ASUHAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN CAIRAN : KURANG DARI

KEBUTUHAN TUBUH PADA AN. B DENGAN DIAGNOSA MEDIS

GASTROENTERITIS DIRUANG SHOFA
RSI PKU MUHAMMADIYAH TEGAL

DI SUSUN OLEH

ERNA HIDAYANTI

NIM 82021040296

PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS TAHUN 2022

Jl. Ganesha Raya No.I, Purwosari, Kec. Kota Kudus, Kabupaten Kudus,
Jawa Tengah 59316

8
 9

BAB I

KERANGKA KONSEP

A. Konsep Kebutuhan Cairan.

1. Definisi kebutuhan cairan

Kebutuhan cairan dan elektrolit adalah suatu proses dinamik

karena metabolisme tubuh membutuhkan perubahan yang tetap dalam

berespon terhadap stresor fisiologi dan lingkungan. Cairan dan elektrolit

saling berhubungan, ketidakseimbangan yang berdiri sendiri jarang terjadi

dalam bentuk kelebihan atau kekurangan (Tarwoto dan Wartonah, 2006).

Cairan dalam tubuh didistribusi dalam dua kompartemen yang

berbeda yakni: cairan ekstrasel (CES) dan cairan intrasel (CIS). Cairan

ekstrasel terdiri dari cairan interstisial (CIS) dan cairan intravaskuler.

Cairan interstitial mengisi ruangan yang berbeda diantara sebagian besar

sel tubuh dan menyusunsejumlah besar lingkungan cairan tubuh.

Sekitar15% berat tubuh merupakan cairan interstitial. Cairan intravaskuler

terdiri dari plasma, bagian cairan limfe yang mengandung air dan tidak

berwarna, dan darah yang mengandung suspense leukosit,eritrosit dan

trombost. Plasma menyusun 5% berat tubuh (Hidayat, 2008).

Cairan intrasel adalah cairan yang didalam membran sel yang

berisi substansi terlarut atau solute yang penting untuk keseimbangan

cairan dan elektrolit serta untuk metabolisme. Cairan intra sel membentuk

40% berat tubuh. Kompartemen cairan intra sel memiliki banya solute atau
 10

zat terlarut yang sama dengan cairan yang pada diruang ekstra sel. Namun,

proporsi substani-substansi tersebut berbeda. Misalnya, proporsi kalium

lebih besar didalam cairan intrasel dari pada cairan ekstrasel (Hidayat,

2008).

Keseimbangan cairan dalam tubuh tercapai ketika jumlah cairan

yang masuk sama dengan jumlah cairan yang keluar. Keseimbangan cairan

dipengaruhi oleh beberapa factor antara lain: usia, suhu lingkungan, sakit,

stress, dan diet.

Tabel 2.1 Kebutuhan air berdasarkan umur dan berat badan

Kebutuhan cairan
Umur Jumlah air dalam 24
ml/kg berat badan
jam

3 hari 250-300 80-100

1 tahun 1150-1300 120-135
2 tahun 1350-1500 115-125
4 tahun 1600-1800 100-110
10 tahun 2000-2500 70-85
14 tahun 2200-2700 50-60
18 tahun 2200-2700 40-50
Dewasa 2400-2600 20-30

Behrman, RE, dkk. (1966) dalam buku Hidayat (2006)

 11

2. Konsep Keseimbangan Cairan Pada Anak.

Air sangat penting untuk sebagian besar reaksi kimia dalam sel

tubuh. Air juga memungkinkan darah membawa nutrisi keseluruh

tubuh. Tubuh manusia kehilangan air setiap hari, pernafasan ,keringat

dan buang air, sehingga sangat penting untuk menggantinya.

Didaerah suhu dingin secara otomatis tubuh akan mengeluarkan

banyak panas sehingga akan menyebabkan pemakaian energy dan

cairan yang berlebih sehingga dapat menyebabkan dehidrasi. Selain itu

rasa dingin membuat haus ingin minumpun menjadi berkurang

sehingga tubuh bias juga kekurangan asupan cairan. Kebutuhan air

minum memeang beragam. Hal ini tergantung usia jenis kelamin, dan

aktivitas. Jumlah kebutuhan tubuh akan air adalah 1 mililiter per kilo

kalori kebutuhan energy tubuh.

Untuk anak-anak kurang lebih 100 cc untuk 10 kg BB pertama, 50

cc untuk 10 kg BB kedua, 20 cc untuk berat badan selanjutnya. Contoh

: anak umur 8 tahun dengan berat 23 Kg kebutuhanya

(100x10) + (50x10) + (20x3) = 1560cc.

Menghitung balance cairan anak tergantung tahap umur, untuk

menentukan air metabolisme menurut, Iwasa M, Kogoshi S dalam

fluid theraphy yaitu:

Usia balita (1-3 th) : 8cc/KgBB /jam

Usia 5-7 th : 8-8,5 cc/KgBB/jam

Usia 7-11 th : 6-7 cc/KgBB /jam

 12

Usia 12-14 th : 5-6 cc/KgBB/jam

Rumus IWL pada anak : (30-usia anak dalam tahun) x cc/KgBB /jam

jika anak mengompol menghitung urine 0,5 cc-1 cc/KgBB /jam.

3. Konsep Cairan Dalam Gastroenteritis

Gastroenteritis adalah gangguan fungsi penyerapan dan sekresi dari

saluran pencernaan, dipengaruhi oleh fungsi kolon dan dapat di

klasifikasikan sebagai dari perubahan jumlah, konsistensi, frekuensi,

warna dari tinja. Pasien gastroenteritis sering mengalami nausea,

muntah, nyeri perut sampai kejang perut. Keadaan seperti ini akan

menyebabkan anak akan rentan terjadi hipovolemik. Kekurangan

cairan dapat menyebabkan lidah kering, tulang pipi menonjol, turgor

kulit menurun, serta suara menjadi serak (Suharsono, 2010).

Dehidrasi adalah gangguan keseimbangan cairan dalam tubuh.

