LAPORAN PRAKTEK

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.TB DENGAN DM TIPE II

DAN ULKUS DIABETIKUM DI RUANG EDELWEIS

RSU DAERAH DOLOSANGGUL

NAMA MAHASISWA : BENNY MARIA LUMBANTORUAN

TEMPAT PRAKTIK : RSUD DOLOKSANGGUL

RUANGAN : RAWATAN BEDAH MELATI

HARI/TANGGAL : 27 JUNI 2022

STASE PRAKTEK : KEPERAWATAN LUKA I

MINGGU KE : IV

DIAGNOSA MEDIK : DM Tipe II + Ulkus Diabetikum

PEMBIMBING : Dr. RISMA DUMIRI M, Skep., M.Bio.MED.

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MEDAN

PROGRAM STUDI NERS
JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2022
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat
rahmat dan karunia-Nya penulis masih diberi kekuatan dan fikiran sehingga dapat
menyeleseikan Laporan Praktek ini yang berudul “Asuhan Keperawatan Pada Klien DM
tipe II+Ulkus Diabetikum. Diruangan Rawatan Edelweis RSUD Doloksanggul”. Laporan
Praktek ini disusun untuk memenuhi salah satu tugas praktek Keperawatan Luka I di RSUD
Doloksanggul.
Pada kesempatan kali ini penulis menyampaikan rasa terima kasih dan rasa hormat
kepada semua pihak yang telah membimbing, mendidik dan membantu dalam penyelesaian
Laporan Praktek ini ini. Untuk itu dengan segala kerendahan hati penulis menyampaikan
ucapan terima kasih secara khusus kepada :
1. dr.Heppy Depari , selaku Plh. Direktur RSUD Doloksanggul.
2. Meldaria Lumbantoruan,SKM., selaku Kepala Bidang Keperawatan RSUD
Doloksanggul
3. Dr. Risma Dumiri Manurung ,Skep.NS., M.Bio.Med., selaku Pembimbing Akademik
4. Imelda Veronika Purba,Skep.Ns., selaku Preseptor Klinik
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Diabetes Mellitus (DM) merupakan suatu kelompok penyakit metabolik yang

ditandai dengan kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia. Insulin merupakan
suatu hormon yang diproduksi oleh pankreas, bertugas mengendalikan kadar glukosa dalam
darah dengan mengatur produksi dan penyimpanannya. Pada penderita DM, kemampuan
tubuh untuk bereaksi terhadap insulin dapat menurun, atau pankreas dapat menghentikan
sama sekali produksi insulin. Terdapat empat klasifikasi DM menurut ADA (American
Diabetes Association) tahun 2014, yaitu DM tipe 1, DM tipe 2, DM yang berhubungan
dengan keadaan atau sindrom lainnya, serta diabetes mellitus gestasional.
Kurang lebih 90% hingga 95% penderita diabetes mellitus mengalami DM tipe 2
yang terjadi akibat penurunan sensitivitas terhadap insulin (resistensi insulin) atau akibat
penurunan jumlah produksi insulin yang disebabkan adanya kombinasi faktor genetik dan
lingkungan. Mayoritas penderita DM tipe 2 memiliki riwayat keluarga dengan penyakit
diabetes mellitus atau masalah kesehatan lain yang berhubungan dengan diabetes misalnya
dislipidemia, hipertensi, maupun obesitas. Faktor lingkungan yang mempengaruhi
risiko terjadinya DM tipe 2 adalah konsumsi makanan yang tinggi lemak, tinggi kalori
serta minimnya aktivitas fisik (Smeltzer & Bare, 2008).
Diabetes melitus (DM) dan komplikasinya masih menjadi permasalahan serius yang
dihadapi negara-negara maju maupun bekembang di seluruh dunia karena menyebabkan
sekitar 5% kematian dari seluruh total kematian di dunia (Mu’in, 2011). Pada tahun 2000,
diseluruh dunia terdapat 171 juta penyandang diabetes, dan diperkirakan akan meningkat
menjadi 300 juta jiwa pada tahun 2025, serta menjadi 366 juta pada tahun 2030 (PERKENI,
2011). Fenomena ini terjadi di hampir semua Negara baik maju maupun berkembang. Hal ini
menyebabkan DM disebut sebagai burden baru yang menjadi ancaman epidemi gobal
sehingga memerlukan penanganan segera dari seluruh penduduk dunia untuk mengatasinya
(Mu’in, 2011).
Indonesia merupakan ranking keempat dalam prevalensi DM terbanyak di seluruh dunia
setelah India, China, dan Amerika Serikat (Mu’in, 2011). Badan Kesehatan Dunia (WHO)
memprediksi kenaikan jumlah penyandang DM di Indonesia dari 8,4 juta jiwa pada tahun
2000 menjadi sekitar 21,3 juta jiwa pada tahun 2030, yang menunjukkan adanya peningkatan
jumlah penyandang DM sebanyak 2-3 kali lipat pada tahun 2030 (PERKENI, 2011).
Prevalensi diabetes melitus tipe 2 penduduk lima belas tahun keatas di daerah urban Indonesia
adalah 5,98% dari total penduduk (Riskesdas, 2007 dalam Irawan, 2010).
 Kondisi hiperglikemia pada penderita diabetes mellitus dapat mengakibatkan
komplikasi metabolik akut seperti ketoasidosis diabetikum dan sindrom.
Hiperglikemik Hiperosmolar Non Ketosis (HHNK). Hiperglikemia dalam jangka panjang
dapat menyebabkan komplikasi secara mikrovaskuler yang kronis (nefropati dan retinopati),
makrovaskuler (infark miokard, stroke dan penyakit vaskuler perifer), serta komplikasi
neuropati. Salah satu komplikasi dari hiperglikemia jangka panjang adalah terjadinya ulkus
diabetik khususnya di bagian ekstremitas bawah. Tidak seperti luka kronis lainnya, upaya
penyembuhan ulkus pada penderita diabetes cenderung lebih sulit dan membutuhkan waktu
yang lebih lama. Lipsky (2004) menyatakan bahwa sekitar 10%-30% pasien diabetes dengan
ulkus berisiko untuk mengalami amputasi baik dalam skala minor maupun mayor, sedangkan
adanya infeksi pada ulkus diabetik diperkirakan menjadi penyebab 60% kasus amputasi.
Selama perawatan, pasien Ulkus Diabetikum mengalami berbagai masalah
keperawatan, sehingga membutuhkan proses keperawatan, proses keperawatan dilakukan
untuk mengidentifikasi masalah, mencegah dan mengatasi masalah keperawatan yang dialami
pasien baik masalah keperawatan aktual maupun potensial untuk meningkatkan kesehatan.
Asuhan keperawatan yang diberikan oleh perawat sangat mempengaruhi kualitas asuhan
keperawatan yang diterima oleh pasien. Upaya yang dilakukan untuk meningkatkan kualitas
asuhan keperawatan dengan menerapkan berbagai peran perawat. Selama berpraktek penulis
menjalankan peran perawat sebagai pemberi asuhan keperawatan,advokat (pembela),
edukator, Kolaborator dan konsultan. Sehingga dapat membantu pasien yang mengalami
masalah fisik maupun psikologis yang membutuhkan perawatan lebih lanjut.
Berdasarkan latar belakang diatas maka penulis tertarik untuk membuat karya tulis ilmiah
yang berjudul “Asuhan Keperawatan pada Ny.TB dengan Dm Tipe II + Ulkus
Diabetikum Diruang Edelweis RSUD Doloksanggul”.

