Rencana Asuhan Keperawatan

1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan edema

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam dapat mempertahankan keseimbangan volume cairan

NOC : Keseimbangan cairan NIC

Skala outcome 1 2 3 4 5 Manajemen elektrolit : hypernatremia (2004)

Tekanan darah 1. Monitor perubahan kadar natrium
2. Monitor manifestasi hipernatremia dan turgor kulit
Keseimbangan intake dan output 3. Monitor masukan dan keluaran
dalam 24 jam 4. Monitor tekanan darah, nadi, respirasi
Turgor kulit >10 9-10 6-8 2-5 <1 5. Kolaborasi pemberian diuretic
detik detik detik detik detik 6. Kolaborasi dengan tim gizi
Edema perifer 7 mm 5-6 3-4 2-1 0
mm mm mm
Yang dibuktikan oleh indikator sebagai berikut :

Keterangan penilaian :

1 : sangat terganggu

2 : banyak terganggu

3 : cukup terganggu

4 : sedikit terganggu

5 : tidak terganggu
 2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelelahan
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam dapat melakukan aktivitas

NOC : Toleransi terhadap Aktifitas dan Istirahat NIC

Skala outcome 1 2 3 4 5 Manajemen energy (0184)

Warna kulit Keabu- gelap 1. Kaji aktifitas fisiologis pasien yang menyebabkan
abuan kelelahan
Kekuatan tubuh bagian bawah 1 2 3 4 5 2. Ajarkan latihan rom aktif
3. Monitor intake/asupan nutrisi untuk mengetahui
Kemudahan dalam melakukan 1 2 3 4 5 sumber energy yang adekuat
aktivitas 4. Kolaborasi dengan ahli gizi mengenai cara
Kualitas istirahat <5 jam 5-7 7-8 8-9 9-11 meningkatkan asupan energy dari makanan
jam jam jam jam 5. Monitor waktu dan lama istirahat tidur
6. Kolaborasi dengan tim rehabilitasi medik
Yang dibuktikan oleh indikator sebagai berikut :

Keterangan penilaian :
1 : sangat terganggu

2 : banyak terganggu

3 : cukup terganggu

4 : sedikit terganggu

5 : tidak terganggu

3. Nausea (mual) berhubungan dengan iritasi lambung

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan nafsu makan meningkat

NOC : Nafsu makan NIC

 Skala outcome 1 2 3 4 5 Monitor nutrisi (1160)
Hasrat/keinginan untuk makan Tidak ¼ porsi ½ ¾ Habis 1. Timbang berat badan pasien
mau habis porsi porsi 1 2. Lakukan pengukuran antrometrik pada komposisi
makan habis habis porsi tubuh
Intake nutrisi Porsi ¼ porsi ½ ¾ Habis 3. Monitor adanya mual dan muntah
tidak habis porsi porsi 1 4. Monitor turgor kulit dan mobilitas
habis habis habis porsi 5. Tentukan pola makan
Yang dibuktikan oleh indikator sebagai berikut :

Keterangan penilaian :

1 : sangat terganggu

2 : banyak terganggu

3 : cukup terganggu

4 : sedikit terganggu

5 : tidak terganggu
 EVALUASI

Tanggal / No. Dx Evaluasi TTD

Jam Kep
1 S : ibu pasien mengatakan bengkak pada kaki anaknya mulai berkurang

O:
Indikator Skor awal Skor target Skor pengkajian
TD 4 5 5
Keseimbangan 3 5 4
intake dan
output dalam
24 jam
Turgor kulit 3 5 4
Edema perifer 3 5 4

A:
Masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi
1. Monitor perubahan kadar natrium
2. Monitor manifestasi hipernatremia dan turgor kulit
3. Monitor masukan dan keluaran
4. Kolaborasi pemberian diuretic
5. Kolaborasi dengan tim gizi
 EVALUASI

Tanggal / No. Dx Evaluasi TTD

Jam Kep
2 S : ibu pasien mengatakan anaknya sudah berjalan ke kamar mandi dengan
dipapah oleh orang tua
O:
Indikator Skor awal Skor target Skor pengkajian
Warna kulit 3 5 3
Kekuatan tubuh 4 5 4
bagian bawah

Kemudahan 3 5 4
dalam
melakukan
aktivitas

Kualitas istirahat 3 5 4

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi semu

1. Kaji aktifitas fisiologis pasien yang menyebabkan kelelahan
2. Ajarkan latihan rom aktif
3. Monitor intake/asupan nutrisi untuk mengetahui sumber energy yang adekuat
4. Kolaborasi dengan ahli gizi mengenai cara meningkatkan asupan energy dari
 makanan
5. Monitor waktu dan lama istirahat tidur
6. Kolaborasi dengan tim rehabilitasi medik

EVALUASI

Tanggal / No. Dx Evaluasi TTD

Jam Kep
3 S : ibu pasien mengatakan anaknya sudah tidak mual

O:
Indikator Skor awal Skor target Skor pengkajian
Hasrat/ 4 5 5
keinginan untuk
makan

Intake nutrisi 4 5 5

A : masalah teratasi

P : intervensi dihentikan