Pada anak yang mengalami gastroenteritis sering terjadi dehidrasi,

adapun derajat dehidrasi adalah:

a. Tidak ada dehidrasi bila terjadi penurunan berat badan ideal 2,5%.

b. Dehidrasi ringan apabila terjadi penurunan berat badan ideal

sebanyak 2,5-5%.

c. Dehidrasi sedang apabila terjadi penurunan berat badan ideal

sebanyak 6-10%.

d. Dehidrasi berat bila terjadi penurunan berat badan ideal sebanyak

10%.
 13

Saat ini WHO menganjurkan 4 hal utama yang efektif dalam

menangani anak-anak yang menderita diare, yaitu penggantian cairan

(rehidrasi), cairan diberikan secara oral untuk mencegah dehidrasi

yang sudah terjadi, pemberian makanan terutama ASI selama diare dan

pada masa penyembuhan diteruskan, tidak menggunakan obat

antidiare, serta petunjuk yang efektif bagi ibu serta pengasuh tentang

perawatan anak yang sakit di rumah, terutama cara membuat dan

memberi oralit, tanda-tanda yang dapat dipakai sebagai pedoman

untuk membawa anak kembali berobat serta metoda yang efektif untuk

mencegah diare (Suraatmaja, 2007).

Pemakaian oralit merupakan salah satu kemajuan dalam bidang

pelayanan kesehatan di dunia selama dasawarsa yang lalu. Cara ini

dipandang lebih efektif, aman, tidak memberikan rasa nyeri, dan

biayanya lebih murah dibandingkan dengan terapi rehidrasi intravena

(pemberian infus cairan). American Academy of Pediatrics, World

Health Organization (WHO) dan Centers for Disease Control and

Prevention merekomendasikan penggunaan oralit sebagai terapi

pilihan bagi sebagian besar kasus dehidrasi karena diare

B. Fokus Pengkajian

1. Riwayat keperawatan.

Riwayat keperawatan pada masalah kebutuhan cairan dan elektrolit

yang perlu diperhatikan menurut Saputra 2013 meliputi:

 14

a. Asupan cairan dan makanan (oral, parenteral, dan enteral).

b. Pengeluaran cairan, misalnya dengan mengukur jumlah

produksi urine, feses, muntahan, dan pengeluaran yang lain.

c. Penyakit atau cidera yang dapat menyebabkan gangguan

keseimbangan cairan dan elektrolit.

d. Pengobatan tertentu yang sedang dijalani yang dapat

menyebabkan gangguan keseimbangan cairan elektrolit.

e. Status kehilangan atau kelebihan cairan.

f. Perubahan berat badan yang dapat menentukan tingkat

dehidrasi.

g. Status perkembangan (usia, dan kondisi sosial).

h. Faktor psikologis (perilaku emosional).

2. Pengukuran klinis

Pengukuran klinis sederhana yang dilakukan perawat anatara lain

a. Berat badan.

b. Tanda vital seperti suhu, denyut nadi, laju pernafasan, tekanan

darah dan tingkat kesadaran.

c. Asupan cairan, misalnya cairan oral (NGT dan oral)

d. Pengeluaran cairan misalnya urin (volume dan kepekatan, feses

jumlah dan konsistensi) dan IWL.

e. Status hidrasi, meliputi adanya edema rasa haus yang berlebih,

dan kekeringan pada membrane mukosa.

 15

f. Kondisi sakit, meliputi: penyakit yang dapat menggangu

keseimbangan cairan dan elektrolit misalnya diuabetes militus

dan luka bakar.

g. Riwayat pengobatan, meliputi pengomsumsian obat-obatan

yang dapat mengganggu keseimbangan cairan dan elektrolit,

misalnya deuretik.

3. Pemeriksaan fisik.

a. Sistem integument, meliputi turgor kulit, edema, tetani, fungsi

otot, dan sensasi rasa.

b. Sistem kardiovaskuler, meliputi distensi vena jugularis,

tekanan darah, dan bunyi jantung.

c. Sistem penglihatan, meliputi kondisi mata dan cairan mata.

d. Sistem neurologi, meliputi reflex, tingkat kesadaran, dan

gangguan sensorik serta motorik.

e. System gastrointestinal, meliputi keadaan mukosa mulut,

mulut, lidah, dan bising usus.

4. Pemeriksaan Laboratorium.

a. Pemeriksaan darah lengkap, meliputi jumlah eritrosit,

hemoglobin (Hb), dan hematocrit (Ht).

b. Pemeriksaan elektrolit serum : meliputi kadar narium, kalium,

klorida, dan ion bikarbonat.

c. pH dan berat jenis urine.

d. Analisa gas darah : meliputi, pH, HCO3-, dan saturasi O2.

 16

C. Diagnosa Keperawatan

1. Kekurangan Volume Cairan (Hipovolume) (NANDA, 2012)

a. Pengertian

Keadaan individu yang mengalami penurunan cairan

intravaskuler, interstisial, dan atau cairan intrasel. Diagnosis ini

merujuk ke dehidrasi yang merupakan kehilangan cairan saja tanpa

perubahan dalam natrium.

b. Etiologi.

1) Kehilangan cairan aktif.

2) Kegagalan mekanisme pengaturan.

c. Batasan Karakteristik.

1) Kelemahan.

2) Haus.

3) Penurunan turgor kulit atau kulit kering.

4) Membran mukosa atau lidah.

5) Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan

volume/ tekanan nadi

6) Pengisian vena menurun

7) Perubahan status mental

8) Konsentrasi urine meningkat

9) Temperatur tubuh meningkat

10) Hematokrit meninggi

11) Kehilangnan berat badan seketika (kecuali pada third spacing)

 17

2. Kelebihan Volume Cairan (Hipervolume) (NANDA, 2012)

a. Pengertian

Peningkatan retensi cairan isotonik.

b. Etiologi.

1) Mekanisme pengaturan melemah.

2) Kelebihan asupan cairan.

3) Kelebihan asupan natrium.

c. Batasan Karakteristik (Nanda, 2011)

1) Bunyi nafas adventisius.

2) Gangguan elektrolit.

3) Anasarka.

4) Ansietas.

5) Azotemia.

