DATA KEGIATAN:

UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN ANGKA KREDIT BUKTI FISIK KETERANGAN

Diisi dengan nilai 100 % (bila

pekerjaan sendiri atau satu
NOMOR diisi dengan nilai angka kredit yg telah tingkat dibawah level ) / 80 %
Ket : Diisi dengan kegiatan pejabat Fungsional satuan hasil
ditentukan oleh Menpan ( bila pekerjaan satu tingkat
diatas level pegawai pembuat
angka kredit)

I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 60 ijazah
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol II 3 sertifikat
II PELAYANAN KESEHATAN
A Pelayanan Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar individu 0.18 laporan
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.01 pertindakan
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih dan sehat dalam rangka melakukan
3 0.15 pertindakan
upaya promotif
Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengaman/pelindung fisik pada pasien untuk
4 0.17 pertindakan
mencegah resiko cedera pada individu dalam rangka upaya preventif
5 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar kepada keluarga 0.12 laporan
Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya (melakukan pemeriksaan fisik,
6 0.15 pertindakan
mengamati keadaan pasien) pada individu
7 Melakukan pengukuran antropometri 0.02 pertindakan
8 Memberikan oksigenasi sederhana 0.75 pertindakan
9 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/bencana/kritikal 0.36 pertindakan
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan bebas risiko penularan
10 0.05 pertindakan
infeksi
11 Memberikan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi 0.13 pertindakan
Memberikan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan
12 0.43 pertindakan
suhu tubuh
13 Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin 0.18 pertindakan
14 Melakukan perawatan luka 0.24 pertindakan
15 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan pengkajian Keperawatan pada individu 0.11 perpasien
16 Melakukan dokumentasi proses keperawatan diagnosa keperawatan pada individu 0.12 perpasien

B Pengelolaan keperawatan
1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan 0.05 laporan

C Pengabdian pada masyarakat

1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0.5 laporan
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.25 laporan

II
III PENGEMBANGAN PROFESI
1 Membuat karya tulis dibidang pelayanan keperawatan 4 makalah
2 Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan 5 naskah

IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT

1 Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya dibidang pelayanan keperawatan 1 kali
2 Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat 0.75 kali

Persyaratan untuk kenaikan pangkat : PAK Terakhir

DP3 2 tahun Terakhir
Karpeg
SK terakhir
SK PNS
Dll
 BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP
BULAN : DESEMBER 2021

Nama : ROBIAH AL-ADZAWIYAH, A.MD.KEP

NIP : 199501132019032006
Target Realisasi volume kegiatan Paraf
Bobot Target angka Realisasi angka Kekurangan
NO Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan hasil volume Waktu Bukti Fisik Atasan
nilai kredit kredit Angka kredit
kegiatan Langsung
UNSUR UTAMA
I IPENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah ijazah 1 60 60 0 0.00 60.00
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III sertifikat 1 3 3 0 0.00 3.00
IIPELAYANAN KESEHATAN
A Pelayanan Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar individu laporan 150 0.18 27 150 27.00 0.00
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan pertindakan 150 0.01 1.5 150 1.50 0.00
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih dan sehat dalam
3 pertindakan 6 0.15 0.9 6 0.90 0.00
rangka melakukan upaya promotif
Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengaman/pelindung fisik pada pasien
4 untuk mencegah resiko cedera pada individu dalam rangka upaya pertindakan 5 0.17 0.85 5 0.85 0.00
preventif
5 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar kepada keluarga laporan 5 0.12 0.6 5 0.60 0.00
Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya (melakukan
6 pertindakan 30 0.15 4.5 30 4.50 0.00
pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien) pada individu
7 Melakukan pengukuran antropometri pertindakan 150 0.02 3 150 3.00 0.00
8 Memberikan oksigenasi sederhana pertindakan 10 0.75 7.5 10 7.50 0.00
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
9 pertindakan 5 0.36 1.8 5 1.80 0.00
darurat/bencana/kritikal
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan bebas
10 pertindakan 5 0.05 0.25 5 0.25 0.00
risiko penularan infeksi
11 Memberikan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi pertindakan 10 0.13 1.3 10 1.30 0.00
Memberikan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman
12 pertindakan 5 0.43 2.15 5 2.15 0.00
dan pengaturan suhu tubuh
13 Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin pertindakan 5 0.18 0.9 5 0.90 0.00
14 Melakukan perawatan luka pertindakan 5 0.24 1.2 5 1.20 0.00
Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan pengkajian Keperawatan
15 perpasien 5 0.11 0.55 5 0.55 0.00
pada individu
Melakukan dokumentasi proses keperawatan diagnosa keperawatan
16 perpasien 5 0.12 0.6 5 0.60 0.00
pada individu