Tujuan

1. Tujuan Umum

Mampu memahami, menerapkan, mendokumentasikan dan mengaplikasikan asuhan

keperawatan pada klien dengan Komplikasi Ulkus Diabetikum diruang Edelweis RSUD
Doloksanggul

2. Tujuan Khusus

1. Mampu memahami konsep dasar asuhan keperawatan pada klien Ny.TB dengan penyakit
Ulkus Diabetikum diruang Edelweis RSUD Doloksanggul
2. Mampu melaksanakan pengkajian keperawatan pada klien Ny.TB dengan Komplikasi Ulkus
Diabetikum diruang Edelweis RSUD Doloksanggul
3. Mampu menentukan diagnosa keperawatan keperawatan pada klien Ny.TB dengan
Komplikasi Ulkus Diabetikum diruang Edelweis RSUD Doloksanggul
4. Mampu menentukan perencanaan keperawatan pada klien Ny.TB dengan Komplikasi Ulkus
Diabetikum diruang Edelweis RSUD Doloksanggul
5. Mampu melaksanakan tindakan keperawatan keperawatan pada klien Ny.TB dengan
Komplikasi Ulkus Diabetikum diruang Edelweis RSUD Doloksanggul
6. Mampu melaksanakan evaluasi keperawatan pada klien Ny.TB dengan Komplikasi Ulkus
Diabetikum diruang Edelweis RSUD Doloksanggul
7. Mampu membuat Dokumentasi keperawatan keperawatan pada klien Ny.TB dengan
Komplikasi Ulkus Diabetikum diruang Edelweis RSUD Doloksanggul

2. Manfaat

Penulisan ini dapat menambah pengetahuan dan wawasan penulis dalam memberikan asuhan

keperawatan pada klien dengan Ulkus Diabetikum.

 BAB II
KONSEP MEDIS

1. LP ULKUS DM
A. Pengertian

Diabetes Mellitus (DM) adalah penyakit metabolik yang

kebanyakan herediter, dengan tanda-tanda hiperglikemia dan
glukosuria, disertai dengan atau tidak adanya gejala klinik akut
ataupun kronik, sebagai akibat dari kuranganya insulin efektif di
dalam tubuh, gangguan primer terletak pada metabolisme
karbohidrat yang biasanya disertai juga gangguan metabolisme
lemak dan protein ( Askandar, 2000 ). Diabetes mellitus adalah
penyakit hiperglikemia yang ditandai oleh ketiadaan absolut insulin
atau insensitifitas sel terhadap insulin (Corwin, 2001: 543).

Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lender dan ulkus adalah kematian
jaringan yang luas dan disertai invasif kuman saprofit. Adanya kuman saprofit tersebut
menyebabkan ulkus berbau, ulkus diabetikum juga merupakan salah satu gejala klinik dan
perjalanan penyakit DM dengan neuropati perifer, (Andyagreeni, 2010).

Ulkus Diabetik merupakan komplikasi kronik dari Diabetes Melllitus sebagai sebab utama
morbiditas, mortalitas serta kecacatan penderita Diabetes. Kadar LDL yang tinggi memainkan
peranan penting untukterjadinya Ulkus Uiabetik untuk terjadinya Ulkus Diabetik melalui
pembentukan plak atherosklerosis pada dinding pembuluh darah, (zaidah 2005).

Klasifikasi Diabetes yang utama menurut Smeltzer dan Bare (2001:

1220), adalah sebagai berikut :

1. Tipe 1 Diabetes Mellitus tergantung insulin (Insulin Dependent Diabetes Mellitus)

2. Tipe II Diabetes mellitus tidak tergantung insulin (Non-Insulin Dependent Diabetes Mellitus)

3. Diabetes Mellitus yang berhubungan dengan sindrom lainnya.

4. Diabetes Mellitus Gestasional (Gestasional Diabetes Mellitus)

B. Etiologi

Menurut Smeltzer dan Bare (2001: 1224), penyebab dari diabetes mellitus adalah:

1. Diabetes Tipe I

a. Faktor genetik.
b. Faktor imunologi.
c. Faktor lingkunngan.
 2. Diabetes Tipe II
a. Usia. c. Riwayat keluarga.
b. Obesitas. d. Kelompok genetik.
Faktor-faktor yang berpengaruh atas terjadinya ulkus diabetikum dibagi menjadi factor
endogen dan ekstrogen.
1. Faktor endogen 2. Faktor ekstrogen
a. Genetik, metabolik. a. Trauma.
b. Angiopati diabetik. b. Infeksi.
c. Neuropati diabetik. c. Obat.
Faktor utama yang berperan pada timbulnya ulkus Diabetikum adalah angipati, neuropati
dan infeksi.adanya neuropati perifer akan menyebabkan hilang atau menurunnya sensai nyeri pada
kaki, sehingga akan mengalami trauma tanpa terasa yang mengakibatkan terjadinya ulkus pada kaki
gangguan motorik juga akan mengakibatkan terjadinya atrofi pada otot kaki sehingga merubah titik
tumpu yang menyebabkan ulsestrasi pada kaki klien. Apabila sumbatan darah terjadi pada pembuluh
darah yang lebih besar maka penderita akan merasa sakit pada tungkainya sesudah ia berjalan pada
jarak tertentu. Adanya angiopati tersebut akan menyebabkan terjadinya penurunan asupan nutrisi,
oksigen serta antibiotika sehingga menyebabkan terjadinya luka yang sukar sembuh (Levin, 1993)
infeksi sering merupakan komplikasi yang menyertai Ulkus Diabetikum akibat berkurangnya aliran
darah atau neuropati, sehingga faktor angipati dan infeksi berpengaruh terhadap penyembuhan
Ulkus Diabetikum.(Askandar 2001).

C. Klasifikasi

Wagner (1983) membagi gangren kaki diabetik menjadi enam tingkatan , yaitu:

1. Derajat 0 : Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan disertai
kelainan bentuk kaki seperti “ claw,callus “.
2. Derajat I : Ulkus superfisial terbatas pada kulit.
3. Derajat II : Ulkus dalam menembus tendon dan tulang.
4. Derajat III : Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis.
5. Derajat IV : Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa selulitis.
6. Derajat V : Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai

D. Patofisiologi

Menurut Smeltzer dan Bare (2001: 1223), patofisiologi dari diabetes mellitus adalah :

1. Diabetes tipe I

Pada Diabetes tipe I terdapat ketidakmampuan untuk menghasilkan insulin karena

sel-sel beta pankreas telah dihancurkan oleh proses autoimun. Hiperglikemia puasa
terjadi akibat produksi glukosa yang tidak terukur oleh hati. Disamping itu, glukosa
 yang berasal dari makanan tidak dapat disimpan dalam hati meskipun tetap berada
dalam darah dan menimbulkan hiperglikemia postprandial (sesudah makan). Jika
konsentrasi glukosa dalam darah cukup tinggi, ginjal tidak dapat menyerap kembali
semua glukosa yang tersaring keluar, akibatnya glukosa tersebut muncul dalam urin
(Glukosuria). Ketika glukosa yang berlebih dieksresikan dalam urin, ekskresi ini akan
disertai pengeluaran cairan dan elektrolit yang berlebihan. Keadaan ini dinamakan
diuresis osmotik. Sebagai akibat dari kehilangan cairan yang berlebihan, pasien akan
mengalami peningkatan dalam berkemih (poliuria) dan rasa haus (polidipsia).
Defisiensi insulin juga mengganggu metabolisme protein dan lemak yang
menyebabkan penurunan berat badan. Pasien dapat mengalami peningkatan selera
makan (polifagia) akibat menurunnya simpanan kalori. Badan keton merupakan asam
yang mengganggu keseimbangan asam basa tubuh apabila jumlahnya berlebihan.
Ketoasidosis diabetik yang diakibatkannya dapat menyebabkan tandatanda dan gejala
seperti nyeri abdominal, mual, muntah, hiperventilasi, napas berbau aseton dan bila
tidak ditangani akan menimbulkan perubahan kesadaran, koma bahkan kematian.

