Perubahan Fisiologis

Penuaan normal dikaitkan dengan penurunan cadangan dan fungsi semua sistem organ utama
yang membatasi respons yang tersedia terhadap stres akut. Bergantung pada banyak variabel,
termasuk genetika, gaya hidup, dan perawatan kesehatan preventif, tingkat hilangnya fungsi
setiap sistem sangat bervariasi. Penilaian yang tepat dari setiap cadangan sistem organ harus
diperoleh melalui anamnesis, fisik, dan pemeriksaan diagnostik terfokus. Memahami fisiologi
pasien sangat penting untuk membentuk rencana anestesi yang aman dan efektif. (sumber :
López-Otín C, Blasco MA, Partridge L, Serrano M, Kroemer G. The hallmarks of aging. Cell. 2013 Jun
06;153(6):1194-217)

Kardiovaskular

Penurunan respons beta membatasi respons takikardi terhadap hipotensi pada pasien lanjut
usia. Akibatnya, pasien geriatri lebih mengandalkan preload untuk mempertahankan curah
jantung. Selain itu, refleks baroreseptor menjadi kurang sensitif dengan penuaan, membatasi
detak jantung maksimum, volume sekuncup, dan curah jantung dalam pengaturan penurunan
kontraktilitas jantung dan hipovolemia. (sumber : Das S, Forrest K, Howell S. General anaesthesia
in elderly patients with cardiovascular disorders: choice of anaesthetic agent. Drugs Aging. 2010 Apr
01;27(4):265-82.)

Peningkatan kalsifikasi, stenosis, dan kekakuan arteri meningkatkan resistensi vaskular sistemik
dan menurunkan kepatuhan. Akibatnya, pasien usia lanjut memiliki tekanan nadi yang lebih
lebar dan perubahan tekanan darah yang besar secara tidak proporsional dari perubahan kecil
pada preload dan kontraktilitas. Hipertensi labil umumnya muncul secara klinis sebagai
ketidakstabilan hemodinamik akibat dehidrasi, hipotensi yang nyata setelah induksi dengan agen
anestesi intravena, dan kesulitan mengendalikan hipertensi pasca operasi. Pasien dapat
memperoleh manfaat dari pemberian bersama vasopresor pada induksi untuk menjaga tekanan
darah dan perfusi koroner. Kontrol nyeri yang hati-hati dan antihipertensi sering diperlukan
pasca operasi untuk menghindari hipertensi berat. (sumber : Rooke GA. Cardiovascular aging and
anesthetic implications. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2003 Aug;17(4):512-23)

Aterosklerosis koroner bukanlah komponen penuaan normal dan jarang terjadi pada pasien
geriatri yang sehat. Namun, pasien usia lanjut menunjukkan prevalensi koroner yang lebih
tinggi penyakit arteri dan berisiko lebih tinggi untuk iskemia koroner perioperatif. Hipertrofi
ventrikel kiri, tekanan nadi melebar dengan penurunan tekanan darah diastolik, dan
hiperglikemia kronis secara sinergis meningkatkan kebutuhan oksigen miokard dan
menurunkan perfusi koroner. Dari usia 65 hingga 86 tahun, kejadian tahunan infark miokard
pada pasien tanpa riwayat penyakit jantung meningkat dari 7,8 per 1000 orang-tahun
menjadi 25,6, dengan risiko lebih tinggi terkait dengan jenis kelamin laki-laki, kadar glukosa
yang tidak terkontrol, dan perawatan yang buruk. hipertensi. (sumber : Braghiroli KS, Braz
JRC, Rocha B, El Dib R, Corrente JE, Braz MG, Braz LG. Perioperative and anesthesia-related
cardiac arrests in geriatric patients: a systematic review using meta-regression analysis. Sci
Rep. 2017 Jun 01;7(1):2622.) (Madhavan MV, Gersh BJ, Alexander KP, Granger CB, Stone GW.
Coronary Artery Disease in Patients ≥80 Years of Age. J Am Coll Cardiol. 2018 May
08;71(18):2015-2040.) (Psaty BM, Furberg CD, Kuller LH, Bild DE, Rautaharju PM, Polak JF,
Bovill E, Gottdiener JS. Traditional risk factors and subclinical disease measures as predictors of
first myocardial infarction in older adults: the Cardiovascular Health Study. Arch Intern Med. 1999
Jun 28;159(12):1339-47.)

