RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M DENGAN CIDERA KEPALA BERAT DI

RUANG ANGGREK RSUD TUGUREJO SEMARANG

Disusun oleh :

Nama : Britania Indah Bellyana

NIM : (P1337420320142)

Kelas : 2 Reg C

POLTEKES KEMENKES SEMARANG D III KEPERAWATAN PEKALONGAN

Jl. Perintis Kemerdekaan Pekalongan Telp. (0285) 421642-429373, Fax. (0285) 421642 Email :

d3keperawatan-pkl@poltekkes-smg.ac.id
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN
PADA TN. M DENGAN CIDERA KEPALA BERAT
DIRUANG ANGGREK RSUD TUGUREJO SEMARANG

Tanggal Pengkajian : 23 Juni 2022

A. PENGKAJIAN

1. IDENTITAS PASIEN

a. Nama : Tn. M

b. Jenis kelamin : Laki - laki

c. Usia : 18 tahun

d. Status perkawinan : Belum Menikah

e. Agama : Islam

f. Pendidikan : SMA

g. Alamat : Kaliwungu, Kendal

h. Diagnosa medis : Cidera Kepala Berat

2. PENANGGUNG JAWAB

a. Nama : Tn. D

b. Jenis kelamin : Laki-laki

c. Usia : 35 Tahun

d. Hub. Dengan pasien : Kakak

e. Alamat : Kaliwungu, Kendal

3. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan utama

Keluarga klien mengatakan banyak lender di trakeostomi pasien

b. Riwayat Kesehatan sekarang

Klien mengalami kecelakaan lalu lintas pada tanggal 1 Juni 2022, pasien dibawa ke
RS Kendal, dan akhirnya dirujuk ke RS Tugurejo pada tanggal 2 Juni 2022 dan
dilakukan pembuatan trakeostomi karna pasien tidak bisa bernafas dengan normal.
Setalah itu pasien menginap di ICU karna mengalami ketidak sadaran (koma).
Setelah itu pasien mengalami proges kesadaran dan dipindahkan ke ruang anggrek
pada hari Sabtu, 18 Juni 2022, pasien terpasang O2 dengan volume 5lt, terdapat
lender di area trakeastomi, pasien mengalami batuk berlendir.

c. Riwayat Kesehatan yang lalu

Klien tidak memiliki Riwayat penyakit serius. tidak memiliki Riwayat penyakit
keturunan maupun menular.

4. PEMERIKSAAN FISIK

a. KU : Lemah

b. Kesadaran : GCS E:3, M:4, V:2 total GCS : 9 (Delirium)

c. TTV

• TD : 102/ 57 mmhg

• N : 89x/menit

• RR : 25x/menit

• SpO2 : 99%

• S : 36.5˚C

d. Kepala : Kepala simetris, tidak ada luka/lesi, kulit kepala bersih, tidak ada
 benjolan

e. Mata : Mata pasien simetris, sklera tidak ikterik,

f. Hidung : Hidung simetris, bersih, tidak ada luka, tidak ada secret

g. Mulut : Simetris, gigi lengkap, mukosa bibir kering

h. Telinga : Memiliki 2 telinga yang simetris, tidak ada serumen, tidak ada
benjolan

i. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, simetris, tidak ada

benjolan, terdapat trakeostomi, terpasang nasal O2.

j. Par-paru : Pergerakan dada simetris; pergerakan simetris

k. Abdomen : Bunyi timpani

l. Genetalia : Terdapat lubang uretra, terpasang kateter urin,

m. Ekstremitas atas dan bawah : Simetris, fraktur di area axila tangan sebelah kiri,
jumlah jari lengkap.

B. RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA DAR
KEPERAWATAN (Data, Action, Respon)
1 Bersihan jalan nafas DATA
tidak efektif b/d adanya DS : keluarga pasien mengatakan terdapat banyak
jalan napas buatan lender diarea trakeastomi pasien, saat batuk lender
banyak yang keluar dari trakeastomi.
DO : RR : 25x/menit, tempak terdapat
trakeostomi, tampak trakeostomi penuh dengan
lendir. Pasien dengan GCS : 9 sehingga tidak bisa
batuk efektif
ACTION
Memberikan oksigen 5 liter, mengeluarkan sekret
 dengan suction.
RESPON
S : keluarga pasien mengatakan lendirnya sudah
lebih berkurang
O : sekret berkurang, RR : 20x/menit, trakeastomi
tampak bersih tidak ada sekret

PEMBAHASAN
Pengkajian dilakukan singkat, dari banyak diagnose keperawatan yang muncul, salah
satunya adalah bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya jalan nafas
buatan yaitu pembuatan trakeostomi. Pasien berada di anggrek sudah seminggu, selama
dirawat di ruang anggrek, pasien mendapatkan progam terapi O2 5 lt, mengeluarkan
sekret dengan suction, dan terapi nebulizer dengan obat pentolin. Pasien mengalami
proges yang baik, pasien sudah tidak ketergantungan nasal O2, masih terdapat sekret
namun sudah berkurang. Pasien masih belum sadar total dengan GCS 9 yakni E : dengan
diajak bicara (3), M : fleksi cepat, abduksi bahu (reaksi) (4), V : hanya mengerang (2).
Pasiaen sudah diperbolehkan pulang oleh dokter dan menjalani rawat jalan.