BAB I

PENDAHULUAN

Issue pelayanan kesehatan di masyarakat saat ini adalah masyarakat

menginginkan pelayanan yang bermutu, murah dan pasti. Bahkan tidak sedikit
masyarakat ingin mengetahui langsung proses tindakan yang dilakukan oleh
dokter atau tenaga medis lain.

Melihat dan menghadapi dinamika masyarakat yang demikian, pemerintah

melalui Kementrian Kesehatan tidak tinggal diam. Kementrian Kesehatan Republik
Indonesia mewajibkan dilaksanakan akreditasi rumah sakit dengan tujuan untuk
meningkatkan pelayanan rumah sakit di Indonesia. Dasar hukum pelaksanaan
akreditasi rumah sakit adalah UU No. 36 tahun 2009 tentang kesehatan dan UU
No. 44 tahun 2009 rumah sakit.

Kurun waktu standar versi akreditasi telah melalui perubahan, saat ini
pemerintah menetapkan standar akreditasi dengan standar akreditasi versi
SNARS 2020 yang berfokus pada pasien yaitu kepuasan dan keselamatan
pasien.

Rumah Sakit Bunda Purwokerto yang sedang melakukan pembenahan diri

dalam perbaikan mutu dan akan melakukan penilaian standar akreditasi versi
SNARS 2020 mempunyai kebijakan mutu yaitu senantiasa meningkatkan Sistem
Manajemen Mutu yang berorientasi kepada kepuasan pelanggan dan
keselamatan pasien melalui pelayanan yang ramah, cepat, tepat dan akurat.
Rencana strategis untuk mencapai kebijakan mutu tersebut salah satu
programnya adalah peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP).

Program PMKP sejalan dengan nilai Rumah Sakit Bunda Purwokerto yang
melaksanakan kegiatan rumah sakit berorientasi kepada kepuasan pelanggan,
keselamatan pasien sehingga mampu menjadi pilihan seluruh masyarakat
khususnya masyarakat purwokerto.

Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang

berkesinambungan dan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam
perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit tidak

1
hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek keselamatan
pasien dan aspek pemberian pelayananannya, karena muara dari pelayanan
rumah sakit adalah pelayanan jasa.

Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah kegiatan yang

disusun secara objektif dan sistematik untuk memantau dan menilai mutu asuhan
pasien yang lebih aman dan memecahkan masalah-masalah yang ada dengan
menggunakan metode perbaikan mutu continuous improvement PDSA (plan-do-
study action), FMEA, ICRA, HVA, RCA.

2
 BAB II
LATAR BELAKANG

Peningkatan mutu pelayanan merupakan prioritas utama di semua rumah

sakit. Upaya tersebut dilaksanakan melalui pembangunan sarana, prasarana,
pengadaan peralatan dan ketenagaan serta perangkat lunak lainnya, sejalan
dengan pembangunan rumah sakit pada umumnya. Namun demikian, disadari
pula masih banyak kendala yang dihadapi, terutama yang berkaitan dengan
standar kebutuhan dan tuntutan sistem pelayanan yang masih belum selaras
dengan perkembangan IPTEK kedokteran yang semakin pesat.

Dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi

masyarakat maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah.
Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih
ramah dan lebih bermutu termasuk pula pelayanan kesehatan. Dengan semakin
meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan tadi maka fungsi
pelayanan kesehatan termasuk dalam pelayanan rumah sakit seharusnya secara
berkesinambungan melalui tahapan PDSA (Plan, Do, Study, Act) dan perlu terus
ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta member kepuasan
terhadap pasien, keluarga dan masyarakat.

Harus diakui, pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk

menyelamatkan pasien sesuai dengan yang diucapkan Hipocrates kira-kira 2400
tahun yang lalu yaitu Primum, non nocere (First, do no harm). Namun diakui
dengan semakin berkembangnya ilmu dan teknologi pelayanan kesehatan
khususnya di rumah sakit menjadi semakin kompleks dan berpotensi terjadinya
kejadian-kejadian yang tidak diharapkan bila tidak dilakukan dengan hati-hati.

Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah
sakit. Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety) di rumah
sakit yaitu : (patient safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan,
keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak
terhadap pencemaran lingkungan dan keselamatan “bisnis” rumah sakit yang
terkait dengan kelangsungan hidup rumah sakit. Kelima aspek keselamatan
tersebut sangatlah penting untuk dilaksanakan dan hal tersebut terkait dengan isu

3
mutu dan citra perumahsakitan.

Sejak dahulu fungsi manajemen risiko untuk keselamatan pasien dan

upaya peningkatan mutu seringkali dilaksanakan secara terpisah dan ada
penanggung jawabnya di masing-masing fungsi, mempunyai jalur pelaporan yang
berbeda serta struktur manajemen terpisah. IOM (Institute of Medicine) pada
tahun 2001 melaporkan bahwa crossing the quality cahasm tepat
menggambarkan pengembangan peran manajemen resiko dan peningkatan mutu
di dalam organisasi pelayanan kesehatan. Pada jaman dahulu fungsi dari
keduanya sering terpisah dan memiliki penanggung jawab tersendiri serta memiliki
alur serta struktur organisasi serta pelaporan yang berbeda. Saat ini sesuai
rekomendasi IOM yaitu crossing the quality chasm, manajemen resiko dan upaya
peningkatan mutu di organisasi pelayanan kesehatan sebaiknya disatukan demi
patient safety dan mendapatkan kerjasama yang lebih efektif dan efisien untuk
menjamin organisasi memberikan pelayanan yang aman dan bermutu tinggi. Joint
Commission standards untuk patient safety bersama organisasi kebijakan
kejadian sentinel pada tahun 2001 mendorong organisasi untuk melakukan
tindakan sesuai rekomendasi IOM dan membuat penyatuan antara manajemen
resiko dan mutu.

Penyatuan upaya peningkatan mutu dengan manajemen resiko sebagai

upaya keselamatan pasien juga tersebut dalam pasal 3 ayat b dan c UU No 44
tahun 2009 sebagai pengaturan penyelenggaraan rumah sakit yaitu bertujuan
untuk memberikan perlindungan terhadap keselamatan pasien, masyarakat,
lingkungan masyarakat rumah sakit dan sumber daya manusia di rumah sakit
serta meningkatkan mutu dan mempertahankan standar pelayanan rumah sakit.
Agar upaya peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di rumah sakit
dapat berjalan sinergis serta menghasilkan seperti yang diharapkan maka dirasa
perlu disusun buku pedoman untuk mendukung program upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien di rumah sakit, pedoman tersebut merupakan konsep
dan prinsip peningkatan mutu dan keselamatan pasien pelayanan rumah sakit
yang dilakukan secara sinergis dan saling melengkapi sehingga buku pedoman ini
diharapkan dapat sebagai acuan bagi Rumah Sakit Bunda Purwokerto dalam
melaksanakan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien pelayanan

4
Rumah Sakit Bunda Purwokerto.

5
 BAB III
TUJUAN

A. TUJUAN UMUM

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit yang berkelanjutan

B. TUJUAN KHUSUS
1. Implementasi siklus PDSA dalam upayan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
2. Peningkatan mutu klinis pelayanan rumah sakit berkelanjutan.
3. Peningkatan mutu manajemen rumah sakit berkelanjutan.
4. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien.
5. Mencari jalan untuk bekerja sama lebih efektif dan efisien.
6. Menjamin asuhan pasien yang diberikan aman dan bermutu tinggi.

6
 BAB IV
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGAIATAN

A. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Standarisasi asuhan klinis berupa panduan praktik klinik, Clinical Pathway
2. Indikator Mutu (Klinis, Manajemen, Sasaran Keselamatan Pasien, Unit
Kerja, Surveilance PPI)
3. Keselamatan Pasien (IKP, Risk Management, FMEA)
4. Penilaian Kinerja (RS, Unit Kerja, Para Pimpinan RS, Tenaga Profesi, Staf)
5. Evaluasi kontrak dan perjanjian lainnya
6. Diklat PMKP
7. Program PMKP di unit kerja
8. Pencatatan dan pelaporan
9. Monitoring dan evaluasi kegiatan PMKP
10. Penyegaran materi tentang COVID-19

