DISCOVERY LEARNING

KONSEP EPIDEMIOLOGI

Disusun oleh:

Sinta Ayu Bhakti Pertiwi

G2A014020

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2017
 KONSEP EPIDEMIOLOGI

1. Dasar-dasar epidemiologi
Epidemiologi berasal dari bahasa atau kata: Yunani
Epi = upon : pada atau tentang
Demos = people : penduduk
Logia = knowledge : ilmu
Yang berarti : ilmu mengenai kejadian yang menimpa penduduk
Dalam perkembangan selanjutnya epidemiologi diartikan ilmu tentang DISTRIBUSI
(penyebaran) dan DETERMINANT (factor-faktor penentu) masalah kesehatan masyarakat
yang bertujuan untuk pembuatan DEVELOPMENT (perencanaan) dan pengambilan
keputusan dalam menanggulangi masalah kesehatan.
2. Definisi
a. Wade Hampton Frost 1972
Adalah guru besar epidemiologi di School of Hygiene, mengatakan bahwa
epidemiologi adalah pengetahuan tentang fenomena massal (mass phenomena)
penyakit infeksi atau sebagai riwayat alamiah (natural history) penyakit menular. Di
sini tampak bahwa pada waktu itu penekanan perhatian epidemiologi hanya ditujukan
kepada masalah penyakit infeksi yang mengenai massa (masyarakat).
b. Greenwood 1934
Professor di School of Hygiene and Tropical Medicine, London, mengemukakan
batasan epidemiologi yang lebih luas di mana dikatakan bahwa epidemiologi
mempelajari tentang penyakit dan segala macam kejadian penyakit yang mengenai
kelompok (herd) penduduk. Kelebihan pengertian ini adalah dengan adanya
penekanan pada kelompok penduduk yang memberikan arahan pada distribusi dan
metode terkait.
c. Brian Mac Mahon 1970
Pakar epidemiologi di Amerika Serikat yang bernama Thomas F. Pugh menulis buku
Epidemiology; Princples and Methods menyatakan bahwa Epidemiology is the study
of the distributions and determinants of disease frequency in man. Epidemiologi
adalah studi tentang penyebaran dan penyebab kejadian penyakit pada manusia dan
mengapa terjadi distribusi semacam itu.
 d. Definisi lama
Ilmu yang memperlajari penyebaran dan perluasan suatu penularan penyakit di dalam
suatu kelompok penduduk (masyarakat).
e. Omran (1974)
Suatu study mengenai terjadinya dan didistribusi keadaan kesehatan, penyakit dan
perubahan pada penduduk, begitu juga determinannya dan akibat-akibat yang terjadi
pada kelompok penduduk, masyarakat.
f. Hacmohan dan Pugh (1970)
Ilmu yang memperlajari penyebaran penyakit dan factor-faktor yang menentukan
terjadinya penyakit pada masyarakat.
g. WHO (Regional Commite Nacting ke-42 di Bandung
Epidemiologi adalah ilmu yang mempelajari tentang distribusi dan determinan
peristiwa kesehatan dan peristiwa lainnya yang berhubungan dengan kesehatan yang
menimpa sekelompok masyarakat dan menerapkan ilmu tersebut untuk memecahkan
masalah-masalah tersebut.
h. Gary D. Friedman (1974)
Selanjutnya dalam bukunya Primer of Epidemiology menuliskan bahwa Epidemiology
is the study of disease occurance in human populations. Batasan ini lebih sederhana
dan tampak senapas dengan MacMahon.
3. Ruang lingkup epidemiologi
a. Epidemiologi penyakit menular
Sebagai bentuk upaya manusia untuk mengatasi gangguan penyakit menular yang saat
ini hasilnya sudah tampak sekali.
b. Epidemiologi Penyakit tidak menular
Upaya untuk mencegah penyakit yang tak menular seperti: Cancer, penyakit sistemik,
penyakit akibat kecelakaan lalu lintas, penyalahgunaan obat termasuk penyakit akibat
gangguan industry.
c. Epidemiologi klinik
Bentuk yang saat ini sedang dikembangkan para klinisi yang bertujuan untuk
membekali para klinisi atau dokter/para medis tentang cara pendekatan masalah
melalui disiplin ilmu epidemiologi.