B Pengelolaan keperawatan
1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan laporan 27 0.05 1.35 27 1.35 0.00

C Pengabdian pada masyarakat

1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan laporan 5 0.5 2.5 0 0.00 2.50
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan laporan 5 0.25 1.25 5 1.25 0.00

III PENGEMBANGAN PROFESI

1 Membuat karya tulis dibidang pelayanan keperawatan makalah 1 4 4 0 0.00 4.00
2 Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan naskah 1 5 5 0 0.00 5.00

IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT

1 Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya dibidang pelayanan keperawatan kali 1 1 1 1 1.00 0.00
2 Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat kali 1 0.75 0.75 0 0.75 0.00
594 6000 133.450 584 58.950 74.5
 INDEKS PRESTASI KERJA HARIAN
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL
BULAN : DESEMBER 2021
I. DATA PERORANGAN
1. NAMA : ROBIAH AL-ADZAWIYAH, A.MD.KEP 4. JABATAN : Perawat Terampil
2. NIP : 199501132019032006 5. UNIT KERJA : Puskesmas Ciparay DTP
3. PANGKAT/GOLONGAN : Pengatur/II C 6. INDUK ORGANISASI : Pemerintah Daerah Kabupaten Bandung

II. PELAKSANAAN BUTIR KEGIATAN

JUMLAH KEGIATAN PER HARI
NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN JML KEG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 4
I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
1 Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 0
2 Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol II 0
II PELAYANAN KESEHATAN
A Pelayanan Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar individu 13 11 5 11 10 10 4 6 10 6 5 3 6 3 9 10 4 8 5 7 4 150
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 13 11 5 11 10 10 4 6 10 6 5 3 6 3 9 10 4 8 5 7 4 150
3 Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih dan sehat dalam rangka melakukan upaya promotif 1 1 1 1 1 1 6
4 Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengaman/pelindung fisik pada pasien untuk mencegah resiko cedera pada individu dalam rangka upaya preventif 1 1 1 1 1 5
5 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar kepada keluarga 1 1 1 1 1 5
6 Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya (melakukan pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien) pada individu 3 3 1 4 2 2 1 2 1 1 1 2 2 2 2 1 30
7 Melakukan pengukuran antropometri 13 11 5 11 10 10 4 6 10 6 5 3 6 3 9 10 4 8 5 7 4 150
8 Memberikan oksigenasi sederhana 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10
9 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/bencana/kritikal 1 1 1 1 1 5
10 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan bebas risiko penularan infeksi 1 1 1 1 1 5
11 Memberikan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi 2 1 1 2 1 1 1 1 10
12 Memberikan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh 1 1 1 1 4
13 Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin 1 1 1 1 4
14 Melakukan perawatan luka 1 1 1 1 1 5
15 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan pengkajian Keperawatan pada individu 1 1 1 1 1 5
16 Melakukan dokumentasi proses keperawatan diagnosa keperawatan pada individu 1 1 1 1 1 5
1
B Pengelolaan keperawatan 1
1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 27

C Pengabdian pada masyarakat

1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 1 1 1 1 1 5
II
III PENGEMBANGAN PROFESI
1 Membuat karya tulis dibidang pelayanan keperawatan 0
2 Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan 0

IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT

1 Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya dibidang pelayanan keperawatan 1 1
2 Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat 0
JUMLAH 582
Paraf Atasan Langsung

Mengetahui Bandung, 31 Desember 2021

Kepala Puskesmas Perawat Terampil

dr. Heriyanto ROBIAH AL-ADZAWIYAH, A.MD.KEP

Pembina /IV A
19820427 200501 1 005 199501132019032006
erah Kabupaten Bandung

AK

KET
AK L SATUAN HASIL
JM
5 6 7 8

0 0 ijazah 100%
0 0 sertifikat 100%

0.18 2.70 laporan 100%

0.01 0.15 pertindakan 100%
0.15 0.09 pertindakan 100%
0.17 0.09 pertindakan 100%
0.12 0.06 laporan 100%
0.15 0.45 pertindakan 100%
0.02 0.30 pertindakan 100%
0.75 0.75 pertindakan 100%
0.36 0.18 pertindakan 100%
0.05 0.03 pertindakan 100%
0.13 0.13 pertindakan 100%
0.43 0.17 pertindakan 100%
0.18 0.07 pertindakan 100%
0.24 0.12 pertindakan 100%
0.11 0.06 perpasien 100%
0.12 0.06 perpasien 100%

0 0.00 laporan 100%

0.5 0.00 laporan 100%

0 0.00 laporan 100%

4 0.00 makalah 100%

5 0.00 naskah 100%

1 1.00 kali 100%

0.75 0.000 kali 100%
6.399

Bandung, 31 Desember 2021

Perawat Terampil

ROBIAH AL-ADZAWIYAH, A.MD.KEP

Pengatur/II C
199501132019032006
 INDEKS PRESTASI KERJA BULANAN
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL
SEMESTER II 2021
I. DATA PERORANGAN
1. NAMA : ROBIAH AL-ADZAWIYAH, A.MD.KEP 4. JABATAN : Perawat Terampil
2. NIP : 199501132019032006 5. UNIT KERJA : Puskesmas Ciparay DTP
3. PANGKAT/GOLONGAN : Pengatur/II C 6. INDUK ORGANISASI : Pemerintah Daerah Kabupaten Bandung

SEMESTER I TAHUN 2015 JUMLAH

JUMLAH ANGKA
NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN ANGKA SATUAN HASIL
KEGIATAN KREDIT
JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 0 0 0 0 0 0 0 60 0.00 ijazah
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol II 0 0 0 0 0 0 0 3 0.00 sertifikat
II PELAYANAN KESEHATAN
A Pelayanan Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar individu 150 150 150 150 150 150 900 0.18 16.20 laporan
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 150 150 150 150 150 150 900 0.01 0.90 pertindakan
3 Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih dan sehat dalam rangka melakukan upaya promotif 6 6 6 6 6 6 36 0.15 0.54 pertindakan
Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengaman/pelindung fisik pada pasien untuk mencegah resiko cedera pada
4 5 5 5 5 5 0 25 1.15 2.88 pertindakan
individu dalam rangka upaya preventif
5 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar kepada keluarga 5 5 5 5 5 5 30 0.12 0.36 laporan
Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya (melakukan pemeriksaan fisik, mengamati keadaan
6 30 30 30 30 30 30 180 0.15 2.70 pertindakan
pasien) pada individu
7 Melakukan pengukuran antropometri 150 150 150 150 150 150 900 0.02 1.80 pertindakan
8 Memberikan oksigenasi sederhana 10 9 8 10 9 10 56 0.75 4.20 pertindakan
9 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/bencana/kritikal 5 5 5 5 5 5 30 0.36 1.08 pertindakan
10 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan bebas risiko penularan infeksi 5 5 5 5 5 5 30 0.05 0.15 pertindakan
11 Memberikan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi 10 10 10 10 10 10 60 0.13 0.78 pertindakan
12 Memberikan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh 5 5 5 5 5 4 29 0.43 1.25 pertindakan
13 Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin 5 5 5 5 5 4 29 0.18 0.52 pertindakan
14 Melakukan perawatan luka 5 5 5 5 5 5 30 0.24 0.72 pertindakan
15 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan pengkajian Keperawatan pada individu 5 5 5 5 5 5 30 0.11 0.33 perpasien
16 Melakukan dokumentasi proses keperawatan diagnosa keperawatan pada individu 5 5 5 5 5 5 30 0.12 0.36 perpasien

