FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal / Jam masuk RS :

Tanggal Pengkajian : 27 September 2022

IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. M
Umur : 49 tahun
Alamat : RT 15 Telanaipura
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Status : Kawin
Diagnosa Medis : DM Tipe 2

Penanggung Jawab
Nama : Ny.S
Umur : 24 tahun
Alamat : RT 15 Mendalo Darat
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : ART
Hubungan Dengan Klien : Anak

1. Riwayat Penyakit Sekarang

Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 27-09-2022 pukul 09.00 wib Ny. M
mengatakan terkadang masih sering merasa lapar, haus meskipunpun baru 1 jam
sesudah makan, Ny.M mengatakan memahami tanda-tanda jika gula darahnya
naik, jika malam sering BAK, saat ini Ny.M merasa khawatir dengan komplikasi
yang dapat timbul karna Ny.M merasa sudah lama sakit DM dan gula darah
selalu naik turun.
TD : 130/80 mmHg
N : 82 x/I GDP : 183 mg/dl
RR : 20x/I (27-9-22 / 09:10 wib)
S : 36.3°c
Upaya yang telah dilakukan kontrol GDP dirumah satu minggu sekali
Terapi yang telah diberikan :
Metformin 500 mg 2x1
Glimepiride 2 mg 1x1
2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Ny. M mengatakan menderita penyakit DM sejak ± 12 thn yang lalu, selama ini
Ny.M belum pernah dirawat dirumah sakit, Ny.M juga tidak ada penyakit kronis
yang lain
3. Riwayat Sosial
Hubungan sosial Ny.M baik, Ny.M aktif dan ikut yasinan dilingkungannya,
hubungan dengan keluarga dan tetangga baik
dengan keluarga dan tetangga baik
Ny. M mengatakan menderita penyakit DM sejak ± 12 thn yang lalu, selama ini
Ny.M belum pernah dirawat dirumah sakit, Ny.M juga tidak ada penyakit kronis
yang lain.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
 Ny.M anak ke 7 dari 7 bersaudara, kedua orangtua Ny. m telah meninggal dunia,
tetapi tidak mengetahui apakah memiliki penyakit kronis atau tidak, suami Ny.M
juga telah meninggal dunia karna penyakit tumor paru, klien memiliki 3 orang
anak dan 5 orang cucu. Ny. M tinggal dirumah bersama anak kedua dan ketiga
serta cucu dan menantunya

Genogram :

C. PENGKAJIAN BIOLOGIS
1. Rasa Aman dan Nyaman
Ny. m tampak kuat, tidak tampak adanya resiko jatuh.
Ny. m mengatakan sesekali kadang terasa lemas, dan mudah capek
2. Aktivitas dan Istirahat
Ny. m mengatakan aktifitas sehari- hari hanya dirumah sambil menjaga cucu
dan mengerjakan pekerjaan rumah bersih-bersih. Satu minggu sekali yasinan
dilingkungan Rt
3. Eliminasi
Ny.M BAK siang hari 2-3 x malam hari 2-3 x
Berwarna jernih, bau khas urin, tidak ada keluhan saat dan sesudah BAK
Ny.M BAK siang hari 2-3 x malam hari 1-2 x
Eliminasi Feses
Ny.M BAB 1 kali sehari konsistensi padat, berwarna kuning, bau khas feses
tidak ada nyeri saat BAB
4. Personal Hiegine
Ny.M tampak bersih dan rapi, Ny.M mandi 2x sehari pagi dan sore, Ny.M sikat
gigi
2x sehari bagun tidur dan sebelum tidur
5. Istirahat
Ny.M tampak bersih dan rapi, Ny.M mandi 2x sehari pagi dan sore, Ny.M sikat
gigi 2x sehari bagun tidur dan sebelum tidur
6. Tidur
Ny.M mengatakan tidak ada gangguan pada kebutuhan tidurnya, Ny.M tidur
siang 25 menit sampai 1 jam. Ny.M tidur malam pukul 21.00 wib dan bangun
pagi pukul 0.050. Jam 05.00 wib. Ny.M tidur malam terbangun 2 sampai 3 kali
karna BAK, sesesudah itu tidur lagi
7. Cairan
Ny.M minum air putih 1,5 liter sampai 2 liter perhari
Ny.M tidak minum air manis sejak ± 1 thn terakhir
8. Nutrisi
Ny.M makan 3 x sehari
Makan pagi kadang nasi, terkadang kue
Makan siang dan malam nasi dengan porsi nasi 1-1,5 cetong nasi + lauk dan
sayur
9. Kebutuhan Oksigenasi dan Karbondioksida
Ny. m bernapas spontan, Ny.M tidak ada sesak nafas
RR : 20 x/i Bunyi napas vesikuler
10. Kardiovaskuler
Jantung : inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba
Perkusi : batas-batas jatung dalam batas normal
 Auskultasi : tida terdapat suara tambahan
11. Seksualitas
Ny.M seorang single parent, suami Ny.M telah meninggal dunia 3 thn yang lalu
D. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
1. Psikologi
Ny. m mengatakan merasa bingung dan khawatir dengan kondisi penyakitnya.
Ny.M takut dengan komlikasi penyakit lain karna telah menderita DM ± 12 tahun
dan kadar gula darah naik turun
Ny. m mengatakan khawatir jika kelak beliau akan merepotkan anak-anaknya
2. Hubungan Sosial
Hubungan Ny.M baik dengan anak, cucu, menantu dan tentangga, Ny.M aktif ikut
yasinan dan acara-acara dilingkungan satu RT
3. Spritual
Ny.M beragama islam dan menunaikan sholat. Ny.M percaya semua yang
diberikan Allah ada hikmanya. Ny. m selalu berdoa semoga selalu diberikan
kesehatan