6) Perubahan tekanan darah.

7) Perubahan pada status mental.

8) Perubahan pada pola pernafasan.

9) Penurunan hematokrit.

10) Penurunan hemoglobin.

11) Dispnea

12) Edema.

13) Peningkatan tekanan vena sentral.

14) Asupan melebihi haluaran.

15) Distensi vena jugularis.

 18

16) Oliguria.

17) Ortopnea.

18) Efusi pleurea.

19) Refleks hepatojugular positif.

20) Tekanan arteri pulmonal.

21) Kongesti pulmonal.

22) Gelisah.

23) Perubahan berat jenis urine.

24) Bunyi jantung S3.

25) Penambahan berat badan dalam waktu sehat.

D. Fokus Intervensi

1. Kekurangan volume cairan

a. Tujuan Menrut NOC (Morhead, 2008)

1) NOC yang disarankan (Morhead, 2008) : Hidrasi (Hidration)

Tabel 2.2 Hydratiaon

Indikator Teranca Substansial Cukup Sedikit Tidak

m terganggu tergangu tergangu tergangu

1 2 3 4 5

Turgor kulit 1 2 3 4 5
Membran 1 2 3 4 5
mukosa
lembab
Intake cairan 1 2 3 4 5
 19

Indikator Teranca Substansial Cukup Sedikit Tidak

m terganggu tergangu tergangu tergangu

Output urine 1 2 3 4 5
Serum natrium 1 2 3 4 5
Perfusi 1 2 3 4 5
jaringan

Berat Besar Sedang Ringan Tidak

ada

Kehausan 1 2 3 4 5
Ubun-ubun 1 2 3 4 5
cekung

Nadi cepat 1 2 3 4 5
Penurunan 1 2 3 4 5
Berat badan

Gastroenteritis 1 2 3 4 5

2) NOC yang disarankan (Morhead, 2008) : Keseimbangan Cairan

(Fluid Balance)

Table 2.3 fluid balance

Indikator Teranc Substansial Cukup Sedikit Tidak

am terganggu tergangu tergangu tergangu

1 2 3 4 5

Tekanan darah 1 2 3 4 5
Denyut nadi 1 2 3 4 5
Nadi perifer 1 2 3 4 5
 20

Keseimbangan 1 2 3 4 5
intake dan output
dalam 24 jam

Berat badan stabil 1 2 3 4 5

Indikator Teranc Substansial Cukup Sedikit Tidak

am terganggu tergangu tergangu tergangu

Turgor kulit 1 2 3 4 5
Membran mukosa 1 2 3 4 5
lembab

Berat Besar Sedang Ringan Tidak

ada

Ascites 1 2 3 4 5
Cemas 1 2 3 4 5
Kehausan 1 2 3 4 5
Pusing 1 2 3 4 5

b. Intervensi

1) NIC yang disarankan (Dochterman, 2008) : Manajemen cairan

(Fluid Management)

Definisi: promosi keseimbangan cairan dan pencegahan

komplikasi level cairan abnormal atau tidak dinginkan.

Aktivitas :

a) Timbang pasien setiap hari dan memantau kebiasaan

b) Jaga asupan yang akurat dan mencatat keluaran

c) Pantau status hidrasi (seperti: membran mukosa lembab,

nadi normal, dan tekanan darah normal)

d) Monitor vital sign

 21

e) Pantau hasil laboraturium yang relevan dengan retensi

cairan (BUN meningkat, hematokrit menurun, dan tingkat

osmolaritas urine menurun)

f) Pantau masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori

harian

g) Kolaborasikan pemberian cairan intravena

h) Pantau status nutrisi

i) Dorong masukan oral

j) Dorong keluarga untuk membantu pasien makan

k) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul /

memburuk

2) NIC yang disarankan (Dorckterman, 2008) : Monitoring cairan

(Fluid Monitoring)

Definisi: pengumpulan dan analisis data pasien untuk mengatur

keseimbangan cairan.

Aktivitas :

a) Tentukan riwayat, jumlah, dan jenis asupan cairan dan

kebiasaan eliminasi

b) Tentukan kemungkinan faktor resiko ketidakseimbangan

cairan

c) Pantau berat badan

d) Pantau intake dan output

e) Jaga dan mencatat intake dan output secara akurat

 22

f) Pantau membran mukosa, turgor kulit, dan kehausan

g) Pantau warna, jumlah, dan kegawatan urine spesifik

h) Batasi dan mengalokasikan intake cairan

i) Pertahankan dalam pemberian cairan intravena

3) NIC yang disarankan (Dorchterman, 2008) : Manajemen

Hipovolemia (Hipovolemia Management)

Definisi: perluasan volume cairan intravaskuler pada pasien

yang kehilangan volume cairan

Aktivitas :

a) Pantau status cairan, termasuk intake dan output.

b) Pelihara IV line.

c) Pantau kehilangan cairan (perdarahan, muntah,

gastroenteritis, keringat, dan tachypnea).

d) Pantau tanda-tanda vital.

e) Pantau respon pasien terhadap penambahan cairan.

f) Pantau IWL (insensible water loss) (diaforesis dan infeksi

saluran pernafasan)

g) Kaji integritas kulit (memantau daerah yang beresiko untuk

rusak, dan memberi nutrisi yang adekuat)

h) Pantau berat badan

i) Dorong pasien untuk menambah intake oral

j) Berikan cairan IV memantau adanya tanda dan gejala

kelebihan volume cairan

 23

k) Observasi indikasi dehidrasi (turgor kulit jelek, capillary

refill terlambat, nadi lemah, rasa haus yang hebat, membran

mukosa kering, output urine menurun, dan hipotensi)

2. Kelebihan volume cairan

a. Tujuan :

1) NOC yang disarankan (Morhead, 2008) : Hidrasi (Hidration)