d. Epidemiologi kependudukan
Cabang epidemiologi yang menggunakan system pendekatan epidemiologi dalam
menganalisis berbagai permasalahan yang berkaitan dengan bidang demografi serta
 factor-faktor yang mempengaruhi berbagai perubahan demografi yang terjadi di
dalam masyarakat. Memberikan analisis tentang sifat karakteristik penduduk secara
demografi dalam hubungannya dengan masalah kesehatan dalam masyarakat. Juga
berperan dalam berbagai aspek kependudukan serta keluarga berencana. Juga
digunakan sebagai dasar dalam mengambil kebijakan dan menyusun perencanaan
yang baik.
e. Epidemiologi pengolahan pelayanan kesehatan
Salah satu system pendekatan manajemen dalam menganalisis masalah, mencari
factor penyebab timbulnya suatu masalah serta penyusunan rencana pemecahan
masalah tersebut secara menyeluruh dan terpadu. Bentuk pendekatan ini dapat
digunakan oleh para perencana pelayanan kesehatan, baik dalam bentuk penilaian
hasil suatu kegiatan kesehatan yang bersifat umum maupun sebagai sasaran yang
khusus.
f. Epidemiologi lingkungan dan kesehatan kerja
Occupational and environmental epidemiology merupakan salah satu bagian
epidemiologi yang mempelajari serta menganalis keadaan kesehatan tenaga kerja
akibat pengaruh keterpaparan pada lingkungan kerja baik yang bersifat fisik, kimia,
biologis, maupun social budaya serta kebiasaan hidup para pekerja. Kegunaannya
adalah analisis tingkat kesehatan para pekerja serta untuk menilai keadaan dan
lingkungan kerja serta penyakit akibat kerja (PAK).
g. Epidemiologi kesehatan jiwa
Salah satu pendekatan dan analisis masalah gangguan jiwa dalam masyarakat, baik
mengenai keadaan kelainan jiwa kelompok penduduk tertentu, maupun analisis
berbagai factor yang memperngaruhi timbulnya gangguan jiwa dalam masyarakat.
h. Epidemiologi gizi
Banyak digunakan dalam analisis masalah gizi masyarakat, dimana masalah ini erat
hubungannya dengan berbagai factor yang menyangkut pola hidup masyarakat.
Pendekatan ini bertujuan untuk menganalisis factor yang berhubungan erat dengan
timbulnya masalah gizi masyarakat, baik yang bersifat biologis dan terutama yang
berkaitan dengan masalah social.
Terhadap masalah kesehatan yang ada, epidemiologi memberikan pendekatan
khusus, mulai dari mengidentifikasi sampai mengevaluasi keadaan kesehatan. Ruang
lingkup epidemiologi dalam maslaah kesehatan tersebut di atas dapat meliputi “6E”
yakni:
 1) Etiologi, berkaitan dengan lingkup kegiatan epidemiologi dalam mengidentifikasi
penyebab penyakit dan masalah kesehatan lainnya. Misalnya: etiologi dari malaria
adalah parasit dan plasmodium.
2) Efikasi (efficacy), berkaitan dengan efek atau daya optimal yang dapay diperoleh
dari adanya intervensi kesehatan. Efikasi dimaksudkan untuk melihat hasil atau
efek suatu intervensi, misalnya efikasi vaksinasi. Hal ini merupakan kemujaraban
teoritis dari suatu obat yang dapat dilakukan dengan melakukan uji klinik (clinical
trial).
3) Efektivitas (effectiveness) adalah besarnya hasil yang dapat diperoleh dari suatu
tindakan (pengobatan atau intervensi) dan besarnya perbedaan dari suatu tindakan
yang satu dengan lainnya. Efektivitas ini ditujukan untuk mengetahui efek
intervensi atau pelayanan dalam berbagai kondisi lapangan yang sebenarnya yang
sangat berbeda-beda. Untuk pengobatan maka hal ini berkaitan dengan
kemujaraban praktis, kenyataan khasiat obat di klinik.
4) Efisiensi (efficiency) adalah sebuah konsep ekonomi yang melihat pengaruh yang
dapat diperoleh berdasarkan besarnya biaya yang diberikan. Efisiensi ini ditujukan