2. Diabetes tipe II

Pada Diabetes tipe II terdapat dua masalah yang berhubungan dengan insulin,
yaitu resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin. Dengan demikian insulin menjadi
tidak efektif untuk menstimulasi pengambilan glukosa oleh jaringan. Akibat intoleransi
glukosa yang berlangsung lambat dan progresif maka awitan diabetes tipe II dapat
berjalan tanpa terdeteksi. Jika gejalanya dialami pasien, gejala tersebut sering bersifat
ringan dan dapat mencakup kelelahan, iritabilitas, poliuria. polidipsia, luka yang lama
sembuh, infeksi vagina atau pandangan yang kabur ( jika kadar glukosanya sangat
tinggi).
Penyakit Diabetes membuat gangguan/ komplikasi melalui kerusakan pada
pembuluh darah di seluruh tubuh, disebut angiopati diabetik. Penyakit ini berjalan
kronis dan terbagi dua yaitu gangguan pada pembuluh darah besar (makrovaskular)
disebut makroangiopati, dan pada pembuluh darah halus (mikrovaskular) disebut
mikroangiopati. Ulkus Diabetikum terdiri dari kavitas sentral biasanya lebih besar
disbanding pintu masuknya, dikelilingi kalus keras dan tebal. Awalnya proses
pembentukan ulkus berhubungan dengan hiperglikemia yang berefek terhadap saraf
perifer, kolagen, keratin dan suplai vaskuler dan akhirnya ruptur sampai permukaan
kulit menimbulkan ulkus. Adanya iskemia dan penyembuhan luka abnormal
manghalangi resolusi. Drainase yang inadekuat menimbulkan closed space infection.
Akhirnya sebagai konsekuensi sistem imun yang abnormal, bakteria sulit dibersihkan
dan infeksi menyebar ke jaringan sekitarnya, (Anonim 2009).
E. Pathways

Lampiran
F. Manifestasi
Ulkus Diabetikum akibat mikriangiopatik disebut juga ulkus panas walaupun
nekrosis, daerah akral itu tampak merah dan terasa hangat oleh peradangan dan biasanya
teraba pulsasi arteri dibagian distal . Proses mikroangipati menyebabkan sumbatan pembuluh
darah, sedangkan secara akut emboli memberikan gejala klinis 5 P yaitu :
1. Pain (nyeri).
2. Paleness (kepucatan).
3. Paresthesia (kesemutan).
4. Pulselessness (denyut nadi hilang)
5. Paralysis (lumpuh).

G. Komplikasi
Menurut Subekti (2002: 161), komplikasi akut dari diabetes mellitus adalah sebagai berikut :
1. Hipoglikemia
Hipoglikemia adalah keadaan kronik gangguan syaraf yang disebabkan
penurunan glukosa darah. Gejala ini dapat ringan berupa gelisah sampai berat berupa
koma dengan kejang. Penyebab tersering hipoglikemia adalah obat-obat hiperglikemik
oral golongan sulfonilurea.
2. Hiperglikemia
Secara anamnesis ditemukan adanya masukan kalori yang berlebihan,
penghentian obat oral maupun insulin yang didahului oleh stress akut. Tanda khas
adalah kesadaran menurun disertai dehidrasi berat. Ulkus Diabetik jika dibiarkan akan
menjadi gangren, kalus, kulit melepuh, kuku kaki yang tumbuh kedalam, pembengkakan
ibu jari, pembengkakan ibu jari kaki, plantar warts, jari kaki bengkok, kulit kaki kering
dan pecah, kaki atlet, (Dr. Nabil RA).

H. Pemeriksaan Penunjang
Menurut Arora (2007: 15), pemeriksaan yang dapat dilakukan meliputi 4 hal yaitu:
1. Postprandial
Dilakukan 2 jam setelah makan atau setelah minum. Angka diatas 130 mg/dl
mengindikasikan diabetes.
2. Hemoglobin glikosilat:
Hb1C adalah sebuah pengukuran untuk menilai kadar gula darah selama 140 hari
terakhir. Angka Hb1C yang melebihi 6,1% menunjukkan diabetes.
3. Tes toleransi glukosa oral
Setelah berpuasa semalaman kemudian pasien diberi air dengan 75 gr gula, dan akan
diuji selama periode 24 jam. Angka gula darah yang normal dua jam setelah meminum
cairan tersebut harus < dari 140 mg/dl.
4. Tes glukosa darah dengan finger stick,
yaitu jari ditusuk dengan sebuah jarum, sample darah diletakkan pada sebuah strip
yang dimasukkan kedalam celah pada mesin glukometer, pemeriksaan ini digunakan
hanya untuk memantau kadar glukosa yang dapat dilakukan dirumah.
5. Urine
Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan dilakukan dengan
cara Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui perubahan warna pada urine :
hijau ( + ), kuning ( ++ ), merah ( +++ ), dan merah bata ( ++++ )
 6. Kultur pus
Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai dengan
jenis kuman.

