PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. BIODATA
Nama Pasien : TN.R
Umur : 48THN
Jenis Kelamin : laki laki
Pendidikan : SEKOLAH DASAR SD
Agama : islam
Pekerjaan : nelayan
Suku Bangsa : suku jawa, indonesia
Status Perkawinan : kawin
Alamat : parean, kandang haur indramayu
Nama Penanggung Jawab : Ny. ratimpen
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Alamat : parean, kandang haur indramayu
Nama Perawat yang mengkaji : salsabilla zahra
Tanggal Pengkajian : 03 agustus 2022
Tanggal Masuk RS : 30 juli 2022
Nomor Medical Record :

000163089

II. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN

A. Alasan Meminta Bantuan :
Pasien mengatakan ingin melakukan torasentesis (terapi jalan) dan sudah pernah di sedot cairan
(TORASENTESIS) sebanyak 6 kali di RSUD INDRAMAYU.
B. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Nyeri
Nafas masih sesek sedikit
Intoleransi aktivitas
1. Keluhan Utama : nyeri post operasi

2. Keluhan Waktu Didata : klien mengatakan nyeri BAGIAN DADA / sakit dan tidak bisa
tidur
Riwayat Kesehatan Masa Lalu : Klien mengatakan sudah 6X wsd / sedot cairan paru paru
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA : Keluarga klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit
yang serius
III. STRUKTUR KELUARGA (Genogram Tiga Generasi)

klie
n
 DATA BIOLOGIS

DATA BIOLOGIS SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

A. Pola Makan dan Minum
1. Makan
• Frekuensi
• Jumlah 3x sehari Kurang nafsu makan
1 piring Setegah kadang ga abis
• Alat Bantu makan Mandiri Dengan batuan keluarga
• Jenis makanan Nasi,lauk, sayur, bubur
• Makanan yang disukai Suka semua makanan Tidak ada
• Makanan yang dipantang Tidak ada Yang tidak cair
• Nafsu makan Meningkat Menurun
• Keluhan Tidak ada keluhan Nafsu makan menurun
Tidak ada Mual dan nafsu makan
2. Minum : menurun
• Jumlah Air putih
• Jenis 400ML Susu dan air putih
• Minuman yang tidak disukai Air putih 200ML
• Minuman yang dipantang Tidak ada Tidak ada
• Keluhan. Tidak ada Tidak ada
Tidak ada Es yang manis
Tidak ada
B. Pola Eliminasi
1. Buang Air Besar (b.a.b)
• Frekuensi
• Jumlah Normal 2x sehari BAB 2 x sehari
• Warna
• Bau Kuning, coklat Hitam, coklat
• Konsistensi Khas Khas
• Bila ada kesulitan dalam
b.a.b. apa yang dilakukan Mandiri Bantuan orang lain
• Keluhan
2. Buang Air Kecil (b.a.k)
• Frekuensi
Tidak ada keluhan
• Jumlah
• Warna 4-5 kali sehari lancar Bantuan keluarga
• Bau Kekuningan
• Konsistensi - Khas
• Bila ada kesulitan dalam Kuning -
b.a.k. apa yang dilakukan Khas -
• Keluhan - -
-
-

C. Pola Istirahat dan Tidur

• Jam tidur
• Jam bangun 22.00 wib Sopor
• Jumlah jam tidur 06.30 Penurunan kesadaran
• Hal yang mempermudah tidur 9 jam -
• Hal yang mempermudah bangun Main hp/nonton tv -
• Apa yang dilakukan bila sukar -
tidur. Alarm -
• Keluhan Menonton tv
-
-
 D. Pola Kebersihan
1. Mandi
• Frekuensi
• Waktu/jam mandi 10 menit Tidak mandi
• Alat/perlengkapan Gayung,handuk,sabu Washlap
yang n, shampoo sikat gigi
digunakan
• Keluhan Tidak ada Dengan bantuan
2. Kebersihan Mulut dan seseorang
Gigi
• Frekuensi 3x sehari
• Alat yang digunakan Sikat gigi,pasta gigi Dengan bantuan
keluarga
• Keluhan membersihkan gigi
3. Rambut Tidak ada Dengan bantuan
• Frekuensi dalam 1 seseorang
minggu 4x seminggu Belum
• Apa yang digunakan membersihkan
pasien untuk mencuci rambut
rambutnya Shampoo - Shampoo
• Keluhan
E. Pola Aktifitas

