RESUME DI PERINATALOGI

Dianjurkan untuk memenuhi tugas mata kuliah Praktik Keperawatan Perinatologi

Dengan dosen pembimbing
Di susun Oleh: Agni Laili, phD.
Risma Novanti
120030

PROGRAM DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL JAWA BARAT
2022
1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Baby Ny.M
Tanggal lahir/Usia :21 September/16 hari
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : islam
Kewarganegaraan : indonesia
Tanggal pengkajian : 07 oktober 2022
No medrek : 00836838
Diagnosa medis : BBLR

2. IDENTITAS IBU
Nama : Ny. M
Umur : 30 tahun
Pekerjaan : Guru
Pendidikan : S1
Suku : Sunda
Agama : Islam
Alamat : Kp.paneureusan Rt002 Rw 14, Kec.ciparay
3. IDENTITAS AYAH
Nama : Tn. Y
Umur : 34 tahun
Pekerjaan : Guru
Pendidikan : S1
Suku : Sunda
Agama : Islam
Alamat : Kp.paneureusan Rt002 Rw 14, Kec.ciparay
4. APGAR SCORE
Tanda 0 1 2
Warna kulit Biru , pucat Badan merah Seluruhnya merah
(Appearance) jambu, ekstremitas jambu
biru
Frekuensi denyut Tidak ada <100 >100
jantung
(Pulse)
Iritabilitas reflek Tidak ada respon Meringis Menangis kuat
(Grimace)
Tonus otot Flaksid Ekstremitas sedikit Gerak aktif
(Activity) fleksi
Usaha bernafas Tidak ada Pelan, tidak teratur Baik, menagis
(Respiration)

Keterangan :
1. Bayi normal (7-10)
2. Afiksia sedang (4-6)
3. Afiksia berat (0-3)
5. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Berat bayi lahir rendah
b. Riwayat kesehatan dahulu
Bayi lahir di rumah sakit secara spontan dibantu dengan dokter dengan usia
gestasi 26 minggu, berat badan 1,332 gram, PB : 38cm, tidak ada cacat fisik,
terdapat lubang anus, terdapat palatum
c. Riwayat kesehatan sekarang
Bayi masuk dengan berat bayi lahir rendah, lahir pada pukul 10.50 pada tanggal
21 september 2022, dengan BB : 1,500gram, PB : 41cm, lahir spontan, apgar
scrore 1=6, 5=8, ketuban jernih, jenis kelamin laki-laki,cacat (-), LK : 28cm, LD :
28cm, LLA : 7cm, TTV : N:140x/menit, RR:48x/menit, S:35,4 C, Saat dikaji klien
berada di ruang perinatologi, sudah 16 hari di dalam inkubator, tidak
menggunakan alat bantu nafas, tidak terpasang IV Line Perifer
d. Riwayat penyakit keluarga.
Ibu bayi mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit keluarga
e. Pemeriksaan TTV
S : 35,4 C
RR : 48x/menit
N : 140x/menit

PB : 41cm
BB : 1,500 gram
DATA FOKUS
DS: Tidak terkaji
DO:
- S : 35,4 C
- RR : 48x/menit
- N : 140x/menit
-
- PB : 41cm
- BB : 1,500 gram
- LK: 28 cm
- LD: 28 cm
- LLA: 7cm
- Bayi tanpak menangis saat popok basah
- Lapisan kulit sub kutan tipis
- Mukosa bibir kering
- Kelahiran usia 26 minggu
- BAK di popok (0,10 gr)
- Tampak memakai OGT
6. ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah
DS : - BBLR Defisit Nutrisi
DO : ↓
- Bayi tanpak Imaturitas jaringan,
 menangis organ
saat popok ↓
basah Luas badan relatif besar
- Mukosa ↓
bibir kering Penguapan bertambah
- Tampak ↓
memakai Refleks menelan belum
OGT sempurna
- Kelahiran ↓
usia 26 Memakai OGT
minggu ↓
Intake nutrisi berkurang
↓
Defisit Nutrisi
DS : - BBLR Resiko Hipotermia
DO : ↓
- Lapisan Imaturitas jaringan,
kulit sub organ
kutan tipis ↓
- 35,4 C Lemak kulit berkurang
↓
Kemampuan
motabolisme panas
menurun
↓
Kehilangan panas
↓
Suhu tubuh menurun
↓
Resiko Hipotermia
DS : - BBLR Resiko Infeksi
DO : ↓
- Tampak Imaturitas sistem imun
memakai ↓
OGT Pertahanan tubuh
- BAK di terhadap antigen
popok (0,10 menurun
gr) ↓
Resiko infeksi

7. DIANGOSA KEPERAWATAN

1. Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan mengarbsorbsi nutrient d.d membran mukosa pucat

