A.

IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny M
Umur : 76 Thn
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Silale
Status : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Tanggal masuk RS : Rabu 16 November 2022
Tanggal pengkajian: Selasa 22 N0vember 2022
DX Medis : Peritonitis Umum
B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn S
Umur : 46 Thn
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Silale
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :-
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama : Nyeri
2. Riwayat Kesehatan Sekarang : Klien mengatakan sakit perut sebelah kanan rasanya
seperti di tusuk-tusuk selama 2 hari dan di bawa ke RST untuk di rawat, dari RST
dirujuk ke RSUD Dr. M. Haulussy masuk di IGD pada tanggal 16 November 2022
jam 13:00 setelah diperiksa di diagnosa medis klien ileus paralitik kemudian
dipindahkan ke ruang perawatan bedah untuk dirawat setelah dirawat klien di
diagnose peritonitis umum.
3. Keluhan saat dikaji :
P : Nyeri
Q : Seperti di tusuk-tusuk
 R : Di perut sebelah kanan
S : Skala nyer 6
T : Nyeri saat di tekan

4. Riwayat Kesehatan Dahulu : Klien mengatakan tidak memiliki Riwayat penyakit

lainnya.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga : Klien mengatakan keluarga tidak ada yang memiliki
Riwayat penyakit seperti klien.

6. Genogram

Keterangan : : Laki-laki
: Perempan
: Meninggal
: Klien

D. RIWAYAT ACTIVITY DAILY LIVING (ADL)

NO Kebiasaan Sebelum sakit Saat sakit
1 Nutrisi
Makan
 Jenis - Nasi, Sayur, ikan - Bubur

 Frekuensi - 3 x/hari - 3 x/hari

  Porsi - 1 Porsi penuh - 2-3 sedok makan
 Keluhan - Tidak ada - Klien tidak bisa
makan banyak
Minum -
 Jenis - Air putih - Air putih

 Frekuensi - 6-8 gelas x/hari - 3 x/hari

 Jumlah (cc) - 1500 ml - 76 ml

- Tidak ada - Tidak ada
 Keluhan

2 Eliminasi
BAB
 Frekuensi - 1-2 x/ hari - 3 hari 1 kali

 Warna - Kuning - Kuning

- Lembak - Lembek
 Konsistensi
- Tidak ada - Tidak ada
 Keluhan

BAK
 Frekuensi - 4-6 x/hari - 2-3 x/hari

 Warna - Kuning - Kuning

 Jumlah(cc) - . - -
- Tidak ada - Tidak
 Keluhan
3 Istirahat dan tidur
Waktu tidur
o Malam - 22:00 – 05:30 - 21.00 – 04:00

o Siang - Jarang tidur siang - Tidak tentu 1-2

jam
Keluhan
4 Kebiasaan diri
 Mandi - 2 x/hari - 1 x/hari

 Keramas - 7 hari 3 x keramas - Tidak keramas

 Gosok gigi - 2 x/hari - Tidak gosok gigi

  Masalah - Tidak ada - Tidak ada

7. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Lemah
2. Tanda- tanda Vital
TD : 140/90 mmhg R : 24 x/m
N : 102 x/m S : 36,7 °C
3. Antropometri
 Lingkar kepala : 50 cm
 BB sebelum sakit : 45 kg
 BB saat sakit : 40 kg
 Tingi Badan : 150
 Indeks Masa Tubuh :

8. Sistem Pernapasan :
Bentuk hidung simetris, tidak sianosis, tidak terdapat secret, mukosa hidung lembab
dan berwarna merah muda, tidak terdapat clubbing finger, bentuk dan pergerakan
dada simetris tidak terdapat retraksi interkosta, vertebrate lurus, pengembangan paru
saat bernafas simetris respirasi 24 x/m

9. Sistem Kardiovaskular :
Konjungtiva pucat, tidak terdapat pembesaran kalenjar getah bening, tidak ada odema
kelopak mata, tidak adal iktus kordis, akral teraba hangat tekanan darah 140/90 mmhg

