BAB II

TINJAUAN TEORI

1. Definisi pertusis
Pertusis adalah suatu infeksi akut saluran nafas yang mengenai setiap
pejamu yang rentan, tetapi paling sering dan serius pada anak-anak. (Behrman,
1992).
Definisi Pertusis lainnya adalah penyakit infeksi akut pada saluran
pernafasan yang sangat menular dengan ditandai oleh suatu sindrom yang terdiri
dari batuk yang bersifat spasmodic dan paroksismal disertai nada yang meninggi.
(Rampengan, 1993).
Penyakit ini ditandai dengan demam dan perkembangan batuk semakin
berat. Batuk adalah gejala khas  dari batuk rejan atau pertusis. Seranagn batuk
terjadi tiba-tiba dan berlanjut terus tanpa henti hingga seluruh udara di dalam
paru-paru terbuang keluar. Akibatnya saat napas berikutnya pasien pertusis telah
kekurangan udara shingga bernapas dengan cepat, suara pernapasan berbunyi
separti pada bayi yang baru lahir berumur kurang dari 6 bulan dan pada orang
dewasa bunyi ini sering tidak terdengar. Batuk pada pertusis biasanya sangat
parah hingga muntah-muntah dan penderita sangat kelelahan setelah serangan
batuk.

2. Etiologi
Pertusis biasanya disebabkan diantaranya Bordetella pertussis (Hemophilis
pertusis). Suatu penyakit sejenis telah dihubungkan dengan infeksi oleh bordetella
para pertusis, B. Bronchiseptiea dan virus.
Adapun ciri-ciri organisme ini antara lain :
1. Berbentuk batang (coccobacilus)
2. Tidak dapat bergerak
3. Bersifat gram negative.
4. Tidak berspora, mempunyai kapsul
5. Mati pada suhu 55 º C selama ½ jam, dan tahan pada suhu rendah (0º- 10º
C)
 6. Dengan pewarnaan Toluidin blue, dapat terlihat granula bipolar
metakromatik
7. Tidak sensitive terhadap tetrasiklin, ampicillin, eritomisisn, tetapi resisten
terhdap penicillin
8. Menghasilkan 2 macam toksin antara lain :
a. Toksin tidak yahan panas (Heat Labile Toxin)
b. Endotoksin (lipopolisakarida)

3. Patofisiologi
Peradangan terjadi pada lapisan mukosa saluran nafas. Dan organisme
hanya akan berkembang biak jika terdapat kongesti dan infiltrasi mukosa
berhubungan dengan epitel bersilia dan menghasilkan toksisn seperti endotoksin,
perttusinogen, toxin heat labile, dan kapsul antifagositik, oleh limfosist dan
leukosit untuk polimorfonuklir serta penimbunan debrit peradangan di dalam
lumen bronkus. Pada awal penyakit terjadi hyperplasia limfoid penbronklas yang
disusun dengan nekrosis yang mengenai lapisan tegah bronkus, tetapi
bronkopnemonia disertai nekrosis dan pengelupasan epitel permukaan bronkus.
Obstruksi bronkhiolus dan atelaktasis terjadi akibat dari penimbunan mucus.
Akhirnya terjadi bronkiektasis yang bersifat menetap.
Cara penularan: Penyakit ini dapat ditularkan penderita kepada orang lain
melalui percikan-percikan ludah penderita pada saat batuk dan bersin. Dapat pula
melalui sapu tangan, handuk dan alat-alat makan yang dicemari kuman-kuman
penyakit tersebut. Tanpa dilakukan perawatan, orang yang menderita pertusis
dapat menularkannya kepada orang lain selama sampai 3 minggu setelah batuk
dimulai.
4. PATHWAY
5. Manifestasi Klinis
Pada Pertusis, masa inkubasi 7-14 hari, penyakit berlangsung 6-8 minggu atau
lebih dan berlangsung dalam 3 stadium yaitu :
1. Stadium kataralis / stadium prodomal / stadium pro paroksimal
a. Lamanya 1-2 minggu
b. Gejala permulaannya yaitu timbulnya gejala infeksi saluran
pernafasan bagian atas, yaitu timbulnya rinore dengan lender yang
jernih:
1) Kemerahan konjungtiva, lakrimasi
2) Batuk dan panas ringan
3) Anoreksia kongesti nasalis
c. Selama masa ini penyakit sulit dibedakan dengan common cold
d. Batuk yang timbul mula-mula malam hari, siang hari menjadi
semakin hebat, sekret pun banyak dan menjadi kental dan lengket