I. Penatalaksanaan
1. Medis
Menurut Soegondo (2006: 14), penatalaksanaan Medis pada pasien dengan
Diabetes Mellitus meliputi:
a. Obat hiperglikemik oral (OHO).
Berdasarkan cara kerjanya OHO dibagi menjadi 4 golongan :
1) Pemicu sekresi insulin.
2) Penambah sensitivitas terhadap insulin.
3) Penghambat glukoneogenesis.
4) Penghambat glukosidase alfa.
b. Insulin
Insulin diperlukan pada keadaan :
1) Penurunan berat badan yang cepat.
2) Hiperglikemia berat yang disertai ketoasidosis.
3) Ketoasidosis diabetik.
4) Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat.
c. Terapi Kombinasi
Pemberian OHO maupun insulin selalu dimulai dengan dosis rendah, untuk
kemudian dinaikkan secara bertahap sesuai dengan respon kadar glukosa darah.
2. Keperawatanan
Usaha perawatan dan pengobatan yang ditujukan terhadap ulkus antara lain
dengan antibiotika atau kemoterapi. Perawatan luka dengan mengompreskan ulkus
dengan larutan klorida atau larutan antiseptic ringan. Alat-alat ortopedi yang secara
mekanik yang dapat merata tekanan tubuh terhadap kaki yang luka amputasi mungkin
diperlukan untuk kasus DM. Menurut Smeltzer dan Bare (2001: 1226), tujuan utama
penatalaksanaan terapi pada Diabetes Mellitus adalah menormalkan aktifitas insulin
dan kadar glukosa darah, sedangkan tujuan jangka panjangnya adalah untuk
menghindari terjadinya komplikasi. Ada beberapa komponen dalam penatalaksanaan
Ulkus Diabetik:
a. Diet
Diet dan pengendalian berat badan merupakan dasar untuk memberikan semua
unsur makanan esensial, memenuhi kebutuhan energi, mencegah kadar glukosa
darah yang tinggi dan menurunkan kadar lemak.
b. Latihan
Dengan latihan ini misalnya dengan berolahraga yang teratur akan menurunkan
kadar glukosa darah dengan meningkatkan pengambilan glukosa oleh otot dan
memperbaiki pemakaian kadar insulin.
c. Pemantauan
Dengan melakukan pemantaunan kadar glukosa darah secara mandiri diharapkan
pada penderita diabetes dapat mengatur terapinya secara optimal.
d. Terapi (jika diperlukan)
Penyuntikan insulin sering dilakukan dua kali per hari untuk mengendalikan kenaikan
kadar glukosa darah sesudah makan dan pada malam hari.
 e. Pendidikan
Tujuan dari pendidikan ini adalah supaya pasien dapat mempelajari keterampilan
dalam melakukan penatalaksanaan diabetes yang mandiri dan mampu menghindari
komplikasi dari diabetes itu sendiri.
f. Kontrol nutrisi dan metabolic
Faktor nutrisi merupakan salah satu faktor yang berperan dalam penyembuhan
luka. Adanya anemia dan hipoalbuminemia akan berpengaruh dalam proses
penyembuhan. Perlu memonitor Hb diatas 12 gram/dl dan pertahankan albumin
diatas 3,5 gram/dl. Diet pada penderita DM dengan selulitis atau gangren
diperlukan protein tinggi yaitu dengan komposisi protein 20%, lemak 20% dan
karbohidrat 60%. Infeksi atau inflamasi dapat mengakibatkan fluktuasi kadar gula
darah yang besar. Pembedahan dan pemberian antibiotika pada abses atau infeksi
dapat membantu mengontrol gula darah. Sebaliknya penderita dengan
hiperglikemia yang tinggi, kemampuan melawan infeksi turun sehingga kontrol
gula darah yang baik harus diupayakan sebagai perawatan pasien secara total.
g. Stres Mekanik
Perlu meminimalkan beban berat (weight bearing) pada ulkus. Modifikasi weight
bearing meliputi bedrest, memakai crutch, kursi roda, sepatu yang tertutup dan
sepatu khusus. Semua pasien yang istirahat ditempat tidur, tumit dan mata kaki
harus dilindungi serta kedua tungkai harus diinspeksi tiap hari. Hal ini diperlukan
karena kaki pasien sudah tidak peka lagi terhadap rasa nyeri, sehingga akan terjadi
trauma berulang ditempat yang sama menyebabkan bakteri masuk pada tempat
luka.
h. Tindakan Bedah
Berdasarkan berat ringannya penyakit menurut Wagner maka tindakan pengobatan
atau pembedahan dapat ditentukan sebagai berikut:
Derajat 0 : perawatan lokal secara khusus tidak ada.
Derajat I - V : pengelolaan medik dan bedah minor.

J. Pengkajian Fokus
Menurut Doenges (2000: 726), data pengkajian pada pasien dengan Diabetes Mellitus
bergantung pada berat dan lamanya ketidakseimbangan metabolik dan pengaruh fungsi pada
organ, data yang perlu dikaji meliputi :
1. Aktivitas / istirahat
Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak / berjalan, kram otot
Tanda : Penurunan kekuatan otot, latergi, disorientasi, koma
2. Sirkulasi
Gejala : Adanya riwayat hipertensi, ulkus pada kaki, IM akut
Tanda : Nadi yang menurun, disritmia, bola mata cekung
3. Eliminasi
Gejala : Perubahan pola berkemih ( poliuri ), nyeri tekan abdomen
Tanda : Urine berkabut, bau busuk ( infeksi ), adanya asites.
4. Makanan / cairan
 Gejala : Hilang nafsu makan, mual / muntah, penurunan BB, haus
Tanda : Turgor kulit jelek dan bersisik, distensi abdomen
5. Neurosensori
Gejala : Pusing, sakit kepala, gangguan penglihan
Tanda : Disorientasi, mengantuk, latergi, aktivitas kejang
6. Nyeri / kenyamanan
Gejala : Nyeri tekan abdomen
Tanda : Wajah meringis dengan palpitasi
7. Pernafasan
Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batu dengan / tanpa sputum
Tanda : Lapar udara, frekuensi pernafasn
8. Seksualitas
Gejala : Impoten pada pria, kesulitan orgasme pada wanita
9. Penyuluhan / pembelajaran
Gejala : Faktor resiko keluarga DM, penyakit jantung, strok, Hipertensi

K. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan Diabetes Millitus secara teori mnurut (Carpenito, Lyna juall. 2000).
1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan melemahnya / menurunnya aliran darah ke
daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah.
2. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada ekstrimitas.
3. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan iskemik jaringan.
4. Potensial terjadinya penyebaran infeksi (sepsis) berhubungan dengan tingginya kadar gula
darah.

L. Intervensi Keperawatan
1. Gangguan perfusi berhubungan dengan melemahnya/menurunnya aliran darah ke daerah
gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah.
Tujuan : mempertahankan sirkulasi perifer tetap normal.
Kriteria Hasil :
a. Denyut nadi perifer teraba kuat dan reguler
b. Warna kulit sekitar luka tidak pucat/sianosi.
c. Kulit sekitar luka teraba hangat.
d. Oedema tidak terjadi dan luka tidak bertambah parah.
e. Sensorik dan motorik membaik
Rencana tindakan :
1) Ajarkan pasien untuk melakukan mobilisasi
 Rasional : dengan mobilisasi meningkatkan sirkulasi darah.
2) Ajarkan tentang faktor-faktor yang dapat meningkatkan aliran darah : Tinggikan kaki
sedikit lebih rendah dari jantung ( posisi elevasi pada waktu istirahat ), hindari penyilangkan
kaki, hindari balutan ketat, hindari penggunaan bantal, di belakang lutut dan sebagainya.
Rasional: meningkatkan melancarkan aliran darah balik sehingga tidak terjadi oedema.
3) Ajarkan tentang modifikasi faktor-faktor resiko berupa : Hindari diet tinggi kolestrol,
teknik relaksasi, menghentikan kebiasaan merokok, dan penggunaan obat vasokontriksi.
4) Kerja sama dengan tim kesehatan lain dalam pemberian vasodilator, pemeriksaan gula
darah secara rutin dan terapi oksigen ( HBO ).