Kontraksi melawan resistensi vaskular sistemik yang meningkat secara bertahap menyebabkan
remodeling hipertrofik konsentris pada ventrikel kiri. Hipertensi sistemik yang tidak diobati
dengan baik dan aterosklerosis mempercepat laju hipertrofi. Untuk alasan ini, pasien geriatri
sangat bergantung pada pengisian jantung dan tendangan atrium dan tidak boleh mengalami
takikardia dan aritmia. Hipertrofi ventrikel kiri memaparkan pasien pada banyak komorbiditas
berisiko tinggi, termasuk iskemia miokard dan gagal jantung diastolik. (Phillip B, Pastor D,
Bellows W, Leung JM. The prevalence of preoperative diastolic filling abnormalities in geriatric surgical
patients. Anesth Analg. 2003 Nov;97(5):1214-1221.) (Groban L. Diastolic dysfunction in the older
heart. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2005 Apr;19(2):228-36) (Groban L, Butterworth J. Perioperative
management of chronic heart failure. Anesth Analg. 2006 Sep;103(3):557-75.)

Stres fisiologis pada katup aorta dapat mengakibatkan kalsifikasi patologis dan penebalan
daun katup pada pasien lanjut usia. Antara 2% dan 13% pasien di atas 65 tahun mengalami
stenosis aorta yang signifikan, seringkali tidak terdiagnosis. Untuk prosedur yang tidak
mendesak, evaluasi pra operasi yang tepat dapat memandu induksi anestesi. Karena sejumlah
besar prosedur geriatrik bersifat mendesak atau darurat, memperoleh ekokardiogram untuk
mengevaluasi tingkat keparahan stenosis aorta tidak selalu dapat dilakukan. Menghindari
takikardia dan hipotensi adalah prinsip umum untuk meningkatkan perfusi koroner dan
menghindari iskemia miokard pada pasien yang lebih tua. (sumber : Phillip B, Pastor D, Bellows
W, Leung JM. The prevalence of preoperative diastolic filling abnormalities in geriatric surgical
patients. Anesth Analg. 2003 Nov;97(5):1214-1221.) (Groban L. Diastolic dysfunction in the older
heart. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2005 Apr;19(2):228-36.)

Penuaan sistem konduksi jantung meningkatkan kejadian denyut ektopik dan merupakan faktor
risiko untuk banyak aritmia yang tidak tergantung pada patologi lainnya. Sebagian besar aritmia
yang berkaitan dengan usia berkembang secara bertahap karena perubahan fibrotik, menghambat
jalur konduksi dan mendorong masuk kembali. Tergantung di mana di sepanjang jalur konduksi
jantung, remodeling fibrotik paling signifikan, kompleks atrium dan ventrikel prematur, blok
atrioventrikular, atau blok cabang berkas dapat mempersulit perawatan pasien geriatri. Fibrilasi
atrium adalah aritmia yang paling umum, dengan sekitar 13% populasi AS didiagnosis pada usia
80 tahun. Fibrilasi atrium lebih sering berkembang sekunder akibat disfungsi diastolik karena
dilatasi atrium kiri dan fibrosis menunda dan mengganggu konduksi dari nodus sinoatrial ke
nodus atrioventrikular . (Go AS, Hylek EM, Phillips KA, Chang Y, Henault LE, Selby JV, Singer DE.
Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm management and
stroke prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA)
Study. JAMA. 2001 May 09;285(18):2370-5.) (Curtis AB, Karki R, Hattoum A, Sharma UC.
Arrhythmias in Patients ≥80 Years of Age: Pathophysiology, Management, and Outcomes. J Am Coll
Cardiol. 2018 May 08;71(18):2041-2057.)

