PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS AJUNG
Jln Curah kates No. 100 Telp. 0331-757681 Ajung
Kode Pos : 68175

Audit Internal :
Episode :

1.Tujuan : Untuk melihat kefektifan penerapan sistem manajemen mutu

2.Lead Auditor : Priyo Wibowo
3.Rapat Pembukaan : 08.30 - 09.30 WIB
4.Proses Audit :

DOKUMEN
HARI/TGL JAM UNIT/BAB AUDITE AUDITOR
TERKAIT

Poli Umum

UGD

Loket
Pendaftaran

Loket Obat

Poli Gigi

Poli KIA

Ruang
Bersalin

Rawat Inap

Kantor

Program

Dapur

5.Rapat Penutup

Dibuat Oleh Mengetahui

Priyo Wibowo dr.Titis Sulistyowati

Lead Auditor Plt.Kepala Puskesmas
 CHEKLIST AUDIT
UPT PUSKESMAS BALUNG
Bagian yang diaudit : ………………..

Audit Internal :
Episode :

NO Daftar Pertanyaan Komentar / Pembuktian Temuan

Dibuat Oleh Mengetahui

Priyo Wibowo dr.Titis Sulistyowati

Lead Auditor Plt.Kepala Puskesmas
 PERMINTAAN TINDAKAN PENCEGAHAN / PERBAIKAN
UPT PUSKESMAS BALUNG

No PTPP :
Tanggal Terbit :
Ditujukan Kepada :

Audit Internal Masalah Internal Lain Lain

Audit External Keluhan Pelanggan

Potensi Ketidaksesuaian

Dibuat Oleh Mengetahui

Auditor Auditee

ttd
( Penanggung Jawab )
Rencana Perbaikan
Target
No Rencana Perbaikan Penanggung Jawab
Mulai Selesai

Rencana Pencegahan
Target
No Rencana Pencegahan Penanggung Jawab
Mulai Selesai

Verivikasi Diverifikasi Oleh Catatan

Auditor
Tgl Verifikasi : Diverifikasi Oleh
Diberi PTPP Baru
Ditutup Tgl.
 PERMINTAAN TINDAKAN PENCEGAHAN / PERBAIKAN
UPT PUSKESMAS BALUNG

No PTPP :
Tanggal Terbit :
Ditujukan Kepada :

Audit Internal Masalah Internal

Audit External Keluhan Pelanggan

Potensi Ketidaksesuaian

Dibuat Oleh Mengetahui

Auditor

Rencana Perbaikan / Pencegahan

No Rencana Perbaikan / Pencegahan Penanggung Jawab

Verivikasi Diverifikasi Oleh Catatan

Auditor
Tgl Verifikasi : Diverifikasi Oleh
Diberi PTPP Baru
Ditutup Tgl.
/ PERBAIKAN
G

Lain Lain

Mengetahui
Auditee

ttd
( Penanggung Jawab )

Target
Mulai Selesai
 CHEKLIST AUDIT
UPT PUSKESMAS BALUNG
BAGIAN YANG DI AUDIT : POLI UMUM

Audit Internal :
Episode :

NO Daftar Pertanyaan Komentar / Pembuktian

Apakah SOP di poli umum sudah lengkap sesuai buku

1 lengkap
standart puskesmas?
Apakah petugas selalu menyapa pasien saat akan
2 memberikan pelayanan kepada pasien dengan senyum sapa iya
dan salam?
Apakah petugas sudah melakukan cuci tangan pakai sabun
3 iya
(CTPS) sebelum dan sesudah melakukan tindakan medis?
Apakah petugas selalu memakai alat pelindung (APD) dalam
4 Tidak
memberikan pelayanan kesehatan?
Apakah dalam melakukan pemeriksaan tanda tanda vital
5 Iya
sudah sesuai dengan SOP?
Apakah kunjungan pasien selalu dimasukkan ke dalam buku
6 Iya
regester poli umum setiap harinya?

7 Apakah ada catatan permintaan surat keterangan sakit? Tidak

Dibuat Oleh

Suhartono

Lead Auditor
HEKLIST AUDIT
SKESMAS BALUNG
G DI AUDIT : POLI UMUM

Temuan

Masih terdapat petugas yang tidak memakai APD

Tidak ada catatan untuk permintaan surat ket. Sakit

Mengetahui

dr.Yayak Hendarini

Plt.Kepala Puskesmas
 CHEKLIST AUDIT
UPT PUSKESMAS BALUNG
BAGIAN YANG DIAUDIT : LOKET

Audit Internal :
Episode :

NO Daftar Pertanyaan Komentar / Pembuktian

Apakah SOP di loket sudah lengkap sesuai buku standart

1 lengkap
puskesmas?

Apakah pendaftaran pasien sudah sesuai SOP pendaftaran

2 iya
pasien?

