Case Report Session

NASKAH PSIKIATRI

F31.1 Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini Manik tanpa Gejala Psikotik

Oleh:

Lucky Alamsyah P3276B

Cika Joyita Patria P3277B

Pembimbing:
Dr. dr, Amel Yanis, Sp.KJ(K)

BAGIAN PSIKIATRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

RSUP DR. M. DJAMIL PADANG

2022

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 1

 KATA PENGANTAR

Alhamdulillahirabbil’alamiin, puji dan syukur penulis ucapkan kepada

Allah SWT dan shalawat beserta salam untuk Nabi Muhammad S.A.W, berkat
rahmat dan karunia-Nya penulis dapat menyelesaikan tugas Case Report Session
dengan judul “F31.1 Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini Manik tanpa Gejala
Psikotik” yang merupakan salah satu tugas dalam kepaniteraan klinik Ilmu
Psikiatri Fakultas Kedokteran Universitas Andalas RSUP Dr. M. Djamil Padang.
Dalam usaha penyelesaian tugas Case Report Session ini, penulis mengucapkan
terima kasih kepada Dr. dr. Amel Yanis, Sp.KJ(K), selaku pembimbing dalam
penyusunan Case Report Session ini. Kami menyadari bahwa didalam penulisan
ini masih banyak kekurangan. Oleh karena itu dengan segala kerendahan hati
penulis menerima semua saran dan kritik yang membangun guna penyempurnaan
tugas referat ini. Akhir kata, semoga Case Report Session ini dapat bermanfaat
bagi para pembaca.

Padang, Juli 2022

Penulis

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas ii

 DAFTAR ISI

Halaman
Kata Pengantar ......................................................................................... ii
Daftar Isi .................................................................................................. iii
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang………........................................................................ 1
1.2 Batasan Masalah................................................................................. 2
1.3 Tujuan Penulisan................................................................................ 3
1.4 Metode Penulisan............................................................................... 3
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi............................................................................................... 4
2.2 Epidemiologi....................................................................................... 4
2.3 Etiologi............................................................................................... 5
2.4 Gambaran Klinis................................................................................. 8
2.5 Kriteria Diagnosis .............................................................................. 9
2.6 Tatalaksana ........................................................................................ 15
BAB 3 LAPORAN KASUS
3.1 Identitas ............................................................................................. 19
3.2 Riwayat Psikiatri ................................................................................ 20
3.3 Grafik Perjalanan Penyakit ................................................................ 31
3.4 Status Internus.................................................................................... 32
3.5 Status Neurologikus............................................................................ 32
3.6 Status Mental...................................................................................... 33
3.7 Pemeriksaan Laboratorium ................................................................ 37
3.8 Pemeriksaan Psikologis...................................................................... 37
3.9 Ikhtisar Penemuan Bermakna ............................................................ 37
3.10 Diagnosis Multiaksial ...................................................................... 38
3.11 Diagnosis Banding Axis I ................................................................ 39
3.12 Daftar Masalah................................................................................. 39
3.13 Penatalaksanaan ............................................................................... 39
3.14 Prognosis.......................................................................................... 40
BAB 4 DISKUSI
Diskusi ..................................................................................................... 41
Daftar Pustaka............................................................................................... 43

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas iii

 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Gangguan bipolar merupakan gangguan mood yang kronis dan berat yang
ditandai dengan episode mania, hipomania, depresi dan campuran. Terdiri dari
peningkatan afek serta penambahan energi dan aktivitas, dan pada waktu lainnya
terjadi penurunan afek serta penurunan energi dan aktivitas. Gangguan ini bersifat
episode berulang (sekurang-kurangnya dua episode) dan terdapat waktu
penyembuhan sempurna antar episode.1,2
Ada empat jenis gangguan bipolar tertera di dalam Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition yaitu gangguan bipolar I,
gangguan bipolar II, gangguan siklotimia, bipolar dan gangguan berkaitan lainnya
yang disebabkan oleh penggunan obat, other specified bipolar and related disorder,
dan unspecified bipolar and related disorder.3,4
Pada suatu penelitian yang dilakukan oleh Adult psychiatric Morbidity
Survey di Inggris, didapatkan prevalensi seumur hidup gangguan bipolar I
sebanyak 0,4-1,6% dan gangguan bipolar II sebanyak 0,5%. Gabungan prevalensi
gangguan bipolar I dan II adalah 2%. Angka ini lebih besar bila dibandingkan
dengan skizofrenia. Satu dari tiga gangguan bipolar memiliki episode pertama
pada masa remaja.5
Berdasarkan survey yang dilakukan oleh National Institute of Mental
Health pada orang berusia 18 tahun ke atas, didapatkan bahwa 4.4% pernah
mengalami bipolar selama masa hidupnya. Hasil lain yang didapatkan pada
survey ini adalah prevalensi terjadinya bipolar pada laki-laki dan perempuan
cukup mirip, yaitu 2.9% pada laki-laki dan 2.8% pada perempuan.6
Prevalensi antara laki-laki dan wanita sama besar. Onset gangguan
bipolar adalah dari masa anak-anak (usia 5-6 tahun) sampai 50 tahun atau lebih.
Rata-rata usia yang terkena adalah usia 30 tahun. Hal ini didukung oleh suatu
penelitian yang menemukan bahwa dua rentang usia paling banyak munculnya
onset bipolar, yaitu usia 15-24 tahun dan 45-54 tahun. Tetapi, perkiraan usia
munculnya onsettidak dapat dikatakan akurat karena terdapat faktor-faktor

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 1

lainnya yang memengaruhi hal 2 ini seperti kesadaran individu untuk meminta
pertolongan dan lamanya gangguan ini tidak diobati.2,5
Penyebab gangguan bipolar multifaktor. Secara biologis dikaitkan dengan
faktor genetik dan gangguan neurotransmitter di otak. Secara psikososial
dikaitkan dengan pola asuh masa kanak-kanak, stress kehidupan yang berat dan
berkepanjangan, dan banyak lagi faktor lainnya.2
Faktor pemberat psikiatri pada pasien gangguan bipolar terjadi sekitar 50-
70%. Biasanya adalah gangguan kecemasan sekitar 70% dan penggunaan alkohol
dan gangguan penggunaan zat lain sekitar 40-50%. Selain itu, gangguan bipolar
dikaitkan dengan kondisi medis umum yang terjadi bersamaan, termasuk obesitas,
diabetes melitus tipe II, penyakit autoimun, dan keganasan. Komorbiditas ini pada
pasien dengan gangguan bipolar dikatikan dengan episode mood yang lebih sering,
upaya bunuh diri, dan kualitas hidup yang buruk.7
Gangguan bipolar merupakan suatu keadaan serius yang dapat
menimbulkan dampak seumur hidup pada status kesehatan, kualitas hidup, dan
fungsi pada seseorang. Diagnosis yang terlambat pada pasien dengan gangguan
bipolar dapat menyebabkan keadaan klinis yang semakin buruk. Selain itu,
pemilihan terapi yang tepat pada pasien gangguan bipolar dengan
memperhitungkan keamaan dan manfaat dapat membantu memperbaiki dampak
buruk gangguan bipolar.6

1.2. Batasan Masalah

CRS ini membahas tentang definisi, faktor risiko, epidemiologi, etiologi
patofisiologi, manifestasi klinis, kondisi medis yang dapat menyebabkan
gangguan bipolar , obat-obatan yang dapat menyebabkan gangguan bipolar,
diagnosis, diagnosis bnding, tatalaksana, dan prognosis gangguan bipolar.

1.3. Tujuan Penulisan

Makalah ini bertujuan untuk mengetahui mulai dari definisi hingga
penatalaksanaan pasien dengan gangguan bipolar.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 2

1.4. Metode Penulisan
Makalah ini ini ditulis dengan menggunakan metode tinjauan pustaka yang
merujuk pada berbagai literatur.

1.5. Manfaat Penulisan

Melalui penulisan makalah ini diharapkan bermanfaat untuk memberikan
informasi dann pengetahuan mengenai gangguan bipolar

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 3

 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi
Gangguan bipolar merupakan gangguan jiwa bersifat episodik dan
ditandai oleh gejala-gejala manik, hipomanik, depresi dan campuran, biasanya
rekuren serta dapat berlangsung seumur hidup.1-4
Kelainan fundamental pada kelompok gangguan ini adalah perubahan
suasana perasaan (mood) atau afek, biasanya ke arah depresi (dengan atau tanpa
anxietas yang menyertainya), atau ke arah elasi (suasana perasaan yang
meningkat). Perubahan suasana perasaan ini biasanya disertai dengan suatu
perubahan pada keseluruhan tingkat aktivitas, dan kebanyakan gejala lainnya
adalah sekunder terhadap perubahan itu, atau mudah dipahami hubungannya
dengan perubahan tersebut.5
Ada empat jenis GB tertera di dalam Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders IV-Text Revision (DSM-IV TR) yaitu GB I, GB II.
gangguan siklotimia, dan GB yang tak dapat dispesifikasikan.1-3
Gangguan Bipolar I adalah suatu perjalanan klinis yang
dikarakteristikkan oleh terdapatnya satu atau lebih episode manik atau
campuran, dimana individu tersebut juga mempunyai satu atau lebih episode
depresi mayor. Kekambuhan ditunjukkan oleh perpindahan polaritas dari
episode atau terdapatnya interval diantara episode-episode paling sedikit 2
bulan tanpa adanya gejala-gejala mania.1

2.2. Epidemiologi
Prevalensi GB I selama kehidupan mencapai 2,4%, GB II berkisar
antara 0,3- 4,8%, siklotimia antara 0,5-6,3%, dan hipoania antara 2,6-7,8%. Total
prevalensi spectrum bipolar, selama kehidupan, yaitu antara 2,6-7,8%.1,5

Menurut American Psychiatric Association gangguan afektif bipolar I

mencapai 0.8% dari populasi dewasa, dalam penelitian yang dilakukan dengan
komunitas mencapai antara 0,4-1,6%. Angka ini konsisten di beragam budaya
dankelompok etnis. Gangguan bipolar II mempengaruhi sekitar 0,5% dari