Selain itu, pasien usia lanjut sering memiliki presentasi atrial fibrilasi atipikal atau
asimtomatik, dengan beberapa penelitian meningkatkan deteksi dan diagnosis sebesar 33%
dengan skrining EKG. Secara alami, pasien lanjut usia biasanya mengandalkan alat pacu
jantung atau defibrillator implan yang mungkin mendapat manfaat dari interogasi dan
pengoptimalan pengaturan sebelum operasi. Pasien dengan fibrilasi atrium juga sering
menggunakan pengencer darah kronis karena peningkatan risiko stroke. Dalam pengaturan
bedah dan trauma, ini dapat menyebabkan peningkatan kehilangan darah dan ketidakstabilan
hemodinamik. (Svennberg E, Engdahl J, Al-Khalili F, Friberg L, Frykman V, Rosenqvist M. Mass
Screening for Untreated Atrial Fibrillation: The STROKESTOP Study. Circulation. 2015 Jun
23;131(25):2176-84.)

Paru-paru

Hampir setengah dari semua kematian perioperatif pada pasien geriatri terkait dengan
komplikasi paru. Penurunan fungsi kekebalan tubuh dan hilangnya cadangan
fisiologis membuat optimalisasi paru penting untuk mencegah hipoksia, hiperkarbia,
dan pneumonia. Sistem paru dan toraks mengalami banyak perubahan bertahap terkait
usia, yang secara bertahap menurunkan fungsi dan cadangan. Secara mekanis, pasien
mengalami peningkatan kerja pernapasan. Dinding dada menegang, diafragma
mendatar, dan otot interkostal melemah, yang semuanya menurunkan kapasitas
inspirasi. Perubahan ini menempatkan pasien usia lanjut pada risiko tinggi kelelahan
pernapasan, terutama dalam pengaturan blokade neuromuskuler residual dan
penggunaan opioid. (Smetana GW, Lawrence VA, Cornell JE., American College of
Physicians. Preoperative pulmonary risk stratification for noncardiothoracic surgery:
systematic review for the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2006 Apr
18;144(8):581-95.)

Pada tingkat parenkim, perubahan paru terkait usia menyerupai emfisema. Ruang udara
alveolar dan ruang mati fisiologis meningkat sementara luas permukaan menurun,
menghambat pertukaran gas dan menyebabkan ketidaksesuaian ventilasi-perfusi. Kapasitas
residu fungsional menurun sementara kapasitas penutupan meningkat mengakibatkan
penutupan saluran udara kecil lebih awal, atelektasis difus, dan shunting. Ini muncul dalam
pengujian fungsi paru sebagai penurunan volume ekspirasi paksa (FEV1), penurunan
kapasitas difusi paru (DLCO), dan peningkatan gradien Aa. (Hedenstierna G, Tokics L,
Scaramuzzo G, Rothen HU, Edmark L, Öhrvik J. Oxygenation Impairment during Anesthesia:
Influence of Age and Body Weight. Anesthesiology. 2019 Jul;131(1):46-57.)

Selain itu, penuaan menyebabkan penumpulan respon sentral terhadap hipoksia dan hiperkarbia,
terutama pada PPOK dan penyakit paru lainnya, menurunkan dorongan pernapasan hingga 50%.
Sebanyak 75% pasien berusia di atas 65 tahun di AS mengalami penurunan tonus otot faring
dan apnea tidur obstruktif, yang sebagian dapat menjelaskan fenomena ini. Seperti yang
diharapkan, menumpulkan respon ini bahkan lebih terasa selama tidur atau sedasi yang tersisa
setelah operasi. Banyak tambahan anestesi, seperti opioid dan benzodiazepin, dapat
menyebabkan sedasi dan hiperkarbia pasca operasi yang signifikan yang menyebabkan
perubahan status mental, reintubasi, atau bahkan aritmia yang mengancam jiwa. (Irwin MG, Ip
KY, Hui YM. Anaesthetic considerations in nonagenarians and centenarians. Curr Opin
Anaesthesiol. 2019 Dec;32(6):776-782.) (Tran D, Rajwani K, Berlin DA. Pulmonary effects of
aging. Curr Opin Anaesthesiol. 2018 Feb;31(1):19-23) (Ramly E, Kaafarani HM, Velmahos GC. The
effect of aging on pulmonary function: implications for monitoring and support of the surgical and
trauma patient. Surg Clin North Am. 2015 Feb;95(1):53-69.)