2. Resiko hipotermia d.d berat badan lahir rendah

3. Resiko Infeksi d.d malnutrisi (kekurangan nutrisi yang cukup dalam tubuh)
8. INTERVENSI

No. Tanggal Tujuan Intervensi Rasional

DX
1. 07/ Setelah dilakukan asuhan Pemantauan Nutrisi Pemantauan Nutrisi
oktober/ keperawatan selama 1 x 8 jam Observasi: Observasi :
22 di harapkan pemenuhan status 1. Identifikasi perubahan 1. Untuk mengathui perkembangan
nutrisi bayi membaik dengan berat badan berat badan pasien
kriteria hasil : Terapeutik Terapetutik
1. berat badan meningkat 1. Timbang berat badan Untuk membandingkan berat
5 (1-5) 2. Ukur antropometrik badan sebelum dan sesudah
2. panjang meningkat 5 komposisi tubuh Pengkajian penting dilakukan
(1-5) 3. Hitung perubahan berat untuk mengetahui status
3. prematuritas cukup badan nutrisi pasien sehingga dapat
menurun 4 (1-5) 2. monitor berat badan menentukan intervensi yang
4. pucat menurun 5 (1-5) diberikann
5. tebal lipatan kulit
membaik 5 (1-5)
6. lapisan lemak
membaik 5 (1-5
2. 07- Setelah dilakukan asuhan
oktober- keperawatan selama 1 x 8 jam
22 di harapkan termogulasi
neonates membaik dengan
kriteria hasil :
1. suhu tubuh cukup
meningkat 2 (1-5)
3 07- Setelah dilakukan asuhan
Oktober- keperawatan selama 1 x 8 jam
2022 di harapkan Tingkat infeksi
menurun dengan kriteria
Manajemen Hipotermia Manajemen Hipotermia
Observasi : Observasi :
1. monitor suhu tubuh 1. Untuk memantau dan mengetahui
2. identifikasi penyebab suhu tubuh bayi
hipotermia (mis.terpapar 2. Untuk mengetahui penyebab
suhu lingkungan rendah, hipotermia
pakaian tipis, kerusakan Terapeutik
hipotalamus, penurunan 1. Agar bayi tetap nyaman
laju metabolisme, 2. Untuk menghindari bayi
kekurangan lemak menggigil
subkutan).
Terapeutik :
1. sediakan lingkungan
yang hangat (mis.atur
suhu ruangan,
inkubator).
2. Ganti pakaian dan / atau
linen yang basah
Pencegahan Infeksi Pencegahan Infeksi
Observasi : Observasi
1. Monitor tanda dan gejala 1. Untuk mengetahui tanda dan
 hasil: infeksi gejala unfeksi
1. Tanda dan gejala Terapeutik : 2. Agar tidak terkena infeksi
infeksi menurun Batasi jumlah
pengunjung
2. Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan
bayi

Impelentasi dan Evaluasi

Tanggal Impelemtasi Evaluasi TTD

No. DX
08- Pemantauan Nutrisi S: - Kel 4
oktober - Observasi:
O:
22 1. Mengidentifikasi perubahan - Bayi tanpak menangis saat popok basah
- Mukosa bibir kering
Depisit berat badan
- Tampak memakai OGT
nutrisi Terapeutik - Kelahiran usia 26 minggu
- PB : 41cm
 1. Menimbang berat badan - BB : 1,500 gram
- LK: 28 cm
2. Mengukur antropometrik
- LD: 28 cm
komposisi tubuh - LLA: 7cm
3. Menghitung perubahan
A: Masalah teratasi sebagian
berat badan P: intervensi di lanjutkan
- Menimbang berat badan
4. Memonitor berat badan
- Memonitor berat badan

08- Manajemen Hipotermia S:- Kel 4

O:
oktober - Observasi :
- Lapisan kulit sub kutan tipis
22 1. Memonitor suhu tubuh - S: 35,4 C
Resiko 2. Mengidentifikasi - Bayi tanpak dalam inkubator 33 C
A: Masalah teratasi
Hipoter penyebab hipotermia P: intervensi di hentikan
mi (mis.terpapar suhu
lingkungan rendah,
pakaian tipis, kerusakan
hipotalamus, penurunan
laju metabolisme,
kekurangan lemak
subkutan).
Terapeutik :
1. Mnyediakan lingkungan
yang hangat (mis.atur
 suhu ruangan,
inkubator).
2. Ganti pakaian dan / atau
linen yang basah
08 Pencegahan Infeksi S:- Kel 4
O:
oktober Observasi :
- Tampak memakai OGT
22 1. Memonitor tanda dan - BAK di popok (0,10 gr)
Resiko gejala infeksi - Petugas medis sering menuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan bayi
Infeksi Terapeutik : - Keluarga tanpak di batasi untuk berkunjung
1. Membatasi jumlah
A: Masalah teratasi
pengunjung P: intervensi di hentikan
2. Mencuci tangan sebelum
dan sesudah kontak
dengan bayi