MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL CARE FISIOLOGIS

PADA NY ’’A’’ PI A0 DENGAN MASALAH NYERI LUKA

JAHITAN PADA PERINEUM DI RUANG BERSALIN
PUSKESMAS LEPO-LEPO
17 JANUARI 2017

No Register :
Tanggal Masuk : 17-01-2017
Tanggal pengkajian : 17-01-2017
Nama pengkajI : PUJI ASTUTI S.

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. IDENTITAS ISTRI / SUAMI
Nama : Ny. ‘’A’’ / Tn. ‘’K’’
Umur : 24 thn / 24 thn
Suku : Bali / Bali
Agama : Hindu / Hindu
Pendidikan : S1 / D3
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : THR
Lama menikah : ± 1 tahun

B. DATA BIOLOGIS
1. Keluhan utama :
Ibu mengatakan nyeri luka jahitan pada daerah jalan lahir
2. Riwayat keluhan utama
a. Mulai timbulnya : setelah melahirkan
b. Sifat keluhan : hilang timbul
c. Lokasi keluhan : pada daerah jalan lahir
d. Pengaruh terhadap aktifitas : mengganggu
e. Usaha ibu untuk mengatasi keluhan : istirahat di tempat tidur
 3. Riwayat kesehatan yang lalu
a. Imunisasi yang di peroleh TT 2X pada usia kehamilan 20 minggu
dan 28 minggu.
b. Ibu tidak pernah menderita penyakit menular dan penyakit
keturunan.
c. Tidak ada riwayat trauma, alergi, ketergantungan terhadap obat dan
tidak ada kebiasaan atau minuman khusus, makanan pantang.
4. Riwayat keluarga
Tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarga.
5. Riwayat obstetric
a. Riwayat haid
- Manarche : 14 tahun
- Siklus haid : 28-30 hari
- Durasi : 5-7 hari
- Perlangsungan : Normal
b. Riwayat persalinan dan nifas yang lalu
Ibu tidak memiliki riwayat persalinan dan nifas yang lalu
Ana Kehamilan Persalinan Nifas
k ke Tahun Umur / Penolong Jenis J BB Ku perlang Lama
minggu persalinan k bayi/ib sungan menyusu
u i
1. 2005 39 mg Bidan Spontan, ♂ 3200 Baik Normal 6 bulan
LBK gr
2. 2014 39 mg Bidan Spontan, ♀ 2900
LBK gr NIFAS SEKARANG