B. RINCIAN KEGIATAN
1. Standarisasi asuhan klinis Clinical Pathway
a. Pemilihan 5 area pelayanan
b. Audit clinical pathway
2. Indikator Mutu (Klinis, Manajemen, Sasaran, Keselamatan Pasien, Unit
Kerja, Surveilance, PPI)
a. Monitoring dan evaluasi indikator mutu
1) 10 area klinis
2) 9 area manajemen
3) 6 sasaran keselamatan pasien
4) Kegiatan prioritas
5) Unit kerja
b. Melakukan prosedur pencatatan, pelaporan, analisa, validasi data dan
desiminasi/publikasi data.
c. Edukasi PIC pengumpul data
d. Pencatatan (sensus harian), pelaporan, analisa, validasi data

7
3. Keselamatan Pasien (IKP, Risk Manajemen, FMEA)
a. Monitoring pencatatan dan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
(IKP).
b. Pencatatan dan pelaporan sentinel, KTD dan KNC.
c. Analisa RISK Grading dan FMEA.
d. Monitoring Kegiatan Manajemen Risiko
e. Pembuatan FMEA tahun 2018
4. Penilaian Kinerja (RS, Unit Kerja, Para Pimpinan RS, Tenaga Profesi, Staf)
a. Monitoring Penilaian Kinerja di RS
1) Penilaian kinerja RS
2) Penilaian kinerja Direktur RS
3) Penilaian kinerja unit kerja
4) Penilaian kinerja para pimpinan RS
5) Penilaian kinerja (Praktik professional) staf medis
6) Penilaian kinerja perawat & tenaga professional lainnya.
7) Penilaian kinerja staf
5. Evaluasi kontrak dan perjanjian lainnya
a. Penyusunan Panduan kontrak dan perjanjian lainnya
b. Monitoring kontrak dan perjanjian lainnya.
6. Diklat PMKP
a. Direksi
b. Para Pimpinan RS
c. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RS
d. PIC/PJ pengumpul data di unit kerja
7. Monitoring Program PMKP di unit kerja
a. Sasaran mutu/Indikator mutu/Quality Objective
b. Pencatatan dan pelaporan sasaran mutu
c. Pencatatan dan pelaporan indikator mutu Pencatatan dan Pelaporan
insiden dan Insiden Keselamatan Pasien.
d. Penilaian kinerja individu/staf (tenaga profesi dan non profesi)
e. Penilaian kinerja unit

8
8. Pencatatan dan pelaporan
a. Pencatatan harian data indikator mutu
b. Rekapitulasi bulanan
c. Analisa
d. Rencana Tindak Lanjut.
9. Monitoring dan evaluasi kegiatan PMKP
a. Monitoring dan evaluasi kegiatan secara berkal

9
 BAB V
CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Pelaksanaan kegiatan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

(PMKP) di Rumah Sakit Bunda Purwokerto adalah meningkatkan mutu secara
keseluruhan dengan terus menerus mengurangi risiko terhadap pasien dan staf
baik dalam proses klinis maupun lingkungan fisik menggunakan pendekatan siklus
PDSA (plan-do-study-action). Pendekatan meliputi bagaimana :

1. Memimpin dan merencanakan program PMKP

2. Merancang proses klinis dan manajerial yang baru dengan baik.
3. Mengukur seberapa baiknya proses berjalan melalui pengumpul data.
4. Menganalisis dan validasi data.
5. Menerapkan dan mempertahankan perubahan yang ditimbulkan dalam proses
peningkatan mutu.
6. Mempublikasi data pencapaian peningkatan mutu dan keselamatan pasien

10
 lt
V
M
K
e
s
o
r
P
g
c
n
R
a
p
k
I
jh
m
D
A
id
T
C
A
S
O
D
u
y
A. Area Klinis
1. Kelengkapan assesmen awal medis pasien baru <= 24 jam oleh DPJP
2. Pelaporan nilai kritis di laboratorium ≤ 15 menit
3. Pemeriksaan ulang radiologi < 2%
4. Penandaan area operasi ( site marking ) pada pasien bedah
5. Kesesuaian penggunaan obat antiperdarahan dengan diagnosa medis
sesuai dengan clinical pathway
6. Kelengkapan penulisan resep pasien Endoskopi oleh DPJP
7. Kelengkapan laporan anastesi
8. Angka reaksi tranfusi darah
9. Kelengkapan dokumen informed consent pada tindakan bedah
10. Angka Phlebitis diruang rawat inap.
B. Area Manajerial
1. Ketersediaan alat kesehatan dan obat Endoskopi diruang Endoskopi
2. Keterlambatan waktu pelaporan pasien TB
3. Angka kejadian tertusuk jarum
4. Pelatihan karyawan minimal 20 jam pertahun
5. Tingkat kepuasan pasien rawat inap