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 4

populasi. Sementara gangguan bipolar II tampaknya lebih umum pada wanita
hal ini dperkirakan dipengaruhi oleh hormon, efek dari melahirkan, stressor
psikososial untuk wanita, dan pembelajaran budaya yang mengajarkan wanita
tidak dapat berusaha sendiri (behavioral models of learned helplessness),
gangguan bipolar I mempengaruhi pria dan wanita cukup merata. Ini perkiraan
prevalensi dianggap konservatif. Episode manik lebih banyak didapatkan pada
pria dan depresi lebih umum pada wanita. Saat seorang wanita mengalami
episode manik gelaja yang timbul dapat bercampur antara manik dan depresi.
Pada wanita juga lebih sering ditemukan siklus cepat atau rapid cycling seperti
memiliki 4 episode manik dalam 1 tahun periode. 1,5
Epidemiologi Penelitian melaporkan usia rata-rata saat onset 21 tahun
untuk gangguan bipolar. Ketika studi meneliti usia saat onset yang bertingkat
menjadi interval 5 tahun, usia puncak pada timbulnya gejala pertama jatuh
antara usia 15 dan 19, diikuti oleh usia 20 - 24. Onset mania sebelum usia 15
telah kurang dipelajari. Gangguan bipolar mungkin sulit untuk mendiagnosis
pada kelompok usia ini karena presentasi atipikal dengan ADHD. Dengan
demikian, benar usia saatonset bipolar disorder masih belum jelas dan mungkin
lebih muda dari yang dilaporkan untuk sindrom penuh, karena ada
ketidakpastian tentang presentasi gejala pada anak-anak. Penelitian yang
mengikuti kohort keturunan pasien dengangangguan bipolar dapat membantu
untuk mengklarifikasi tanda-tanda awal pada anak-anak. Onset mania setelah
usia 60 kurang mungkin terkait dengan riwayat keluarga gangguan bipolar dan
lebih mungkin untuk dihubungkan dengan diidentifikasi faktor medis umum,
termasuk stroke atau lainnya pusat sistem saraf lesi.1
Bukti dari studi epidemiologi dan kembar sangat menunjukkan bahwa
gangguan bipolar adalah penyakit diwariskan. Kerabat tingkat pertama pasien
dengan gangguan bipolar memiliki pengaruh signifikan tinggi gangguan mood
daripada kerabat kelompok pembanding yang tidak menderita gangguan psikis.
Namun, modus warisan tetap tidak diketahui. Dalam praktek klinis,
keluargadengan gangguan mood, terutama dari gangguan bipolar, memberikan
bukti-bukti yang nyata yang kuat dari potensi gangguan mood primer pada
pasien dengan sebaliknya didominasi fitur psikotik. Demikian juga, besarnya

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 5

peran yang dimainkan oleh stres lingkungan, terutama di awal perjalanan
penyakit, masih belum jelas. Namun, ada bukti yang berkembang bahwa fitur
lingkungan dan gayahidup dapat berdampak pada tingkat keparahan dan
perjalanan penyakit. Peristiwa stres kehidupan, perubahan jadwal tidur-bangun,
dan alkohol saat ini atau penyalahgunaan zat dapat mempengaruhi perjalanan
penyakit dan memperpanjangwaktu untuk pemulihan.1,5

2.3. Etiologi
Faktor biologi
Hingga saat ini neurotransmitter monoamine seperti norepinefrin,
dopamine serotonin, dan histamine menjadi focus teori dan masih diteliti
hingga saat ini. Sebagai biogenik amin norepinefrin dan serotonin adalah
neurotransmitter yang paling berpengaruh dalam patofisiologi gangguan mood
ini.1,3,4

- Norepinefrin. Teori ini merujuk pada penurunan regulasi dan penurunan

sensitivitas dari reseptor β adrenergik dan dalam klinik hal ini dibuktikan
oleh respon pada penggunaan anti depresan yang cukup baik sehingga
mendukung adanya peran langsung dari system noradrenergik pada depresi.
Bukti lainnya melibatkan reseptor β2 presinaps pada depresi karena
aktivasi pada reseptor ini menghasilkan penurunan dari pelepasan
norepinefrin. Reseptor β2 juga terletak pada neuronserotoninergic dan
berperan dalam regulasi pelepasan serotonin. 3
- Serotonin. Teori ini didukung oleh respon pengobatan SSRI (selective
serotonin reuptake inhibitor) dalam mengatasi depress. Rendahnya kadar
serotonin dapat menjadi factor resipitat depresi, beberapa pasien dengan
dorongan bunuh diri memiliki konsentrasi serotonin yang rendah dalam
cairan cerebropinalnya dan memiliki kadar konsentrasi rendah uptake
serotonin pada platelet. 3
- Dopamine. Selain dari norepinefrin dan serotonin, dopamine juga diduga
memiliki peran. Data memperkirakan bahwa aktivitas dopamine dapat
mengurangi depresi dan meningkat pada mania. Dua teori mengenai
dopamine dan depresi adalah bahwa jalur mesolimbic dopamine tidak

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 6

 berfungsi terjadi pada depresi dan dopamine reseptor D1 hipoaktif pda
keadaan depresi. 3
- Kelainan di otak juga dianggap dapat menjadi penyebab penyakit ini.
Terdapat perbedaan gambaran otak antara kelompok sehat dengan
penderita bipolar. Melalui pencitraan magnetic resonance imaging (MRI)
dan positron-emission tomography (PET), didapatkan jumlah substansia
nigra dan aliran darah yang berkurang pada korteks prefrontal subgenual.
Tak hanya itu, Blumberg dkk dalam Arch Gen Psychiatry 2003 pun
menemukan volume yang kecil pada amygdale dan hippocampus. Korteks
prefrontal, amygdale, dan hippocampus merupakan bagian dari otak yang
terlibat dalam respon emosi (mood dan afek). Penelitian lain menunjukkan
ekspresi oligodendrosit-myelin berkurang pada otak penderita bipolar.
Seperti diketahui, oligodendrosit menghasilkan membran myelin yang
membungkus akson sehingga mampu mempercepat hantaran konduksi
antar saraf. Bila jumlah oligodendrosit berkurang, maka dapat dipastikan
komunikasi antar saraf tidak berjalan lancar.3
Faktor Genetik
- Studi pada keluarga. Data dari studi ini mengatakan 1 orang tua dengan
gangguan mood, anaknya akan memiliki risiko antara 10-25% untuk
menderita gangguan mood. Jika kedua orang tuanya menderita gangguan
mood, maka kemungkinannya menjadi 2 kali lipat. Risiko ini meningkat
jika ada anggota keluarga dari 1 generasi sebelumnya daripada kerabat jauh.
Satu riwayat keluarga gangguan bipolar dapat meningkatkan risiko untuk
gangguan mood secara umum, dan lebih spesifik pada kemungkianan
munculnya bipolar.1,6
- Studi pada anak kembar. Studi ini menunjukan bahwa gen hanya
menjelaskan 50- 70% etiologi dari gangguan mood. Studi ini menunjukan
rentang gangguan mood pada monozigot sekitar 70-90% dibandingkan
dengan kembar dizigot sekitar 16-
1,5,6
35%

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 7

Faktor Psikososia
- Stress dari lingkungan dan peristiwa dalam hidup seseorang. Penelitian
telah membuktikan faktor lingkungan memegang peranan penting dalam
Gangguan perkembangan bipolar. Faktor lingkungan yang sangat berperan
pada kehidupan psikososial dari pasien dapat menyebabkan stress yang
dipicu oleh faktor lingkungan. Stress yang menyertai episode pertama dari
Gangguan bipolar dapat menyebabkan perubahan biologik otak yang
bertahan lama. Perubahan bertahan lama tersebut dapat menyebabkan
perubahan keadaan fungsional berbagai neurotransmitter dan sistem
pemberian signal intraneuronal. Perubahan mungkin termasuk hilangnya
neuron dan penurunan besar dalam kontak sinaptik. Hasil akhir perubahan
tersebut adalah menyebabkan seseorang berada pada resiko yang lebih
tinggi untuk menderita Gangguan mood selanjutnya, bahkan tanpa adanya
stressoreksternal.1
- Faktor kepribadian. Tidak ada bukti yang mengindikasikan bahwa
gangguan kepribadian tertentu berhubungan dengan berkembangnya
gangguan bipolar I, walaupun pasien dengan gangguan distimik dan
siklotimik berisiko untuk dapat berkembang menjadi depresi mayor atau
gangguan bipolar I. Kejadian tiba-tiba yang memicu stress yang kuat
adalah prediktor dari onset episode depresi.1
2.4 Gambaran Klinis
2.4.1. Episode Manik5
Paling sedikit satu minggu (bisa kurang, bila dirawat) pasien mengalami
mood yang elasi, ekspansif, atau iritabel. Pasien memiliki, secara menetap, tiga
atau lebih gejala berikut (empat atau lebih bila hanya mood iritabel) yaitu:
Grandiositas atau percaya diri berlebihan
Berkurangnya kebutuhan tidur
Cepat dan banyaknya pembicaraan
Lompatan gagasan atau pikiran berlomba
Perhatian mudah teralih
Peningkatan energy dan hiperaktivitas psikomotor

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 8

2.4.2. Episode Depresi Mayor7
Episode depresi mayor ditandai dengan adanya perasaan sedih atau
anhedonia (tidak ada emosi positif) disertai paling sedikit empat gejala
tambahan yang bersifat pervasive (sepanjang hari, hampir setiap hari) yang
berlangsung paling sedikit dua minggu.Pada anak atau remaja, mood yang
terjadi biasa bersifat iritabel.Gejala tambahan lainnya yaitu buruknya
konsentrasi, kurangnya tenaga, rendahnya harga diri, rasa berasalah, ide-ide
bunuh diri, gangguan tidur, perubahan berat badan dan gangguan psikomotor.
2.4.2.1. Gejala8
Gejala utama ( pada derajat ringan, sedang, dan berat ) :
a. Afek depresif
b. Kehilangan minat dan kegembiraan.
c. Rasa cepat lelah dan menurunnya aktivitas.
Gejala lain :
a. Konsentrasi berkurang
b. Kepercayaan berkurang
c. Merasa bersalah dan tidak berguna
d. Pesimistik
e. Memiliki ide membahayakan diri sendiri (bunuh diri)
f. Tidak ada nafsu makan
g. Gangguan tidur

2.4.2.2. Derajat8
1. Episode depresif ringan
a. Minimal harus ada 2-3 gejala utama depresi dan 2 gejala lain.
b. Lamanya episode minimal berlangsung selama 2 minggu
c. Tidak terlalu mengganggu aktivitas sehari-harinya
2. Episode depresif sedang
a. Minimal harus ada 2-3 gejala utama dan 3 gejala lain
b. Lamanya episode minimal berlangsung 2 minggu.
c. Mulai mengganggu aktivitas Episode depresi berat
- Tanpa gejala psikotik :
a. Semua gejala utama dan disertai 4 gejala tambahan.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 9

 b. ketidak mampuan pasien untuk menceritakan secara rinci, misalnya
adanya agitasi atau retardari psikomotor yang mencolok.
c. Lamanya berlangsung harus minimal 2 minggu tetapi apabila
onsetnya sangat cepat maka dapat dilakukan diagnosis sebelum 2
minggu.
d. Pasien sudah tidak mungkin melakukan aktivitas.
- Dengan gejala psikotik :
a. Memenuhi kriteria episode berat.
b. waham dan halusinasi positif. Waham berupa kemiskinan, malapetaka
yang mengancam dan pasien merasa bertanggung jawab akan hal tsb.
Halusinasi berupa auditorik atau olfatorik, halusinasi auditorik berupa
suara yang menghina atau menuduh,sedangkan halusinasi olfaktorik
berupa pasien mencium bau kotoran atau daging busuk.Retardasi
psikomotor yang berat dapat menuju stupor.