2. Stadium paroksimal / stadium spasmodic

a. Lamanya 2-4 minggu
b. Selama stadium ini batuk menjadi hebat ditandai oleh whoop (batuk
yang bunyinya nyaring) sering terdengar pada saat penderita menarik
nafas pada akhir serangan batuk. Batuk dengan sering 5 – 10 kali,
selama batuk anak tak dapat bernafas dan pada akhir serangan batuk
anak mulai menarik nafas denagn cepat dan dalam. Sehingga
terdengar bunyi melengking (whoop) dan diakhiri dengan muntah.
c. Batuk ini dapat berlangsung terus menerus, selama beberapa bulan
tanpa adanya infeksi aktif dan dapat menjadi lebih berat.
d. Selama serangan, wajah merah, sianosis, mata tampak menonjol,
lidah terjulur, lakrimasi, salvias dan pelebaran vena leher.
e. Batuk mudah dibangkitkan oleh stress emosional missal menangis
dan aktifitas fisik (makan, minum, bersin dll).
3. Stadium konvaresens
a. Terjadi pada minggu ke 4 – 6 setelah gejala awal
b. Gejala yang muncul antara lain : Batuk berkurang
c. Nafsu makan timbul kembali, muntah berkurang
 d. Anak merasa lebih baik
e. Pada beberapa penderita batuk terjadi selama berbulan-bulan akibat
gangguan pada saluran pernafasan.

6. Penatalaksanaan
Menurut Garna, et.al. (2005), terapi pertusis adalah :
a) Suportif
o Isolasi (1-2 minggu).
o Mencegah faktor yang merangsang batuk (debu, asap rokok).
o Mempertahankan status nutrisi dan hidrasi.
o Oksigen bila sesak nafas.
o Pengisapan lendir.
o Obat untuk mengurangi batuk paroksismal dengan kortikosteroid
(betametason) dan salbutamol (albuterol).
b) Eradikasi bakteri
Pilihan obat yang dapat diberikan adalah :
o Eritromisin
Dosis: 40-50 mg/Kg berat badan/hari, maksimal 2 gram/hari, p.o.,
dibagi dalam 4 dosis selama 14 hari.
o Klaritromisin
Dosis: 15-20 mg/Kg berat badan/hari, maksimal 1 gram/hari, p.o.,
dibagi dalam 2 dosis selama 7 hari.
o Azitromisin
Dosis: 10 mg/Kg berat badan/hari, sehari 1x, p.o., dibagi selama 5
hari.
o Kotrimoksasol
Dosis: 50 mg/Kg berat badan/hari, p.o., dibagi dalam 2 dosis, selama
14 hari.
o Ampisilin
Dosis: 100 mg/Kg berat badan/hari, p.o., dibagi dalam 4 dosis selama
14 hari.
Sedangkan Guinto-Ocampo (2006) mengusulkan penatalaksanaan
pertusis sebagai berikut :
1. Antibiotik
a. Erythromycin
 Nama Dagang di Amerika: EES, E-Mycin, Eryc, Ery-Tab,
Erythrocin.
 Mekanisme kerja:
Menghambat pertumbuhan bakteri, dengan menghalangi disosiasi
peptidyl tRNA dari ribosom menyebabkan RNA-dependent protein
synthesis berhenti.
 Dosis dewasa:
250 mg (erythromycin stearate/base) atau 400 mg (ethylsuccinate)
PO q6h 1 h ac, atau 500 mg (stearate/base) q12h.
Alternatif lainnya, 333 mg (stearate/base) q8h, dapat ditingkatkan
hingga 4 g/hari tergantung dari beratnya infeksi.
 Dosis anak-anak
40-50 mg/kg/hari (stearate/base) PO dibagi qid; tidak melebihi 2
g/hari.
Garam estolate dapat digunakan pada bayi karena penyerapan yang
lebih efektif.
b. Azithromycin
 Nama Dagang di Amerika: Zithromax
 Mekanisme kerja:
Menghambat pertumbuhan bakteri, dengan menghalangi disosiasi
peptidyl tRNA dari ribosom menyebabkan RNA-dependent protein
synthesis berhenti.
 Dosis dewasa:
500 mg PO pada hari pertama, lalu 250 mg/hari selama 4 hari
berikutnya (total 5 hari)
 Dosis anak-anak
10-12mg/kg/hari PO selama 5 hari.
 c. Clarithromycin
 Nama Dagang di Amerika: Biaxin
 Mekanisme kerja
Menghambat pertumbuhan bakteri, dengan menghalangi disosiasi
peptidyl tRNA dari ribosom menyebabkan RNA-dependent protein
synthesis berhenti.
 Dosis dewasa:
500 PO bid untuk 7-10 hari.
 Dosis anak-anak
15-20 mg/kg PO dibagi bid selama 5-7 hari; tidak melebihi g/hari.
a. Trimethoprin-sulfamethoxazole
 Nama Dagang di Amerika:Bactrim, Septra, Cotrim
 Mekanisme kerja:
Menghambat pertumbuhan bakteri, dengan menghambat sintesis
dihydrofolic acid. Obat alternatif, namun kemanjurannya (efficacy)
belum terbukti untuk pertusis.
 Dosis dewasa:
160 mg (trimethoprim component) / 800 mg (sulfamethoxazole
component) PO bid selama 7-10 hari (misalnya: 1 DS tab bid)
 Dosis anak-anak
<2 bulan: kontraindikasi.
>2 bulan: 6-10 mg/kg/hari (berdasarkan komponen trimethoprim)
PO dibagi q12h untuk 7-10 hari.
2. Vaksin
Imunisasi aktif meningkatkan kekuatan melawan (resistance) infeksi.
Vaksin terdiri dari mikroorganisme atau komponen seluler yang
bertindak sebagai antigen. Pemberian vaksin menstimulasi produksi
antibodi dengan specific protective properties.