10. Sistem Persyarafan :

Tingkat kessadaran compos mentis
- Kranial I Olfaktorius : Klien dapat membedakan bau
- Kranial II Optikus : klien dapat melihat dengan normal
- Kranial III, IV, V : adanya refleks pupil dapat menggerakan bola mata, dapat
menggerakan bola mata kebawa dan ke dalam, adanya refleks pupil
- Kranial V Trigeminus : Klien dapat menggerakan rahang dengan normal
 - Kranial VII Fasialis : klien dapat senyum
- Kranial VIII Vestibulococlearis : Klien dapat mendengar dengan baik
- Kranial IX Glossofaringeal : klien dapat membedakan rasa asin, manis, dan
pahit
- Kranial X Vagus : klien dapat menelan ludah
- Kranial XI acesoris : klien dapat menggerakan bahu
- Kranial XII hipoglosus : klien dapat menggerakan lidah dengan baik
-
11. Sistem Perkemihan :
Letak uretra normal, tidak terdapat pembengkakan ginjal kiri dan kanan tidak ada
nyeri tekan saat di palpasi

12. Sistem Pencernaan :

Bentuk bibir simetris, warna bibir merah muda ,bibir lembab, tidak terdat
stomatitis ,tidak terdapat pembekakan pada gusi ,lidah bersih berwarna merah muada,
tidak terdapat pembesaran tonsil, bentuk abdomen simetris , terdapat nyeri tekan pada
bagian abdomen kanan,tidak terdapat pembesaran hepar , pancreas dan ginjal dan
tidak ada masalah pada anusnya klien menggunakan pempres 3 hari sekali
13. Sistem Muskuloskeletal :
Ekstremitas atas kanan dan kiri simetris tidak terdapat edma, pergerakan tangan kiri
terkontrol tetapi tidak bebas karena terpasang infus RL 20 tpm ekstremitas bawah
kanan dan kiri simetris pergerakan kaki terkontrol.
14. Sistem Endokrin :
Tidak ada polyuria, tidak ada polidipsi, tidak ada polyphagia, respon menelan positif,
tidak teraba pembesaran pancreas, tidak terdapat pembesaran kalenjar tiroid
15. Sistem Integumen :
Warna kulit sawa matang, tidak lecet pada kulit, kulit tampak kering
16. Sistem Reproduksi :
Tidak masalah genetalia, rambut pubis distribusi dan jumlahnya cukup

17. Nilai dan Keyakinan :

 Klien mangatakan sakit ini semua sudah ditakdirkan Allah SWT dan klien yakin akan
sembuh
18. Belajar :
Klien mengatakan tau tentang penyakitnya
19. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium tanggal :
Nama Test Hasil satuan Nilai Normal
Hemoglobin (HGB) 9.3* g/dL 10.85-14.90
Eritrosit (RBC) 3.65* Juta/ul 4.1- 5.5
Hematrokit (HCT) 28.6* % 34-45.1
MCV 78.4 fL 71.8-92
MCH 25.5 Pg 22.6-31.0
MCHC 32.5 g/dl 32-36
Trombosit (PLT) 376 ribu/uL 150-400
Leukosit (WBC) 18.30 ribu/uL 4.79-11.34
Basopil 0.0 % 0-1
Eosinopil 0.2* % 1-3
Neutropil 90.4* % 50-70
Limfosit 7.5* % 20-40
Monosit 1.9* % 2-8
Ureum 101* mg/dl 10-50
Kreatinin 2,6* mg/dl 0.7-1.2
SGOT 20 U/L ≤ 31
SGPT 42* U/L < 34
Glukosa sewaktu 110 mg/dL 70-139
Albumin 2.2* g/dL 3,4-4,6
Na 143 mmol/l 135-147
K 4,5 mmom/L 3.5-5
Cl 107 mmom/l 94-111
20. Program terapi
Terapi oral :
- cefadroxil 2x500 mg
- asammefenamat 3x500 mg
- ranitidine 2x1 tab
- gabapentin 2x1
- meticoal

