
dahulu (yaitu, psikoterapi atau farmakoterapi untuk orang dewasa) dan
kemudian menyarankan pilihan lain (yaitu, pengobatan komplementer dan
alternatif untuk orang dewasa) jika pilihan pertama tidak tersedia atau
dapat diterima. Baik pedoman APA dan Kaiser merekomendasikan
pertimbangan budaya pasien, nilai dan preferensi, dan efek samping
pengobatan. Pedoman APA seringkali tidak dapat merekomendasikan obat
antidepresan spesifik dibandingkan pengobatan lain karena bukti yang
tidak mencukupi, meskipun merekomendasikan kombinasi obat
antidepresan dan psikoterapi versus obat antidepresan saja dalam
beberapa kasus.
Fokus pedoman Urusan/Departemen Pertahanan Veteran (2016)
adalah pada orang dewasa dengan gangguan depresi mayor yang
dirawat di pengaturan Urusan/Departemen Pertahanan Veteran.
Rekomendasi dari pedoman ini mencakup domain identifikasi,
penilaian dan triase, pengaturan pengobatan, dan manajemen.
Rekomendasi manajemen untuk orang dewasa adalah yang paling
dekat dalam cakupan konten dengan pedoman APA. Perawatan
psikoterapi lini pertama yang direkomendasikan oleh pedoman untuk
gangguan depresi mayor ringan sampai sedang meliputi: terapi
penerimaan dan komitmen, terapi perilaku/aktivasi perilaku, terapi
perilaku kognitif, psikoterapi interpersonal, berbasis kesadaran.
APA |Pedoman Pengobatan Depresi49
terapi kognitif, dan terapi pemecahan masalah. Perawatan
farmakoterapi lini pertama yang direkomendasikan oleh
pedoman untuk gangguan depresi mayor ringan hingga sedang
termasuk inhibitor reuptake serotonin selektif (kecuali
fluvoxamine) (SSRI), inhibitor reuptake serotonin-norepinefrin
(SNRI), mirtazapine, dan bupropion. Pedoman Urusan/
Departemen Pertahanan Veteran tidak menemukan bukti yang
cukup untuk dapat merekomendasikan satu psikoterapi atau
farmakoterapi tertentu versus yang lain. Pedoman lebih lanjut
merekomendasikan bahwa jika pasien tidak menunjukkan respon
yang cukup setelah 4 sampai 6 minggu mencoba farmakoterapi,
pasien harus beralih ke obat lain atau psikoterapi atau
menambah dengan obat lain atau psikoterapi. Ini
merekomendasikan bahwa preferensi pasien harus digunakan
untuk menentukan format psikoterapi (individu atau kelompok).
Terapi perilaku kognitif berbasis komputer dapat ditawarkan
sebagai pengobatan lini pertama atau sebagai tambahan
pengobatan berdasarkan preferensi pasien untuk pasien dengan
gangguan depresi mayor ringan hingga sedang. Lebih lanjut bagi
mereka dengan gangguan depresi mayor ringan hingga sedang
yang menolak atau tidak dapat mengakses psikoterapi atau
farmakoterapi lini pertama yang direkomendasikan, pedoman
tersebut menyarankan untuk menawarkan psikoterapi
psikodinamik jangka pendek atau psikoterapi suportif nondirektif.
Dalam mengobati gangguan depresi mayor kompleks yang parah
atau kronis atau berulang, pedoman ini merekomendasikan
kombinasi farmakoterapi dan psikoterapi. Pedoman Veteran
Urusan/Departemen Pertahanan juga selanjutnya memberikan
rekomendasi untuk pemantauan,
Meskipun pedoman APA menggunakan tinjauan yang sama yang
berfungsi sebagai basis bukti untuk pedoman Urusan Veteran/Departemen
Pertahanan sebagai salah satu sumber informasi untuk pedomannya,
pembaca akan mencatat beberapa perbedaan. Misalnya, dalam beberapa
kasus pedoman Urusan/Departemen Pertahanan Veteran
merekomendasikan intervensi tertentu yang tidak sesuai dengan pedoman
APA karena bukti yang tidak mencukupi atau faktor lainnya. Perlu dicatat
bahwa pedoman APA menganggap bukti tidak cukup untuk menyusun
rekomendasi jika semua hasil untuk intervensi tertentu diklasifikasikan
memiliki bukti yang sangat rendah/tidak cukup dan hanya menyusun
rekomendasi untuk intervensi yang termasuk dalam tinjauan di mana
setidaknya satu hasilnya adalah bukti kualitas rendah atau lebih tinggi.
Selain itu, mengikuti praktik terbaik, panel APA hanya menggunakan data
dari tinjauan sistematis yang termasuk dalam tinjauan Urusan/Departemen
Pertahanan Veteran jika dianggap terkini dari 5 tahun terakhir (bertanggal