Semua anak berusia kurang dari 7 tahun haruslah menerima vaksin

pertusis. Di Amerika Serikat, vaksin pertusis acellular direkomendasikan
dan biasanya dikombinasikan dengan diphtheria and tetanus toxoids
 (DTaP). Vaksin tidak dapat mencegah pertusis seluruhnya, namun
terbukti dapat memperingan durasi dan tingkat keparahan pertusis.
a. DtaP
 Nama Dagang di Amerika: Tripedia, Certiva, Infanrix.
 Dosis Dewasa:
0,5 mL IM toksoid tetanus dan difteri (Td) dan dosis menurut
riwayat vaksin.
 Dosis anak-anak
0,5 mL IM pada usia 2, 4, 6, 15-18 bulan, dan 4-6 tahun.
7-18 tahun jadwal catch-up untuk imunisasi primer: 0,5 mL IM Td
untuk 3 dosis. Berilah jarak 4 minggu di antara dosis pertama dan
kedua, dan 6 bulan di antara dosis kedua dan ketiga; ikuti dengan
dosis booster 6 bulan setelah dosis ketiga (boleh mengganti Tdap
untuk dosis jika usia sesuai)
 Dosis booster remaja (10-18 tahun): Tdap 0,5 mL IM sekali, dosis
tunggal.
b. Tdap
o Nama Dagang di Amerika: Adacel, Boostrix.
o Dosis dewasa:
0,5 mL IM sekali sebagai dosis tunggal, diberikan melalui
musculus deltoideus. Booster dengan Td direkomendasikan q10y
Lebih dari 65 tahun: tidak diindikasikan.
o Dosis anak-anak
<10 tahun: tidak diindikasikan.
10-18 tahun: diberikan sesuai dengan dosis dewasa.
Pertussis-specific immune globulin merupakan produk investigational
yang mungkin efektif untuk mengurangi batuk paroksismal namun
masih memerlukan evaluasi lebih lanjut.

7. Pencegahan
Diberikan vaksin pertusis yang terdiri dari kuman bordetella pertusis yang
telah dimatikan untuk mendapatkan imunitas aktif. Vaksin ini diberikan
 bersama vaksin difteri dan tetanus. Dosis yang dianjurkan 12 unit diberikan
pada umur 2 bulan. Kontra indikasi pemberian vaksin pertusis :
1. Panas lebih dari 33ºC
2. Riwayat kejang
3. Reaksi berlebihan setelah imunisasi DPT sebelumnya misalnya: suhu
tinggi dengan kejang, penurunan kesadaran, syok atau reaksi anafilatik
lainnya.