2. Diagnosa no. 2
Ganguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangrene pada ekstrimitas.
Tujuan : Tercapainya proses penyembuhan luka.
Kriteria hasil :
a. Berkurangnya oedema sekitar luka.
b. Pus dan jaringan berkurang
c. Adanya jaringan granulasi.
d. Bau busuk luka berkurang.
Rencana tindakan :
1) Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan.
.2) Rawat luka dengan baik dan benar : Membersihkan luka secara abseptik menggunakan
larutan yang tidak iritatif, angkat sisa balutan yang menempel pada luka dan nekrotomi
jaringan yang mati.
3) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin, pemeriksaan kultur pus pemeriksaan
gula darah pemberian anti biotik.
3. Diagnosa no. 3
Ganguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik jaringan.
Tujuan : rasa nyeri hilang/berkurang
Kriteria hasil :
a. Penderita secara verbal mengatakan nyeri berkurang atau hilang.
b. Penderita dapat melakukan metode atau tindakan untuk mengatasi nyeri
c. Elspresi wajah klien rileks.
d. Tidak ada keringat dingin, tanda vital dalam batas normal.(S : 36 – 37,5 0C, N: 60 – 80 x
/menit, T : 120/80mmHg, RR : 18 – 20 x /menit ).
Rencana tindakan :
1) Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami pasien.
2) Jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri.
 Daftar Pustaka

Price, A.S (1995). Patofisologi: konsep klinis proses-proses penyakit. (edisi 4), Jakarta: EGC
Brunner dan Suddarth. (2002). Buku ajar Keperawatan Medikal Bedah edisi 8. Jakarta: EGC
Doenges, M.E.et all. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan. (edisi 3). Jakarta: EGC
Evelyn C. Pearce (2003). Anatomi Fisiologi; untuk paramedis , Jakarta: PT Gramedia
Syaifuddin (2005). Anatomi Fisiologi; untuk mahasiswa keperawatan (edisi 3), Jakarta: EGC
 BAB III
TINJAUAN KASUS

3.1 Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama : Ny. TB
Umur : 23 April 1959/ 63 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen Protestan
Status : Janda
Alamat : Bakkara
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Petani
Ruang Rawat : RE/Edelweis
No.MR : 07.01.11
Tgl Masuk : 27-06-2022
Tgl Pengkajian : 27-06-2022
Penanggung Jawab
Nama : Tn. N
Umur : 39 th
Hub Keluarga : Anak
Pekerjaan : Petani

I. Alasan Masuk
Klien masuk melalui IGD RSUD Doloksanggul pada tanggal 27 Juni 2022 jam 08.40, diantar
oleh keluarga dengan keluhan klien merasa lemas, nyeri pada kaki yang luka, ada luka tumit
kaki sebelah kanan luka tidak sembuh-sembuh sudah sejak 1 bulan terakhir sebelum masuk
rumah sakit.
II. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 27 Juni 2022 WIB klien mengatakan sekitar ± 1 bulan
lukannya tidak sembuh.awalnya karena memijak batu, lalu kakinya bengkak, merah dan
setelah 1 minggu mengeluarkan nanah. Klien mengatakan lukanya kadang berbau, klien
mengatakan nyeri pada lukanya, rasa nyeri yang dirasakan klien seperti ditusuk-tusuk dan
klien juga mengatakan nyeri timbul semakin sering. Klien mengatakan selama dirawat
dirumah sakit aktivitas dibantu oleh keluarganya. Luka terdapat dibagian ekstermitas kanan
bawah bagian sinistra tepat didaerah tumit kaki. Luka ditutupi verban dengan kondisi verban
tampak basah, kotor. Kondisi luka klien tampak memerah, bengkak, berbau, tidak ada pus dan
tidak nekrotik. Panjang luka klien di tumit ±3cm L : ± 3 cm dan kedalaman ± 2 cm. Pada saat
 dilakukan penekanan pada daerah luka, wajah klien meringis skala nyeri 5 (nyeri sedang),
aktivitas klien tampak dibantu oleh keluargannya. klien terpasang infus RL 20tts/i.
Tanda – tanda vital : TD = 125/90 mmHg, P = 20x/i, N = 92 x/i, S= 36,3°C.
BB : 57 kg TB: 153 cm.
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan sudah lebih 5 tahun mengetahui menderita
penyakit Diabetes mellitus dan sudah 2 kali dirawat akibat gula darahnya yang meningkat.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan ada keluarganya yang menderita penyakit yang
sama Diabetes Melitus yaitu adik dari ayahnya.
Genogram :

Keterangan :

: laki-laki : meninggal

: perempuan : klien : tinggal serumah

III.Pemeriksaan Fisik
Kesadaran: Compos mentis GCS: 15 ( E4 V5 M6 )
Tanda Vital : TD : 110/60 mmHg Pernapasan : 20x/i
Nadi : 92x/i Suhu : 360 C
Nyeri
Skala nyeri
P: nyeri timbul sejak 3 hari yang lalu, nyeri meningkat 1 hari terakhir
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk dan berdenyut denyut dan mengganggu tidur di malam ini.
R: nyeri pada tumit kaki, pergelangan kaki dan tidak menyebar kedaerah lain
S: skala nyeri 5-6
T: tibul saat beraktifitas dan kadang muncul sendiri
Head to Toe
1. Kepala
- Wajah
Tidak ada lesi, simetris kiri dan kanan, wajah tampak meringis kesakitan
- Rambut
Bentuk kepala bulat, rambut klien berwarna hitam bercampur uban, tidak kotor, tidak ada
lesi,tidak ada pembengkakan, tidak berminyak, tidak ada ketombe.
- Mata
Mata simetris kiri dan kanan , sclera tidak icterik , konjungtiva tidak anemis, pupil bereaksi
terhadap cahaya, diameter pupil isokor 2 mm, mata berfungsi dengan baik.
- Telinga
Telinga kiri dan kanan tampak simetris , telinga tampak bersih, tidak terdapat serumen pada
telinga, telinga berfungsi dengan baik.
- Hidung
Simetris kiri dan kanan, tidak ada polip, tidak ada seckret, tidak ada peradangan pada hidung,
tidak ada cuping hidung.
Mulut dan Gigi
Bibir tampak simetris atas dan bawah, mukosa bibir lembab, tidak terdapat stomatis, gigi
tampak rapi, tidak ada caries, tidak memakai gigi palsu, tidak ada peradangan pada tonsil.
2. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjer getah bening, tidak tampak pembesaran dan kelenjar tyroid,
tidak ada lesi.
3. Thorak
- Paru-paru
I :Pergerakan dinding dada normal, dada tampak simetris kiri dan kanan, tidak menggunakan
otot bantu pernapasan.
P :Tidak ada nyeri tekan, fremitus traktil dalam intensitas getaran yang sama antara paru
kanan dan paru kiri
P :Sonor
A :Suara nafas vesikuler
- Jantung
I :Simetris kiri dan kanan, Ictus cordis terlihat
P :Ictus cordi teraba ,ictus cordis ada pada spatium (SIC) V disebelah midklavikularis sinistra,
irama jantung teratur.
P :Redup
A :BJ1 BJ2 Normal, tidak ada bunyi tambahan (mur-mur).
4. Abdomen
 Inspeksi : Warna kulit disekitar abdomen normal, tidak ada terlihat bekas luka operasi,
tidak ada lesi, perut tidak membuncit.
Auskultasi : Suara bising usus 10x/menit
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan abdomen, tidak ada pembesaran hepar dan limfa
Perkusi : Tympani
5. Punggung
Simetris, tidak ada pembengkakan pada punggung dan tidak ada bekas luka pada punggung.
6. Ekstremitas Atas
Tangan kanan klien terpasang infus RL 20 tts/i
Bawah
Luka terdapat dibagian ekstermitas kanan bawah bagian sinistra tepat didaerah tumit kaki.
Luka ditutupi verban dengan kondisi verban tampak basah, kotor. Kondisi luka klien tampak
memerah, bengkak, berbau, tidak ada pus dan nekrotik. Panjang luka klien di tumit ±3cm L : ±
3 cm dan kedalaman ± 2 cm.
Kekuatan Otot
7. Genitalia
5555 5555

5555 5555

Klien tidak terpasang kateter, dan tidak ada kelainan pada genetalia
8. Integumen
Warna kulit sawo matang, turgor kulit baik, kapilary refil 2 detik, tidak terdapat adanya lesi.