E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Kesadaran composmetis GCS : 15
BB : 50 Kg
TB : 156 cm
BB Ideal : 47,6 Kg
Status gizi : baik

Status hidrasi : cukup, turgor kulit baik, CRT <2 detik

2. Pemeriksaan Cepalocaudal
a. Kepala
Bentuk kepala : simetris distribusi rambut merata, berwarna hitam sebagian ada
uban, tidak ada lesi
Mata : simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah muda, sklera tidak ikterik,
pupil isokor, fungsi penglihatan baik
Telinga : simetris kiri dan kanan, pendengaran baik
b. Mulut : bentuk bibir simetris, mukosa bibir lembab, tidak ada skinosis, tidak
tampak stomatitisLeher
Bentuk leher simetris tidak terdapat peningkatan JVP, JVP tidak teraba, tidak
ada pembesaran tiroid dan kelenjar getah bening
pembesaran tiroid dan kelenjar getah bening
c. Dada
Paru- paru :
Inspeksi : bentuk dada simetris kiri dan kanan, tidak terdapat retraksi dinding
dada
RR :20 x/I irama dangkal dan teratur
Palpasi : premitus kiri dan kanan sama
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler
d. Abdomen
Inspeksi : abdomen tampak datar, tidak tampak lesi
Auskultasi : bising usus normal 12x/i
Palpasi : abdomen tegang (-), asites (-), kembung (-), nyeri (-), tidak ada teraba
masa
Perkusi : bunyi normal (timpani)
e. Genitalia
Ny, m mengatakan tidak ada keluhan ataupun kelainan pada genitalia ny. w,
 tidak ada keputihan
ada keputihan
f. Ekstremitas Atas
Inspeksi : tidak ada sianosis, anggota gerak lengkap pada kedua tangan kanan
dan kiri
Palpasi : CRT <2 detik, tidak terdapat edema
Kekuatan otot 5-5
g. Ekstremitas Bawah

Inspeksi : tidak ada sianosis, akral teraba hangat, anggota gerak lengkap pada kaki
kanan dan kiri
Palpasi : CRT <2 detik, tidak terdapat edema, kekuatan otot 5-5

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Radiologi (tuliskan tanggal pemeriksaan, hasil, dan rentang nilai normal)
Tidak ada pemeriksaan radiologi
2. Laboratorium (tuliskan tanggal pemeriksaan, hasil, dan rentang nilai normal)
3. Pemeriksaan gula darah pada tanggal 27-6-22 pukul. 9:10 wib
GDP :183 mg/dl
4. EEG, ECG, EMG, USG, CT-SCAN (tuliskan tanggal pemeriksaan, hasil, dan
rentang nilai normal)
Tidak ada pemeriksaan EEG, ECG
G. TERAPI YANG DIBERIKAN
1. Oral
Metformin 500 mg 3x1 tab
Glimepiride 2 mg 1x1 tab
2. Parenteral
Tidak ada