8. Komplikasi
1. Pada saluran pernafasan
a. Bronkopnemonia
Infeksi saluran nafas atas yang menyebar ke bawah dan
menyebabkan timbulnya pus dan bronki, kental sulit dikeluarkan,
berbentuk gumpalan yang menyumbat satu atau lebih bronki besar,
udara tidak dapat masuk kemudian terinfeksi dengan bakteri. Paling
sering terjadi dan menyebabkan kematian pada anak dibawah usia 3
tahun terutama bayi yang lebih muda dari 1 tahun. Gejala ditandai
dengan batuk, sesak nafas, panas, pada foto thoraks terlihat bercak-
bercak infiltrate tersebar.
b. Otitis media / radang rongga gendang telinga
Karena batuk hebat kuman masuk melalui tuba eustaki yang
menghubungkan dengan nasofaring, kemudian masuk telinga tengah
sehingga menyebabkan otitis media. Jika saluran terbuka maka
saluran eustaki menjadi tertutup dan jika penyumbat tidak
dihilangkan pus dapat terbentuk yang dapat dipecah melalui gendang
telinga yang akan meninggalkan lubang dan menyebabkan infeksi
tulang mastoid yang terletak di belakang telinga.
c. Bronkhitis
Batuk mula-mula kering, setelah beberapa hari timbul lender jernih
yang kemudian berubah menjadi purulen.
d. Atelaktasis
Timbul akibat lender kental yang dapat menyumbat bronkioli.
 e. Emphisema Pulmonum
Terjadi karena batuk yang hebat sehingga alveoli pecah dan
menyebabkan adanya pus pada rongga pleura.
f. Bronkhiektasis
Terjadi pelebaran bronkus akibat tersumbat oleh lender yang kental
dan disertai infeksi sekunder.
g. Aktifitas Tuberkulosa
h. Kolaps alveoli paru akibat batuk proksimal yang lama pada anak-
anak sehingga dapat menebabklan hipoksia berat dan pada bayi
dapat menyebabkan kematian mendadak.
2. Pada saluran pencernaan
a. Emasiasi dikarenakan oleh muntah-muntah berat.
b. Prolapsus rectum / hernia dikarenakan tingginya tekanan intra
abdomen.
c. Ulkus pada ujung lidah karena tergosok pada gigi atau tergigit pada
saat batuk.
d. Stomatitis.
3. Pada system syaraf pusat Terjadi karena kejang :
a. Hipoksia dan anoksia akibat apneu yang lama
b. Perdarahan sub arcknoid yang massif
c. Ensefalopat, akibat atrof, kortika yang difus
d. Gangguan elektrolit karena muntah

9. Pemeriksaan Diagnostik Pertusis

Pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan untuk membantu menegakkan
diagnose pertusis yaitu :
a. Pemeriksaan sputum
b. Pemeriksaan serologis untuk Bordetella pertussis
c. ELISA
Elisa dapat dipakai untuk menentukan IgM, IgG, dan IgA serum terhadap
“filamentous hemoaglutinin (FHA)” dan toksin pertussis (TP). nilai IgM-
FHA dan IgM-TP serum tidak bernilai dalam penentuan seropositif oleh
 karena menggambarkan respon imun primer dan dapat disebabkan oleh
penyakit atau vaksinasi. IgG langsung terhadap toksin pertussis
merupakan test yang paling sensitif dan spesifik untuk infeksi akut. IgA-
FHA dan IgA-TP kurang sensitif daripada IgG-TP tetapi sangat spesifik
untuk infeksi natural dan tidak terlihat sesudah imunisasi pertussis.
d. Leukositosis (15.000-100.000/mm3) dengan limfositosis absolut selama
stadium 1 (catarrhal) dan stadium 2 (paroxysmal).
e. Didapatkan antibodi (IgG terhadap toksin pertusis)
f. Diagnosis pasti dengan ditemukannya organisme Bordetella pertussis
pada apus nasofaring posterior (bahan media Bordet-Gengou).
g. Polymerase chain reaction (PCR) assay memiliki keuntungan
sensitivitasnya lebih tinggi daripada kultur pertusis konvensional.
h. Foto toraks
Infiltrat perihiler (perihilar infiltrates), edema (atau mild interstitial
edema) dengan berbagai tingkat atelektasis yang bervariasi, mild
peribronchial cuffing, atau empiema. Konsolidasi (consolidation)
merupakan indikasi adanya infeksi bakteri sekunder atau pertussis
pneumonia (jarang). Adakalanya pneumothorax, pneumomediastinum,
atau udara di jaringan yang lunak dapat terlihat.

Radiography tidak diindikasikan pada pasien dengan tanda-tanda vital

(vital signs) yang normal. Vital signs ini meliputi: tekanan darah, nadi,
heart rate, respiration rate, dan suhu tubuh.
 ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

a. Identitas Pasien

Nama

Tanggal Lahir / Umur

Jenis kelamin

Alamat

Tanggal pengkajian

Tanggal MRS

No. RM

Bahasa yang dimengerti

Nama ayah

Nama ibu

Pekerjaan orang tua

Pendidikan orang tua

b. Keluhan Utama

c. Riwayat Penyakit Sekarang

d. Riwayat Penyakit Dahulu

1). Prenatal (apakah ibu memiliki penyakit yang sama selama kehamilan

anak tersebut? Apakah ibu rutin ANC selama kehamilan?)

2). Perinatal dan postnatal (apakah anak lahir cukup bulan? Apakah anak

asfiksia saat persalinan?)

 3). Penyakit yang pernah diderira (apakah ada penyakit lain yang diderita

olh anak?)

4). Hospitalisasi/tindakan oprasi (apakah anak pernah dirawat dengan

gejala yang sama? Apakah anak pernah menjalankan tindakan oprasi?)