IV. DATA BIOLOGIS

No Aktivitas Sehat Sakit

1. Makanan dan
minuman/Nutrisi
Makanan
Menu Nasi MLDD 1700 Kal
Porsi 1 porsi 1 porsi
Makanan kesukaan Nasi Nasi
Pantangan Tidak ada Tidak ada
Minum
Jumlah 2 L/hari 2,5 L/hari
Minuman kesukaan Air putih Air putih
Pantangan Tidak ada Tidak ada
2 Eliminasi
 BAB
Frekuensi 1x/hari 1x/hari
Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
Bau Khas Khas
Konsistensi Padat Lunak
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
BAK
Frekuensi 3-5x/hari 6-9x/hari
Warna Kuning Kuning
Bau Pesing Pesing
Konsistensi Cair Cair
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
3 Istirahat dan Tidur
Waktu tidur Jam 21.00 WIB Tidak menentu
Lama tidur 6-7 jam /hari 5-6 jam/hari
Hal yang mempermudah Tidak ada Tidak ada
tidur
Kesulitan tidur Tidak ada Tidak ada
4 Personal Hygiene
Mandi 2x/hari 1x/2 hari
Cuci rambut 1x/ hari 1x/3 hari
Gosok gigi 2x/ hari 2x/ hari
Potong kuku 1x/ minggu 1x/ minggu

V. Riwayat Alergi
Klien mengatakan klien tidak ada memiliki alergi terhadap obat-obatan maupun makanan.
VI. Data Psikologis
Klien mengatakan selama klien sakit klien meyakini bahwa kakinya bisa sembuh, sama
sekali tidak mengeluh tentang penyakitnya, tetapi klien tidak mau kalau kakinya diamputasi.
VII. Data Sosial Ekonomi
Klien mengatakan klien tinggal bersama anaknya, keluarga berpenghasilan menengah dan
biaya pengobatan klien selama di rumah sakit menggunakan BPJS.
VIII. Data Spiritual
Selama sakit klien tidak pernah shalat dikarenakan fisik lemah tetapi klien yakin penyakit
yang dideritanya akan sembuh.
IX. Data Penunjang
Hasil Laboratorium 27 Juni 2022
Nilai Normal
Kalium : 3,0 g {Meq/dl} 3,5 - 5,5 g {Meq/dl}
Hgb : 11,7{g/dl} pria : 13,0 - 16,0 wanita : 12,0 - 14,0
Rbc : 3,97 {10^6/uL} pria : 4,5 - 5,5 wanita : 4,0 - 5,0
Hct : 32,7 {%} pria : 40,0 - 48,0 wanita : 37,0 - 43,0
Wbc : 10,73 {10^3/uL} 5,0 – 10,0 {10^3/uL}
 EO% : 1,0 % 1–3%
MUT% : 73,6% 50 – 70 %
LYMPH% : 17,5% 20 – 40 %
Tanggal Pemeriksaan Jumlah Satuan Normal

27 Juni 2022 Gula Darah Sewaktu 251 Mg/dl 70-100

28 Juni 2022 Gula Puasa 183 Mg/dl 70-100

X. Data Pengobatan Oral

- Ranitidin 2x150 mg tab
- Domperidon 3x10 mg kapsul
Injeksi
- Novorapid 3x8 unit
- Ceftriaxon 2x1gr
- Paracetamol 1x 1gr
Infus
- RL 20 tts/menit
XI. Data Fokus
a. Data Subjektif
WIB klien mengatakan sekitar ± 1 bulan lukannya tidak sembuh. Klien mengatakan
lukanya kadang berbau, klien mengatakan nyeri pada lukanya, rasa nyeri yang dirasakan
klien seperti ditusuk-tusuk dan klien juga mengatakan nyeri timbul semakin sering. Klien
mengatakan selama dirawat dirumah sakit aktivitas dibantu oleh keluarganya.
Skala nyeri
P: nyeri timbul sejak 3 hari yang lalu, nyeri meningkat 1 hari terakhir
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk dan berdenyut denyut dan mengganggu tidur di malam ini.
R: nyeri pada tumit kaki, pergelangan kaki dan tidak menyebar kedaerah lain
S: skala nyeri 5-6
T: tibul saat beraktifitas dan kadang muncul sendiri

b. Data Objektif
Luka terdapat dibagian ekstermitas kanan bawah bagian sinistra tepat didaerah tumit kaki.
Luka ditutupi verban dengan kondisi verban tampak basah, kotor. Kondisi luka klien
tampak memerah, bengkak, berbau, tidak ada pus dan tidak nekrotik. Panjang luka klien di
tumit ±3cm L : ± 3 cm dan kedalaman ± 2 cm. Wajah tampak meringis kesakitan
TTV: TD : 110/60 mmHg, Pernapasan : 20x/i, Nadi : 92x/i, Suhu : 360 C
A. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Nama : Nn.TB No. RM : 07.01.11

Umur : 63 tahun Tanggal : 27.06.2022

Hari/tanggal NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN TT

Selasa , 1 Nyeri Akut berhubungan dengan agen injury/ulkus BM
27.06-2022 diabetik ditandai dengan klien mengatakan nyeri
pada lukanya, rasa nyeri yang dirasakan klien seperti
ditusuk-tusuk dan klien juga mengatakan nyeri
timbul semakin sering. Klien mengatakan selama
dirawat dirumah sakit aktivitas dibantu oleh
keluarganya. Skala nyeri
P: nyeri timbul sejak 3 hari yang lalu, nyeri
meningkat 1 hari terakhir
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk dan berdenyut denyut
dan mengganggu tidur di malam ini.
R: nyeri pada tumit kaki, pergelangan kaki dan tidak
menyebar kedaerah lain
S: skala nyeri 5-6
T: tibul saat beraktifitas dan kadang muncul sendiri.
Wajah tampak meringis
2 Kerusakan integritas jaringan b.d Tekanan BM
perubahan Status metabolik, kerusakan sirkulasi dan
perubahan sensasi dd klien mengatakan sekitar ± 1
bulan lukannya tidak sembuh. Klien mengatakan
lukanya kadang berbau. Luka terdapat dibagian
ekstermitas kanan bawah bagian sinistra tepat
didaerah tumit kaki. Luka ditutupi verban dengan
kondisi verban tampak basah, kotor. Kondisi luka
klien tampak memerah, bengkak, berbau, tidak ada
pus dan nekrotik. Panjang luka klien di tumit ±3cm
L : ± 3 cm dan kedalaman ± 2 cm
3 Ketidakstabilan gula darah resistensi insulin BM
ditandai dengan: Pasien mengatakan badan
lemah dan letih, Pasien mengatkan sering
minum, Pasien Sering buang aiar kecil 6-9x/h
 Gula darah sewaktu 251mg/dl, Klien tampak
lelah, Klien tampa sering buang air kecil.
Klien tampak sering minum
RENCANA KEPERAWATAN