Table 2.4 Hydratiaon

Indikator Teranca Substansial Cukup Sedikit Tidak

m terganggu tergangu tergangu tergangu

1 2 3 4 5

Turgor kulit 1 2 3 4 5
Membran 1 2 3 4 5
mukosa
lembab
Intake cairan 1 2 3 4 5

Indikator Teranca Substansial Cukup Sedikit Tidak

m terganggu tergangu tergangu tergangu

Output urine 1 2 3 4 5
Serum natrium 1 2 3 4 5
Perfusi 1 2 3 4 5
jaringan

Berat Besar Sedang Ringan Tidak

ada

Kehausan 1 2 3 4 5
Ubun-ubun 1 2 3 4 5
cekung

Nadi cepat 1 2 3 4 5
 24

Penurunan 1 2 3 4 5
Berat badan

Gastroenteritis 1 2 3 4 5

2) NOC yang disarankan (Morhead, 2004) : Keseimbangan

Cairan (Fluid Balance)

Table 2.5 Fluid Balance

Indikator Terancam Substansial Cukup Sedikit Tidak

terganggu tergangu tergangu tergngu

1 2 3 4 5

Tekanan darah 1 2 3 4 5
Denyut nadi 1 2 3 4 5
Berat badan 1 2 3 4 5
stabil

Membran 1 2 3 4 5
mukosa lembab

Berat Besar Sedang Ringan Tidak

ada

Ascites 1 2 3 4 5
Edema perifer 1 2 3 4 5
Kram otot 1 2 3 4 5
Pusing 1 2 3 4 5

3) NOC yang disarankan (Morhead, 2004) : Kelebihan volume

cairan berat

Indikator Terancam Substansial Cukup Sedikit Tidak

 25

terganggu terganggu terganggu terganggu

1 2 3 4 5

Edema 1 2 3 4 5
periorbital

Indikator Terancam Substansial Cukup Sedikit Tidak

terganggu terganggu terganggu terganggu

Edema 1 2 3 4 5
tangan
Edema 1 2 3 4 5
sakral
Edema 1 2 3 4 5
pergelangan
kaki
Edema kaki 1 2 3 4 5
Peningkatan 1 2 3 4 5
ketebalan
perut
Edema 1 2 3 4 5
umum
Sakit kepala 1 2 3 4 5
Cemas 1 2 3 4 5
Kejang 1 2 3 4 5
Berat badan 1 2 3 4 5
meningkat

4) Intervensi
 26

1) NIC yang disarankan (Dorchterman, 2008) : Manajemen

Cairan (Fluid management)

Definisi: promosi keseimbangan cairan dan pencegahan

komplikasi akibat level cairan abnormal atau tidak

diinginkan.

Aktivitas :

a) Timbang pasien setiap hari dan memantau kebiasaan

b) Pasang kateter urine jika diperlukan

c) Pantau tanda-tanda vital

d) Pantau hasil laboraturium yang relevan dengan retensi

cairan (kegawatan spesifik meningkat, BUN meningkat,

Hematokrit menurun, dan tingkat osmolalitas urine

meningkat

e) Pantau indikasi kelebihan cairan (bunyi paru-paru

crackels, peningkatan CVP, desakan tekanan kapiler,

edema, distensi vena leher, dan asites)

f) Nilai keadaan edema

g) Pantau makanan/cairan yang masuk dan menghitung

asupan kalori harian

h) Pantau status nutrisi

i) Konsultasi dengan dokter, jika tanda dan gejala

kelebihan volume cairan menetap atau memburuk

 27

2) NIC yang disarankan (Dorchterman, 2008) : Monitoring

Cairan (Fluid Monitoring)

Definisi: pengumpulan dan analisis data pasien untuk

mengatur keseimbangan cairan.

Aktivitas :

a) Tentukan kemungkinan faktor resiko ketidakseimbangan

cairan

b) Pantau berat badan

c) Jaga dan mencatat intake dan output secara akurat

d) Pantau tekanan darah, denyut jantung, dan tingkat

pernafasan

e) Pantau warna, jumlah, dan kegawatan urine spesifik

f) Pantau distensi vena leher, crackels di dalam paru-paru,

edema peripheral, dan berat badan

g) Pantau tanda dan gejala asites

h) Batasi dan mengalokasikan intake cairan

i) Kelola obat untuk meningkatkan output urine

3) NIC yang disarankan (Dorchterman, 2008) : Manajemen

Hipervolemia (Hypervolemia Management)

Definisi: pengurangan volume cairan ekstraseluler dan/atau

intraseluler dan pencegahan komplikasi pada pasien dengan

kelebihan volume cairan.

Aktivitas :
 28

a) Timbang pasien setiap hari dan memantau kebiasaan

b) Pantau pola pernafasan untuk gejala kesulitan bernafas

(dyspnea, tachypnea, dan nafas dangkal)

c) Pantau intake dan output

d) Pantau perubahan edema peripheral

e) Pantau hasil laborat yang relevan dengan retensi cairan

(kegawatan spesifik meningkat, BUN meningkat,

Hematokrit meningkat, dan tingkat osmolalitas urine

meningkat)

f) Kelola pemberian obat diuretik

g) Pantau efek pemberian diuretik (output urine

meningkat, suara nafas tambahan berkurang)

h) Observasi indikasi dehidrasi (turgor kulit, capillary

refill terlambat, nadi lemah, membran mukosa kering,

output urine menurun, dan hipotensi)

i) Ajarkan pasien/keluarga tentang langkah-langkah

menangani kelebihan volume cairan.