5). Injuri (apakah anak pernah mengalami kecelakaan atau terjatuh secara

serius?)

6). Alergi (Pasien dilaporkan memiliki riwayat alergi debu sejak usia 4

tahun)

7). Imunisasi dan tes laboratorium (apakah imunisasi dasar anak lengkap?)

8). Pengobatan (adakah obat-obatan yang dikonsumsi rutin sampai saat

ini?)

e. Riwayat Pertumbuhan

Apakah ada keterlambatan pertumbuhan anak

f. Riwayat Sosial

a. Siapa yang mengasuh anak sampai saat ini?

b. Bagaimana hubungan anak dengan angota keluarga?

c. Bagaimana interaksi anak dengan teman sebaya?

d. Bagaimana sikap anak secara umum?

g. Riwayat Penyakit Keluarga

Apakah keluarga ada yang memiliki penyakit yang sama seperti diderita anak?

Bagaimana keadaan ekonomi keluarga?

Genogram

h. Riwayat Perkembangan

Motorik kasar
  Telungkup :

 Duduk :

 Merangkak :

 Jalan dibantu :

 Berjalan :

Motorik halus

Bahasa

i. Riwayat lingkungan tempat tinggal

 tinggal di rumah permanen, lingkungan perumahan tidak padat

 ventilasi dan pencahayaan cukup

 sumber air minum dari sumur bor

 sumber air MCK dari sumur bor

j. Pengkajian Pola Kesehatan Gordon

a. Pemeliharaan dan persepsi

Tanyakan bagaimana persepsi keluarga tentang penyakit yang diderita

sang anak

b. Nutrisi

Bagaimana pola makan anak SMRS, Bagaimana pola makan saat ini,

c. Cairan

Bagaimana status hidrasi anak, apakah anak mau minum

d. Aktivitas

Apakah anak masih aktif, apakah anak mau bermain? Apakah anak cepat

merasa capek saat beraktivitas? Apakah anak sesak saat beraktivitas atau

pun tanpa beraktivitas?

 e. Tidur dan Istirahat

Apakah anak mengalami kesulitan saat tidur? Bagaimana kwlitas tidur

anak?

f. Eliminasi

Apakah anak ada gangguan BAB atau BAK?

g. Pola hubungan

Apakah anak mau berinteraksi dengan anggota keluarga maupun teman

sebaya yang dirawat disebelah?

h. Koping

Apakah anak mau bermain?

i. Kognitif dan persepsi

Apakah anak mengeluh nyeri? Apakah anak sering menangis?

j. Konsep Diri

k. Seksual

l. Nilai

k. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum :

Kesadaran :

Tanda-tanda vital

 Tekanan darah :  Frekuensi nafas : 32 x/menit

 Frekuensi nadi : 110 x/menit  Suhu : 37,4oC

Status Gizi
 Berat Badan : kg

Tinggi Badan : cm

BB/U :

TB/U :

BB/TB :

Status generalisata

Kepala

 Bentuk :

 Rambut :

 Mata :

 Hidung : nafas cuping hidung (+/+)

 Mulut :

Leher

 KGB :

Thorax
  Inspeksi : gerakan dinding dada, retraksi ()

 Palpasi : vokal fremitus sama

 Perkusi : sonor di semua lapangan paru

 Auskultasi : suara nafas mengi/wheezing (+/+)

Abdomen

 Inspeksi :

 Palpasi :

 Perkusi :

 Auskultasi :

Ekstremitas

 Superior& Inferior :

2. Pemeriksaan Penunjang

Tidak ada pemeriksaan penunjang

B. ANALISA DATA

1. Data subyek :
a. Paling banyak terdapat pada tempat yang padat penduduknya Usia yang paling
rentan terkena penyakit pertusis adalah anak dibawah usia 5 tahun
b. Cara penularanya yang sangat cepat
c. Imunisasi dapat mengurangi angka kejadian dan kematian yang disebabkan oleh
pertusis
d. Batuk ini disebabkan karena bordetella pertusis
e. Disalah satu Negara yang belum melaksanakan prosedur imunisasi rutin, masih
banyak terdapat penyakit pertusis
2. Data obyek :
a. Anak tiba-tiba batuk keras secara terus menerus
b. Batuk yang sukar berhenti
c. Muka menjadi merah
 d. Batuk yang sampai keluar air mata
e. Kadang sampai muntah disertai keluarnya sedikit darah, karna batuk yang
sangat keras.
f. Biasanya terjadi pada malam hari

C. Diagnosa keperawatan
1. Bersihan jalan napas tidak efektif
2. Pola napas tidak efektif
3. Defisit nutrisi
4. Gangguan pertukaran gas
5. Hipertermi
6. Intoleransi aktivitas
7. Risiko Ketidakseimbangan Cairan