Nama : Nn.TB No. RM : 07.01.11

Umur : 63 tahun Tanggal : 27.06.2022
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
1 Nyeri Akut b.d Agen cedera fisik  Manajemen nyeri Observasi :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
DS selama 2x24 maka tingkata nyeri menurun
-
Identifikasi identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
dengan KH:
 Klien mengatakan nyeri pada Keluhan nyeri menurun frekuensi, kualitas,intensitas nyeri
kakinya yang luka Meringis menurun - Identifikasi skala nyeri
 Keluarga mengatakan pasien tidak TD 100/70-130/90 mmHg Terapeutik :
nyaman dengan lukanya - Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi
 Frekuensi nadi 60-100x/i
DO rasa nyeri
Edukasi:
 Klien meringis kesakitan Jelaskan penyebab dan P eriode dan pemicu nyeri
 Skala nyeri 5-6
Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian analgetik

 Edukasi teknik nafas dalam dan genggam jari

 Observasi :

-
Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
informasi
Terapeutik :
- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
Edukasi:
- Jelaskan tujuan dan mamafaat teknik nafas dalam
dan genggam jari
- Jelaskan prosedur teknik nafas dalam dan genggam
jari
2 Kerusakan integritas jaringan b.d Tekanan
Setelah dilakukan tindakan meperawatan
perubahan Status metabolik, kerusakan
3x24 jam Integritas jaringan dan kulit
sirkulasi dan perubahan sensasi
meningkat dengan KH:
Suhu kulit membaik
Nyeri menurun
Kerusakan jaringan menurun
PERAWATAN LUKA
1. Observasi
 Monitor karakteristik luka (mis: drainase, warna,
ukuran,bau
 Monitor tanda –tanda inveksi
1. Terapiutik
 lepaskan balutan dan plester secara perlahan
 Bersihkan dengan cairan NACL atau pembersih non
toksik,sesuai kebutuhan
 Berika salep yang sesuai di kulit /lesi, jika perlu
 Pasang balutan sesuai jenis luka
 Pertahan kan teknik seteril saaat perawatan luka
 Berika diet dengan kalori 30-35 kkal/kgBB/hari dan
protein1,25-1,5 g/kgBB/hari
 Berikan suplemen vitamin dan mineral (mis vitamin
A,vitamin C,Zinc,Asam amino),sesuai indikasi
2. Edukasi
 Jelaskan tandan dan gejala infeksi
 Anjurkan mengonsumsi makan tinggi kalium dan
protein
 Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
3. Kolaborasi