6. Riwayat ginekologi
Tidak ada riwayat penyakit tumor,kanker,infertilitas,dan lain-lain.
7. Riwayat persalinan sekarang
a. Tempat persalinan : Puskesmas Lepo-lepo
b. Ditolong oleh bidan
 - Ibu
 Jenis persalinan spontan dengan letak belakang kepala
(LBK)
 Kala I sampai kala IV berlangsung normal
- Bayi
 Bayi lahir tanggal 17-01-2017, jam 08.20 WITA
AS : 7/8
BB : 2700 gram
PB : 48 cm
 Tidak ada cacat bawaan
 Jenis kelamin : perempuan
8. Riwayat KB
Ibu tidak memiliki riwayar KB
9. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar
a. Pola nutrisi
1) Kebiasaan
- Frekuensi : 3 x sehari
- Pola makan : teratur
- Jenis makan dan minuman : nasi, sayur, ikan, telur, buah
buahan, air, putih dan susu.
- Kebutuhan cairan /minum : ± 6-7 gelas / hari
- Nafsu makan : baik
2) Perubahan setelah persalinan
- Frekuensi : 2 x sehari
- Jenis makanan dan minuman tidak ada perubahan
- Nafsu makan : berkurang di akibatkan
nyeri pada luka jahitan pada
perineum.
b. Pola BAK Dan BAB
1) Kebiasaan BAK
- Frekuensi BAK : 4-5 x / hari
- Warna dan bau : kuning jernih,khas amoniak
2) Perubahan setelah persalinan
- Tidak terjadi perubahan
- Tidak terjadi retensio urine
3) Kebiasaan BAB
- Frekuensi : 1 x sehari
- Warna dan konsistensi : kuning kecoklatan / lunak
4) Perubahan setelah bersalin
- Ibu belum BAB
c. Personal hygiene
1) Kebiasaan
- Kebersihan rambut : bersih, keramas 3x seminggu dengan
menggunakan shampo.
- Kebersihan badan : bersih, mandi 2 x sehari dengan
menggunakan sabun mandi.
- Kebersihan gigi / mulut : dibersihkan 2 x sehari, mandi dan
dan sebelum tidur dengan
menggunakan odol.
- Kebersihan pakaian : diganti setiap kali kotor dan setiap
setiap habis mandi.
- Kebersihan kuku : dipotong setiap panjang dan di
bersihkan setiap kotor.
2) Perubahan setelah bersalin
- Rambut telah dibersihkan dengan shampo sekali.
- Ibu telah mandi sekali
- Genetalia kurang bersih karena terdapat pengeluaran lochia.
- Pakaian dalam dan luar diganti setiap saat setelah mandi dan
apabila kotor.
- Kebersihan kuku tidak ada perubahan
d. Pola istirahat / tidur
1) Kebiasaan
 - Tidur siang : 2 jam ( pukul 13.00-15.00)
- Tidur malam : 7 jam ( pukul 22.00-05.00)
2) Perubahan setelah bersalin
- Tidur siang,dan tidur malam tidak menentu.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan fisik umum
- Keadaan dan penampilan ibu : baik
- Kesadaran : Composmentis
- Ekspresi wajah : meringis saat merasa nyeri
2. Pemeriksaan tanda-tanda vital
TD : 110/70 mmHg
N : 80 x / menit
P : 24 x / menit
S : 36,5 °C
3. Pemeriksaan obstetric
Inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi.
- Kepala : rambut bersih,tidak ada ketombe dan tidak ada benjolan
pada kepala
- Muka : tidak pucat,tidak ada oedema pada wajah dan
ekspresi wajah tampak meringis saat nyeri.
- Hidung: simetris kiri dan kanan, tidak ada secret,tidak ada polip dan
penciuman baik.
- Mulut/gigi : bibir tidak pecah-pecah, tidak terdapat sariawan gigi
utuh,tidak ada caries gusi dan lidah basah
- Telinga: simetris kiri dan kanan, tidak ada secret tampak bersih dan
pendengaran baik.
- Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan vena
jogularis.
 - Payudara : simetris kiri dan kanan, tegang, puting susu
menonjol,areola mamae mengalami hyperpigmentasi, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada benjolan dan colostrum (+).
- Abdomen : tampak linea alba dan striae albicans, TFU 1 jari di
bawah pusat,kontraksi baik,teraba bundar,dan keras.
- Vulva dan perineum : tidak ada oedema dan tampak
pengeluaran lochia rubra,tampak luka jahitan perineum serta
keadaan luka masih basah.
- Anus : tidak ada oedema dan hemoroid.
- Tungkai bawah : simetris kiri dan kanan, tidak ada
varises,tidak ada oedema pada tibia dan refleks patella (+).
4. Data pisikologis
Ekspresi wajah baik, harapan ibu dan keluarga, ibu dan bayinya tetap
sehat, dan ibu sangat senang dengan kelahiran bayinya.
5. Data sosial
Suami dan keluarga selalu memberikan dukungan pada ibu, hubungan
dengan suami baik.
6. Data spiritual
Ibu,suami,dan keluarga selalu berdoa untuk kesehatan bayinya dan
dirinya.

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH AKTUAL

PII A0, post partum hari ke-0, masalah nyeri luka jahitan pada perineum.
1. PI A0
Dasar
DS : Ibu mengatakan pertama kali melahirkan dan tidak pernah keguguran.
DO : - Pada palpasi tonus otot perut tegang
- Tampak linea nigra dan striae albicans
Analisis dan interpretasi
Linea alba pada dinding perut nampak hitam desebut linea grisea
( Linea Nigra ). Garis-garis memanjang atau serong pada kulit perut
 disebabkan gravidarum. Pada primigravida warnanya hiperemik dan kebiru-
biruan disebut striae livide, pada multi gravida disebut striae yang biru
terdapat juga garis-garis putih agak mengkilat ialah perut ( sikatris ) dari
striae gravidarum pada kehamilan yang lalu,striae yang putih ini disebut
striae albicans. (Obstetri dan Ginekologi, Dr, Fat, 2006 ).

2. Post partum hari ke-0

Dasar
DS :
 Ibu melahirkan tanggal 17-01-2017 pukul 08.20 WITA
DO :
 Tanggal pengkajian 17-01-2017 pukul 19:10 wita
 TTV dalam batas normal
TD : 110/70 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36,50C
P : 24 x/ menit
 Tampak pengeluaran darah pervaginam ( lochia rubra ).
Analisis dan Interpretasi
Lochia ialah secret yang berasal dari cavum uteri dan vagina dalam
masa nifas, pada hari pertama dan kedua, lochia terdia dari darah segar
bercampur sisa-sisa selaput ketuban, sel-sel desidua, sisa verniks kaseosa,
lanugo dan mekonium disebut lochia rubra atau kurenta. (Obstetri dan
Ginekologi, Dr, Fat, 2006 ).
3. Masalah Nyeri luka jahitan pada perineum
Dasar
DS :
Ibu merasa nyeri pada luka jahitannya di perineum jika beraktifitas.