Akhirnya, faktor risiko paru untuk pasien geriatri jauh melampaui unit perawatan pasca anestesi.
Pasien yang lebih tua memiliki otot faring yang lebih lemah dan refleks saluran napas atas yang
kurang efektif, serta batuk. Pasien yang lebih tua juga sering terkolonisasi dengan bakteri gram
negatif dan mengalami kesulitan membersihkan sekret pada awal, apalagi mengikuti anestesi
endotrakeal umum. Bahkan dalam kondisi ideal, pasien ini berisiko tinggi setiap tahun untuk
rawat inap dan kematian akibat pneumonia. Selama anestesi, risiko ini dapat dikurangi dengan
meminimalkan dan membalikkan sepenuhnya agen penghambat neuromuskuler, menggunakan
opioid dan obat penenang lainnya secara konservatif, dan menetralkan isi gastrointestinal
sebelum operasi untuk meminimalkan risiko aspirasi. Pasca operasi, spirometri insentif dan
ambulasi dini juga dapat menurunkan komplikasi paru. (Adesanya AO, Lee W, Greilich NB, Joshi
GP. Perioperative management of obstructive sleep apnea. Chest. 2010 Dec;138(6):1489-98. ) (Tran D,
Rajwani K, Berlin DA. Pulmonary effects of aging. Curr Opin Anaesthesiol. 2018 Feb;31(1):19-23.)
(Ramly E, Kaafarani HM, Velmahos GC. The effect of aging on pulmonary function: implications for
monitoring and support of the surgical and trauma patient. Surg Clin North Am. 2015 Feb;95(1):53-69.)

Neurologis

Fungsi neurologis pada pasien yang lebih tua sangat penting secara perioperatif. Penuaan
normal dan patologis menyebabkan banyak perubahan dalam sistem saraf pusat dan perifer,
yang sebagian besar meningkatkan kerentanan terhadap obat-obatan dan komplikasi pasca
operasi. Perubahan farmakodinamik yang paling banyak dipelajari adalah anestesi volatil dan
konsentrasi alveolar minimum. Seorang pasien lanjut usia dibius dengan andal dengan
penurunan konsentrasi hingga 30% dibandingkan orang dewasa muda. Demikian pula, semua
anestesi IV memiliki penyesuaian dosis yang serupa. Banyak obat memiliki profil efek
samping yang tidak diinginkan pada pasien lanjut usia. Saat menyusun dan melaksanakan
rencana anestesi, konsekuensi dari efek samping ini harus dipertimbangkan. Obat umum yang
berpotensi tidak tepat digunakan oleh ahli anestesi termasuk diphenhydramine, skopolamin,
benzodiazepin, metoclopramide, meperidin, dan obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID).
(Mangoni AA, Jackson SH. Age-related changes in pharmacokinetics and pharmacodynamics: basic
principles and practical applications. Br J Clin Pharmacol. 2004 Jan;57(1):6-14.)

Seiring bertambahnya usia otak, umumnya kehilangan volume otak, cairan serebrospinal, dan
sinapsis dendrit. Secara fungsional, hal ini dapat menyebabkan kehilangan memori,
penurunan kognitif, gangguan tidur, delirium, depresi, dan penurunan neuroplastisitas.
Diagnosis demensia menjadi relevan ketika keterbatasan memori dan kognisi menjadi cukup
parah untuk membatasi aktivitas normal sehari-hari. Prevalensi demensia meningkat tajam
seiring bertambahnya usia pasien. Demensia jarang didiagnosis sebelum usia 65 tahun,
sedangkan 60% dari semua pasien terkena pada usia 90. Bergantung pada tingkat
keparahannya, demensia dapat menghadirkan beberapa tantangan yang membuat pasien ini
berisiko lebih tinggi. Riwayat medis dan daftar obat yang tidak lengkap atau tidak akurat
dapat menghasilkan pertimbangan anestesi yang terlewatkan, dan kesulitan
mengkomunikasikan nyeri dapat menunda diagnosis penting (misalnya, pengenalan nyeri
yang tertunda terkait dengan perut akut). Demensia juga meningkatkan risiko delirium dan
disfungsi kognitif pasca operasi, yang akan dibahas nanti di artikel ini. (Prince M, Bryce R,
Albanese E, Wimo A, Ribeiro W, Ferri CP. The global prevalence of dementia: a systematic review
and metaanalysis. Alzheimers Dement. 2013 Jan;9(1):63-75.e2.)