2.5. Kriteria Diagnosis

Keterampilan wawancara dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis.
Informasi dari keluarga sangat diperlukan. Diagnosis ditegakkan berdasarkan
criteria yang terdapat dalam DSM-IV atau ICD-10. Salah satu instrumen yang
dapat digunakan untuk mengidentifikasi symptom Gangguan bipolar adalah
The Structured clinical Interview for DSM-IV (SCID). The Present State
Examination (PSE) dapat pula digunakan untuk mengidentifikasi symptom
sesuai dengan ICD 10.

1. Pembagian menurut DSM-IV:

A. Gangguan mood bipolar I
Gangguan mood bipolar I, episode manic tunggal
a. Hanya mengalami satu kali episode manic dan tidak ada riwayat depresi
mayor sebelumnya.
b. Tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform,
skizoafektif, gangguan waham, atau dengan gangguan psikotik yang
tidak dapat diklasifikasikan.
c. Gejala-gejala tidak disebabkan efek fisiologik langsung zat atau kondisi

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 10

 medic umum
d. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup
bermakna atau menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan dan
aspek fungsi penting lainnya.
Gangguan mood bipolar I, episode manic sekarang ini
a. Saat ini dalam episode manic
b. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu kali episode manik,
depresi, atau campuran.
c. Episode mood pada kriteria A dan B bukan skizoafektif dan tidak
bertumpang tindih dengan skizofrenia,skizofreniform, gangguan waham,
atau dengan gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.
d. Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologik langsung zat atau
kondisi medik umum
e. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup
bermakna atau menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan dan
aspek fungsi penting lainnya.
Gangguan mood bipolar I, episode campuran saat ini
a. Saat ini dalam episode campuran
b. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami episode manik, depresi
atau campuran
c. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan
skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia,
skizifreniform, gangguan waham, atau Gangguan psikotik yang tidak
diklasifikasikan
d. Gejala-gejala tidak disebabkan efek oleh fisiologik langsung zat atau
kondisi medik umum.
e. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup
bermakna atau menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan, atau aspek
fungsi penting lainnya.
Gangguan mood bipolar I, episode hipomanik saat ini
a. Saat ini dalam episode hipomanik
b. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode manic atau
campuran

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 11

 c. Gejala mood menyebabkan penderita yang secara klinik cukup
bermakna atau hendaya social, pekerjaan atau aspek fungsi penting
lainnya
d. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai
skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia,
skizofreniform, Gangguan waham, dan dengan Gangguan psikotik yang
tidak dapat diklasifikasikan.
Gangguan mood bipolar I, episode depresi saat ini
a. Saat ini dalam episode depresi mayor
b. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami episode manik dan
campuran
c. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai
skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia,
skizofreniform, Gangguan waham, dan dengan Gangguan psikotik yang
tidak dapat diklasifikasikan.
d. Gejala-gejala tidak disebabkan efek fisiologik langsung zat atau kondisi
medik umum
e. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup
bermakna atau menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan, atau
aspek fungsi penting lainnya..
Gangguan mood bipolar I, Episode yang tidak dapat diklasifikasikan
saat ini
a. Kriteria, kecuali durasi, saat ini, memenuhi kriteria untuk manik,
hipomanik, campuran atau episode depresi.
b. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode manik atau
campuran.
c. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai
skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia,
skizofreniform, Gangguan waham, atau dengan Gangguan psikotik yang
tidak dapat diklasifikasikan di tempat lain.
d. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup
bermakna atau menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan, atau
aspek fungsi penting lainnya.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 12

B. Gangguan Mood Bipolar II
Satu atau lebih episode depresi mayor yang disertai dengan paling
sedikit satu episode hipomanik.
Gangguan Siklotimia
a. Paling sedikit selama dua tahun, terdapat beberapa periode dengan
gejala-gejala hipomania dan beberapa periode dengan gejala-gejala
depresi yang tidak memenuhi criteria untuk Gangguan depresi mayor.
Untuk anak-anak dan remaja durasinya paling sedikit satu tahun.
b. Selama periode dua tahun di atas penderita tidak pernah bebas dari
gejala-gejala pada kriteria A lebih dari dua bulan pada suatu waktu.
c. Tidak ada episode depresi mayor, episode manik, episode campuran,
selama dua tahun Gangguan tersebut. Catatan: setelah dua tahun awal,
siklotimia dapat bertumpang tindih dengan manic atau episode
campuran (diagnosis GB I dan Gangguan siklotimia dapat dibuat) atau
episode depresi mayor (diagnosis GB II dengan Gangguan siklotimia
dapat ditegakkan)
d. Gejala-gejala pada criteria A bukan skizoafektif dan tidak
bertumpangtindih dengan skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham,
atau dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.
e. Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologik langsung zat atau
kondisi medic umum
f. Gejala-gejala di atas menyebabkan penderitaan yang secara klinik
cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan
atau aspek fungsi penting lainnya.

2. Pembagian menurut PPDGJ III:

F31 Gangguan Afek bipolar
Gangguan ini tersifat oleh episode berulang (sekurang-kurangnya dua
episode) dimana afek pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu, pada
waktu tertentu terdiri dari peningkatan afek disertai penambahan energi dan
aktivitas (mania atau hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan afek
disertai pengurangan energi dan aktivitas (depresi). Yang khas adalah bahwa
biasanya ada penyembuhan sempurna antar episode. Episode manik biasanya

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 13

mulai dengan tiba-tiba dan berlangsug antara 2 minggu sampai 4-5 bulan,
episode depresi cenderung berlangsung lebih lama (rata-rata sekitar 6 bulan)
meskipun jarang melebihi 1 tahun kecuali pada orang usia lanjut. Kedua
macam episode itu seringkali terjadi setelah peristiwa hidup yang penuh stress
atau trauma mental lainnya (adanya stress tidak esensial untuk penegakan
diagnosis).
a. Termasuk: gangguan atau psikosis manik-depresif
b. Tidak termasuk: Gangguan bipolar, episode manic tunggal (F30).
F31.0 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Klinik Hipomanik
a. Episode yang sekarang harus memenuhi criteria untuk hipomania
(F30); dan
b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik,
manik, depresif, atau campuran) di masa lampau.
F31.1 Gangguan afektif Bipolar, Episode kini Manik Tanpa Gejala Psikotik

a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania tanpa

gejala psikotik (F30.1); dan
b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik,
manik, depresif, atau campuran) di masa lampau.
F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan gejala
psikotik
a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania dengan
gejala psikotik (F30.2); dan
b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik,
manik, depresif atau campuran) di masa lampau.
F31.3 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Ringan atau Sedang

a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresi

ringan (F32.0) atau pun sedang (F32.1); dan
b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik,
atau campuran di masa lampau.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 14

F31.4 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala
Psikotik

a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif

berattanpa gejala psikotik (F32.2); dan
b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik,
atau campuran di masa lampau.
F31.5 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat dengan
Gejala Psikotik

a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif

berat dengan gejala psikotik (F32.3);dan
b. b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik,
atau campuran dimasa lampau.
F31.6 Gangguan Afektif Bipolar Campuran
a. Episode yang sekarang menunjukkan gejala-gejala manik, hipomanik,
dandepresif yang tercampur atau bergantian dengan cepat (gejala
mania/hipomania dan depresif yang sama-sama mencolok selama masa
terbesar dari episode penyakit yang sekarang, dan telah berlangsung
sekurang-kurangnya 2 minggu); dan
b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik,
atau campuran di masa lampau.
F31.7 Gangguan Afektif Bipolar, kini dalam Remisi
Sekarang tidak menderita gangguan afektif yang nyata selama beberapa bulan
terakhir ini, tetapi pernah mengalami sekurang-kurangnya satu episode afektif
hipomanik, manik atau campuran di masa lampau dan ditambah
sekurangkurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depres if atau
campuran).
F31.8 Gangguan Afektif Bipolar Lainnya
F31.9 Gangguan Afektif Bipolar YTT.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 15

 2.6. Tatalaksana
Lini I InjekIsi IM Aripiprazol efektif untuk pengobatan agitasi pada pasien
dengan episode mania atau campuran akut. Dosis adalah
9,75mg/injeksi. Dosis maksimum adalah 29,25mg/hari (tiga kali injeksi
per hari dengan interval dua jam). Berespons dalam 45-60 menit.
Injeksi IM Olanzapin efektif untuk agitasi pada pasien dengan episode
mania atau campuran akut. Dosis 10mg/ injeksi. Dosis maksimum
adalah 30mg/hari. Berespons dalam 15-30 menit. Interval pengulangan
injeksi adalah dua jam. Sebanyak 90% pasien menerima hanya satu kali
injeksi dalam 24 jampertama. Injeksi lorazepam 2 mg/injeksi. Dosis
maksimum Lorazepam 4 mg/hari. Dapat diberikan bersamaan dengan
injeksi IM Aripiprazol atau Olanzapin. Jangandicampur dalam
satu jarum suntik karena mengganggu stabilitas antipsikotika

Lini II Injeksi IM Haloperidol yaitu 5 mg/kali injeksi. Dapat diulangsetelah 30

menit. Dosis maksimum adalah 15 mg/hari.
Injeksi IM Diazepam yaitu 10 mg/kali injeksi. Dapat diberikan
bersamaan dengan injeksi haloperidol IM. Jangan
dicampur dalam satu jarum suntik.