11
 6. Tingkat kepuasan karyawan
7. Data demografi alamat pasien pasien rawat inap
8. Kecepatan waktu penyiapan tagihan rawat inap pasien umum kurang dari 2
jam
9. Ketaatan karyawan menggunakan APD
C. Sasaran Keselamatan Pasien
1. Kepatuhan dan Ketepatan pemasangan gelang identitas pada pasien baru
di IGD
2. Ketepatan petugas klinis dalam melakukan prosedur komunikasi dengan
metode TBak
3. Penyimpanan obat psikotropika
4. Pelaksanaan prosedur sign in, time out, sign out di kamar operasi
5. Kepatuhan karyawan cuci tangan 6 langkah benar pada 5 moment
6. Kelengkapan asesmen pasien risiko jatuh dan pemasangan gelang risiko
jatuh

12
 BAB VI
SASARAN

Ada tiga sasaran program PMKP antara lain:

1. Sasaran area klinis

2. Sasaran keselamatan pasien
3. Sasaran kinerja staf dan kinerja unit
Target yang hendak dicapai komite PMKP dari semua indikator terpilih adalah :

13
 INDIKATOR TARGET
PENCAPAIAN
INDIKATOR KLINIS
1. Asesmen pasien:
Kelengkapan assement awal medis oleh DPJP
<24 jam 100%
2. Pelayanan laboratorium :
Pelaporan nilai kritis <15 menit 100%

3. Pelayanan Radiologi
Angka kejadian pemeriksaaan radiologi <2%%

4. Prosedur bedah:
100%
Kepatuhan melakukan “site marking”
100%
5. Penggunaan obat antiperdarahan sesuai CP
100%
6. Kesalahan medikasi dan KNC :
Kelengkapan penulisan resep ooleh DPJP diruang
rawat inap
1. Penggunaan anestesi dan sedasi : 100%

Kelengkapan dan pelaksanaan pengkajian pre

anastesi pada operasi selektif dengan nanastesi
umum <0,01%%

2. Penggunaan darah dan produk darah:

100%
Angka reaksi transfuse darah

3. Kelengkapan informed consent pada pasien <1,5%

bedah
4. Pencegahan dan pengendalian
Infeksi surveilans dan pelaporan : Angka
kejadian Plebhitis

100%
INDIKATOR MAJEMEN

1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan 0%

Obat penting untuk memenuhi kebutuhan Pasien : 0%

Ketersediaan alat dan obat Endoskopi

100%
2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan Peraturan
14
UU :keterlambatan pelaporan pasien TB
100%
3. Manajemen resiko:Angka tertusuk jarum
4. Manajemen penggunaan sumber daya:
 BIAYA KEGIATAN

DIKLAT
KEGIATAN BIAYA WAKTU
Audit Clinical Pathway Rp.1.500.000,00 Juni 2020
Benchmarking hasil Pencegahan Rp.1.000.000,00 Agustus 2020
Pengendalian Infeksi ke RS tipe
D
Monitoring Data Indikator Mutu Rp.1.500.000,00 Juni,Juli,Agustus 2020
untuk Meningkatkan Mutu dan
Keselamatan Pasien
Pendampingan akreditasi Rp.10.000.000,00 Juli – September 2020
PENGADAAN
Printer Rp.1.500.000,00 Januari 2020
SISMADAK Rp.15.000.000,00 Januari 2020
1

15
 BAB VII
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan program peningkatan mutu dan

keselamatan pasien di Rumah Sakit Bunda Purwokerto dilakukan sebulan sekali
melalui rapat pleno oleh seluruh bagian sebagai bertikut :