Jambi, 27 September 2022

Kelompok 3

ANALISA DATA
NO. DATA PENYEBAB MASALAH
1. D S: Gangguan intoleransi Ketidakstabilan kadar gula
- Ny.M mengatakan terkadang glukosa darah darah
masih terasa lapar dan haus
meskipun beberapa saat sudah
makan dan minum
- Ny.M mengatakan sering BAK
malam hari 2-3 kali
- Ny.M mengatakan sesekali
merasa lemas, dan mudah
capek.
DO :
- GDP : 183 mg/dl
- TD : 130 /80 mmHg
- Nadi : 82 x/menit
- S : 36,30C
2 D S: Kurang terpapar Ansietas
- Ny.M mengatakan merasa informasi
cemas dan khawatir dengan
penyakitnya
- Ny.M mengatakan khawatir
dengan komplikasi yang dapat
timbul dari penyakitnya
DO :
- Ny.M tampak bingung
- Ny.M bercerita tentang
penyakitnya dengan wajah
bingung dan tegang
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO TGL/ JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF

1 27 September Ketidakstabilan kadar gula darah berhubungan dengan
2022 gangguan toleransi glukosa darah dibuktikan dengan
(10.30 IB) Ny.Mmengatakan terkadang masih terasa lapar dan haus
meskipun beberapa saat sudah makan dan minum,
Ny.Mmengatakan sering BAK malam hari 1-2 kali,
Ny.Mmengatakan terkadang merasa lemas, pegal dan
mudah capek. GDP : 157 mg/dl , TD : 120 /80 mmHg,
nadi 84 x/menit dan S : 36,50C

2 27 September Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi

2022 dibuktikn dengan Ny.Mmengatakan merasa cemas dan
(10.30 IB) khawatir dengan penyakitnya, Ny.Mmenanyakan efek
samping jika hars minum obat setiap hari. Ny.Mtampak
bingug dan Ny.Mbercerita tentang penyakitnya dengan
wajang bingung dan tegang.
 RENCANA KEPERAWATAN

TGL DIAGNOSA TUJUAN DAN RENCANA

/ KEPERAWATAN KRITERIA HASIL TINDAKAN
JAM
27-9- Ketidakstabilan kadar Tujuan : Setelah dilakukan Manajemen
gula darah berhubungan
2022 denga ganguan toleransi implementasi keperawatan Hiperglikemia
(10.45 glukosa darah selama 6 x 60 menit gula darah Observasi :
WIB)
klien dapat stabil dengan a. Identifikasi
kriteria hasil : kemampuan kemungkinan
menuntaskan aktivitas penyebab
meningkat, lelah / lesu hiperglikemia
menurun, rasa haus menurun, b. Identifikasi situasi yang
kadar glukosa dalam darah menyebabkan kebutuhan
membaik dan kadar glukosa insulin meningkat (misal:
darah dalam urin membaik penyakit kambuhan)
c. Monitor kadar glukosa
darah jika perlu
d. Monitor tanda dan
gejala hiperglikemia
(mis, poliuria,
polidipsia, polifagia,
kelemahan pandangan
kabur, sakit kepala)
e. Monitor intake dan
output cairan
f. Monitor keton urin,
kadar analisis gas darah,
elektrolit, tekanan darah
ostostatik dan frekuensi
nadi
Terapeutik:
a. Berikan asupan cairan oral
b. Konsultasi dengan
medis jika tanda dan
gejala hiperglikemia
tetap ada atau
memburuk
c. Fasilitasi ambulasi
jika ada hipotensi
ortostastik
Edukasi:
a. Anjurkan menghindari
olahraga saat kadar
glukosa darah lebih dari
250 mg/Dl
b. Anjurkan monitor
kadar glukosa darah
secara mandiri
c. Anjurkan kepatuhan
terhadap diet dan
 olah raga
d. Ajarkan indikasi dan
pentingnya pengujian
keton urin jika perlu
e. Ajarkan pengelolaan
diabetes (misanya
penggunaan insulin,
obat oral, monitor
asupan cairan,
penggantian
karbohidrat dan
bantuan professional
kesehatan)
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian
insulin jika perlu
b. Kolaborasi pemberian
cairan IV jika perlu
c. Kolaborasi pemberian
kalium jika
27-9- Ansietas berhungan Setelah dilakukan Observasi
dengan kurang tertapar
2022 informasi implementasi keperawatan a. Identifikasi saat tingkat
(10.45 selama 2x15 menit gula darah anxietas berubah (mis.
WIB)
klien dapat stabil dengan Kondisi, waktu, stressor)
kriteria hasil, perilaku gelisah b. Identifikasi kemampuan
menurun, perilaku tegang mengambil keputusan
menurun, konsentrasi c. Monitor tanda anxietas
membaik (verbal dan non verbal)