Rekomendasi terapi pada mania akut Tabel 2 Terapi mania.6

Lini I Litium, divalproat, olanzapin, risperidon,

quetiapin, quetiapin XR, aripiprazol, litium
atau divalproat + risperidon, litium atau
divalproat + quetiapin, litium atau divalproat +
olanzapin, litium atau divalproat + aripiprazol
Lini II Karbamazepin, ECT, litium + divalproat,
paliperidon
Lini III Haloperidol, klorpromazin, litium atau
divalproat haloperidol, litium +
karbamazepin, klozapin
Tidak direkomendasikan Gabapentin, topiramat, lamotrigin, risperidon
+ karbamazepin, olanzapin + karbamazepin

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 16

Penatalaksanaan pada Episode Depresi Akut, GB I Tabel 3 Penatalaksanaan
episode depresi akut.6
Lini I Litium, lamotrigin, quetiapin, quetiapin XR,
litium atau divalproat + SSRI, olanzapin
+SSRI, litium + divalproat
Lini II Quetiapin + SSRI, divalproat, litium atau

divalproat + lamotrigin
Lini III Karbamazepin, olanzapin, litium + karbamazepin,
litium atau divalproat + venlafaksin, litium + MAOI,
ECT, litium atau divalproat atau AA + TCA, litium
ataudivalproat atau karbamazepin + SSRI +
lamotrigin,
penambahan topiramat
Tidak direkomendasikan Gabapentin monoterapi, aripiprazol
monoterapi

Rekomendasi terapi rumatan pada GB I Tabel 4 Terapi rumatan GB I.6

Lini I Litium, lamotrigin monoterapi, divalproat,

olanzapin, quetiapin, litium atau divalproat +
quetiapin, risperidon injeksi jangka panjang (RIJP),
penambahan RIJP, aripirazol
Lini II Karbamazepin, litium + divalproat, litium +
karbamazepin, litium atau divalproat + olanzapin,
litium + risperidon, litium + lamotrigin, olanzapin
+ fluoksetin
Lini III Penambahan fenitoin, penambahan olanzapin,
penambahan ECT, penambahan topiramat,
penambahan asam lemak omega-3, penambahan
okskarbazepin
Tidak direkomendasikan Gabapentin, topiramat atau antidepresan monoterapi

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 17

Rekomendasi terapi akut depresi, GB II Tabel 5 Terapi akut depresi, GB II.6
Lini I Quetiapin
Lini II Litium, lamotrigin, divalproat, litium atau
divalproat + antidepresan, litium + divalproat,
antipsikotika atipik + antidepresan
Lini III Antidepresan monoterapi (terutama untuk pasien
yang jarang mengalami hipomania)

Rekomendasi terapi rumatan GB II Tabel 6 Terapi Rumatan GB II.6

Lini I Litium, lamotrigin
Lini II Divalproat, litium atau divalproat atau
antipsikotika
atipik + antidepresan, kombinasi dua dari:
litium, lamotrigin, divalproat, atau
antipsikotika atipik
Lini III Karbamazepin, antipsikotika atipik, ECT
Lini III Karbamazepin, antipsikotika atipik, ECT

Berikut adalah obat-obatan yang dapat digunakan pada gangguan bipolar:6,9

Mood stabilizer
Litium
Litium sudah digunakan sebagai terapi mania akut sejak 50 tahun yang
lalu. Memiliki efek akut dan kronis dalam pelepasan serotonin dan norepineprin
di neuron terminal sistem saraf pusat.
Farmakologi
Sejumlah kecil litium terikat dengan protein. Litium diekskresikan
dalambentuk utuh hanya melalui ginjal.
Indikasi
Episode mania akut, depresi, mencegah bunuh diri, dan bermanfaat
sebagaiterapi rumatan GB.
Dosis
Respons litium terhadap mania akut dapat dimaksimalkan dengan
menitrasi dosis hingga mencapai dosis terapeutik yang berkisar antara 1,0-1,4
mEq/L. Perbaikan terjadi dalam 7-14 hari. Dosis awal yaitu 20 mg/kg/hari. Dosis
untuk mengatasi keadaan akut lebih tinggi bila dibandingkan dengan terapi
rumatan. Untuk terapi rumatan, dosis berkisar antara 0,4-0,8 mEq/L. Dosis kecil

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 18

dari 0,4 mEq/L, tidak efektif sebagai terapi rumatan. Sebaliknya, gejala toksisitas
litium dapat terjadi bila dosis 1,5 mEq/L. 1,2
Perbaikan klinis: 7-14 hari

Efek samping
Efek samping yang dilaporkan adalah mual, muntah, tremor, somnolen,
penambahan berat badan, dan penumpulan kognitif. Neurotoksisitas, delirium,
dan ensefalopati dapat pula terjadi akibat litium. Neurotoksisitas bersifat
irreversible. Akibat intoksikasi litium, deficit neurologi permanen dapat terjadi
misalnya, ataksia, deficit memori, dan gangguan pergerakan. Untuk mengatasi
intoksikasi litium, hemodialisis harus segera dilakukan. Litium dapat merusak
tubulus ginjal. Factor resiko kerusakan ginjal adalah intoksikasi litium,
polifarmasi dan adanya penyakit fisik yang lainnya. Pasien yang mengkonsumsi
litium dapat mengalami poliuri. Oleh karena itu, pasien dianjurkan untuk banyak
meminum air.
Pemeriksaan laboratorium
Sebelum memberikan litium, fungsi ginjal (ureum dan kreatinin) dan
fungsi tiroid, harus diperiksa terlebih dahulu. Untuk pasien yang berumur di
atas 40 tahun, pemeriksaan EKG harus dilakukan. Fungsi ginjal harus diperiksa
Setiap Setiap 2-3 bulan dan fungsi tiroid dalam enam bulan pertama. Setelah
enam bulan, fungsi ginjal dan tiroid diperiksa sekali dalam 6-12 bulan atau bila
ada indikasi.

Wanita hamil
Penggunaan litium pada wanita hamil dapat menimbulkan malformasi
janin. Kejadiannya meningkat bila janin terpapar pada kehamilan yang lebih dini.
Wanita dengan GB yang derajatnya berat, yang mendapat rumatan litium, dapat
melanjutkan litium selama kehamilan bila ada indikasi klinis. Kadar litium
darahnya harus dipantau dengan seksama. Pemeriksaan USG untuk memantau
janin, harus dilakukan. Selama kehamilannya, wanita tersebut harus
disupervisioleh ahli kebidanan dan psikiater. Sebelum kehamilan terjadi, risiko
litium terhadap janin dan efek putus litium terhadap ibu harus didiskusikan

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 19

 BAB 3
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS
KETERANGAN PRIBADI PASIEN
Nama : Nn. UHZ
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 29 tahun
Agama : Islam
Suku Bangsa : Minangkabau
Pendidikan terakhir : Profesi Dokter Gigi
Status Pernikahan : Belum Menikah
Pekerjaan : Dokter Gigi
Alamat : Jl. Sawahan Dalam II No.6, Sawahan Timur, Kec.
Padang Timur, Kota Padang, Sumatera Barat 25121
KETERANGAN DIRI ALLO/INFORMAN
Nama : Tn. DD
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 31 tahun
Agama : Islam
Suku Bangsa : Minangkabau
Pendidikan terakhir : S1 Teknik Informatika
Status Pernikahan : Sudah Menikah
Pekerjaan : Pegawai kantoran
Alamat : Jl. HL Subrantas Komplek Perukoan Panam Raya
Squar Blok A 10.
Hubungan dengan pasien : Saudara Kandung (Abang)
Kesan pemeriksa/dokter terhadap keterangan yang diberikannya :
(Dapat dipercaya/ kurang dapat dipercaya)

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 20

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Keterangan/ anamnesis di bawah ini diperoleh dari (lingkari angka di bawah ini)
1. Autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 30 Juli 2022 di rumah pasien
sendiri.
2. Alloanamnesis dengan saudara kandung (Abang) pasien pada tanggal 1
Agustus 2022 via telepon.

1. Pasien datang ke fasilitas kesehatan ini atas keinginan (lingkari pada huruf
yang sesuai
a. Sendiri
b. Keluarga
c. Polisi
d. Jaksa/ Hakim
e. Dan lain-lain
2. Sebab Utama

Pasien datang ke Poliklinik Jiwa RSUP Dr. M. Djamil Padang untuk

kontrol rutin dengan diagnosis Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik
tanpa Gejala Psikotik.
3. Keluhan Utama

Pasien datang dengan keluhan sulit untuk tidur dan tremor sejak 1 minggu
terakhir.
4. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poliklinik RSUP Dr. M. Djamil pada tanggal 28 Juli 2022
yang merupakan kontrol pengobatan dan penambahan obat. Pasien datang dengan
keluhan sulit untuk tidur dan tremor sejak 1 minggu terakhir. Pasien mengeluhkan
menjadi sulit tidur dan merasakan tremor bila memikirkan tentang hal-hal yang
sudah lalu dan kelanjutan klinik yang akan dia jalani. Tremor yang dirasakan
menyebabkan setiap barang yang dipegang pasien terjatuh. Selain itu pasien sulit
untuk konsentrasi, mudah lupa dan pada saat bangun tidur badan terasa sakit di
seluruh tubuh. Pasien merasa kesal dan marah kepada orangtua pasien karena
masih belum diberikan hak untuk membuat keputusan sendiri dan memanegemen

21
sebuah klinik yang akan pasien jalani. Pasien mengaku sudah putus obat sejak 1
minggu yang lalu karena belum sempat untuk kontrol ulang. Pasien mengisi
aktivitasnya dengan menonton, menulis setiap aktivitas yang sudah dilakukan dan
hal tersebut membuatnya bahagia.
5. Riwayat Penyakit Sebelumnya

a. Riwayat Gangguan Psikiatri

Awalnya pada tahun 2017, pasien datang ke psikolog atas keinginan
sendiri untuk mengetahui kondisi dirinya yang sebenarnya dan sebelumnya
pasien sudah mencari tahu mengenai gejala yang dialami melalui google.
Pasien menceritakan bahwa gejala awal yang dialaminya adalah suka
mengurung diri dan tidak mau berinteraksi, kemudian pasien mulai tidak
mau makan (hanya makan mie 1 kali sehari), pasien mengatakan bahwa dia
tidak suka terhadap cahaya, dan tidur hampir 24 jam atau pasien tidak tidur
sama sekali, tidak mau mandi (hanya mandi 1 kali seminggu) dan datang ke
psikolog dengan keluhan utama adanya keinginan untuk bunuh diri. Pasien
menjelaskan bahwa pasien sudah diancam DO, keinginan tidak terpenuhi,
merasa malu karena diancam DO sementara teman-teman menganggapnya
pintar. Menurut keluarga pasien, pasien mengalami gejala tersebut karena
ada hal yang orangtua pasien janjikan kepada pasien namun tidak terpenuhi.
Setelah dilakukan pemeriksaan, psikolog menyarankan pasien untuk
berobat ke psikiater karena kemungkinan pasien mengalami depresi berat.
Pada saat berobat ke psikiater pasien mengeluhkan mendengar 2
suara yang saling mengomentari setiap hal yang dilakukan pasien. Psikiater
mendiagnosa pasien dengan episode depresi berat dengan gejala psikotik.
Psikiater memberikan obat kepada pasien dan menyarankan pasien untuk
berobat selama 6 bulan. Selama pengobatan keluhan yang dirasakan pasien
mulai berkurang dan diakhir bulan ke-6 pasien menganggap pengobatan
sudah selesai dan putus obat pada bulan ke-7 dan mengalami putus obat
selama 3 bulan setelah pengobatan pertama.
Setelah mengalami putus obat selama 3 bulan, pasien mulai kembali
merasakan gejala tidak ingin berinteraksi, tidak mau berbicara dengan
orang lain, mengurung diri di kamar, tidak ada perasaan senang di setiap