1. Kepemimpinan utama program PMKP di Rumah Sakit Bunda Purwokerto

adalah Dewas dan Direktur Rumah Sakit Bunda Purwokerto
2. Pimpinan PMKP berkomitmen terhadap program PMKP di Rumah Sakit Bunda
Purwokerto Pimpinan PMKP menjamin komitmen seluruh staf RSU Bunda
Purwokerto terhadap program PMKP di Rumah Sakit Bunda Purwokerto
3. Pimpinan PMKP melakukan monitoring aktivitas program PMKP melalui
laporan PMKP dari Komite PMKP
4. Direktur bertanggung jawab terhadap implementasi program PMKP di Rumah
Sakit Bunda Purwokerto
5. Direktur membentuk dan berkoordinasi dengan Komite PMKP dalam
menjalankan program PMKP di Rumah Sakit Bunda Purwokerto
6. Komite PMKP dalam menjalankan program PMKP membawahi empat tim yaitu
tim mutu, tim KPRS, tim PPI, tim K3, dan tim kerja sama serta berkoordinasi
dengan SPI, Sub Komite Mutu, Komite Keperawatan.
7. Direktur menunjuk pimpinan-pimpinan bagian/unit sebagai Person In Charge
(PIC)/Penanggung Jawab dalam mengelola data PMKP sesuai keterkaitannya
dan peran sertanya di dalam program PMKP.
8. PIC/Penanggung Jawab melakukan pemilihan (termasuk pembuatan profil
indicator) pengumpulan dan pencatatan (termasuk sensus harian indicator
mutu) pelaporan (termasuk pelaporan IKP) berkala setiap bulan ke Direktur
melalui Komite PMKP serta melakukan evaluasi dan tindak lanjut rekomendasi
perbaikan dari Komite PMKP.
9. Komite PMKP mendapatkan laporan data kegiatan PMKP dari unit kerja.
10. PIC/Penanggung Jawab dan serta dapat berkoordinasi dengan Komite PMKP
melakukan analisa dan validasi data PMKP setiap periode.
11. Tim mutu melaporkan kegiatannya (termasuk rekomendasi) ke Komite PMKP

16
 setiap periode kegiatannya (maksimal satu bulan sekali)
12. Tim KPRS melaporkan kegiatannya (termasuk rekomendasi) ke KomitePMKP
setiap periode (maksimal satu bulan sekali).
13. Tim PPI melaporkan kegiatannya (termasuk rekomendasi) ke Komite PMKP
setiap periode (maksimal satu bulan sekali).
14. Tim K3 melaporkan kegiatannya (termasuk rekomendasi) ke KomitePMKP
setiap periode (maksimal satu bulan sekali).
15. Tim Kerja sama melaporkan kegiatannya (termasuk rekomendasi) ke Komite
PMKP setiap periode (maksimal satu bulan sekali).
16. Komite PMKP melaporkan program (termasuk rekomendasi) ke Direktur setiap
periode (maksimal dua bulan sekali).
17. Direktur melaporkan program PMKP (termasuk rekomendasi ) ke yayasan
RSU Bunda purwokerto setiap tahun sekali.
18. Pimpinan PMKP menindaklanjuti laporan kegiatan laporan kegiatan PMKP dari
Komite PMKP dari Komite PMKP serta masukkan dari Dewas
19. Evaluasi kegiatan PMKP dilakukan setiap satu bulan sekali melalui rapat pleno
seluruh bagian kegiatan PMKP.
20. Informasi/sosialisasi program PMKP dilakukan melalui rapat-rapat dan atau
media internet Rumah Sakit.
21. Hasil kegiatan program PMKP diinformasikan/disosialisasikan melalui rapat-
rapat atau media buletin Rumah Sakit.