tidak lebih jauh dari 2012). Dengan demikian, pembaca akan mencatat
beberapa perbedaan kesimpulan yang diambil dari tinjauan data yang
sama antara pedoman.
Pedoman dari National Institute for Health and Care Excellence (NICE)
berfokus pada anak-anak dan remaja berusia 5-18 tahun. Itu diterbitkan
pada tahun 2005, dan saat ini pembaruan lain sedang berlangsung dengan
informasi tentang obat antidepresan dan psikoterapi. Pedoman ini
merekomendasikan penyediaan psikoedukasi yang baik, dukungan dan
persetujuan, pertimbangan bahasa dan budaya, koordinasi penilaian dan
perawatan, pengorganisasian dan perencanaan layanan, dengan
mempertimbangkan berbagai faktor dalam pengobatan.
50APA |Pedoman Pengobatan Depresi
lintas pengaturan (misalnya, rawat jalan, penilaian jaringan sosial dan
intimidasi, aliansi pengobatan), dan perawatan bertahap tergantung
pada fokus pengobatan. Untuk depresi ringan dan gangguan depresi
persisten, pedoman merekomendasikan menunggu dengan waspada
hingga 4 minggu, terapi suportif nondirektif, terapi perilaku kognitif
kelompok, atau swadaya terpandu. Pedoman NICE
merekomendasikan untuk tidak menggunakan obat antidepresan
sebagai pengobatan awal untuk depresi ringan pada anak-anak dan
remaja. Untuk depresi sedang hingga berat, pedoman
merekomendasikan terapi psikologis singkat (CBT individu,
psikoterapi interpersonal, terapi keluarga, atau psikoterapi
psikodinamik) dengan atau tanpa fluoxetine.
Untuk depresi yang berulang, tidak responsif terhadap
pengobatan, atau psikotik, pedoman NICE merekomendasikan terapi
psikologis intensif dari terapi alternatif daripada yang sudah dicoba
(CBT individu, psikoterapi interpersonal, atau terapi keluarga jangka
pendek, berlangsung setidaknya tiga bulan) atau sistemik terapi
keluarga atau 30 sesi mingguan psikoterapi anak individu. Perawatan
ini dapat dilakukan dengan atau tanpa fluoxetine. Jika anak tidak
responsif terhadap fluoxetine, maka sertraline atau citalopram dapat
digunakan. Pedoman NICE merekomendasikan untuk tidak
menggunakan paroxetine, venlafaxine, antidepresan trisiklik, atau St.
John's Wort. Untuk depresi psikotik, pedoman merekomendasikan
bahwa pertimbangan diberikan untuk menambah pengobatan
dengan antipsikotik. Pedoman ini membahas perawatan rawat inap,
terapi kejang listrik, perencanaan pemulangan, depresi berulang dan
pencegahan kambuh, dan transisi anak ke layanan dewasa, area yang
tidak tercakup untuk anak-anak dan remaja dalam pedoman APA.
Pedoman NICE juga berisi rekomendasi untuk penelitian masa depan
berdasarkan tinjauan panel terhadap bukti penelitian.
Mirip dengan pedoman APA, pedoman NICE memperhatikan anak-
anak dan remaja. Bagian dari pedoman NICE berfokus pada faktor
kontekstual, mirip dengan fokus pedoman praktik profesional APA.
Sementara pedoman NICE merekomendasikan berbagai psikoterapi
tergantung pada di mana diagnosis dan respons pasien cocok dengan
model perawatan bertahap, pedoman APA merekomendasikan CBT atau
psikoterapi interpersonal dan mencatat bukti yang tidak cukup untuk
merekomendasikan perawatan tertentu daripada yang lain. Pedoman NICE
memfokuskan rekomendasi pengobatannya untuk depresi sedang atau
berat pada fluoxetine, dengan beberapa antidepresan lain yang
direkomendasikan sebagai alternatif jika pasien tidak responsif terhadap
pengobatan. Pedoman APA juga merekomendasikan fluoxetine sebagai
obat lini pertama, mengingat risiko yang lebih rendah untuk ide dan
perilaku bunuh diri, dibandingkan dengan obat lain untuk pasien remaja
dengan gangguan depresi mayor. Pedoman APA kemudian mencatat
bahwa jika fluoxetine bukan pilihan pengobatan atau tidak dapat diterima,
panel merekomendasikan pengambilan keputusan bersama mengenai
pilihan pengobatan dengan psikiater anak selain dokter, pasien, dan orang
tua/wali atau anggota keluarga yang terlibat secara aktif. dalam perawatan
mereka.
TANTANGAN DALAM PENGEMBANGAN
PEDOMAN DAN REKOMENDASI UPAYA KE
DEPAN