22
 hari yang dijalani, kesal saat berbicara dengan orang tua, mudah
tersinggung, overthinking, dan suka curiga terhadap orang lain. Melihat
kondisi seperti itu, orangtua pasien berinisiatif untuk membawa pasien
berobat ke psikiater lain. Setelah dilakukan pemeriksaan, psikiater
memberikan obat untuk mengurangi gejala dan menyarankan pasien untuk
kontrol seminggu kemudian. Selama pengobatan pasien mulai merasakan
gejala yang berbeda, gejala yang dialami selama pengobatan seperti tidak
bisa berhenti bicara, merasa aktivitas selama 24 jam tidak cukup, muncul
ide-ide di pikiran yang saling berhubungan, mulai merasakan senang, dan
suka menyetir tanpa tujuan. Psikiater kemudian mendiagnosa pasien
dengan Gangguan Afektif Bipolar Tipe Campuran Ciri Psikotik.
b. Riwayat Gangguan Medis
Pasien tidak ada menderita hipertensi, DM, trauma, tumor, kejang,
gangguan kesadaran, HIV.
c. Riwayat Merokok, Penggunaan Alkohol dan Zat Adiktif lain
Pasien tidak perokok, tidak ada mengonsumsi alkohol dan zat
adiktif lainnya.

6. Riwayat keluarga

a) Identitas orang tua

Orang tua
IDENTITAS Keterangan
Bapak Ibu
Kewarganegaraan Indonesia Indonesia
Suku bangsa Minangkabau Minangkabau
Agama Islam Islam
Pendidikan Tidak Tamat SD S2 Magister
pendidikan UNP
Pekerjaan Pengusaha Pensiuanan
Umur 71 tahun 61 tahun
Alamat PKU PKU
Hubungan pasien* Akrab Akrab
Biasa Biasa

23
 Kurang Bagus Kurang
Tak peduli Tak peduli
Dan lain-lain - -
Ket : * coret yang tidak perlu
b) Sifat/ Perilaku Orang tua kandung/ pengganti............. :

- Bapak (Dijelaskan oleh pasien dapat dipercaya/ diragukan)

Pemalas ( - ), Pendiam ( + ), Pemarah ( + ), Mudah tersinggung ( + ), Tak
suka Bergaul ( - ), Banyak teman ( - ), Pemalu ( - ), Perokok berat ( - ), Penjudi
( - ), Peminum ( - ), Pecemas (+), Penyedih ( + ), Perfeksionis ( - ),
Dramatisasi ( - ), Pencuriga ( + ), Pencemburu ( - ), Egois ( + ), Penakut ( - ),
Tak bertanggung jawab ( + ).
- Ibu (Dijelaskan oleh pasien dapat dipercaya/ diragukan )
Pemalas ( + ), Pendiam ( - ), Pemarah ( - ), Mudah tersinggung ( - ), Tak suka
Bergaul ( - ), Banyak teman ( + ), Pemalu ( - ), Perokok berat ( - ), Penjudi
( - ), Peminum ( - ), Pecemas ( + ), Penyedih ( - ), Perfeksionis ( + ),
Dramatisasi ( - ), Pencuriga ( + ), Pencemburu ( - ), Egois ( - ), Penakut ( + ),
Tak bertanggung jawab ( - ).
c) Saudara
Jumlah bersaudara 5 orang dan pasien anak ke 2.
d) Urutan bersaudara dan cantumkan usianya dalam tanda kurung untuk pasien
sendiri lingkari nomornya.*
1. Lk/ Pr (31 tahun) 2. Lk/ Pr ( 29 tahun) 3.Lk/Pr (27 tahun)
4. Lk/ Pr (25 tahun) 5. Lk/Pr (23 tahun)
e) Gambaran sikap/ perilaku masing-masing saudara pasien dan hubungan pasien
terhadap masing-masing saudara tersebut, hal yang dinyatakan serupa dengan
yang dinyatakan pada gambaran sikap/ perilaku pada orang tua.*
Ket:
Saudara Gambaran sikap Kualitas hubungan dengan saudara (akrab/
ke dan perilaku biasa,/kurang/tak peduli)
1 Biasa, suka bergaul Akrab
3 Biasa, suka bergaul Biasa
4 Biasa, suka bergaul Kurang

24
 5 Biasa, suka bergaul Autis tidak dapat didefinisikan

*) coret yang tidak perlu

**) diisi dengan tanda ( + ) atau ( - )

f) Orang lain yang tinggal di rumah pasien dengan gambaran sikap dan tingkah
laku dan bagaimana pasien dengan mereka.*
No Hubungan dengan Gambaran sikap Kualitas hubungan
pasien dan tingkah laku (akrab/biasa/kurang/tak
peduli)
1 - - -
Ket: untuk e) dan f) hanya diisi bila informan benar-benar mengetahuinya.

g) Apakah ada riwayat penyakit jiwa, kebiasaan-kebiasaan dan penyakit fisik

( yang ada kaitannya dengan gangguan jiwa) pada anggota keluarga o.s :
Anggota Penyakit Kebiasaan- Penyakit
keluarga jiwa kebiasaan fisik
Bapak - Merokok -
Ibu - - -

Saudara
1 -
2 -
3 -
4 -
5 ASD
Dan lain-lain
- -
- -
- -
- -
- -

25
Skema Pedegree

Keterangan

Pasien Laki-laki

Meninggal Perempuan

h) Riwayat tempat tinggal yang pernah didiami pasien:

Keadaan Rumah
No Rumah tempat
tinggal Tidak
Tenang Cocok Nyaman
Nyaman
1 Rumah di Padang + - -

2 Rumah di - - - +

Pekanbaru

7. Gambaran seluruh faktor-faktor dan mental yang bersangkut paut dengan

perkembangan kejiwaan pasien selama masa sebelum sakit (premorbid)
a) Riwayat sewaktu dalam kandungan dan dilahirkan.
- Keadaan ibu sewaktu hamil (sebutkan penyakit-penyakit fisik dan
atau kondisi- kondisi mental yang diderita si ibu )
Kesehatan Fisik : Sehat
Kesehatan Mental : Sehat
- Keadaan melahirkan :
Aterm (+), partus spontan (-), partus tindakan (+) SC
Pasien adalah anak yang direncanakan/ diinginkan (ya/tidak)

26
 Jenis kelamin anak sesuai harapan (ya/tidak)
b) Riwayat masa bayi dan kanak-kanak
Pertumbuhan Fisik : baik, biasa, kurang*
Minum ASI : sampai umur 2 tahun
Usia mulai bicara : 1 tahun 6 bulan
Usia mulai jalan : 1 tahun
Sukar makan (-), anoreksia nervosa (-), bulimia (-), pika (-),
gangguan hubungan ibu-anak (-), pola tidur baik (-), cemas
terhadap orang asing sesuai umum (-), cemas perpisahan (-), dan
lain-lain
c) Gejala-gejala sehubungan dengan problem perilaku yang dijumpai pada
masa kanak-kanak, misalnya: mengisap jari (-), ngompol (-), BAB di
tempat tidur (-), night teror (-), temper tantrum (-), gagap (-), tik (-),
masturbasi (-), mutisme selektif (-), dan lain-lain.
d) Toilet training
Umur : 2 tahun
Sikap orang tua :(memaksa/menghargai/membiarkan/memberikan
arahan)
Perasaan anak untuk toilet training ini: baik
e) Kesehatan fisik masa kanak-kanak : demam tinggi disertai menggigau (-
), kejang-kejang (-), demam berlangsung lama (-), trauma kapitis disertai
hilangnya kesadaran (-), dan lain-lain.
f) Temperamen sewaktu anak-anak : pemalu (-), gelisah (-) overaktif (-),
menarik diri (-), suka bergaul (+), suka berolahraga (-), dan lain-lain
g) Masa Sekolah
Perihal SD SMP SMA PT
Umur 5 tahun 11 tahun 15 tahun 18 tahun
Prestasi* Baik Baik Baik Baik
Sedang Sedang Sedang Sedang
Kurang Kurang Kurang Kurang
Aktifitas Sekolah* Baik Baik Baik Baik
Sedang Sedang Sedang Sedang

27
 Kurang Kurang Kurang Kurang
Sikap Terhadap Teman * Baik Baik Baik Baik
Kurang Kurang Kurang Kurang
Sikap Terhadap Guru Baik Baik Baik Baik
Kurang Kurang Kurang Kurang
Kemampuan Khusus (Bakat) ( - ) ( - ) ( - ) ( - )
Tingkah Laku ( baik ) ( baik ) ( baik ) ( baik )

h) Masa remaja: Fobia (+), masturbasi (-), ngompol (-), lari dari rumah (-),
kenakalan remaja (-), perokok berat (-), penggunaan obat terlarang (-),
peminum minuman keras (-), problem berat badan (-), anoreksia nervosa (-
), bulimia (-), perasaan depresi (-), rasa rendah diri (-), cemas (-),
gangguan tidur (+), sering sakit kepala (+), dan lain-lain.
i) Situasi sosial saat ini:

1. Tempat tinggal: rumah sendiri (+), rumah kontrak (+), rumah susun
(-), apartemen (-), rumah orang tua (-), serumah dengan mertua (-), di
asrama (-) dan lain-lain.
2. Polusi lingkungan: bising (-), kotor (-), bau (-), ramai (+) dan lain-
lain.
Ket: *coret yang tidak perlu, **( ), diisi (+) atau (-) ai: atas
indikasi

j) Ciri kepribadian sebelumnya/gangguan kepribadian (untuk axis

II)Keterangan: ( ), beri tanda (+) atau (-)
Kepribadian Gambaran Klinis
Skizoid Emosi dingin (-), tidak acuh pada orang lain (+),
perasaan hangat atau lembut pada orang lain (-), peduli
terhadap pujian maupun kecaman (+), kurang teman
(+), pemalu (+), sering melamun (-), kurang tertarik
untuk mengalami pengalaman seksual (-), suka aktivitas
yang dilakukan sendiri (+).
Paranoid Merasa akan ditipu atau dirugikan (+), kewaspadaan