untuk mengetahui kegunaan dan hasil yang diperoleh berdasarkan besarnya
pengeluaran ekonomi/biaya yang dilakukan.
5) Evaluasi adalah penilaian secara keseluruhan keberhasilan suatu pengobatan atau
program kesehatan masyarakat. Evaluasi melihat dan member nilai keberhasilan
program seutuhnya.
6) Edukasi (education) adalah intervensi berupa peningkatan pengetahuan tentang
kesehatan masyarakat sebagai bagian dari upaya pencegahan penyakit. Edukasi
merupakan salah satu bentuk intervensi andalan kesehatan masyarakat yang perlu
diarahkan secara tepat oleh epdemiologi.
4. Macam epidemiologi
Epidemiologi menekankan upaya menerangkan bagaimana distribusi penyakit atau
bagaimana berbagai komponen menjadi factor penyebab penyakit tersebut. Untuk
mengungkap dan menjawab masalah tersebut, epidemiologi melakukan berbagai cara yang
selanjutnya menjadikan epidemiologi dapat dibagi dalam beberapa jenis.
a. Epidemiologi deskriptif
Epidemiologi deskriptif berkaitan dengan epidemiologi sebagai ilmu yang
memperlajari tentang distribusi (distribution) penyakit atau masalah kesehatan
masyarakat. Hasil pekerjaan epidemiologi deskriptif diharapkan mampu menjawab
 pertanyaan mengenai factor who (siapa), where (dimana), dan when (kapan). Di sini
epidemiologi merupakan langkah awal untuk mengetahui adanya masalah kesehatan
dengan menjelaskan siapa yang terkena dan di mana serta kapan terjadinya masalah
itu.
1) Siapa: merupakan pertanyaan tentang factor orang yang akan dijawab dengan
mengemukakan perihal mereka yang terkena masalah, bisa mengenai variabel
umur, jenis kelamin, suku, agama, pendidikan, pekerjaan, dan pendapatan. Factor-
faktor ini biasa disebut sebagai variabel epidemiologi atau demografi. Kelompok
orang yang potensial atau punya peluang untuk menderita sakit atau mendapatkan
risiko, biasanya disebut population at risk (populasi berisiko).
2) Di mana: pertanyaan ini mengenai factor tempat di mana masyarakat tinggal atau
bekerja, atau di mana saja di mana ada kemungkinan mereka menghadapi masalah
kesehatan. Factor tempat ini dapat berupa: kota (urban) dan desa (rural); pantai
dan pegunungan; daerah pertanian, industry, tempat bermukim atau kerja.
3) Kapan: kejadian penyakit berhubungan juga dengan waktu. Factor waktu ini dapat
berupa jam, hari, minggu, bulan, dan tahun; musim hujan dan musim kering.
b. Epidemiologi analitik
Epidemiologi analitik berkaitan dengan upaya epidemiologi untuk menganalisis factor
penyebab (determinant) masalah kesehatan. Disini diharapkan epidemiologi mamapu
menjawab pertanyaan kenapa (why) atau apa penyebab terjadinya masalah itu.
Misalnya: setelah ditemukan secara deskriptif bahwa banyak perokok yang menderita
kanker paru, maka perlu dianalisis lebih lanjut apakah memang rokok itu merupakan
factor determinan/ penyebab terjadinya kanker paru.
c. Epidemiologi eksperimentasl
Salah satu hal yang perlu dlakukan sebagai pembuktian bahwa factor sebagai
penyebab terjadinya suatu luaran (output=penyakit), adalah diuji kebenarannya
dengan percobaan (experiment). Misalnya kalau rokok dianggap sebagai penyebab
kanker paru maka perlu dilakukan eksperimen jika rokok dikurangi maka kanker paru
akan menurun, ataupun sebaliknya. Eksperimen epidemiologi dapat juga dilakukan di
laboratorium, tetapi disesuaikan dengan masalah komuniti yang dihadapinya,
sehingga ekperimen epidemiologi sewajarnya dilakukan di komuniti. Untuk itu,
mislanya, pembuktian peranan rokok terhadap kanker paru dilakukan dengan
melakukan intervensi pengurangan rokok dalam kehidupan masyarakat dan melihat