Terapi IV :
- PCT
- Omefrasol
- Cetriaxon
- Metronidasole
- ondasetron
E. ANALISA DATA
No Data Etiologi Problem
1. Ds : Penurunan mobilitas Resiko gangguan
-Klien mengatakan lemah integritas kulit
-klien mengatakan semua
aktifitasnya di bantu keluarga
Do :
- klien terlihat tidak nyaman
- Aktivitas klien dibantu keluarga
dan perawat
- Tirah baring lama
2. Ds : Resiko jatuh Kekuatan Oto
-Pasien mengatakan kaki kirinya menurun
tidak bisa di gerakan
-pasien mengatakan tubuhnya
lemah
Do :
- Pasien tampak lemah
-Pasien terlihat adanya
keseimbangan dan gangguan
mobilitas
- total skor penelitian resiko jatuh
dengan skala mors adalah pasien
dalam kategori resiko sedang
F. FORMAT DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama /umur : Ny. M / 74 tahun
Ruang /kamar : Bedah
No Diagnosa Keperawatan Nama jelas

1 Resiko gangguan intergritas kulit b/d penurunan

mobilitas
2.
Resiko jatuh b/d kekuatan otot menurun
G. FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama /umur : Ny M / 74 tahun
Ruang /kamar : Bedah
Tanggal Diagnosa Hasil yang Rencana tinadakan Ttd
keperawata diharapkan
22-11- Resiko setelah dilakukan Observasi
tindakan 1 x 8 jam - Identifikasi penyebab
2022 gangguan
diharapkan masalah gangguan integritas kulit
integritas dapat teratasi Dengan (mis. Perubahan sirkulasi,
kriteria hasil : perubahan status nutrisi,
kulit b/d
- Suhu kulit penurunan kelembaban,
penurunan cukup membaik suhu lingkungan ekstrem,
- Kemerahan penurunan motilitas
mobilitas
cukup menurun
Terapeutik
- Ubah posisi tiap 2 jam jika
tidak baring
- Lakukan pemijatan pada
area penonjolan tulang,
jika perlu
- Gunakan produk berbahan
petrolium atau minyak
pada kulit
Edukasi
- Anjurkan menggunakan
pelembab (mis, lotion,
serum)
- Anjurkan minum air yang
cukup
- Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi

22-11- Resiko jatuh Setelah dilakukan Observasi

tindakan 1 x 8 jam
2022 b/d kekuatan
otot menurun diharapkan masalah - Identifikasi faktor resiko
dapat teratasi Dengan jatuh ( mis. Usia >65
kriteria hasil : tahun, penurunan tingkat
- Jatuh dari kesadaran, defisit
tempat tidur Kognitif, hupotensi
menurun ortostatik, gangguan
- Jatuh saat keseimbangan, gangguan
duduk menurun penglihatan, neuropati)

- Identifikasi resiko jatuh

setidaknya sekali setiap
shift atau sesuai dengan
kebijakan institusi

- Hitum resiko jatuh dengan

menggunakan skala (mis.
Fail more scale)

- Identifikasi lingkungan
yang meningkatkan resiko
jatuh ( mis. Lantai licin,
penerangan kurang)

Terapeutik

- Orientasi ruangan pada

pasien dan keluarga

- Pastikan tempat tidur dan

kursi roda dalam kondisi
terkunci

- Pasang handral tempat

tidur

Edukasi

- Anjurkan memanggil
perawat jika
membutuhkan bantuan
untuk berpinda

- Anjurkan menggunakan
alas kaki yang tidak licin
H. FORMAT PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN
Nama /umur :
Ruang /kamar :
No Diagnosa Waktu Pelaksanaan Keperawatan Nama
keperawatan jelas

1 Resiko gangguan 23-11-

2022 - Mengidentifikasi penyebab gangguan
integritas kulit b/d
09.00 integritas kulit
penurunan Respon : bedrest yang lama
mobilitas
11.00 - Mengubah posisi tiap 2 jam jika tidak
baring
Hasil : klien terlihat nyaman