B Pengelolaan keperawatan
1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan 24 23 22 21 21 27 138 0.05 0.69 laporan

C Pengabdian pada masyarakat

1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0.5 1.50 laporan
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 5 5 5 5 5 5 30 0.25 0.00 laporan

III PENGEMBANGAN PROFESI

1 Membuat karya tulis dibidang pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 4 0.00 makalah
2 Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 5 0.00 naskah

IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT

1 Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya dibidang pelayanan keperawatan 1 1 1 1 1 1 0 1 0.00 kali
2 Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat 0 0 0 0 0 0 0 0.75 0.00 kali
581 579 577 578 577 577 3469 36.95

Mengetahui Bandung, 31 Desember 2021

Kepala Puskesmas Perawat Terampil

dr. Heriyanto ROBIAH AL-ADZAWIYAH, A.MD.KEP

Pembina /IV A Pengatur/II C
19820427 200501 1 005 199501132019032006
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama dr. Heriyanto

NIP 19820427 200501 1 005
Pangkat/golongan ruang/TMT Pembina /IV A
Jabatan Kepala Puskesmas
Unit Kerja Puskesmas Ciparay DTP

Menyatakan bahwa :

Nama ROBIAH AL-ADZAWIYAH, A.MD.KEP

NIP 199501132019032006
Pangkat/golongan ruang/TMT Pengatur/II C
Jabatan Perawat Terampil
Unit Kerja Puskesmas Ciparay DTP

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
N KETERANGAN/
URAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
O BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT

1 Membuat karya tulis dibidang pelayanan keperawatan Semester II/2021 makalah 0 0

2 Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan Semester II/2021 naskah 0 0

JUMLAH 1 0

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama dr. Heriyanto

NIP 19820427 200501 1 005
Pangkat/golongan ruang/TMT Pembina /IV A
Jabatan Kepala Puskesmas
Unit Kerja Puskesmas Ciparay DTP

Menyatakan bahwa :

Nama ROBIAH AL-ADZAWIYAH, A.MD.KEP

NIP 199501132019032006
Pangkat/golongan ruang/TMT Pengatur/II C
Jabatan Perawat Terampil
Unit Kerja Puskesmas Ciparay DTP

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas Pranata Laboratorium Kesehatan sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
N KETERANGAN/
URAIAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS PERAWAT TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
O BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
0
1 Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya dibidang pelayanan keperawatan Semester II/2021 Tahun 1 1.00 kali

2 Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat Semester II/2021 Tahun 1 0.75 kali

JUMLAH 2 1.75

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 31 Desember 2021

Perawat Terampil

ROBIAH AL-ADZAWIYAH, A.MD.KEP

199501132019032006
Lampiran Usul/ Bahan Yang Dinilai
1 PAK Terakhir
2 DP3 2 tahun Terakhir
3 Karpeg
4 SK terakhir
5 SK PNS
6 Dll
Bandung, 31 Desember 2021
Kepala Puskesmas

Kepala Puskesmas
19820427 200501 1 005
Catatan Tim Penilai

…………………………..Tanggal ……………………
Ketua Tim Penilai

NIP
Catatan Pejabat Penilai

………………………..Tanggal ………………
Pejabat Penilai

NIP
 Bandung, 31 Desember 2021
Kepala Puskesmas

dr. Heriyanto
Kepala Puskesmas
19820427 200501 1 005

………..Tanggal ……………………………
im Penilai

……………..Tanggal ……………………………