apakah memang terjadi penurunan kanker paru. Peraturan pelarangan merokok
 ditandai menurunnya jumlah perokok dan diikuti dengan menurunnya kanker paru
akan membuktikan bahwa rokoklah yang menjadi penyebab kanker paru. Bentuk
ekperimental lain yang sering dilakukan adalah berkaitan dengan pengaruh intervensi
penyuluhan terhadap perubahan pengetahuan tentang suatu masalah.misalnya,
dilakukan penyuluhan tentang HIV/AIDS dan dilihat apakah intervensi ini sebagai
komponen eksperimen yang menyebabkan meningkatnya pengetahuan subjek
penelitian. Ketiga jenis epidemiologi ini tidak dapat dipisahkan satu dengan lainnya,
saling berkaitan dan mempunyai peranan masing-masing sesuai tingkat kedalaman
pendekatan epidemiologi yang dihadapi. Secara umum dapat dikatakan bahwa
pengungkapan dan pemecahan masalah epidemiologi dimulai dengan epidemiologi
dekriptif, lalu diperdalam dengan epidemiologi analitik dan disusul dengan
melakukan epidemiologi eksperimen.
5. Kegunaan epidemiologi
Bagi seorang tenaga kesehatan, khususnya bidan, yang akan diterjunkan ke
masyarakat hendaknya memahami tujuan dan manfaat ilmu epidemiologi bagi kesehatan
masyarakat, khusunya ibu dan anak.
Tujuan dan manfaat tersebut antara lain diuraikan di bawah ini.
a. Mempelajari riwayat alamiah penyakit
b. Menentukan masalah komunitas
c. Melihat risiko dan pengaruhnya
d. Menilai dan meneliti
e. Menyempurnakan gambaran penyakit
f. Identifikasi sindrom
g. Menentukan penyebab dan sumber penyebab
6. Prinsip-prinsip epidemiologi
 Mempelajari sekelompok manusia/masyarakat untuk mengalami masalah kesehatan.
 Menunjuk kepada banyaknya masalah kesehatan yang ditemukan pada sekelompok
manusia yang dinyatakan dengan angka frekuensi mutlak dan rasio.
 Menunjukkan kepada banyaknya masalah-masalah kesehatan yang diperinci menurut
keadaan-keadaan tertentu, diantaranya keadaan waktu, tempat, orang yang mengalami
masalah kesehatan.
 Merupakan rangkaian kegiatan tertentu yang dilakukan untuk mengkaji masalah-
masalah kesehatan sehingga diperoleh kejelasan dari masalah tersebut.
7. Prosedur kerja epidemiologi
 Tentukan adanya suatu wabah
 Gambarkan cirri-ciri wabah
 Rumuskan hipotesa
 Tes hipotesa
 Sarankan dan tetapkan tindakan penanggulangan
 Siapkan dan sebarkan laporan epidemic
 Nilai prosedur penyelidikan
8. Ukuran-ukuran epidemiologi
Ada tiga macam ukuran yang digunakan dalam epidemiologi, yaitu:
a. Ukuran frekuensi penyakit: mengukur kejadian penyakit, cacat, atau kematian pada
populasi. Ukuran ini merupakan dasar dari epidemiologi deskriptif. Frekuensi
kejadian yang diamati diukur menggunakan prevalens dan insidens.
b. Ukuran dari akibat pemaparan: Mengukur keeratan hubungan statistic antara factor
tertentu dan kejadian penyakit yang diduga merupakan akibat pemaparan tersebut.
Hubungan antara pemaparan dan akibat diukur menggunakan relative risk atau odds
ratio.
c. Ukuran dari potensi dampak: Menggambarkan kontribusi dari factor yang diteliti
terhadap kejadian suatu penyakit dalam populasi tertentu. Ukuran yang digunakan
dalam attributable risk percent dan population attributable risk. Ukuran ini berguna
untuk meramalkan efficacy atau effectiveness suatu pengobatan dan strategi
intervensi pada populasi tertentu.
Sebelum membahas ukuran frekuensi penyakit sebaiknya dipahami terlebih dahulu
ukuran dasar dari epidemiologi. Ada 2 komponen ukuran dasar yaitu:
1) Pembilang (nominator) X: frekuensi atau jumlah kasus yang diamati (subjek
pengamatan yang mengalami kejadian atau akibat yang tidak diinginkan).
2) Penyebut (denominator) Y: jumlah populasi yang berisiko, yaitu sekelompok individu