28
 berlebihan (-), sikap berjaga-jaga atau menutup-nutupi (-),
tidak mau menerima kritik (-), meragukan kesetiaan
orang lain (+), secara intensif mencari-cari kesalahan dan
bukti tentang prasangkanya (-), perhatian yang berlebihan
terhadap motif-motif yang tersembunyi (-), cemburu
patologik (-), hipersensifitas (-),keterbatasan kehidupan
afektif (-).
Skizotipal Pikiran gaib (-), ideas of reference (-), isolasi sosial (-),
ilusi berulang (-), pembicaraan yang ganjil (-), bila bertatap
muka dengan orang lain tampak dingin atau tidak acuh (-).
Siklotimik Ambisi berlebihan (+), optimis berlebihan (+), aktivitas
seksual yang berlebihan tanpa menghiraukan akibat yang
merugikan (-), melibatkan dirinya secara berlebihan dalam
aktivitas yang menyenangkan tanpa menghiraukan
kemungkinan yang merugikan dirinya (-), melucu
berlebihan (-), kurangnya kebutuhan tidur (-), pesimis (-),
putus asa (-), insomnia (+), hipersomnia (-), kurang
bersemangat (-), rasa rendah diri (-), penurunan aktivitas
(-), mudah merasa sedih dan menangis (-), dan lain-lain.
Histrionik Dramatisasi (-), selalu berusaha menarik perhatian bagi
dirinya (-), mendambakan rangsangan aktivitas yang
menggairahkan (-), bereaksi berlebihan terhadap hal-hal
sepele (-), egosentris (-), suka menuntut (-), dependen (-),
dan lain-lain.
Narsisistik Merasa bangga berlebihan terhadap kehebatan dirinya (-),
preokupasi dengan fantasi tentang sukses, kekuasaan
dan kecantikan (-), ekshibisionisme (-), membutuhkan
perhatian dan pujian yang terus menerus (-), hubungan
interpersonal yang eksploitatif (-), merasa marah, malu,
terhina dan rendah diri bila
dikritik (-), dan lain-lain.
Dissosial Tidak peduli dengan perasaan orang lain (-), sikap yang

29
 amat tidak bertanggung jawab dan berlangsung terus
menerus (-), tidak mampu mengalami rasa bersalah dan
menarik manfaat dari pengalaman (-), tidak peduli pada
norma-norma, peraturan dan kewajiban sosial (-), tidak
mampu memelihara suatu hubungan agar berlangsung
lama (-), iritabilitas (+), agresivitas (-), impulsif (-),
sering berbohong (-), sangat cenderung menyalahkan
orang lain atau menawarkan rasionalisasi yang masuk
akal, untuk perilaku yang membuat pasien konflik
dengan masyarakat (+).
Ambang Pola hubungan interpersonal yang mendalam dan tidak
stabil (-), kurangnya pengendalian terhadap kemarahan (-),
gangguan identitas (-), afek yang tidak mantap (-), tidak
tahan untuk berada sendirian (-), tindakan mencederai diri
sendiri(-), rasa bosan kronik (-), dan lain-lain.
Menghindar Perasaan tegang dan takut yang pervasif (-), merasa dirinya
tidak mampu, tidak menarik atau lebih rendah dari orang
lain (-), keengganan untuk terlibat dengan orang lain
kecuali merasa yakin disukai (-), preokupasi yang
berlebihan terhadap kritik dan penolakan dalam situasi
sosial (-), menghindari aktivitas sosial atau pekerjaan
yang banyak melibatkan kontak interpersonal karena takut
dikritik, tidak didukung atau ditolak (-).
Anankastik Perasaan ragu-ragu yang hati-hati yang berlebihan (-),
preokupasi pada hal-hal yang rinci (details), peraturan,
daftar, urutan, organisasi dan jadwal (-), perfeksionisme
(+), ketelitian yang berlebihan (+), kaku dan keras
kepala (-), pengabdian yang berlebihan terhadap
pekerjaan sehingga menyampingkan kesenangan dan
nilai-nilai hubungan interpersonal (+), pemaksaan yang
berlebihan agar orang lain mengikuti persis caranya
mengerjakan sesuatu (-), keterpakuan yang berlebihan

30
 pada kebiasaan sosial (-), dan lain-lain.
Dependen Mengalami kesulitan untuk membuat keputusan
sehari-hari tanpa nasehat dan masukan dari orang
lain (+), membutuhkan orang lain untuk mengambil
tanggung jawab pada banyak hal dalam hidupnya (-),
perasaan tidak enak atau tidak berdaya apabila sendirian,
karena ketakutan yang dibesar-besarkan tentang
ketidakmampuan mengurus diri sendiri (-), takut
ditinggalkan oleh orang yang dekat dengannya (-)

8. Stresor psikososial (axis IV)

Pertunangan (-), perkawinan (-), perceraian (-), kawin paksa (-), kawin lari ( -),
kawin terpaksa (-), kawin gantung (-), kematian pasangan (-), problem punya
anak (-), anak sakit (-), persoalan dengan anak (-), persoalan dengan orang tua
(+), persoalan dengan mertua (-), masalah dengan pasangan (-), masalah dengan
teman dekat (-), masalah dengan atasan/ bawahan (-), mulai pertama kali
bekerja (-), masuk sekolah (-), pindah kerja (-), persiapan masuk pension (-),
pensiun (-), berhenti bekerja (-), masalah di sekolah (+), masalah jabatan/
kenaikan pangkat (-), pindah rumah (-),pindah ke kota lain (-), transmigrasi (-),
pencurian (-), perampokan (-), ancaman (-), keadaan ekonomi yang kurang (-),
memiliki hutang (-), usaha bangkrut (-), masalah warisan (-), mengalami
tuntutan hukum (-), masuk penjara (-), memasuki masa pubertas (-), memasuki
usia dewasa (-), menopause (-), mencapai usia 50 tahun (-), menderita
penyakit fisik yang parah (-), kecelakaan (-), pembedahan (-), abortus (-),
hubungan yang buruk antar orang tua (-), terdapatnya gangguan fisik atau
mental dalam keluarga (-), cara pendidikan anak yang berbeda oleh kedua
orang tua atau kakek nenek (+), sikap orang tua yang acuh tak acuh pada
anak (+), sikap orang tua yang kasar atau keras terhadap anak (-), campur
tangan atau perhatian yang lebih dari orang tua terhadap anak (+),orang
tua yang jarang berada di rumah (-), terdapat istri lain (-), sikap atau kontrol
yang tidak konsisten (-), kontrol yang tidak cukup (-), kurang stimulasi kognitif
dan sosial (-), bencana alam (-), amukan masa (-), diskriminasi sosial (-),

31
 perkosaan (-), tugas militer (-), kehamilan (-), melahirkan di luar perkawinan (-),
dan lain-lain.

9. Risiko Suicide (-)

10. Riwayat pelanggaran hukum

Tidak pernah ada riwayat pelanggaran hukum

11. Riwayat agama

Pasien beragama Islam, pendidiakan terakhir profesi dokter gigi, pasien selalu

melakukan aktivitas mengaji dan sholat

12. Persepsi Dan Harapan Keluarga

Keluarga berharap agar pasien dapat sehat kembali dan dapat beraktivitas

seperti biasa.

13. Persepsi Dan Harapan Pasien

Pasien menyadari penyakit jiwa yang dialami, pasien berharap segera sembuh,

berdamai dengan keadaan saat ini dan berusaha untuk mengambil keputusan

sendiri dan tidak bergantung pada siapapun.

32
 GRAFIK PERJALANAN PENYAKIT PASIEN

Tahun 2017, pasien

dibawa ke Psikolog
karena suka
mengurung diri dan Pasien
Tahun 2017, setelah putus obat
tidak mau selama 3 bulan,pasien dibawa lagi merasa stabil
berinteraksi, dan ada ke Psikiater tidak ingin dan masih
keinginan ingin berinteraksi, tidak mau berbicara
dengan orang lain, mengurung kontrol
mengakiri hidup,
dokter menyarankan
diri di kamar, tidak ada perasaan pengobatan
senang di setiap hari yang dijalani,
pasien untuk kesal saat berbicara dengan orang
melakukan tua, mudah tersinggung,
pengobatan rutin overthinking, dan suka curiga
terhadap orang lain.
selama 6 bulan

Tahun 2018 selama

pengobatan pasien merasa
tidak bisa berhenti bicara,
merasa aktivitas selama
24 jam tidak cukup,
muncul ide-ide di pikiran
yang saling berhubungan,
Pasien sembuh dan mulai merasakan senang,
beraktivitas seperti dan suka menyetir tanpa
biasa dan tujuan.
menganggap
pengobatan sudah
selesai dan
mengalami putus
obat selama 3 bulan

33
III. STATUS INTERNUS
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : CMC
Tekanan Darah : 139/86 mmHg
Nadi : 89x/ menit
Nafas : 18x/menit
Suhu : 36,5oC
Tinggi Badan : 164 cm
Berat Badan : 78 kg
IMT : 29 kg/m2
Status Gizi : obesitas derajat 1
Sistem Kardiovaskuler : Dalam batas normal
Sistem Respiratorik : Dalam batas normal
Kelainan Khusus : Tidak ditemukan

IV. STATUS NEUROLOGIKUS

GCS : E4M6V5
Tanda ransangan Meningeal : tidak ada
Tanda-tanda efek samping piramidal :
● Tremor tangan : tidak ada
● Akatisia : tidak ada
● Bradikinesia : tidak ada
● Cara berjalan : tidak ada
● Keseimbangan : tidak ada
● Rigiditas : tidak ada
● Kekuatan motorik : baik
● Sensorik : baik
● Refleks : bisep (+/+), trisep(+/+), achiles(+/+), patella (+/+)