Aktifitas Skala
0 1 2 3 4
Makan minum √

√
Mandi
√
Berpakaian
√
Toileting
Mobilisasi di tempat tidur √
√
Berpindah
√
Berjalan
√
Menaiki tangga
√
Berbelanja
√
Memasak
Pemeliharaan rumah √

0=Mandiri; l=Dengan alat bantu; 2=Bantuan dari orang lain; 3=Bantuan dengan peralatan dan orang
lain; 4=Tergantung/Tidak mampu

DATA PSIKOLOGIS
A. Status emosi : keluarga menerima keadaanya,karena sering melakukan WSD selama 6 kali di
RSUD indramayu
 B. Konsep diri : -
C. Ideal diri : klien berharap cepat sembuh dan pulang
D. Identitas diri :klien mengenali dirinya dan keluarganya
E. Gambaran diri : klien terlihat tenang dan tidak gelisah
F. Aktualisasi diri : -
G. Gaya komunikasi : lancar dan sedikit terbatah batah
H. Pola interaksi : berbicara dengan jelas tetapi susah bergerak karena selang WSD
I. Pola dalam mengatasi masalah : terapi jalan
J. Psikodinamika yang dibutuhkan : -
K. Pola pertahanan diri : -
DATA SOSIAL
 Pendidikan dan pekerjaan : Sekolah dasar
 Hubungan social : klien berhubungan baik dengan keluarga dan tetangganya
 Gaya hidup : sederhana
DATA SEPIRITUAL PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum
1. Kesadaran : compos metis
2. GCS : 14
Tanda vita :
1. Temperature : 36,
2. Tekanan darah : 150/80mmhg
3. Denyut nadi : 104/M
4. Respirasi rate : 28x/m
5. Status gizi : -

 Mata : tidak ada keluhan

 Telinga : bersih, tidak ada keluhan

 Hidung : lubang hidung kotor ( tidak ada keluhan)

 Mulut dan faring : tidak ada keluhan

 Leher : tidak ada pembengkakan

 Ketiak : bersih, terdapat rsmbut halus, tidak ada pembengkakan dan keluhan

 Dada : terpasang WSD,

 Abdomen : tidak ada keluhan

 Genetalia : tidak terpasang alat bantu

  Kulit : luka pemasangan WSD

DATA PENUNJANG : HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

hematologi
Leukosit 9,390 4.400-11,300 /ul
Eritrosit 3.6 4,4-5,9 106ul
Hemoglobin 9.7 13.2-17.3 g/dl
Trombosit 459,000 40-53 %
MCV 79 150.000-400.00 Ul
MCH 26.9 80-100 Fl
MCHC 33.3 28-33 Pg
RDW-CV 16.0 33-36 %

KIMIA
KLINIK 129 74,180 Mg/dl
GLUKOSA 30 13-43 Mg/dl
USEUM 0,7 0,8-1,3 Mg/dl
KREATIN
FUNGSI HATI 3,39 3,5-5,2 g/dl
ALBUMIN

PENGOBATAN :
- Diuretic dan antibiotic
- Kemoterapi dan terpasang WSD cairan = dp = 300cc
=ds : 500cc
= dm = 200cc= kurang lebih 1000cc
PENGETAHUAN TENTANG KESEHATAN :
Pasien mengatakan sering melakukan terapi sedot cairan paru paru di RSUD indramayu dan pasien
juga mengatakan sering berobat jalan dengan dokter jadi pasien sudah mengerti tentang penyakit
yang dialaminya.
 ANALISA DATA