 29

E. Pathways (Suharsono, 2010, Potter & Perry, 2005)

Gambar 2.1 skema pathways gasroenteritis

Faktor malabsorbsi faktor makan faktor

- Karbohidrat. - makanan basi retraksi
- Lemak - baracun mobilitas usus
- Protein - alergi makanan

Penyerapan sari-sari makanan

Dalam saluran pencernaan tidak adekuat

Terendapnya zat Peradangan usus gangguan motilitas

tidak terserap usus

tekanan osmotik gangguan sekresi hiperstatik

meningkat

reabsorbsi dalam usus sekresi elektrolit kemampuan

terganggu dalam usus meningkat usus menyerap

makanan menurun

merangsang usus mengeluarkanya

nyeri / kram pada abdomen

hiper peristaltic sedikitnya 3 x BAB
adanya dorongan

Kekurangan
volume cairan
 30

Nama Mahasiswa : Erna Hidayanti

Tanggal jam pengkajian : Sabtu, 24 September 2022

Sumber Data : Ibu Pasien

A. Identitas pasien
Tanggal masuk RS : 24 September 2022 pukul 20.00 WIB
No RM : 23.14.17
Nama Klien : An.B
Jenis kelamin : laki-laki
Umur : 12 bulan
Nama ayah/ibu : Tn.B/Ny.R
Pendidikan ayah/ibu : SD/SD
Pekerjaan ayah/ibu : Tani/pegawai rumah tangga
Alamat : dukuhwaru
Bahasa yang dimenegerti : Jawa. Indonesia
Agama : Islam
Diagnose medis : GE

B. Keluhan utama
Ibu klien mengatakan anaknya BAB cair lebih dari 6 kali sehari.

C. Riwayat penyakit saat ini

Pasien datang ke RSI PKU Muhammadiyah Tegal melalui IGD diantar orang
tuanya dengan keluahan BAB cair lebih dari 6 kali dan badan panas
sebelumnya ibu klien sudah memeriksakan anaknya ke bidan dan mendapat
terapi obat paracetamol syirup dan oralit, tapi panas tidak turun, ibu klien
memutuskan membawa klien ke RS, di IGD klien mendapat terapi infus iv
kaen 4B 500ml/ 24 jam dan terapi oral zink 2x3cc, serta antibiotic cefotaxime
3x200 mg. Setelah suhu menurun dari 40oC ke 37oC klien di pindah ke
 31

bangsal shofa saat dilakukan pengkajian pada tanggal 24 September 2022 ibu
klien mengatakan klien panas sudah turun tetapi BAB cair masih terjadi, kira
kira 4 kali tadi malam.
D. Riwayat kesehatan masa lalu
1. Parental
Ibu klien mengatakan selama kehamilan ibu klien pernah menderita batuk
pilek, nafsu makan menurun, tidak ngidam, ibu juga melakukan ANC
secara rutin dari umur kandungan 2 bulan pemeriksaan kesehatan
dilakukan di posyandu.
2. Perinatal dan post natal
Ibu klien mengatakan An.B lahir pada tanggal 1 juli 2012 di RSUD AN.B
lahir premature dengan BBL 1300 gram dengan panjang badan 45 cm.
3. Penyakit yang pernah di derita
Ibu klien mengatakan An.B belum pernah mengalami penyakit seperti ini,
penyakit ini baru pertama di derita An.B. biasanya hanya demam /panas.
Ibu pasien biasanya hanya membawa anaknya ke puskesmas.
4. Riwayat hositalisasi
Ibu klien mengatakan An.B sudah pernah di rawat di RSUD di ruang
perinatal selama 15 hari dengan diagnose BBLR dengan premature BB
1300gr
5. Riwayat alergi
Ibu klien mengatakan An.B tidak mempunyai riwayat alergi pada makanan
atau obat tertentu.
6. Imunisasi

Jenis
2 Bulan 4 Bulan 5 Bulan
umur
BPT √
DPT √
DTT √
 32

7. Riwayat pengobatan
Klien tidak mempunyai riwayat pengobatan.

E. Riwayat kesehatan keluarga

An.B di asuh oleh kedua orang tuanya di rumah yang sehat, ventilasi cukup
keadaan rumah bebas dari polusi dan lingkungan yang tenang, ayah klien
adalah seorang petani dengan penghasilan yang cukup untuk memenuhi
kebutuhan, hubungan keluarga klien dalam satu rumah harmonis, sehat secara
rohani dan sehat secara jasmani.
Genogram

: Laki Laki

: Perempuan

: Meninggal

: Klien

: Garis Keturunan

: tinggal serumah
 33

F. Riwayat tumbuh kembang

An.B umur 12 bulan riwayat tumbuh kembang yang sudah dilalui pada umur
10 bulan. Pada umur normal seharusnya An.B sudah mampu menyusun balok
tetapi An.B belum mampu melakukan karena lahir premature.

G. Riwayat sosial
1. Pengasuh
An.B adalah anak pertama dari pasang Tn.B dan Ny.R dan selama ini yang
mengasuh An.B adalah Tn.B dan Ny.R

2. Hubungan dengan anggota keluarga

Hubungan antar anggota keluarga baik. Apabila ibu klien sedang dalam
urusan rumah tangga An.B biasanya di gendong / diasuh oleh nenek klien.

3. Hubungan dengan tindakan teman sebaya

An.B berusia 12 bulan dengan riwayat premature pada kehamilan 6 bulan.
An.B belum bisa bergaul dengan teman sebayanya An.B biasa
menghabiskan waktunya dengan keluarga atau dengan tidur siang.
4. Pembawaan secara umum
Pembawaan anak B secara umum kurang padahal pada usia 12 bulan
sudah bisa merangkak dan menyusun balok tetapi anak B baru bisa
tengkurap dan membalik. Kesadaran baik kurang aktif (selama di Rumah
Sakit).

H. Pengkajian perkembangan saat ini

1. Kemandirian bergaul dan personal sosial
 34

Ibu klien mengatakan anaknya belum bisa bergaul dengan teman

sebayanya, tetapi An.B akan tertawa apa bila di ajak bercanda dengan ibu
klien, biasanya ibu klien melakukan mainan “Ciluk BA”.

2. Motorik halus
An.B baru bisa membentur-benturkan 2 kubus An.B juga senang mainan
benang yang menempel atau yang berada pada bantal.
3. Motorik kasar
An.B baru bisa terkurep dan terlentang pada umur 12 bulan.
4. Kognitif dan bahasa
AN.B baru bisa mengucap beberapa kata seperti nama papa dan mama.