41
V. STATUS MENTAL
A. Keadaan Umum
1. Kesadaran/ sensorium : compos mentis ( + ), apatis ( - ), somnolen
( - ), stupor ( - ), kesadaran berkabut ( - ), konfusi ( - ), koma ( - ), delirium
( - ), kesadaran berubah ( - ), dan lain-lain
2. Penampilan
Sikap tubuh: biasa ( + ), diam ( - ), aneh ( - ), sikap tegang ( - ), kaku ( - ),
gelisah ( - ), kelihatan seperti tua (-), kelihatan seperti muda ( + ),
berpakaian sesuai gender ( + ).
Cara berpakaian : rapi ( - ), biasa ( + ), tak menentu ( - ), sesuai dengan
situasi ( - ), kotor ( + ), kesan ( dapat mengurus diri )*
Kesehatan fisik : sehat ( + ), pucat ( - ), lemas ( - ), apatis ( - ), telapak
tangan basah ( - ), dahi berkeringat ( - ), mata terbelalak ( - ).
3. Kontak psikis
dapat dilakukan ( + ), tidak dapat dilakukan ( - ), wajar (+), kurang wajar
( - ), sebentar ( - ), lama ( - ).
4. Sikap
Kooperatif ( + ), penuh perhatian ( - ), berterus terang ( - ), menggoda ( -
), bermusuhan ( - ), suka main-main ( - ), berusaha supaya disayangi ( - ),
selalu menghindar ( - ), berhati-hati ( - ), dependen ( - ), infantil ( - ),
curiga ( - ), pasif ( - ), dan lain-lain.
5. Tingkah laku dan aktifitas psikomotor
Cara berjalan : biasa ( + ), sempoyongan ( - ), kaku ( - ), dan lain-lain
Ekhopraksia ( - ), katalepsi ( - ), luapan katatonik ( - ), stupor katatonik ( -),
rigiditas katatonik ( - ), posturing katatonik ( - ), cerea flexibilitas ( - ),
negativisme (-), katapleksi (-), stereotipik ( -), mannerisme ( -), otomatisme
(-), otomatisme perintah ( - ), mutisme ( - ), agitasi psikomotor ( - ),
hiperaktivitas/ hiperkinesis ( + ), tik ( - ), somnabulisme ( - ), akathisia
( - ), kompulsi( - ), ataksia ( - ), hipoaktivitas ( - ), mimikri ( - ), agresi ( -
), acting out ( - ), abulia ( - ), tremor ( - ), ataksia ( - ), chorea ( - ), distonia
( - ), bradikinesia ( - ), rigiditas otot ( - ), diskinesia ( - ), convulsi ( - ),
seizure ( - ), piromania ( - ), vagabondage ( - ).

42
 Ket : ( ) diisi (+) atau (-)

B. Verbalisasi dan cara berbicara

Arus pembicaraan* : biasa, cepat, lambat

Produktivitas pembicaraan* : biasa, sedikit, banyak
Perbendaharaan* : biasa, sedikit, banyak
Nada pembicaraan* : biasa, sedikit, banyak
Volume pembicaraan* : biasa, sedikit, banyak
Isi pembicaraan* : sesuai/ tidak sesuai
Penekanan pada pembicaraan* : ada/ tidak
Spontanitas pembicaraan * : spontan/ tidak
Logorrhea , poverty of speech ( - ), diprosodi ( - ), disatria ( - ), gagap ( - ),
afasia ( - ), bicara kacau ( - )

C. Emosi
Hidup emosi*: stabilitas (stabil/tidak), pengendalian (adekuat/tidak
adekuat), echt/unecht, dalam/dangkal, skala diferensiasi (sempit/luas),
arus emosi (biasa/lambat/cepat).
1. Afek
Afek appropriate/ serasi ( + ), afek inappropriate/ tidak serasi ( - ), afek
tumpul ( - ), afek yang terbatas ( -), afek datar ( - ), afek yang labil ( - ).
2. Mood
mood eutimik( - ), mood disforik ( - ), mood yang meluap-luap (expansive
mood) ( - ), mood yang iritabel ( - ), mood yang labil (swing mood) (-),
mood meninggi (elevated mood/ hipertim) ( + ), euforia ( - ), ectasy ( - ),
mood depresi (hipotim) ( -), anhedonia ( - ), dukacita ( - ), aleksitimia ( - ),
elasi ( - ), hipomania ( - ), mania ( - ), melankolia ( - ), La belle
indifference ( - ), tidak ada harapan ( - ).
3. Emosi lainnya
Ansietas ( - ), free floating-anxiety ( - ), ketakutan ( - ), agitasi ( - ),
tension (ketegangan) ( - ), panic ( - ), apati ( - ), ambivalensi ( - ),
abreaksional ( - ), rasa malu ( - ), rasa berdosa/ bersalah( - ), kontrol impuls

43
 ( - ).
4. Gangguan fisiologis yang berhubungan dengan mood
Anoreksia ( - ), hiperfagia ( - ), insomnia ( + ), hipersomnia ( - ), variasi
diurnal ( - ), penurunan libido ( - ), konstispasi ( - ), fatigue ( + ), pica ( -
), pseudocyesis ( - ), bulimia ( - ).
Keterangan : *)Coret yang tidak perlu, ( ) diisi (+) atau (-)

D. Pikiran/ Proses Pikir (Thinking)

Kecepatan proses pikir (biasa/cepat/lambat)

Mutu proses pikir (jelas/ tajam)
1. Gangguan Umum dalam Bentuk Pikiran
Gangguan mental (-), psikosis ( - ), tes realitas (terganggu/ tidak),
gangguan pikiran formal ( - ), berpikir tidak logis ( - ), pikiran autistik ( - ),
dereisme ( - ), berpikir magis ( - ), proses berpikir primer ( - ).
2. Gangguan Spesifik dalam Bentuk Pikiran
Neologisme ( - ), word salad ( - ), sirkumstansialitas ( - ), tangensialitas ( -
), inkohenrensia ( - ), perseverasi ( - ), verbigerasi ( - ), ekolalia ( - ),
kondensasi ( - ),jawaban yang tidak relevan ( - ), pengenduran asosiasi ( - ),
derailment ( - ), flight of ideas ( - ), clang association ( - ), blocking ( - ),
glossolalia ( - ).
3. Gangguan Spesifik dalam Isi Pikiran
Kemiskinan isi pikiran ( - ) Gagasan yang berlebihan ( - )
Delusi/ waham
waham bizarre ( - ),waham tersistematisasi ( - ), waham yang sejalan
dengan mood ( - ), waham yang tidak sejalan dengan mood ( - ), waham
nihilistik ( - ), waham kemiskinan ( - ), waham somatik ( - ), waham
persekutorik ( - ), waham kebesaran ( - ), waham referensi ( - ), thought of
withdrawal ( - ), thought of broadcasting ( - ), thought of insertion ( - ),
thought echo ( - ), waham cemburu/ waham ketidaksetiaan ( - ),
erotomania ( - ), pseudologia fantastika ( - ), delusion of control ( - )
delusion of influence ( - ), delusion of passivity ( - ), delusion perception
(-)

44
 Idea of reference
Preokupasi pikiran ( - ), egomania ( - ), hipokondria ( - ), obsesi ( - ),
kompulsi ( - ), koprolalia ( - ), fobia ( - ), noesis ( - ), unio mystica ( - )

E. Persepsi
Halusinasi
Non patologis: Halusinasi hipnagogik ( - ), halusinasi hipnopompik ( - ),
Halusinasi auditorik ( - ), halusinasi visual ( - ), halusinasi olfaktorik ( - ),
halusinasi gustatorik ( - ), halusinasi taktil ( - ), halusinasi somatik ( - ),
halusinasi liliput ( - ), halusinasi sejalan dengan mood ( - ), halusinasi yang
tidak sejalan dengan mood ( - ), halusinosis ( - ), sinestesia ( - ), halusinasi
perintah (command halusination), trailing phenomenon ( - ).
Ilusi ( - )
Depersonalisasi ( - ), derealisasi ( - )

F. Mimpi dan Fantasi

Mimpi : Memimpikan apa yang aka ingin dilakukan namun berakhir tidak

menyenangkan.

Fantasi : -

G. Fungsi kognitif dan fungsi intelektual

1. Orientasi waktu (baik/ terganggu), orientasi tempat (baik/ terganggu),
orientasi personal (baik/ terganggu), orientasi situasi (baik/ terganggu).
2. Atensi (perhatian) ( - ), distractibilty ( + ), inatensi selektif ( - ),
hipervigilance ( - ), dan lain-lain
3. Konsentrasi (baik/terganggu), kalkulasi (baik/terganggu),
4. Memori (daya ingat) : gangguan memori jangka lama/ remote ( - ),
gangguan memori jangka menengah/ recent past ( - ), gangguan memori
jangka pendek/ baru saja/ recent ( - ), gangguan memori segera/ immediate
( - ).Amnesia ( - ), konfabulasi ( - ), paramnesia ( - ).
5. Luas pengetahuan umum: baik/ terganggu

45
 6. Pikiran konkrit :baik/ terganggu
7. Pikiran abstrak : baik/ terganggu
8. Kemunduran intelek : (Ada/ tidak), Retardasi mental ( - ), demensia ( - ),
pseudodemensia ( - ).
H. Dicriminative Insight*

Derajat I (penyangkalan)

Derajat II (ambigu)

Derajat III (sadar, melemparkan kesalahan kepada orang/ hal lain)

Derajat IV ( sadar, tidak mengetahui penyebab)

Derajat V (tilikan intelektual)

Derajat VI (tilikan emosional sesungguhnya)

I. Discriminative Judgement :

Judgment tes : tidak terganggu

Judgment sosial : tidak terganggu

VI. Pemeriksaan Laboratorium dan diagnostik khusus lainnya

Pemeriksaan darah rutin
VII. Pemeriksaan oleh Psikolog / petugas sosial lainnya
Tidak ada
VIII. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien datang ke psikiater atas kemauan sendiri dengan keluhan suka
mengurung diri dan tidak mau berinteraksi dengan siapapun 5 tahun lalu.
Pasien juga tidak suka terhadap cahaya
Pasien mengalami gangguan tidur, seperti banyak tidur (hampir 24 jam)
atau bahkan tidak tidur sama sekali
Pasien juga tidak mau makan
Pasien memiliki keinginan untuk bunuh diri
Selama pengobatan pasien merasakan ada perubahan pada moodnya
menjadi lebih senang
Pasien banyak bicara

46
 Pasien merasa aktivitas selama 24 jam tidak cukup
Pasien merasakan muncul ide-ide di pikiran yang saling berhubungan,
Pasien melakukan sesuatu tanpa tujuan, seperti suka menyetir tanpa tujuan
Saat ini pasien mengeluhkan sulit tidur
Pasien juga mengalami tremor bila banyak pikiran

IX. FORMULASI DIAGNOSIS

Diagnosa pasien ditegakkan berdasarkan anamnesis, riwayat perjalanan

penyakit dan pemeriksaan pada pasien, ditemukan adanya perubahan, perilaku,
dan perasaan, yang secara klinis bermakna dan menimbulkan hendaya (disability)
dalam fungsi sosial. Dengan demikian berdasarkan PPGDJ III dapat disimpulkan
bahwa pasien mengalami suatu gangguan jiwa. Untuk memastikan diagnosis
gangguan jiwa, diperlukan wawancara yang baik untuk mengumpulkan data dan
informasi mengenai gejala yang bermakna, jangka waktu, awitan, episode dan
perjalan penyakitnya.