yang mempunyai peluang untuk mengalami kasus yang diamati.
Ukuran Dasar Epidemiologi Untuk mengukur frekuensi kejadian penyakit pada suatu
populasi digunakan salah satu dari tiga bentuk pecahan, yaitu proporsi, rasio, dan rate.
a) Proporsi
Distribusi proporsi adalah suatu persen (yakni, proporsi dari jumlah peristiwa-
peristiwa dalam kelompok data yang mengenai masing-masing kategori (atau
 subsekelompok) dari kelompok itu. Rumus yang dipakai dalam menghitung proporsi
adalah:
x
Persen = ×k
y
Di mana :
x = Banyaknya peristiwa atau orang, dan lain-lain, yang terjadi dalam kategori
tertentu atau subkelompok dari kelompok yang lebih besar.
y = Jumlah peristiwa atau orang, dan lain-lain, yang terjadi dalam semua kategori dari
kelompok data tersebut.
k = Selalu sama dengan 100
Proporsi umumnya dipakai dalam keadaan di mana tidak mungkin menghitung angka
insidensi; Karen aitu proporsi bukan suatu rate dan dia tidak dapat menunjukkan
perkiraan peluang keterpaparan atau infeksi, kecuali jika banyaknya orang di mana
peristiwa dapat terjadi adalah sama pada setiap subkelompok. Tetapi biasanya hal ini
tidak terjadi. Karena x dan y berada pada tempay yang sama, berbagai persen dalam
kelompok data yang ada dapat dan seharusnya saling ditambahkan bersama semua
kategori data, dan jumlah harus menjadi 100%, sedangkan angka (rate) kalau
dijumlahkan tidaklah demikian. Interpretasi dari proporsi adalah: dari jumlah
frekuensi di mana suatu jenis peristiwa tertentu terjadi, kejadiannya dinyatakan dalam
persen dari berbagai subkelompok utama.
b) Rasio
Rasio adalah suatu pernyataan frekuensi nisbi kejadian suatu peristiwa
terhadap peristiwa lainnya. Misalnya, jumlah anak sekolah kelas 6 yang telah
diimunisasi dibandingkan dengan jumlah anak sekolah kelas 6 yang tidak diimunisasi
pada sekolah tertentu.
Rumus rasio adalah:
x
Rasio = ×k
y
Di mana :
x = Banyaknya peristiwa atau orang yang mempunyai satu atau lebih atribut tertentu
y = Banyaknya peristiwa atau orang yang mempunyai satu atau lebih atribut tertentu,
tetapi dalam hal berbeda atributnya dengan anggota x.
k=1
Karena k = 1, rumus rasio dapat disederhanakan menjadi:
 Rasio = x/y = x:y
Populasi dab masa jedah (atau titik waktu) dari data yang dipakai haruslah
tertentu/khusus, persis untuk angka/rate. Rasio dapat dihitung untuk angka hanya
sebagai banyaknya peristiwa. Umumnya nilai x dan y dibagi oleh nilai x maupun nilai
y sehingga salah satu nomor dalam ratio menjadi sama dengan 1,0. Misalnya, jika
suatu kelompok 20 orang menderita penyakit tertentu dan 2 mati karenanya maka
rasio terhadap kematian lebih tepat dinyatakan bukan 20:2, tetapi angka ini dibagi 2
menjadi 10:1 (10 kasus:1 mati. Interpretasinya adalah bahwa pada episode ini dalam
10 kasus ada 1 orang yang mati (atau 10 kali banyaknya kasus dari kematian).
c) Rate
Rumus untuk ketiga ukuran di atas sebenarnya mempunyai bentuk dasar yang
sama:
Rate (atau rasio atau proporsi) = ((X/Y) x k ;
Yang biasa dibaca: X kali k dibagi Y; atau X bayi Y kali k.
Perbedaan perhitungan antara ukuran ini terletak dalam penetapan X dan Y nilai yang
diberikan pada k. Nilai rate mengukur kemungkinan kejadian dalam populasi terhdap
beberapa peristiwa tertentu misalnya kasus atau mati karena penyakit infeksi. Dalam
contoh angka, rumusnya menjawab pertanyaan: Jika sejumlah X kasus penyakit (atau
kematian) terjadi dalam populasi yang besarnya Y, berapa banyak yang diharapkan
terjadi dalam populasi yang besarnya k? pertanyaan ini dapat juga dinyatakan sebagai
berikut:

x
=Angka ( atau yang diharapkan )
y

Hitungan selanjutnya memperoleh: Angka = X/Y x k

Dengan mengetahui angka frekuensi kejadian dari peristiwa yang dinyatakan dengan
X dalam suatu populasi yang berukuran “baku”, frekuensi nisbi (relative) yang terjadi
terhadap peristiwa yang sedang diteliti dapat dibandingkan secara logis di antara
berbagai populasi, dan factor yang menunjang perbedaan pengamatan yang terjadi
dapat dicari.
 Table: Berbagai Nilai Rate yang Sering Dipakai sebagai Indikator Kesehatan
Hitungan Rate
I. Angka Kematian Umum
1. Angka kematian kasar
2. Angka kematian kausa-khusus
3. Angka kematian umum khusus
4. Angka kematian proporsional
5. Angka fatalitas kasus
6. Angka survival
II. Angka Morbiditas
1. Insidensi
2. Point prevalence
III. Angka Maternas dan Bayi
1. Maternal Mortality Rate
2. Angka Kematian Bayi
3. Angka Kematian Neonatal
4. Fetal Death Rate
5. Perinatal Mortality Rate
9. Istilah dalam epidemiologi
Agen
Antibodi
Antigen
Nilai k (satuan factor populasi)
100.000
100.000
100.000
% kematian per
100 kasus
% hidup per 100
Kasus
100.000
100.000
100.000 kelahiran hidup
1000 kelahiran hidup
1000 kelahiran hidup
1000 kelahiran hidup & kematian fetus
1000 lahir hidup dan kematian fetus >= 28
minggu.
Suatu kesatuan biologi, fisik dan kimiawi
yang menyebabkan penyakit
Suatu globulin yang terdapat dalam cairan
jaringan dan serum darah, diproduksi
sebagai reaksi atas rangsangan suatu
antigen spesifik dan mempunyai
kemampuan untuk bergabung dengan
antigen tersebut untuk menetralisir atau
memusnahkannya.
Bagian atau produk dari suatu agen
biologi yang mampu merangsang formasi
 antibody spesifik.
Antigenisitas Kemampuan agen untuk memproduksi
reaksi imunologis sistemik atau local
dalam diri seorang penjamu.

Endemic Keadaan dimana penyakit atau penyebab

penyakit tertentu secara terus menerus
tetap ada pada populasi manusia dalam
suatu area geografis tertentu.
Epidemic Timbulnya kasus secara mendadak pada
sekelompok manusia pada suatu area
geografis tertentu yang yang mempunyai
efek perubahan nyata atau mengganggu
ketenteraman masyarakat yang jumlahnya
melebihi insidensi normal penyakit
tersebut.
Pandemic Epidemic yang luas, mengenai beberapa
Negara atau kontinen.
Sporadic Jarang terjadi, terjadi sekali-sekali, tidak
tersebar luas.
Patogenitas Kemampuan untuk menimbulkan
perubahan patologis atau menimbulkan
penyakit.
Virulensi Derajat patogenitas suatu mikroorganisme,
diukur dengan derajat kecepatan
menimbulkan penyakit atau fatalitas.
Infektivitas Daya kuman menyebabkan infeksi
Vector Organism yang tidak menyebabkan
penyakit tapi menyebarkannya dengan
membawa patogen dari satu inang ke yang
lain.
Reservoir Setiap orang, binatang, serangga, tanaman,
tanah atau zat lain di mana agen infektif
 biasanya hidup dan berkembang biak.
Agen menular tergantung padareservoir
untuk kelangsungan hidupnya.
Insidensi Kasus baru yang muncul dari suatu
populasi penduduk tertentu.
Prevalensi Seberapa sering suatu penyakit atau
kondisi terjadi pada sekelompok orang.
Prevalensi dihitung dengan membagi
jumlah orang yang memiliki penyakit atau
kondisi dengan jumlah total orang dalam
kelompok.

DAFTAR PUSTAKA
Rajab, Wahyudin. 2009. Buku Ajar Epidemiologi untuk mahasiswa kebidanan. Jakarta: EGC.
Bustam, M. N. 2006. Pengantar Epidemiologi edisi revisi. Jakarta: PT. Rineka Cipta.
Notoatmodjo, Soekidjo. 2003. Ilmu Kesehatan Masyarakat: Prinsipprinsip dasar. Jakarta: PT.
Rineka Cipta.