Nama Pasien : TN. R

Ruangan : cengkir 3
Kelas : -
Tanggal/ Data Senjang Penyebab/Etiologi Masalah Keperawatan Tanda
Waktu (SDKI) Tangan dan
Nama Jelas
03 -08- DS : klien mengatakan PATHWAY Nyeri akut (D0077)
22 nyeri di bagian post
operasi / yang di pasang Efusi pleura
WSD (penimbulan cairan
si dalam rongga
DO : tampak meringis pleura)
merasakan nyeri

WSD
toransentesis
/tokaonsetis

Ansietas

Resiko infeksi

NYERI
 DIAGNOSA KEPERAWATAN MENURUT PRIORITAS
Nama Pasien : TN. R
Ruangan : cengkir 3
Kelas : -

No Diangnosa Keperawatan (SDKI) Tgl Tanda Tgl Tanda

Ditemuka Tangan Terpecahk Tangan
n an
1 Nyeri akut 03-08-22 dan Nama 04-08-22 dan Nama

.
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : TN. R

Ruangan : cengkir 3
Kelas : -

TGL NO SDKI PERENCANAAN KEPERAWATAN TANDA

TANGAN
TUJUAN (SLKI) RENCANA RASIONAL
TINDAKAN (SIKI)
Setelah dilakukan intervensi Manajemen nyeri Mambantu
keperawtan selama 2x 24 jam I.08238 evaluasi derajat
D.0077 maka SLKI : tingkat nyeri ketidak
03 L.08066 - Identifikasi nyamanan dan
agustus KRITERIA Awal Akhir skalanyeri keefektifan
2022 Hasil analgesic atau
Keluhan 1 3 - Identifikasi menyatakan
nyeri pengaruh nyeri adanya
Meringis 1 4 komplikasi
Gelisah 2 4 - Berikan teknik untuk
Sulit tidur 1 3 nonfarmakolo mengetahui
gis untuk sejauh mana
meringankan dampak yang di
nyeri timbulkan
karena yeri
- Kolaborasi
pemberian Mengajarkan
analgetik klien teknik
relaksasi untuk
meminimalkan
rasa nyeri

Prmberian
terapi
farmakologis
berguna untuk
pengobatan
 PELAKSANAAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI
KEPERAWATAN

Nama Pasien : TN. R

Ruangan : cengkir 3
Kelas : -

No Tanggl Pelaksanaan Tanda Evaluasi Tanda tangan dan

diagnose Waktu Implementasi tangan nama jelas
kep keperawtan Dan nama
Jelas
(D.0007) 03-08- - tindakan 03-08-22 S : pasien
22 mengidentifi mengatakan nyeri
kasi skala di bagian WSD
nyeri
- Hasil : O : tampak
meringis
P: karena insisi TTV :
bedah TD : 150/80
Q: seperti tertusuk N: 104
tusuk berdenyut R: 99%
R : nyeri pada S: 36
daerah post oprasi A : post operasi
di bagian dada. pemasangan WSD
S:6
T : nyeri masih
terasa karena masih A : masalah belum
terpasang WSD teratasi

- tindakan : P : mengobservasi
mengidentifi TTV
kasi nyeri Mengajukan diet
pada kualitas Mengajukan
hidup pasien untuk mika
- Hasil miki
Memberikan
 Pasien analgesic sesuai
mengatakan advise dokter
sulit tidur
 Sulit
bergerak
secara bebas
 Aktivitas di
bantu oleh
orang lain
- Tindakan
memberikan
teknik non
farmakologis
untuk
menghilangk
 an nyeri
dengan
relaksasi
napas dalam
Hasil : pasien
mampu mengikuti
intruksi.

- Tindakan
kolaborasi
dengan
dokter untuk
memberikan
analgesic
Hasil : memberikan
analgesic