DO :
 Tampak luka jahitan pada perineum L/D : 3/2 jahitan dan keadaan
luka masih basah.
Analisis dan interpretasi
Ruptur menyebabkan terputusnya kontinuitas jaringan sehingga
respon nyeri mekanosensitif di dalam kulit merangsang serabut saraf
memasuki medula spinalis dan menghantarkan isyarat dalam hipotalamus
dan kekortex sensorik somatik untuk di interpretasikan sebagai nyeri.
(Haifa, Wiknjosastro : Ilmu kebidanan, 2006).

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH POTENSIAL

Potensial terjadinya infeksi perineum
Dasar
DS :
 Ibu melahirkan pada tanggal 17-01-2017 pukul 08.20 WITA
 Ibu merasa nyeri pada luka jahitannya diperineum jika beraktifitas.
DO :
 Nampak pengeluaran lochia rubra, serta keadaan luka jahitan masih
basah.
Analis dan interpretasi
Adanya pengeluaran lochea rubra menyebabkan luka jahitan pada
perineum masih basah, luka yang masih basah ini merupakan tempat yang
subur untuk tumbuh dan berkembangnya mikroorganisme, terutama bakteri
patogen. Apabila luka tersebut tidak dirawat dengan baik maka dapat
menyebabkan infeksi.

LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Kolabirasi dengan dokter obgyn dalam pemberian obat-obatan jika terjadi
infeksi luka jahitan pada perineum.

LANGKAH V. RENCANA ASUHAN

A. Tujuan :
 1. Masa nifas berlangsung normal
2. Keadaan umum ibu baik

B. Kriteria Keberhasilan :
1. TFU 1 jari di bawah pusat, kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar
2. TTV dalam batas normal
TD : 110/70 mmHg
N : 80 x / menit
S : 36,5 0C
P : 24 x / menit
C. Rencana Asuhan
1. Beri tahu dan jelaskan pada ibu tentang tindakan yang akan dilakukan
Rasional :
Dengan memberitahu dan menjelaskan kepada ibu tentang tindakan yang
akan dilakukan, kita dapat mengetahui adanya persetujuan dari ibu
sehingga ibu tidak merasa takut dengan tindakan yang dilakukan
2. Observasi Tanda –Tanda Vital dan keadaan umum ibu
Rasional :
Observasi Tanda-tanda vital dan keadaan umum ibu bertujuan untuk
mengidentifikasi secara dini masalah kesehatan ibu
3. Menjelaskan penyebab timbulnya nyeri
Rasional :
Agar ibu memahami nyeri yang dirasakanya adalah hal yang fisiologis
4. Observasi Tinggi fundus uteri dan kontraksi uterus
Rasional :
Tinggi fundus uteri merupakan suatu indikator untuk mengetahui kontraksi
uterus agar bisa mengantisipasi adanya perdarahan akibat atonia uteri.
5. Berikan HE (Healt Education) tentang makanan yang bergizi seimbang :
- karbohidrat (jagung, Ubi, nasi, roti dll)
- Protein (ikan, telur, tahu, tempe, dan susu)
- Lemak (daging, minyak sayur)
 - Buah-buahan (jeruk, apel, dll)
- Sayur-sayuran hijau seperti bayam
Rasional :
Makanan yang bergizi seimbang diperlukan pada masa post partum untuk
membantu memulihkan kondisi ibu dan untuk meningkkatkan produksi
ASI
6. Anjurkan ibu untuk melakukan personal hygiene/ kebersihan diri
Rasional :
Agar ibu merasa nyaman, bersih dan segar, serta tidak terjadi infeksi post
partum
7. Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi obat-obatan yang diberikan docter atau
bidan sesuai aturannya
 Paracetamol berfungsi sebagai anti piretik
 Amoxicillin berfunngsi sebagai antibiotik, berguna membasmi
kuman dalam tubuh
 B. complex berfungsi sebagai pertahanan tubuh dan menambah
nafsu makan
 Metyl berfungsi sebagai mencegah anti nyeri
Rasional : Untuk membantu memulihkan kondisi kesehatan ibu
8. Anjurkan ibu untuk istrahat yang cukup
Rasional :
Agar pemenuhan kebutuhan pola istrahat ibu dapat terpenuhi dan
meningkatkan aliran balik vena dan menurunkan resiko flebitis dan
mempercepat involusio uteri serta melancarkan fungsi sistem
gastrointestinal dan perkemihan
9. Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin
Rasional :
Untuk memenuhi kebutuhan nutrisi bayi dan mendekatkan ikatan batin ibu
dan anak.
10. Ajarkan ibu untuk ber- KB setelah persalinan minimal 40 hari post
partum
 Rasional :Dengan adanya program KB ( Keluarga berencana ) ini, dapat
menegtahui mengenal program KB. macam-macam KB dan tujuan
memakai KB ibu dapat mengatur jarak kehamilan
LANGKAH VI. IMPLEMENTASI / PELAKSANAAN
Tanggal 17-01-2017
1. Memberi tahu dan jelaskan pada ibu tentang tindakan yang akan dilakukan
2. Mengobservasi Tanda –Tanda Vital dan keadaan umum ibu
Hasil :
TD : 110/70 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36,50C
P : 24 x/menit
3. Menjelaskan penyebab timbulnya nyeri
4. Mengobservasi Tinggi fundus uteri dan kontraksi uterus
5. Memberikan HE (Healt Education) tentang makanan yang bergizi
seimbang:
- Karbohidrat (jagung, ubi, nasi, roti dll)
- Protein (ikan, telur, tahu, tempe, dan susu)
- Lemak (daging, minyak sayur)
- Buah-buahan (jeruk, apel, dll)
- Sayur-sayuran hijau seperti bayam
6. Menganjurkan ibu untuk melakukan personal hygiene/ kebersihan diri
7. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi obat-obatan yang diberikan
docter atau bidan sesuai aturannya
8. Menganjurkan ibu untuk istrahat yang cukup
9. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin
10. Mengajarkan ibu untuk ber- KB setelah persalinan minimal 40 hari post
partum