Kolaborasi pemberian

antibiotik, jika perlu

3 Ketidakstabilan gula darah Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Manajemen hiperglikemia Observasi :
b.e resistensi insulin DS selama 3x 24 jam maka ketidakstabilan - Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
gula darah membaik - Monitor tanda dan gejala hiperglikemia Terapeutik :
 Pasien mengatakan badan
KH :
lemah dan letih - Berikan asupan cairan oral Edukasi :
 Pasien mengatkan sering  Kestabilan kadar glukosa
minum darah membaik - Ajurkan kepatuhan terhadap diet Kolaborasi :
  Pasien Sering buang aiar kecil 6-
9x/h
DO
 Gula darah sewaktu,251)
 Klien tampak lelah
 Klien tampa sering buang air
kecil
 Klien tampak sering minum
 Status nutrisi membaik Kolaborasi pemberian insulin 8 iu
 Tingkat pengetahuan meningkat  Edukasi program pengobatan Observasi :
- Identifikasi pengobatan yang
direkomendasi
 Terapeutik : Berikan dukungan untuk menjalani
program pengobatan dengan baik dan benar
 Edukasi:
Jelaskan mamfaat dan efek samping pengobatan
Anjurkan mengosomsi obat sesuai indikasi
N Hari/ D Jam Implementasi Evaluasi Paraf
o tanggal x
Senin 27-06- 1 11.05  1Melakukan manajemen nyeri S:
Observasi :  klien mengatakan nyeri pada kaki yang
2022
 Mengidentifikasi identifikasi lokasi, luka
karakteristik, durasi, kualitas nyeri  klien mengatakan nyeri hilang timbul BM
 Mengidentifikasi skala nyeri (skala  Keluarga mengatakan pasien tidak nyaman
nyeri pada klien) dengan lukanya
Terapeutik :  Klien belum memahami tentang teknik nafas
- Memberikan teknik non farmakologis dalam dan genggam jari
untuk mengurangi rasa nyeri O:
Edukasi:  klien tampak meringis skala nyeri 5-6
- Menjelaskan penyebab dan  klien tampak mengelus-elus kakinya
periode dan pemicu nyeri  nyeri pada kaki kanan
Kolaborasi klien tampak tidak bisa melakukan teknik
 Melakukan kolaborasi pemberian nafas dalam dan genggam jari
A : Masalah belum teratasi nyeri akut
analgetik P : intervensi dilanjutkan
  Melakukan manajemen nyeri
 Melakukan edukasi teknik nafas dalam dan
genggam jari
27.06.2022 2  Melakukan Pengcegahan Infeksi S:
Observasi  Klien mengatakan luka masih basah bau
- Memonitor tanda dan gejala infeksi  Klien mengatakan ada luka dikaki sebelah kiri
lokal dan sistematik O:
Terapetik  Terdapat pus didaerah kaki yang Tampak
o Membeerikan perawatan kulit pada edema,terdapat (luka terbuka),ukuran 3x3x2cm
BM
area edema A : Masalah belum teratasi
o Mencuci tangan sebelum dan sesudah P : intervensi dilanjutkan
kontak dengan pasien dan  Melakukan perawatan luka
lingkungan pasien
 Edukasi
- Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
- Mengajarkan cara memeriksa kondisi
luka
27-06-2022 3 10.30 Melakukan manajemen hiperglikemia S:
Observasi :  Pasien mengatkan sering merasa haus
 Mengidentifikasi kemungkinan penyebab  Pasien mengatakan buang air kecil Dari
hiperglikemia(dengan cara menanyakan bangun pagi sudah 4x
bagaimana pola makan klien)  Klien mengatkan sudah mulai bisa teratur
minum obat BM
 Memonitor tanda dan gejala
hiperglikemia(dengan cara menanyakan O :
apakah sering haus dan lapar dan sering  (Gula darah puasa ,250)
11.30  Klien tampak sudah mulai bisa mengontrol
BAK
pola makan
Terapeutik :
 Memberikan asupan cairan  Klien tampak lelah
A :Masalah teratsi sebagian
oral(menberikan minum pada pasien)
12.00 Ketidakstabilan gula darah
Edukasi :
 Mengajurkan kepatuhan terhadap diet P :intervensi dilanjutkan
 Melakukan manajemen hiperglikemia
Kolaborasi :
 melakukan kolaborasi pemberian insulin Medukasi program pengobatan
sebanyak 8 unit
 Melakukan edukasi program pengobatan
28-06-2022 1 08.40 1Melakukan manajemen nyeri S:
Observasi :  klien mengatakan nyeri pada kaki yang
 Mengidentifikasi identifikasi lokasi, luka sudah mulai berkurang
karakteristik, durasi, kualitas nyeri  klien mengatakan nyeri hilang timbul BM
 Mengidentifikasi skala nyeri (skala nyeri  klien mengatakan nyeri selama 10 menit
pada klien)  Keluarga mengatakan pasien tidak nyaman
Terapeutik : dengan lukanya
 Memberikan teknik non farmakologis  Klien sudah mulai memahami tentang teknik
 09.30 untuk mengurangi rasa nyeri nafas dalam
Edukasi:  Pasien mengatakan tidur tidak terlalu
 Menjelaskan penyebab dan periode terganggu lagi, di malam hari nyeri muncul
dan pemicu nyeri hanya sekitar 10 detik.
Kolaborasi O:
 Melakukan kolaborasi pemberian analgetik  klien tampak meringis skala nyeri 4-6
 Melakukan edukasi teknik nafas dalam  nyeri pada kaki kanan
11.30  klien tampaksudah bisa melakukan teknik
Observasi :
nafas dalam
 Mengidentifikasi kesiapan dan
A : Masalah teratasi sebagian nyeri akut
kemampuan menerima informasi
P : intervensi dilanjutkan
Terapeutik :
 Menyediakan materi dan media pendidikan
kesehatan
Edukasi:
 Menjelaskan tujuan dan
mamfaat teknik nafas dalam dan genggam
jari
 Menjelaskan prosedur teknik
 nafas dalam genggam jari
28-06-2022 2 09.30  Melakukan Pengcegahan Infeksi S:
Observasi  Klien mengatakan luka masih basah bau
- Memonitor tanda dan gejala infeksi  Klien mengatakan ada luka dikaki sebelah kiri
lokal dan sistematik O:
Terapetik  Terdapat pus didaerah kaki yang luka
BM
- Membeerikan perawatan kulit pada area  Tampak edema, terdapat (luka terbuka),
edema ukuran 2x2x3 cm
- Mencuci tangan sebelum dan sesudah A : Masalah belum teratasi gangguan
09.45 kontak dengan pasien dan lingkungan P : lanjutkan intervensi
pasien
Edukasi
 - Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
11.00 Mengajarkan cara memeriksa kondisi luka
Kolaborasi
- Melakukan kolaborasi
pemberian analgetik
28-06-2022 3 10.20  Melakukan manajemen S:
hiperglikemia  Pasien mengatkan rasa sering merasa haus
- Observasi : Mengidentifikasi kemungkinan berkurang BM
penyebab hiperglikemia(dengan  Pasien mengatakan buang air kecil sehari 8x
cara menanyakan bagaimana pola  Klien mengatkan sudah mulai bisa teratur
makan klien) minum obat
- Memonitor tanda dan gejala O:
10.00 hiperglikemia(dengan cara menanyakan  Klien tampak sudah mulai bisa mengontrol
apakah sering haus dan lapar dan sering pola makan
BAK  Klien tampak lemah
A :Masalah teratsi sebagian
Terapeutik :
- Memberikan asupan cairan P :intervensi dilanjutkan
11.30
oral(menberikan minum pada pasien)
Edukasi :
- Mengajurkan kepatuhan terhadap diet
Kolaborasi :
- melakukan kolaborasi
pemberian insulin sebanyak 8 unit
 Melakukan edukasi program pengobatan
12.30
Observasi :
- Mengidentifikasi pengobatan yang
direkomendasi(dengan menanyakan
apakah klien teratur minum obat)
Terapeutik :
- Memberikan dukungan untuk
menjalani program pengobatan
 13.00 dengan baik dan benar
Edukasi:
- Menjelaskan mamfaat dan efek
samping pengobatan
Menganjurkan mengosomsi obat sesuai indikasi
29-06-2022 1 09.00  Melakukan manajemen nyeri S:
Observasi :  klien mengatakan nyeri tidak terasa
- Mengidentifikasi identifikasi lokasi, lagi
karakteristik, durasi, kualitas nyeri  Keluarga mengatakan pasien tidak nyaman
- Mengidentifikasi skala nyeri (skala dengan lukanya
nyeri pada klien)  Klien mengatakan
09.15 Terapeutik :  sudah memahami tentang teknik nafas dalam
- Memberikan teknik non farmakologis O:
untuk mengurangi rasa nyeri  Skala nyeri 3-4
Edukasi:  klien tampak sudah mulai bisa melakukan
- Menjelaskan penyebab dan teknik nafas dalam dan genggam jari
11.00
periode dan pemicu nyeri A : Masalah teratasi nyeri akut
Kolaborasi
- Melakukan olaborasi P : intervensi dihentikan
pemberian analgetik
12.45  Melakukan edukasi teknik nafas dalam
Observasi :
- Mengidentifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima informasi
- Terapeutik : Menyediakan materi
dan media pendidikan kesehatan
Edukasi:
- Menjelaskan tujuan dan
mamafaat teknik nafas dalam
- Menjelaskan prosedur teknik
 nafas dalam
29-06-2022 2 08.40  Melakukan Pengcegahan Infeksi Observasi S : Klien mengatakan luka masih basah
- Memonitor tanda dan gejala infeksi  Klien mengatakan ada luka dikaki sebelah kiri
lokal dan sistematik O:
Terapetik  Terdapat eksudat pada dressing
09.15
- Membeerikan perawatan kulit pada area edema  Tampak edema, terdapat (luka terbuka),
- Mencuci tangan sebelum dan sesudah ukuran 2x2x3 cm
kontak dengan pasien dan lingkungan  Luka diberikan sulfadiazin plus dan ditutup
09.30 pasien dengan foam dressing
 Melakukan Perawatan luka Observasi : A : Masalah belum teratasi gangguan
- Memonitor karakteristik luka P : lanjutkan intervensi
(drainase, warna ukuran, bau)
- Memonitor tanda tanda infeksi
Terapeutik :
- Melepaskan balutan dan plester
seccara perlahan
- Memebersihkan dengan Nacl
- Memberikan salaf yang sesuai kekulit
- Mempertahan teknik steril saat
melakkanperawatan luka
29-06-2022 3 09.45  Melakukan manajemen S:
hiperglikemia  Pasien mengatkan rasa sering merasa haus
- Observasi : Mengidentifikasi kemungkinan berkurang BM
penyebab hiperglikemia(dengan  Pasien mengatakan buang air kecil sehari 8x
cara menanyakan bagaimana pola  Klien mengatkan sudah mulai bisa menyuntik
10.20 insulin obat
makan klien)
- Memonitor tanda dan gejala O :
hiperglikemia(dengan cara menanyakan  Klien tampak sudah mulai bisa mengontrol
apakah sering haus dan lapar dan sering pola makan
BAK  KGD puas jam 07.00: 120mg/dl
11.00 Terapeutik :  KGD 2 jam PP jam 09.00: 178mg/dl
- Memberikan asupan cairan A :Masalah teratsi sebagian
oral(menberikan minum pada pasien) P :pertahankan intervensi
11.30
Edukasi :
- Mengajurkan kepatuhan terhadap diet
Kolaborasi :
- melakukan kolaborasi
pemberian insulin sebanyak 8 unit
 Melakukan edukasi program pengobatan
13.00
Observasi :
- Mengidentifikasi pengobatan yang
direkomendasi(dengan menanyakan apakah
klien teratur minum obat)
Terapeutik :
- Memberikan dukungan untuk menjalani
program pengobatan dengan baik dan
benar
Edukasi:
- Menjelaskan mamfaat dan efek
samping pengobatan
Menganjurkan mengosomsi obat sesuai indikasi