Sebagai poin terakhir, beberapa orang berhipotesis bahwa autoregulasi serebral tumpul pada
orang tua, menempatkan pasien ini pada peningkatan risiko kejadian serebrovaskular.
Namun, beberapa penelitian terbaru mempertanyakan prinsip ini. Karena anestesi umumnya
menurunkan autoregulasi serebral, perawatan diperlukan untuk memastikan perfusi serebral
dan oksigenasi, terutama untuk pasien dengan demensia yang berisiko lebih tinggi
mengalami komplikasi kognitif pasca operasi. (van Beek AH, Claassen JA, Rikkert MG, Jansen
RW. Cerebral autoregulation: an overview of current concepts and methodology with special focus
on the elderly. J Cereb Blood Flow Metab. 2008 Jun;28(6):1071-85.)

Ginjal

Meskipun tingkat penurunan fungsional nefron di bawah tekanan fisiologis dan patologis
bervariasi, laju filtrasi glomerulus umumnya menurun seiring bertambahnya usia pasien.
Peningkatan angka diabetes, hipertensi, dan vaskulopati semakin menurunkan fungsi ginjal.
Rata-rata, laju filtrasi glomerulus menurun satu mililiter per menit per meter persegi setiap
tahun setelah usia 40 tahun. Pasien yang lebih tua biasanya mengalami peningkatan risiko
cedera ginjal akut akibat agen nefrotoksik seperti NSAID dan kontras IV. Pasien geriatri juga
mengalami penurunan respons terhadap renin, angiotensin, aldosteron, dan vasopresin dan
mungkin mengalami kesulitan dengan status volume, kelainan elektrolit, dan gangguan asam-
basa. (Schlanger LE, Bailey JL, Sands JM. Electrolytes in the aging. Adv Chronic Kidney Dis. 2010
Jul;17(4):308-19.) (Esposito C, Plati A, Mazzullo T, Fasoli G, De Mauri A, Grosjean F, Mangione F,
Castoldi F, Serpieri N, Cornacchia F, Dal Canton A. Renal function and functional reserve in healthy
elderly individuals. J Nephrol. 2007 Sep-Oct;20(5):617-25.)

Penuaan juga berkontribusi terhadap beberapa perubahan fisiologis yang mempengaruhi

farmakokinetik. Seorang pasien tipikal berusia 75 tahun memiliki 20% hingga 30% lebih sedikit
plasma dan volume intraseluler. Seiring dengan simpanan adiposa yang tidak berkurang dengan
cepat, penurunan volume ini menjelaskan volume distribusi yang lebih besar untuk agen
lipofilik seperti propofol. Dikombinasikan dengan penurunan kapasitas pembersihan sistem
ginjal dan hati yang menua, perubahan ini menurunkan dosis yang diperlukan dari banyak obat
dan meningkatkan durasi efeknya. (Akhtar S. Pharmacological considerations in the elderly. Curr
Opin Anaesthesiol. 2018 Feb;31(1):11-18.) (Shafer SL. The pharmacology of anesthetic drugs in elderly
patients. Anesthesiol Clin North Am. 2000 Mar;18(1):1-29, v.)

Endokrin dan Metabolisme

Mirip dengan aspek penuaan lainnya, ada berbagai fungsi endokrin dan perubahan
metabolisme seiring bertambahnya usia pasien. Umumnya, rata-rata berat badan pasien mulai
menurun pada dekade keenam kehidupan. Namun, beberapa pasien mempertahankan massa
otot dan berat badan seiring bertambahnya usia, bergantung pada genetika, diet, dan aktivitas.
Pertimbangan cadangan endokrin pasien dapat menjadi komponen perawatan perioperatif yang
berharga.