3 Apakah sudah ada antrian untuk nomer pendaftaran ? iya

4 Apakah kursi tunggu loket pendaftaran memadai ? belum

Apakah nomer antrian loket untuk pemeriksaan di poli umum

5 iya
dan poli gigi disendirikan?
Apakah pada pasien difabel dan lansia resiko tinggi
6 iya
diperlakukan khusus oleh petugas loket (didahulukan)?

Dibuat Oleh

Suhartono

Lead Auditor
KLIST AUDIT
KESMAS BALUNG
NG DIAUDIT : LOKET

Temuan

masih terdapat pasien yang berdiri saat menunggu

Mengetahui

dr.Yayak Hendarini

Plt.Kepala Puskesmas
 CHEKLIST AUDIT
UPT PUSKESMAS BALUNG
BAGIAN YANG DIAUDIT : UGD

Audit Internal :
Episode :

NO Daftar Pertanyaan Komentar / Pembuktian

Apakah SOP di UGD sudah lengkap sesuai buku standart

1 lengkap
puskesmas?

Apakah petugas sudah melakukan cuci tangan pakai sabun

2 sudah
(CTPS) sebelum dan sesudah melakukan tindakan medis?

Apakah petugas selalu memakai alat pelindung (APD) dalam

3 tidak
memberikan pelayanan kesehatan?

4 Apakah kursi roda dan brankard selalu ada di UGD? iya

Apakah selalu tersedia tabung O 2 di UGD sehingga bila ada

5 iya
pasien yang sesak dapat segera teratasi?

Dibuat Oleh

Suhartono

Lead Auditor
EKLIST AUDIT
KESMAS BALUNG
ANG DIAUDIT : UGD

Temuan

masih ada petugas yang tidak memakai APD

Mengetahui

dr.Yayak Hendarini

Plt.Kepala Puskesmas
 CHEKLIST AUDIT
UPT PUSKESMAS BALUNG
BAGIAN YANG DIAUDIT : LABORAT

Audit Internal :
Episode :

NO Daftar Pertanyaan Komentar / Pembuktian

Apakah SOP di laboratorium sudah lengkap sesuai buku

1 lengkap
standart puskesmas?

Apakah pengambilan sampel darah sudah sesuai dengan

2 iya
SOP?

Apakah petugas sudah melakukan cuci tangan pakai sabun

3 iya
(CTPS) sebelum dan sesudah melakukan tindakan medis?
Apakah petugas selalu memakai alat pelindung (APD) dalam
4 iya
memberikan pelayanan kesehatan?

5 Apakah petugas LAB selalu ada di saat jam pelayanan? iya

Dibuat Oleh

Suhartono

Lead Auditor
CHEKLIST AUDIT
USKESMAS BALUNG
ANG DIAUDIT : LABORAT

Komentar / Pembuktian Temuan

lengkap

iya

iya

iya

iya

Mengetahui

dr. Yayak Hendarini

Plt.Kepala Puskesmas
 CHEKLIST AUDIT
UPT PUSKESMAS BALUNG
BAGIAN YANG DIAUDIT : POLI GIGI

Audit Internal :
Episode :

NO Daftar Pertanyaan Komentar / Pembuktian Tem

Apakah SOP di poli gigi sudah lengkap sesuai buku standart

1 iya
puskesmas?

Apakah petugas sudah melakukan cuci tangan pakai sabun

2 iya
(CTPS) sebelum dan sesudah melakukan tindakan medis?

Apakah petugas selalu memakai alat pelindung (APD) dalam

3 iya
memberikan pelayanan kesehatan?

Dibuat Oleh Meng

Suhartono dr. Yayak

Lead Auditor Plt.Kepala

LIST AUDIT
SMAS BALUNG
DIAUDIT : POLI GIGI

Temuan

Mengetahui

dr. Yayak Hendarini

Plt.Kepala Puskesmas
 CHEKLIST AUDIT
UPT PUSKESMAS BALUNG
BAGIAN YANG DIAUDIT : KAMAR OBAT

Audit Internal :
Episode :

NO Daftar Pertanyaan Komentar / Pembuktian

Apakah SOP di kamar obat sudah lengkap sesuai buku

1 lengkap
standart puskesmas?

Apakah petugas dikamar obat sudah melakukan pencatatan

2 iya
pengeluaran obat harian?

Apakah di kamar obat sudah tersedia lemari khusus untuk

3 belum
menyimpan obat obat psikotropika?
Apakah petugas sudah melakukan KIE cara minum obat
4 sudah
kepada pasien?

Dibuat Oleh

Suhartono

Lead Auditor
 HEKLIST AUDIT
USKESMAS BALUNG
G DIAUDIT : KAMAR OBAT

Temuan

belum ada lemari khusus yang sesuai standart

Mengetahui

dr. Yayak Hendarini

Plt.Kepala Puskesmas