13.00 - Menggunakan produk berbahan

petrolium atau minyak pada kulit
Respon : keluarganya memakai baby
lotion untuk kulitnya
1 Resiko gangguan 24-11- - Mengidentifikasi penyebab gangguan
2022 integritas kulit
integritas kulit b/d
15:00 Respon : bedrest yang lama
penurunan
15:15 - Mengubah posisi tiap 2 jam jika tidak
mobilitas
baring
Hasil : klien terlihat nyaman

18:00 - Menggunakan produk berbahan

petrolium atau minyak pada kulit
Respon : keluarganya memakai baby
lotion untuk kulitnya

2 Resiko jatuh b/d 23-11- - Mengidentifikasi faktor resiko jatuh

2022 Respon : lingkungan sekitar pasien
kekuatan otot
09:00 aman
menurun
11.00 - Mengidentifikasi resiko jatuh
setidaknya sekali setiap shift atau
sesuai dengan kebijakan institusi
Respon : pantau pasien setiap masuk
shiff

23.00 - Mengidentifikasi lingkungan yang

meningkatkan resiko jatuh
Respon : penerangan terang dan lantai
tidak licin

23.15
- Pastikan tempat tidur dan kursi roda
dalam kondisi terkunci
Respon : tempat tidur dalam kondisi
terkunci

23.30 - Memasang handral tempat tidur

Respon : pasien terlihat aman setelah
di pasang pengaman tempat tidur
15:00 - Mengidentifikasi faktor resiko jatuh
Respon : lingkungan sekitar pasien
aman
15:15 - Mengidentifikasi resiko jatuh
setidaknya sekali setiap shift atau
sesuai dengan kebijakan institusi
Respon : pantau pasien setiap masuk
shiff

16:00 - Mengidentifikasi lingkungan yang

meningkatkan resiko jatuh
Respon : penerangan terang dan lantai
tidak licin

16:15
- Pastikan tempat tidur dan kursi roda
dalam kondisi terkunci
Respon : tempat tidur dalam kondisi
terkunci

16:30 - Memasang handral tempat tidur

Respon : pasien terlihat aman setelah
di pasang pengaman tempat tidur
I. FORMAT EVALUASI KEPERAWATAN
Nama / umur :
Ruang /kamar :
Tanggal No EVALUASI (S O A P) Nama
DP jelas
23-11- 1 S:
2022 -Klien mengatakan merasa nyaman
O:
- Klien terlihat nyaman dengan posisi semi fowler
dengan bantal dibawah kaki
- Klien merasa nyaman miring kiri dan miring kanan
dibantu oleh keluarga dan perawat
A: Masalah belum terasi
P: Lanjutkan intervensi
- Identifikasi penyebab integritas kulit
- Ubah posisi klien tiap 2 jam
- Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang,
jika perlu
- Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak
licin
24-11- 1 S:
2022 - Klien mengatakan merasa nyaman

O:
- Klien terlihat nyaman dengan posisi semi fowler
dengan bantal dibawah kaki
-Klien merasa nyaman miring kiri dan miring kanan
dibantu oleh keluarga dan perawat

A: Masalah teratasi

P: intervensi dihentikan

23-11- 2 S:-
2022 O: - skala morse dalam kategori resiko
- Pagar pengaman klien selalu terpasang
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Identifikasi faktor resiko jatuh
- Hitum skala jatuh menggunakan skala morse
- Identifikasi resiko jatuh setidaknya sekali setiap
shift atau sesuai dengan kebijakan institusi
- Hitum resiko jatuh dengan menggunakan skala
(mis. Fail more scale)
- Identifikasi lingkungan yang meningkatkan
resiko jatuh ( mis. Lantai licin, penerangan
kurang)
24-11- 2 S:-
2022 O:
- skala morse dalam kategori resiko rendah
- Pagar pengaman klien selalu terpasang
- Lingkungan sekitar pasein aman

A: Masalah teratasi

P: intervensi di hentikan