I. Pengkajian pola kesehatan

1. Persepsi dan menejemen terhadap kesehatan.
Ibu klien mengatakan menejemen terhadap penyakit biasanya di lakukan
sendiri apa bila anak panas, biasanya ibu klien melakukan kompres, tetapi
apabila tidak bisa di atasi ibu klien langsung membawa ke petugas
kesehatan.
2. Nutrisi metabolik
Sebelum sakit
Ibu klien mengatakan sebelum sakit klien makan 3 kali sehari, makanan
An.B bubur segelas, satu mangkuk kecil kadang habis kadang tidak.
Setelah sakit
Saat sakit nafsu makan An.B berkurang menu diet dari rumah sakit adalah
bubur tempe, satu porsi tidak habis An.B muntah dan tersedak saat diberi
diit bubur tempe.
3. Cairan
Sebelum sakit
 35

Ibu klien mengatakan An.B minum susu sehari lebih dari 5 kali
menggunakan DOT ukuran 120 cc, kadang habis ketika minum sambil
tidur.
Saat sakit
Saat sakit An.B seperti kurang / tidak nafsu untuk minum. Diit yang di
berikan adalah diit sonde 3 kali sehari, blender tempe 3x1 porsi, susu
formula 3x75 cc.

4. Aktifitas
Sebelum sakit
An.B bermain bersama ibu dan ayahnya dan biasanya bermain dengan
An.B menggunakan mainan yang dipegang oleh An.B
Saat sakit
Saat sakit AN.B kurang bersemangat, terlihat ngos-ngosan seperti
kecapaian. AN.B juga sering terlihat tiduran.
5. Pola Tidur
Sebelum sakit
An.B tidur biasanya jam 6 sampai jam 4 pagi, An.B biasanya terbangun
dimalam hari karena mengompol dan minum susu, An.B mempunyai
kebiasaan tidur siang.
Saat sakit
An.B sering terbangun, rewel karena BAB cair, An.B tidak pernah tertidur
An.B sering terbangun karena tersenggol / mendengar suara.
6. Eleminasi.
Sebelum sakit
Ibu klien mengatakan An.B biasanya BAB pada pagi hari kadang pada
tengah malam konsistensi lembek warna kuning bau khas.
Saat sakit
Ibu klien mengatakan An.B BAB lebih dari 6 klai sehari cair, ampas tidak
ada, ada lendir, warna hijau, bau khas.
 36

7. Koping dan disipling yang di terapkan

Ibu klien mengatakan disiplin yang di terapkan pada anaknya adalah
memandikan anaknya rutin pada pagi dan sore hari.
8. Kognitif dan persepsi
Fungsi panca indra tidak terganggu
9. Konsep diri
An.B terlihat diam dan memperlihatkan perawat saat dilakukan tindakan

10. Nilai dan kepercayaan

An.B beragama islam keluarga An.B tidak mempunyai kepercayaan yang
melenceng dari agama islam
11. Sosial yang reproduksi
An.B adalah anak laki-laki dari pasangan ibu R dan Bp.B.

J. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Sedang
2. Kesadaran : compos mentis
3. TTV :
a. Nadi : 140 X/mnt
b. RR : 28 X/mnt
c. Suhu : 37,4oC
d. BB : 5,9 kg
e. PB : 58 cm
f. Lila : 14 cm
g. LK : 39
4. Respirasi
I : hidung seimetris, kotor terpasang NGT, ukuran 8 nafas dengan cuping
hidung.
Dada : tidak ada ketinggalan gerak.
Pr : tidak ada masa di dada
 37

Pl : sonor di seluruh lapangan paru.

A : tidak ada suara nafas tambahan
5. Sistem Kardiovaskuler
I: terlihat ictus kordis
Pl: teraba iktuskordi di spasium intercostal 4
Pr: redup
A : regular tidak terdapat suara tambahan.

6. Sistem neurologi
Tidak terdapat gangguan pada system neurologi persyarafan, kesadaran
compos mentis.
7. Sistem Gastrointestinal
Inspeksi : mulut bersih tidak ada jamur susu, mukosa kering keadaan
perut kembung, keadaan anus kemerahan, tidak ada luka
pada anus.
Auskultasi : terdengar bising usu 29 X/mnt
Perkusi : suara abdomen Hiper timpani
Palpasi : supel tidak ada benjolan.
8. System reproduksi
An.B berjenis kelamin laki-laki tidak ada kelainan yang di derita An.B
keadaan genital bersih tidak ada lesi pada selangkanganya.
9. System penglihatan dan pendengaran
a. Mata
Mata tidak cowong, mata simetris, konjungtiva an anemis, keadaan
visus baik.
b. Telinga
Keadaan bersih telinga simetris tidak ada othorea garis telinga sejajr
dengan mata.
10. System mukuluskeletal
a. Ekstremitas atas
 38

Pergerakan tangan baik kecuali pada lengan kanan karena terpasng

infus.
b. Ekstremitas bawah
Pergerakan kaki bebas. Tidak ada pergerakan abnormal.
11. System integument
a. Warna kulit : kulit kemerahan
b. Turgor kulit : kering
c. Luka : tidak terdapat luka pada kulit
 39

K. Pemeriksaan Diagnostik

Tgl Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal Nilai rujukan

15 Darah lengkap
Juni HB 10,2 g/dl 10.7-13.1
2022 Hematocrit 58,32 % 45-55
Basophil 0.10 % 2.00-4.00
Netrofil 42.20 % 50-70
Limfosit 53.50 % 24-40
Kentrosit 5.8 10^6/ul 3.60-3.20
Trombosit 8.75 10^3/ul 150-400
MCV 66 Rl 74
MCH 12 Rg 23-31
15 Feces rutin
Juni Mikroskopis
2022 Warna Hijau
Konsistensi cair
Bau Khas
Lender Positif
Darah Negatif
Nanah Negatif

Mikroskopis
Gritosit Negatif
Leukosit 0-1
Amuba Negatif
Telur cacing Negatif
Bakteri Negatif

Pencernaan
 40

Lemak Negatif
L. Informasi Lain
Obat kaen 4B 500cc/24 jam
2 mg zink syirup 2 x 2 Sendok makan
Pamol 3 x 1 sendok makan
Cefotaxime 3 x 200 ml gr
 41