F0, gangguan mental organik, merupakan gangguan mental yang disebabkan

oleh penyakit primer di otak atau penyakit sekunder di luar otak yang

menyebabkan disfungsi otak. Dari allo dan autoanamesis serta rekam medis pasien,

tidak ditemukan adanya riwayat penyakit hipertensi, DM, trauma kepala, kejang

atau penyakit berat lainnya yang mungkin menyebabkan disfungsi otak. Dengan

demikian diagnosa F.0 dapat disingkirikan.

Dari anamnesis didapatkan bahwa pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-

obatan terlarang. Oleh sebab itu diagnosa gangguan mental dan prilaku akibat zat
psikoaktif (F.1) dapat disingkirkan.
Dari keluhan utama dan riwayat penyakit sekarang dapat ditarik kesimpulan

bahwa pada pasien ini ditemukan gangguan dalam perilaku pasien yaitu banyak

bicara, bicara cepat, tidak bisa tidur malam. Saat dilakukan autoanamnesis, pasien

tampak afek appropriate, semangat, banyak bicara, dan mood hipertim. Dari

autoanamnesis dan alloanamnesis didapatkan bahwa pasien pernah tidak mau

47
keluar (F31.1).

Pada riwayat pasien tidak didapatkan diagnosis adanya riwayat gangguan

kepribadian. Pada pasien ini tidak ditemukan kondisi medis umum yang bermakna

sehingga tidak ada diagnosis pada axis III. Pada pasien ditemukan adanya

beberapa masalah dengan primary support group (keluarga) yaitu dengan ayah

dan ibunya. Ayah bersikap tidak bertangung jawab dan tidak peduli terhadapnya

dan ibu bersikap otoriter terhadapnya. Hal ini menyebabkan perubahan perilaku,

perasaan dan pikiran yang rentan pada pasien sehingga axis IV pada pasien ini

adalah masalah berkaitan dengan primary support group (keluarga).

Pada axis V, menurut penilaian GAF (Global Assesment of Functional Scale)

saat ini pasien berada pada nilai 40-31 dimana terdapat beberapa disabilitas dalam
hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi

X. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Axis I : F31.1 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik tanpa

Gejala Psikotik

Axis II : Gangguan Kepribadian Skizoid

Axis III : Tidak ada diagnosis

Axis IV : Masalah berkaitan dengan primary support group (keluarga)

Axis V : GAF 40-31

XI. DIAGNOSIS BANDING

F30.1 Mania tanpa gejala psikotik

XII. DAFTAR MASALAH

a. Organobiologik : tidak ada

b. Psikologis : banyak bicara, bicara cepat dan jelas, tidur kurang, dan disertai

tremor

48
c. Lingkungan dan psikososial : masalah dengan keluarga

XIII. PENATALAKSANAAN

Terapi yang sudah diberikan

Farmakologi:
- Risperidone 1 mg 1x1/2
- Carbamazepin 200 mg 2x1/2
- Nopres 15 mg + vit B6 1x1 cap
- Diazepam 5 mg (bila perlu saat sulit tidur)
Non farmakologi
- Istirahat yang sukup
- Makan yang seimbang dan teratur
- Olahraga teratur
Terapi yang dianjurkan
A. Psikoterapi
- Kepada pasien
Psikoterapi suportif
Memberikan dukungan, kehangatan, empati dan optimistik kepada pasien,
membantu pasien mengidentifikasi faktor pencetus dan membantu memecahkan
permasalahan secara terarah.
Psikoedukasi
Memberikan pengetahuan kepada pasien tentang gangguan yang dialaminya,
diharapkan pasien dapat secara efektif mengenali gejala dan penyebab serta terapi
yang dibutuhkanya untuk menghindari kekambuhan atau terjadinya hal-hal yang
tidak diinginkan.

- Kepada keluarga
Psikoedukasi
Diberikan pengetahuan kepada keluarga mengenai penyakit yang diderita
pasien, terapi perilaku keluarga, dukungan, sosial, dan perhatian dari keluarga
kepada pasien dan terapi serta kepatuhan minum obat pasien

49
XIV. PROGNOSIS

Quo et vitam : dubia ad bonam

Quo et fungsionam : dubia ad bonam

Quo et sanctionam : dubia ad bonam

50
 BAB 4
DISKUSI

Seorang pasien perempuan berusia 29 tahun datang dengan keluhan sulit

tidur dan tremor sejak 1 minggu lalu. Keluhan pertama kali muncul saat pasien
sedang menjalani kegiatannya menjadi mahasiswa koass di Fakultas
Kedokteran Baiturrahmah. Pasien suka mengurung diri dan tidak mau
berinteraksi, kemudian pasien mulai tidak mau makan (hanya makan mie 1 kali
sehari), pasien mengatakan bahwa dia tidak suka terhadap cahaya, dan tidur
hampir 24 jam atau pasien tidak tidur sama sekali, tidak mau mandi (hanya
mandi 1 kali seminggu) dan datang ke psikolog dengan keluhan utama adanya
keinginan untuk bunuh diri. Pasien menjelaskan bahwa pasien sudah diancam
DO, keinginan tidak terpenuhi, merasa malu karena diancam DO sementara
teman-teman menganggapnya pintar. Menurut keluarga pasien, pasien
mengalami gejala tersebut karena ada hal yang orangtua pasien janjikan kepada
pasien namun tidak terpenuhi.
Setelah berobat 6 bulan pasien berhenti berobat dan mengalami putus
obat selama 3 bulan, kemudian timbul gejala yang sama dan mencoba berobat
ke psikiater lain. Setelah dilakukan pemeriksaan, psikiater memberikan obat
untuk mengurangi gejala dan menyarankan pasien untuk kontrol seminggu
kemudian. Selama pengobatan pasien mulai merasakan gejala yang berbeda,
gejala yang dialami selama pengobatan seperti tidak bisa berhenti bicara,
merasa aktivitas selama 24 jam tidak cukup, muncul ide-ide di pikiran yang
saling berhubungan, mulai merasakan senang, dan suka menyetir tanpa tujuan.
Diagnosis pasien ditegakkan berdasarkan anamnesis, riwayat perjalanan
penyakit dan pemeriksaan pada pasien. Berdasarakan keluhan diatas, menurut
PPDGJ-III pasien memenuhi criteria diagnosis Gangguan Afektif Bipolar,
Episode kini Manik tanpa Gejala Psikotik dengan tanda episode yang sekarang
harus memenuhi kriteria untuk mania tanpa gejala psikotik (F30.1); dan, harus
ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif,
atau campuran) di masa lampau. Tanda dari mania tanpa gejala psikotik adalah
episode sekurang-kurangnya 1 minggu, dan cukup berat sampai mengacaukan

41
seluruh atau hampir seluruh pekerjaan dan aktivitas social yang biasa dilakukan.
Perubahan afek harus disertai dengan energy yang bertambah sehingga terjadi
aktivitas berlebihan, percepatan dan kebanyakan bicara, kebutuhan tidur yang
berkurang, ide-ide perihal kebesaran/ ” grandiose ideas ” dan terlalu optimistic.
Serta tidak ditemukan delusi, iritabilitas, halusinasi ataupun ilusi.
Sedangkan menurut DSM-IV pasien dapat didiagnosis Gangguan mood
bipolar I, episode manic sekarang ini, yakni dengan criteria diagnosis :saat ini
dalam episode manic, sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu kali
episode manik, depresi, atau campuran dimana episode mood pada kriteria A
dan B bukan skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia,
skizofreniform, gangguan waham, atau dengan gangguan psikotik yang tidak
dapat diklasifikasikan ,gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologik
langsung zat atau kondisi medik umum, gejala mood menyebabkan penderitaan
yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam social,
pekerjaan dan aspek fungsi penting lainnya.
Saat ini pasien mendapatkan Risperidone , Carbamazepin , Nopres dan vit
B6 , Diazepam (bila perlu saat sulit tidur). Terapi non farmakologis memegang
peranan yang juga penting pada pasien ini. Jenis terapi non farmakologis yang
bisa dilakukan terhadap pasien ini adalah psikoterapi suportif, dan psikoedukasi.
Psikoterapi suportif bertujuan untuk memperlihatkan minat kita pada pasien,
memberikan perhatian, dukungan, dan optimis. Dalam psikoterapi suportif, terapis
menunjukkan penerimaan terhadap kasus dengan cara menunjukkan perilaku yang
hangat, ramah namun tetap berwibawa. Tujuannya adalah agar pasien merasa
aman, diterima dan dilindungi

42
 DAFTAR
PUSTAKA
1. Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan’s and sadock’s synopsis of psychiatry
behavioral sciences and clinical psychiatry. 10th edition.Philadelphia:
Lippincott William and Wilkins;2007.p.527-62.
2. Fitriayah Izzatul, Margono.M Hendy. Gangguan Afektif Bipolar Episode
Manik dengan Gejala Psikotik. Program Studi Psikologi Ilmu Pendidikan
Universitas Airlangga Surabaya
3. Febrian Yusianto Herditya, dkk. Studi Kualitatif Cognitive Behavioour
Therapy pada Bipolar Disorder.Surabaya,2012
4. DSM-5 Category: Bipolarand Related Disorders.
file:///D:/KLINIK/Jiwa/Bipolar%20II%20Disorder%20DSM5%20296.89
%20(F31.8 1)%20-%20Therapedia.html[diakses 20 Februari 2019]
5. American Psychiatry Assosiasion. Practice guideline for the treatment of
patients with bipolar disorder. 2nd edition. 2002. Diunduh dari apa.org,
20 April 2013.
6. Amir N. Gangguan mood bipolar: kriteria diagnostic dan tatalaksana
dengan obat antipsikotik atipik. Jakarta: Badan Penerbit Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia, 2010
7. D.Elvira Sylvia, Hadisukanto Gitayanti. Buku Ajar PSIKIATRI Edisi
kedua.Badan Penerbit Fakultas Kedokteran UI,2014
8. Maslim Rusdi, Dr.”Diagnosis Gangguan Jiwa. Rujukan Ringkas Dari
PPDGJ-III”. Pedoman Diagnostik : F 30-39 : gangguan suasana
perasaan/mood (gangguan afektif). Jakarta, Bagian Ilmu Kedokteran
Jiwa FK- UNIKA Atmajaya. 2001.
9. Konsesus Nasional Terapi Gangguan Bipolar. Panduan tatalaksana
gangguan bipolar. Jakarta: Konsesus Nasional Terapi Gangguan Bipolar;
2010

43