‘
D. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa keperawatan Rencana Keperawatan

Tujuan Dan Kriteria Hasil (SLKI) Intervensi Keperawatan (SIKI)

1. Bersihan jalan napas tidak Setelah diberikan asuhan keperawatan Menajemen jalan napas
efektif
selama 3 x 24 jam diharapkan bersihan jalan Observasi

napas meningkat Dengan Kriteri hasil : 1. monitor pola napas(frekuensi,kedalaman,usaha

napas
1. produksi sputum menurun
2. monitor bunyi napas
2. mengi menurun
tambahan(mis.gurgling,ronkhi,mengi,wheezing
3. wheezing menurun
3. monitor sputum (jumlah, warna,aroma)
4. dispnea menurun
Terapeutik
5. ortopnea menurun
4. pertahahankan kepatenan jalan napas dengan
6. sianosi menurun
head-tilt dan chin-lift
7. frekuensi napas membaik
5. posisikan semi fowler atau fowler
8. pola napas membaik
6. berikan minum hangat

7. berikan oksigen,jika perlu

 Edukasi

8. anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari,jika tidak

kongtraindikasi

9. ajarkan batuk teknik batuk efektif

Kolaborasi

10. kolaborasi pemberian

bronkodilator,ekspektoran,mukolitik,jika perlu

2. Pola nafas tidak efektif Setelah diberikan asuhan keperawatan Menajemen jalan napas

selama 3 x 24 jam diharapkan pola napas Observasi

membaik dengan kriteria hasil 1. monitor pola napas(frekuensi,kedalaman,usaha

napas
1. dispnea menurun
2. monitor bunyi napas
2. penggunaan otot bantu napas
tambahan(mis.gurgling,ronkhi,mengi,wheezing
menurun
3. monitor sputum (jumlah, warna,aroma)
3. pemanjangan fase ekspirasi menurun
Terapeutik
4. ortopnea menurun
 5. pernapasan cuping hidung menurun 4. pertahahankan kepatenan jalan napas dengan

6. frekuensi napas membaik head-tilt dan chin-lift

7. kedalaman napas membaik 5. posisikan semi fowler atau fowler

6. berikan minum hangat

7. berikan oksigen,jika perlu

Edukasi

8. anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari,jika tidak

kongtraindikasi

9. ajarkan batuk teknik batuk efektif

Kolaborasi

10. kolaborasi pemberian

bronkodilator,ekspektoran,mukolitik,jika perlu

3. (D.0019) Defisit nutrisi (I.03030) Status Nutrisi (I.03119) Manajemen Nutrisi

berhubungan ketidakmampuan
mengabsorbsi nutrient, Ekspektasi: membaik Observasi
ketidakmampuan mencerna Kriteria hasil: 1. Identifikasi status nutrisi
makanan, factor psikologis
(keengganan untuk makan).
Data Mayor
DS : -
DO :
1. Berat badan menurun
minimal 10% dibawah rentang
ideal Data Minor DS :
1. Cepat kenyang setelah makan
2. Kram/nyeri abdomen
3. Nafsu makan menurun
DO :
1. Bising usus hiperaktif
2. Otot pengunyah lemah
3. Otot menelan lemah
4. Membran mukosa pucat
5. Sariawan
6. Serum albumin turun
7. Rambut rontok berlebihan
1. Porsi makanan yang dihabiskan
meningkat
2. Kekuatan otot pengunyah meningkat
3. Kekuatan otot menelan meningkat
4. Serum albumin meningkat
5. Verbalisasi keinginan untuk
meningkatkan nutrisi meningkat
6. Pengetahuan tentang pilihan makanan
yang sehat meningkat
7. Pengetahuan tentang pilihan minuman
yang sehat meningkat
8. Pengetahuan tentang standar asupan
nutrisi yang tepat meningkat
9. Penyiapan dan penyimpanan makanan
yang aman meningkat
10. Penyiapan dan penyimpanan minuman
yang aman meningkat
11. Sikap terhadap makanan/minuman
sesuai dengan tujuan kesehatan meningkat
12. Perasaan cepat kenyang menurun
2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
3. Identifikasi makanan yang disukai
4. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient 5.
Monitor asupan makanan
6. Monitor berat badan
7. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium Teraupetik
8. Lakukaoral hygiene sebelum makan, jika perlu 9.
Fasilitasi menentukan pedooman diet (mis. Piramida
makanan)
10. Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang
sesuai
11. Berikan makanantinggi serat untuk mencegah
konstipasi
12. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
13. Berikan makanan rendah protein Edukasi
14. Anjurkan posisi dusuk, jika mampu
15. Anjurkan diet yang diprogramkan Kolaborasi 16.
Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis.
Pereda nyeri, antiemetic), jika perlu 17. Kolaborasi
dengan ahli gizi menentukan jumlah kalori dan jenis
 8. Diare 13. Nyeri abdomen menurun nutrient yang dibutuhkan, jika perlu