M. Analisa Data

No Hari Data Fokus Problem Etiologi

1 Rabu, 15 DS: Defisit Diare/
Juni 2022 Ibu Klien mengatakan An.B BAB cair volume kehilangan
08.00 lebih dari 6 kali sehari cairan cairan aktif
DO:
Feces encer
Anus kemerahan
Muntah 1 kali
Hypertimpani
BB awal 6,3 kg
BB sekarang 5,9 kg
Nadi : 140 x/mnt
RR : 28 x/mnt
HT : 58,32%
2 Rabu 15 DS: Hipertermi Dehidrasi
Juni 2022 Ibu klien mengatakan An.B badanya
08.00 panas sejak kemarin sore.
DO:
Suhu 38,6oC
N : 130x/mnt
Teraba hangat

N. Prioritas masalah
1. Defisit volume cairan b.d Diare/ kehilangan cairan aktif.
2. Hipertermi b.d Dehidrasi
 42

O. Rencana Tindakan
Nama : An.B

Tujuan dan kriteria

No Hari /Tgal Dx Kep Rencana tindakan
hasil
1 Rabu 15 Defisit Setelah dilakukan - Identifikasi penyebab diare
Juni 2022 volume tindakan - Monitor warna, volume,
cairan b.d keperawatan selama frekuensi dan konsistensi
kehilangan 3 kali 24 jam tinja
cairan aktif diharapkan - Monitor tanda dan gejala
- Intake cairan hypovolemik (nadi lemah,
tercukupi mukosa bibir kering, BB
- Berat badan turun, tugor kulit kering)
kembali normal - Monitor jumlah
- Keseimbangan pengeluaran diare
intake dan - Berikan asupan cairan oral
output tidak - Berikan cairan intra vena
terganggu - Anjurkan melanjutkan
pemberian ASI
- Kolaborasi pemberian obat

2 Rabu 15 Hipertermi Setelah dilakukan - Monitor suhu 4 jam kali

Juni 2022 b.d tindakan - Monitor kulit
dehdrasi keperawatan selama - Beri cairan IV
1x 24 jam suhu - Beri anti piretik.
tubuh dalam rentan - Beri kompres hangat
normal (36,5oC) - Pad lipat paha dan aksila.
- Suhu dalam
rentan normal.
- Nadi dalam
rentang normal
 43

P. Implementasi
Nama : An.B

No Hari/ jam
Implementasi Repon Klien
Dx
1 Sabtu 24 Menimbang pasien BB An.B = 5,9 kg
September
2022
10.15 Monitor tanda vital N : 130 X/mnt
RR : 20 X/mnt
S : 38,7 o C

10.30 Memantau masukan - Sonde masuk 75 cc

makanan
12.00 Memberikan asuhan bubur
tempe 2 gelas
Sonde susu 75cc Masuk air putih kurang
Memberi terapi zink sirup 2 lebih 30 cc
sendok makan.

13.00 Mendorong keluarga Kaen 4B 24 tetes / menit

Untuk memberi motivasi micro

Untuk makan dan minum

Cairan pada pempers
14.00 kurang lebih 150 cc
Memantau masukan cairan
intra vena

14.15
Memantau output
2 Minggu Memonitor suhu S: 38oC
10.30 Memonitor cairan IV Infus Kaen 4b terpasang
 44

konsisi lancer pada lengan

kanan.

12.00 memeberikan anti piretik Intake obat melalui sonde.

pamol syirup 2 sendok
makan

13.00 memonitor suhu S: 37,6oC

13.45 menganjurkan keluarga Keluarga pasien menerima

pasien mengompres penjelasan dari perawat
selangkangan dan ketiak
ketika panas kambuh lagi

16.00 S: 37,4oC
memonitor suhu

16.10 Keluarga mengerti dan

menganjurkan keluarga
klien untuk memberi banyak menerima penjelasan dari
minum pada An.B perawat.
 45

Nama : An.B

No Hari/ jam
Implementasi Repon Klien
Dx
1 Minggu Menimbang pasien BB An.B : 6.0 kg
25
september
2022
08.45 Monitor TTV N: 100 x/mnt

10.00 RR: 20x/mnt

S: 37,1oC
Memantau masukan An.B mendapatkan bubur 1
12.00 makanan porsi, makanan hanya satu
Memeberikan terapi sendok
Zink 2 sendok makan Dan An.B menerima tindakan
pamol syrup 1 sendok keperawatan
makan An.B mendapat sonde susu
Memberikan susu formula 75cc
dengan sonde 75cc
Injeksi cefotaxim 200mg

12.15
Memantau output An.B BAB masih terlihat
encer
AN.B BAB baru satu kali
sejak pagi
Cairan pada pempers
kurang lebih 200cc
13.00
Memantau masukan cairan
An.B minum aASI ibu
Menganjurkan keluarga
sampai kenyang kurang
pasien memberi minum
lebih 50cc
Pasien tampak tidur saat
 46

16.00 minum ASI

Memantau output Infus Kaen 4B lancar 24
Tpm

Cairan pada pempers

kurang lebih 150cc
2 Minggu Memonitor suhu S: 37,1oC
25
September
2022 Memeberikan terapi paml 1 Pasien menerima tindakan

08.45 sendok makan koleaborasi melalui sonde

12.45 Monitor suhu tubuh. S: 36,7oC

Keluarga pasien mengerti

14.00 Menganjurkan keluarga penjelasan perawat.
klien untuk mengompres
AN.B ketika rteraba panas. S: 36,5oC
Monitor suhu tubuh
An.B minum asi sambil
16.00 Menganjurkan pasien untuk memejamkan mata.
banyak minum
 47

Nama : An.B

No Hari/ jam
Implementasi Repon Klien
Dx
1 Senin 26 Menimbang pasien BB An.B : 6,0 kg
September
2022 Monitor TTV N: 100 x/mnt
09.30 RR: 20x/mnt
S: 36,7oC

Memantau masukan An.B mendapat sonde susu

makanan 75cc
Memeberikandiet bubur
tempe
Memberikan susu formula
dengan sonde 75cc AN.B mendapat injeksi
Injeksi cefotaxim 200mg 200mg