Dalam mengembangkan pedoman ini, panel secara konsisten mengidentifikasi dan mendokumentasikan tantangan
dan keterbatasan untuk tujuan meningkatkan upaya masa depan baik dalam penelitian maupun pengembangan dan
implementasi pedoman. Tantangan secara luas terbagi menjadi tiga domain:

1. Batasan ruang lingkup pedoman berdasarkan PICOTS (Populasi, Intervensi,

Pembanding, Hasil, Waktu, dan Pengaturan) yang dipilih.
2. Kendala dan penerapan standar pengembangan pedoman IOM untuk kesehatan
mental dan khususnya depresi.
3. Keterbatasan umum dan khusus kelompok dari literatur penelitian saat ini.

Pertimbangan Mengenai Lingkup Pedoman

Pedoman saat ini berfokus pada PICOTS (Populasi, Intervensi, Pembanding, Hasil, Waktu, Pengaturan)
yang dijelaskan dalam pendahuluan. Panel ingin menjadi seluas mungkin inklusif, tetapi tetap harus
membatasi area fokus untuk mengevaluasi segmen literatur secara ketat dalam kerangka waktu yang
realistis. Oleh karena itu panel tidak secara sistematis meninjau literatur yang relevan dengan
sejumlah populasi penting (misalnya, populasi dengan gangguan bipolar, depresi psikotik, atau
gangguan medis lainnya) dan pengaturan (misalnya, perawatan kolaboratif, perawatan rawat inap).
Area tambahan yang tidak ditangkap oleh panel adalah langkah perawatan. Beberapa dokter,
misalnya, dapat mengikuti pendekatan perawatan bertahap untuk pengobatan berdasarkan riwayat
pasien dari jumlah episode depresi sebelumnya. Beberapa komponen ini tidak ditinjau oleh panel
yang ditangkap sebagian dalam tinjauan yang tersedia, tetapi penyajian data mencegah rekomendasi
sistematis. Keputusan ini mencerminkan keinginan panel untuk menjawab pertanyaan perawatan
yang relevan dengan segmen terbesar individu dengan depresi dan fokus pada topik yang paling
menarik bagi keanggotaan APA dan disiplin terkait. Panel mengharapkan upaya di masa depan akan
memperluas ini dan pedoman lain untuk mengatasi bidang-bidang penting seperti populasi dengan
gangguan medis komorbiditas, populasi dengan gangguan penggunaan zat komorbid, model
perawatan kolaboratif, perawatan khusus di pengaturan perawatan primer, modalitas pengobatan
alternatif, dan model yang menggunakan lebih lama. pendekatan jangka atau pemeliharaan untuk
pengobatan. Sebagai contoh, ada penelitian yang muncul mengenai intervensi berbasis Internet yang
menjanjikan secara umum dan khususnya untuk anak-anak dan remaja (Reyes-Portillo et al., 2014).
Ada kebutuhan untuk pemeriksaan yang lebih rinci dari intervensi komplementer dan alternatif untuk
depresi daripada apa yang termasuk dalam pedoman saat ini, serta pemeriksaan peran penyedia
sebaya (individu dengan pengalaman hidup depresi) dalam pengobatan.

APA |Pedoman Pengobatan Depresi51