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal 17-01-2017
1. Keadaan umum ibu baik
2. Kesadaran composmentis
3. TTV dalam batas normal
4. Proses involusio berlangsung normal
5. Ibu mengerti dengan penjelasan bidan
6. Ibu akan melakukan anjuran bidan
7. Telah dilakukan pendokumentasian.
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
POSTNATAL CARE
(SOAP)

IDENTITAS ISTRI/SUAMI
Nama : Ny. ‘’A’’ / Tn. ‘’K’’
Umur : 24 thn / 24 thn
Suku : Bali / Bali
Agama : Hindu / Hindu
Pendidikan : S1 / D III
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : THR
Lama menikah : ± 1 tahun

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu melahirkan tanggal 17-01-2017 jam 08.20 WITA
2. Ibu melahirkan anak ke-1 dan tidak pernah keguguran
3. Ibu mengeluh nyeri pada luka jahitan jalan lahir
4. Ibu mengatakan masih ada darah yang keluar dari jalan lahir.

DATA OBJEKTIF (O)

1. Keadaan umum ibu baik
2. Kesadaran composmentis
3. Tanda-Tanda Vital dalam batas normal
TD : 110/70 mmHg
N : 80 x/ menit
S : 36,50 C
P : 24 x / menit
4. TFU 1 jari di bawah pusat Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar
5. Tampak striae livide dan linea nigra
 6. Tampak pengeluaran darah pervagunam ( lochea rubra )
7. Tampak luka jahitan pada perineum L/D : 3/2 jahitan dan keadaan luka
masih basah.

ASSESMENT (A)
PI A0, post partum hari ke-0, masalah nyeri luka jahitan pada perineum

PELAKSANAAN (P)
Tanggal 17-01-2017
1. Memberi tahu dan jelaskan pada ibu tentang tindakan yang akan dilakukan
2. Mengobservasi Tanda –Tanda Vital dan keadaan umum ibu
Hasil :
TD : 110/70 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36,50C
P : 24 x/menit
3. Menjelaskan penyebab timbulnya nyeri
4. Mengobservasi Tinggi fundus uteri dan kontraksi uterus
5. Memberikan HE (Healt Education) tentang makanan yang bergizi
seimbang:
- Karbohidrat (jagung, ubi, nasi, roti dll)
- Protein (ikan, telur, tahu, tempe, dan susu)
- Lemak (daging, minyak sayur)
- Buah-buahan (jeruk, apel, dll)
- Sayur-sayuran hijau seperti bayam
6. Menganjurkan ibu untuk melakukan personal hygiene/ kebersihan diri
7. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi obat-obatan yang diberikan
docter atau bidan sesuai aturannya
8. Menganjurkan ibu untuk istrahat yang cukup
9. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin
10. Mengajarkan ibu untuk ber- KB setelah persalinan minimal 40 hari post
partum