Malnutrisi adalah masalah umum pada pasien usia lanjut dan sangat berkorelasi dengan
morbiditas dan mortalitas perioperatif. Tergantung pada banyak faktor fisik, sosial, dan
emosional, malnutrisi dapat muncul secara akut sebagai penurunan tajam asupan kalori harian
dan penurunan berat badan yang tidak disengaja, atau secara kronis sebagai indeks massa
tubuh kurang dari 18. Untuk operasi elektif, dokter harus melakukan skrining nutrisi selama
evaluasi bedah. Namun, untuk prosedur mendesak, hal ini memerlukan pertimbangan dan
evaluasi segera oleh ahli anestesi. (Kaiser MJ, Bauer JM, Rämsch C, Uter W, Guigoz Y, Cederholm
T, Thomas DR, Anthony PS, Charlton KE, Maggio M, Tsai AC, Vellas B, Sieber CC., Mini
Nutritional Assessment International Group. Frequency of malnutrition in older adults: a multinational
perspective using the mini nutritional assessment. J Am Geriatr Soc. 2010 Sep;58(9):1734-8.)

Produksi panas, insulasi, dan kemampuan termoregulasi biasanya menurun seiring

bertambahnya usia. Banyak prosedur umum pada orang tua, seperti eksplorasi laparotomi
atau operasi perbaikan patah tulang pinggul, dapat mengakibatkan kehilangan darah yang
signifikan dan kehilangan cairan yang tidak terasa dan membatasi area permukaan yang
tersedia dari penghangat udara paksa. Memasukkan target suhu ke dalam rencana anestesi
dan menjaga normotermik pasien mengurangi komplikasi serius, termasuk disritmia, infeksi,
dan penyembuhan luka yang tertunda. (Blatteis CM. Age-dependent changes in temperature
regulation - a mini review. Gerontology. 2012;58(4):289-95)

Diabetes melitus tipe 2 merupakan komorbiditas yang semakin umum dan sangat rumit pada
populasi yang menua. Lebih dari 15% pasien lanjut usia di AS telah didiagnosis menderita
diabetes melitus. Bergantung pada luasnya penyakit dan proaktivitas manajemen glukosa,
manajemen perioperatif dapat berkisar dari pemeriksaan glukosa darah beberapa kali selama
kasus hingga rencana masuk ke unit perawatan intensif. Pasien dengan diabetes yang tidak
terkontrol memiliki risiko yang jauh lebih tinggi untuk penyakit arteri koroner dan perifer, ginjal
kronis dan penyakit ginjal stadium akhir, neuropati perifer, disfungsi otonom, kandung kemih
neurogenik, dan gastroparesis. Anamnesis terperinci dan tinjauan bagan dapat bermanfaat dalam
menilai tingkat resistensi insulin pasien. Kadar glukosa yang tidak terkontrol menempatkan
pasien pada risiko lebih tinggi mengalami dehisensi luka dan infeksi, yang jauh lebih mungkin
menyebabkan komplikasi yang signifikan atau kematian pada pasien lanjut usia. Namun,
pengobatan dengan obat antihiperglikemik tidak boleh terlalu agresif, karena target euglikemik
yang ketat dikaitkan dengan peningkatan angka hipoglikemia dan kematian. (Finfer S, Heritier S.,
NICE Study Management Committee and SUGAR Study Executive Committee. The NICE-SUGAR
(Normoglycaemia in Intensive Care Evaluation and Survival Using Glucose Algorithm Regulation)
Study: statistical analysis plan. Crit Care Resusc. 2009 Mar;11(1):46-57.) (Horowitz M, Wishart JM,
Jones KL, Hebbard GS. Gastric emptying in diabetes: an overview. Diabet Med. 1996 Sep;13(9 Suppl
5):S16-22.) (Meneilly GS, Tessier DM. Diabetes, Dementia and Hypoglycemia. Can J Diabetes. 2016
Feb;40(1):73-6.)