14. Sariawan menurun

15. Rambut rontok menurun

16. Diare menurun

17. Berat badan membaik

18. Indeks Massa Tubuh (IMT) membaik

19. Frekuensi makan membaik

20. Nafsu makan membaik

21. Bising usus membaik

22. Tebal lipatan kulit trisep membaik

23. Membran mukosa membaik

4. (D.0003) Gangguan pertukaran (L.01003) Pertukaran Gas (I.01014) Pemantauan Respirasi

gas berhubungan dengan
ketidakseimbangan ventilasi- Ekspektasi: meningkat Observasi
perfusi, perubahan membran Kriteria hasil 1. Monitor frekuensi, irama kedalaman dan upaya
alveolus-kapiler. napas
1. Tingkat kesadaran meningkat 2. Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea,
Gejala dan tanda mayor 2. Dispnea menurun hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot,
3. Bunyi napas tambahan menurun ataksik)
Subjektif: 4. Pusing menurun 3. Monitor kemampuan batuk efektif
5. Penglihatan kabur menurun 4. Monitor adanya produksi sputum
6. Diaforesis menurun 5. Monitor adanya sumbatan jalan napas
1. Dispnea
Objektif:
1. PCO2 meningkat/me nurun
2. PO2 menurun
3. Takikardia
4. pH arteri meningkat/me
nurun 5. Bunyi napas tambahan
Gejala dan tanda minor
7. Gelisah menurun
8. Napas cuping hidung menurun
9. PCO2 membaik
10. PO2 membaik
11. Takikardia membaik
12. pH arteri membaik
13. Sianosis membaik
14. Pola napas membaik
15. - Warna kulit membaik
6. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
7. Auskultasi bunyi napas
8. Monitor saturasi oksigen
9. Monitor nilai AGD
10. Monitor hasil x-ray toraks
Terapeutik
11. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
pasien
12. Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
13. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
14. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

Subjektif: (I.01026) Terapi Oksigen

1. Pusing Observasi

2. Penglihatan kabur 1. Monitor kecepatan aliran oksigen

2. Monitor posisi alat terapi oksigen
Objektif: 3. Monitor aliran oksigen secara periodik dan
pastikan fraksi yang diberikan cukup
1. Sianosis 4. Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat
makan
2. Diaforesis 5. Monitor tanda-tanda hipoventilasi
6. Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan
3. Gelisah atelaktasis
7. Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen
4. Napas cuping hidung
8. Monitor integritas mukosa hidung akibat
5. Pola napas abnormal pemasangan oksigen
Terapeutik
(cepat/lambat, reguler/iregule r,
9. Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan trakea,
dalam/dangkal )
 6. Warna kulit abnormal (mis.
pucat, kebiruan)
7. Kesadaran menurun
5. Hipertermi berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan keperawatan
proses penyakit
selama 3 x 24 jam. Diharapkan
termoregulasi membaik dengan kriteria hasil
:
Termoregulasi
1. Menggigil menurun
2. Kulit merah menurun.
3. Pucat menurun.
4. Suhu tubuh membaik.
5. Suhu kulit membaik.
jika perlu
10. Pertahankan kepatenan jalan napas
11. Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen
12. Berikan oksigen tambahan, jika perlu
13. Tetap berikan oksigen saat pasien ditransportasi
14. Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan
tingkat mobilitas pasien
Edukasi
15. Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan
oksigen di rumah
Kolaborasi
16. Kolaborasi penentuan dosis oksigen
17. Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas
dan/atau tidur
Manajemen Hipertermia (I.15506)
Observasi
1. Identifikasi penyebab hipertermia (mis: dehidrasi,
terpapar lingkungan panas, penggunaan inkubator)
2. Monitor suhu tubuh
3. Monitor kadar elektrolit
4. Monitor haluaran urin
5. Monitor komplikasi akibat hipertermia
Terapeutik
6. Sediakan lingkungan yang dingin
7. Longgarkan atau lepaskan pakaian
8. Basahi dan kipasi permukaan tubuh
9. Berikan cairan oral
10. Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika

6. (D.0056) Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan
ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan O2,
kelemahan.. Data Mayor :
DS : -
DO :
1. Frekuensi jantung meningkat
>20% dari kondisi istirahat
Data Minor
6. Tekanan darah membaik.
(L.05047) Toleransi Aktivitas
Ekspektasi: meningkat K
riteria hasil:
1. Frekuensi nadi meningkat
2. Saturasi oksigen meningkat
3. Kemudahan dalam melakukan aktivitas
sehari-hari meningkat
4. Kecepatan berjalan meningkat
5. Jarak berjalan meningkat
mengalami hyperhidrosis (keringat berlebih)
11. Lakukan pendinginan eksternal (mis: selimut
hipotermia atau kompres dingin pada dahi, leher,
dada, abdomen, aksila)
12. Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
13. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
14. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
15. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu
(I.05178) Manajemen Energi
Observasi
1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
2. Monitor kelelahan fisik dan emosional
3 Monitor pola dan jam tidur
4 Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas Terapeutik
5 Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
 DS : 6. Kekuatan tubuh bagian atas meningkat (mis. cahaya, suara, kunjungan)

1. Dispnea saat/setelah
beraktivitas
2. Merasa tidak nyaman setelah
beraktivitas
3. Merasa lemah
DO :
1. Tekanan darah berubah
>20% dari kondisi istirahat
2. Gambaran EKG
menunjukkan aritmia
saat/setelah aktivitas 3. Sianosis
7. Kekuatan tubuh bagian bawah meningkat
8. Toleransi dalam menaiki tangga
meningkat
9. Keluhan lelah
10. Dipsnea saat aktivitas menurun
11. Dipsnea setelah aktivitas menurun
12. Perasaan lemah menurun
13. Aritmia saat beraktivitas menurun
14. Aritmia setelah beraktivitas menurun
15. Sianosis menurun
16. Warna kulit membaik
6 Lakukan latihan rentang gerak pasin dan/atau aktif
7 Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
8 Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat
berpindah atau berjalan Edukasi
9 Anjurkan tirah baring
10 Anjurkan melakukkan aktivitas secara bertahap
11 Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan
gejala kelelahan tidak berkurang
12 Ajarkan strategi koping untuk mengurangi
kelelahan Kolaborasi
13 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan

17. Tekanan darah membaik

18. Frekuensi napas membaik

19. EKG Iskemia membaik

7. Risiko Ketidakseimbangan keseimbangan cairan meningkat (L.03020) Manajemen Cairan (I.03098)

Cairan ( D.0036)
Kriteria hasil: Observasi

1. Asupan cairan meningkat 1. Monitor status hidrasi (mis: frekuensi nadi,

2. Output urin meningkat
3. Membrane mukosa lembab kekuatan nadi, akral, pengisian kapiler,
meningkat kelembaban mukosa, turgor kulit, tekanan
4. Edema menurun darah)
5. Dehidrasi menurun 2. Monitor berat badan harian
6. Tekanan darah membaik 3. Monitor berat badan sebelum dan sesudah
7. Frekuensi nadi membaik dialisis
8. Kekuatan nadi membaik 4. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (mis:
9. Tekanan arteri rata-rata membaik hematokrit, Na, K, Cl, berat jenis urin, BUN)
10. Mata cekung membaik 5. Monitor status hemodinamik (mis: MAP, CVP,
11. Turgor kulit membaik PAP, PCWP, jika tersedia)
Terapeutik
6. Catat intake-output dan hitung balans cairan 24
jam
7. Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan
8. Berikan cairan intravena, jika perlu
Kolaborasi
9. Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu
4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Pelaksanaan adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan spesifik.
Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan ditujukan pada nursing
order untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. Tujuan dari pelaksanaan
adalah mencapai tujuan yang telah ditetapkan, yang mencakup peningkatan kesehatan,
pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan, memfasilitasi koping. Pendekatan tindakan
keperawatan meliputi independent (suatu tindakan yang dilaksanakan oleh perawat tanpa
petunjuk/ perintah dari dokter atau tenaga kesehatan lainnya). Dependent (suatu tindakan
dependent berhubungan dengan pelaksanaan rencana tindakan medis, tindakan tersebut
menandakan suatu cara dimana tindakan medis dilaksanakan) dan interdependent suatu
tindakan yang memerlukan kerja sama dengan tenaga kesehatan lainnya, misalnya tenaga
social, ahli gizi, fisioterapi dan dokter (Asmadi, 2008).

5. EVALUASI

Keperawatan Evaluasi merupakan suatu kegiatan yang terjadi pada setiap langkah dari
proses keperawatan dan pada kesimpulan. Evaluasi keperawatan adalah tahap terakhir dari
proses keperawatan. Evaluasi keperawatan ialah evaluasi yang dicatat disesuaikan dengan
setiap diagnosa keperawatan. Evaluasi keperawatan terdiri dari dua tingkat yaitu evaluasi
sumatif dan evaluasi formatif. Evaluasi sumatif yaitu evaluasi respon (jangka panjang)
terhadap tujuan, dengan kata lain, bagaimana penilaian terhadap perkembangan