17
 BAB VIII

PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

1. Direktur menunjuk pimpinan-pimpinanbagian/unit kerja sebagai Person In

Charge (PIC)/Penanggung Jawab dalam mengelola data PMKP sesuai
keterkaitannya dan peran sertanya di dalam program PMKP.
2. PIC/Penanggung Jawab melakukan pemilihan (termasuk pembuatan profil
indikator). Pengumpulan dan pencatatan (termasuk sensus harian indikator
mutu), pelaporan(termasuk pelaporan IKP) berkala setiap bulan ke Direktur
melalui PMKP serta melakukan evaluasi dan tindak lanjut rekomendasi
perbaikan dari Komite PMKP.
3. Komite PMKP mendapat laporan data kegiatan PMKP dari unit kerja.
4. Pencatan dan pelaporan IKPmengikuti alur sebagai berikut :
a. Apabila trejadi suatu insiden (KNC/KTD) di Rumah Sakit. Wajib segera
ditindak lanjuti (dicegah/ditangani)untuk mengurangi dampak/akibat yang
tidak diharapkan.
b. Setelah ditindak lanjuti, segera buat laporan insidennya dengan mengisi
formulir laporan pada akhir jam kerja / shift kepada atasan langsung (paling
lambat 2x24 jam); jangan menunda laporan.
c. Setelah selesai mengisi laporan segera serahkan kepada atasan langsung
pelapor yaitu Kepala Ruangan atau Kepala Unit.
d. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan akan melakukan grading
risiko terhadap insiden yang dilaporkan.
e. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan
dilakukan sebagai berikut :
f. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi
dan laporan insiden dilaporkan ke tim KPRS.
g. Tim KPRS akan menganalisa kembali hasil investigasi dan laporan insiden
untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA)
dengan melakukan Regrading.
h. Untuk grade kuning/merah. Tim KPRS akan melakukan analisis akar
masalah/Root Cause Analysis (RCA).
i. Setelah melakukan RCA, tin KPRS akan membuat laporan dan

18
 rekomendasi untuk perbaikan serta “pembelajaran” berupa : petunjuk /
“safety alert” untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
j. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direksi.
k. Rekomendasi untuk “Perhatian dan Pembelajaran” diberikan umpan balik
kepada unit kerja terkait.
l. Unit kerja membuat analisa dan trend kejadian di satuan kerjanya masing-
masing.
m. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh tim KPRS.

19
 BAB VI

JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN TAHUN 2017

BULAN Januari Pebruari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober

Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu
Kegiatan 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Monitoring x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
Pelaksanaan
Indikator Mutu ,
Publikasi data,
pencatatan dan
pelaporan program
PMKP

Pemilihan area  x x x x
prioritas dan area
pelayanan
Monitoring x x x x x x x x x x x x x x x x  x x x x x x x x x x x x x x x x x  x x x x x x  x
Pelaksanaan CP
Audit Clinical x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x  x
Pathway

20
BULAN Januari Pebruari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November

Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu

Kegiatan 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1

Edukasi PIC x  x x  x  x  x x  x
pengumpul
data
Pencatatan x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
(Sensus
harian).
Pelaporan,
analisa,
validasi data
Monitoring x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
pencatatan
dan
pelaporan
insiden
keselamatan
pasien (IKP)
Kejadian x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
KTD dan
Sentinel
dilaporkan
ke KPRS
Pusat
Analisa Risk x x x x x x x x

21
Grading dan
FMEA 2018
Monev x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
Pelaksanaan
FMEA tahun
2017

BULAN Januari Pebruari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober Nov

Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu M
Kegiatan 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1
Monitoring x x x x x x x x
dan Evaluasi
kontrak dan
perjanjian
lainnya
Diklat para x x x x x x x x
Pimpinan RS
terkait
Peningkatan
Mutu dan
Keselamatan
Pasien
Diklat komite x x x x x x x x
Mutu dan
Keselamatan

22
 Pasien
BULAN Januari Pebruari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember
Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu
Kegiatan 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3
Pencatatan x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
harian
indikator
mutu
Rekapitulasi x x x x x x x x x
bulanan
Indikator
Mutu

Analisa x x x x x x x x x
Indikator
Mutu
Rencana x x x
tindak lanjut
Monitoring x x x x x x x x x
dan evaluasi
kegiatan
secara
berkala
Penyusunan x x x
FMEA tahun
2018
Rapat x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x

23
Internal
PMKP
Rapat x x x x x x x x x
bersama
Direksi
Rapat x x x x x x x x
integrasi
dengan unit
(PPI,
Keperawatan
, dll)

24
12