12.15
Memeberikan terapi
Zink 2 sendok makan dan Klien menerima tindkan

injeksi cefotaxim 200mg kolaborasi melalui sonde

Memantau masukan cairan

Menganjurkan keluarga An.B minum aASI ibu

pasien memberi minum sampai kenyang kurang

lebih 50cc

Memantau output Infus Kaen 4B lancer 24

Tpm
Cairan pada pempers
kurang lebih 150cc
2 Senin 26 Memonitor suhu S: 36,7oC
September
 48

2022
09.45 Memeberikan terapi pamol 1 Pasien menerima tindakan
12.00 sendok makan koleaborasi melalui sonde
Monitor suhu tubuh. S: 36,2oC
13.45
Monitor suhu tubuh. S: 36,4oC
16.00

Evaluasi
 49

Nama : An.B

No Hari tanggal Masalah kep SOAP

Dx
1 Sabtu 24 Defisist S: ibu klien mengatakan An.B sejak tadi
September volume malam sudah BAB sebanya 4 kali dan
2022 cairan b.d terdapat sedikit ampas
kehilangan O : cairan pada pempers kurang lebih 1
cairan gelas /300cc
A: masalah devisit volume cairan belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Pantau status hidrasi
- Menimbang pasien setiap hari
- Monitor tanda vital
- Pantau masukan cairan
- Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan dan minum
- Pantau intake dan output
- Kolaborasi pemberian IV
Intake 374 cc
Output 340 cc
IWL 192-
= 148 cc
2 Sabtu 24 Hipertermi S: ibu klien mengatakan panasnya sudah
September b.d dehidrasi turun
2022 O: S=36oC, An.B tampak tenang, dan
terlihat tertidur
A: masalah hipertermi teratasi
P: pertahankan intervensi
- Monitor suhu 4 jam kali
 50

- Monitor kulit
- Beri cairan IV
- Beri anti piretik.
- Beri kompres pada lipat paha dan
aksila.

Nama : An.B

1 Minggu 25 Defisist S: ibu klien mengatakan An.B sejak tadi

September volume malam sudah BAB sebanya 3 kali
2022 cairan b.d O : ubun-ubun masih teraba cekung,
kehilangan sedikit ampas BB 6,0 KG cairan pada
cairan pempers kurang lebih 200 cc
A: masalah devisit volume cairan belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Pantau status hidrasi
- Menimbang pasien setiap hari
- Monitor tanda vital
- Pantau masukan cairan
- Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan dan minum
- Pantau intake dan output
- Kolaborasi pemberian IV
Intake 310 cc
Output 200 cc
IWL 192-
= 72 cc

2 Minggu 25 Hipertermi S: ibu klien mengatakan panasnya sudah

 51

September b.d dehidrasi tidak ada

2022 O: S=36,2oC, An.B tampak tenang, dan
terlihat tertidur
A: masalah hipertermi teratasi
P: pertahankan intervensi
- Monitor suhu 4 jam kali
- Monitor kulit
- Beri cairan IV
- Beri anti piretik.
- Beri kompres pada lipat paha dan
aksila.

Nama : An.B

No Dx Hari tanggal Masalah kep SOAP

1 Senin 26 Defisist S: ibu klien mengatakan An.B sejak tadi
September volume malam sudah BAB sebanya 2 kali
2022 cairan b.d O : ubun-ubun teraba sedikit cekung
kehilangan Cairan di pempers kurang lebih 200cc
cairan A: masalah devisit volume cairan belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Pantau status hidrasi
- Menimbang pasien setiap hari
- Monitor tanda vital
- Pantau masukan cairan
- Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan dan minum
- Pantau intake dan output
- Kolaborasi pemberian IV
Intake 450 cc
 52

Output 3240 cc
IWL 192-
- 72 cc
2 Senin 26 Hipertermi S: ibu klien mengatakan panasnya sudah
September b.d dehidrasi tidak ada
2022 O: S=36,2oC, An.B tampak tenang, dan
terlihat tertidur
A: masalah hipertermi teratasi
P: pertahankan intervensi
- Monitor suhu 4 jam kali
- Monitor kulit
- Beri cairan IV
- Beri anti piretik.
- Beri kompres pada lipat paha dan
aksila
 53

DAFTAR PUSTAKA

Dochterman. 2012, Joanne McCloskey & Gloria N.Bulecheck,Nursing

Interventions classification (NIC). Fourth Edition, Mosby, USA.

Herdman, T.Heather. 2012, NANDA Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi. Edisi
8. EGC, Jakarta.

Hidayat, A.Aziz Alimul. 2009, Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia: Aplikasi Konsep dan
Proses Keperawatan, Edisi 1. Salemba Medika, Jakarta.

Haslinda, Putri Amri. 2012, Makara Jornal Of Nursing. Dehidrasi Pada Anak
Gastroenteritis Dengan Kebutuhan Nutrisi, http://www.
makarahurnalofnursing.ac.id/library/articles/graduate/dehidrationandnutri
tion /2012/Artikel_10504036.pdf. diakses pada taggal 26-5-2013

Moorhead, sue Marion Jhonson & etc. 2012, Nursing Outcomes Clasification (NOC).
Furth Edition, Mosby, USA.

Potter & Perry, 2006, Buku Ajar Fundamental Keperawatan : konsep dan praktik, edisi 4.
Volume 2. EGC, Jakarta.

Putri, Maria Yessie & Andra Seferi Wijaya, 2013, Keperawatan Medikal Bedah. Nuha
Medika Yogyakarta.

Santoso, Budi. 2012, NANDA, Diagnosa Keperawatan: Definisi & Klasification

2012-2014; alih bahasa Budi Santoso, Philadelphia : Prima Medika.
 54

Saputra, Lindon. 2012. Pengatar Kebutuhan Dasar Manusia. Tangerang Selatan :

Binaksara Publisher.

Wartonah & Tarwoto, 2006, Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan, Edisi 3,
Salemba Medika, Jakarta.

Wilkinson, Judith. M. 2006, Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC
dan Kriteria Hasil NOC.Edisi 7, EGC, Jakarta.

Wong, Donna L. 2003. Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik. Edisi ke-4. EGC: Jakarta.