Terapeutik

a. Ciptakan suasana
terapeutik untuk
menumbuhkan
kepercayaan
b. Temani pasien untuk
mengurangi kecemasan,
jika memungkinkan
c. Pahami situasi yang
membuat anxietas
d. Dengarkan dengan penuh
perhatian
e. Gunakan pedekatan yang
tenang dan meyakinkan
f. Motivasi mengidentifikasi
situasi yang memicu
kecemasan
g. Diskusikan perencanaan
realistis tentang peristiwa
yang akan datang
Edukasi

a. Jelaskan prosedur,
termasuk sensasi yang
mungkin dialami
b. Informasikan secara
factual mengenai
diagnosis, pengobatan, dan
prognosis
c. Anjurkan keluarga untuk
tetap bersama pasien, jika
perlu
d. Anjurkan melakukan
kegiatan yang tidak
kompetitif, sesuai
kebutuhan
e. Anjurkan mengungkapkan
perasaan dan persepsi
f. Latih kegiatan pengalihan,
untuk mengurangi
ketegangan
g. Latih penggunaan
mekanisme pertahanan diri
yang tepat
h. Latih teknik relaksasi
Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian obat anti
anxietas, jika perlu
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO DX TGL IMPLEMENTASI TGL /JAM EVALUASI

/JAM
D.027 27 1. Mengidentifikasi 27 S:
September kemungkinan September - Ny.M
2022 penyebab 2022 mengatakan
(10.45 hiperglikemia (10.45 WIB) masih terasa
WIB) 2. Memonitor tanda lapar dan haus
dan gejala meskipun
hiperglikemi beberapa saat
3. Memonitor intake sudah makan
da out put cairan dan minum
menghindari o - Ny.M
4. Menganjurkan klien mengatakan
untuk minum air sering BAK
putih sesudah malam hari 2-3
bangun tidur atau kali
sebelum makan - Ny.M
5. Menganjurka klien mengatakan
untuk berolah raga sesekali
jalan pagi ± 30 merasa lemas,
menit setiap hari dan mudah
capek.
O:
- TD : 120 /80
mmHg
- Nadi : 82
x/menit
- S : 36,30C
- RR : 20x/i

A:
Masalah beelum
teratasi
P:
Intervensi
dilanjutkan
D.0080 27 1. Memonitor tanda 27 S:
September anxietas September - Ny.M
2022 2. Menntukan tingkat 2022 mengatakan
(12.00 ansietas klien (12.030WIB) merasa cemas
WIB) dengan metode dan khawatir
HARS dengan
3. Menciptakan penyakitnya
suasana terapeutik - Ny.M
 untuk menumbuhkan mengatakan
4. Menginformasikan khawatir
dan memberikan dengan
penjelasan tentang komplikasi
patofiologi dan yang dapat
komplikasi peyakit timbul dari
DM penyakitnya
5. Melatih kegiatan O:
pengalihan, untuk - Ny.M tampak
mengurangi bingung
ketegangan - Ny.M bercerita
(relaksasi otot tentang
progresif) 2 x 15 penyakitnya
menit dengan wajah
bingung dan
tegang
- Tingkat
asnsietas klien
ringan
A:
Masalah beelum
teratasi
P:
- Intervensi
dilanjutkan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO DX TGL IMPLEMENTASI TGL /JAM EVALUASI

/JAM
D.027 28 1. Mengidentifikasi 28 S:
September kemungkinan September - Ny.M
2022 penyebab 2022 mengataka
(10.45 hiperglikemia (10.45 WIB) n masih
WIB) 2. Memonitor tanda terasa lapar
dan gejala dan haus
hiperglikemi meskipun
3. Memonitor intake beberapa
da out put cairan saat sudah
menghindari o makan dan
4. Menganjurkan minum
klien untuk minum - Ny.M
air putih sesudah mengataka
bangun tidur atau n sering
sebelum makan BAK
5. Menganjurka klien malam hari
untuk berolah raga 2-3 kali
jalan pagi ± 30 - Ny.M
menit setiap hari mengataka
n sesekali
merasa
lemas, dan
mudah
capek.
O:
- TD : 120
/80 mmHg
- Nadi : 83
x/menit
- S : 36,50C
RR : 20x/i
-
A:
Masalah beelum
teratasi
P:
Intervensi
dilanjutkan
D.0080 28 1. Memonitor tanda 28 S:
September anxietas September - Ny.M
2022 2. Menntukan tingkat 2022 mengataka
ansietas klien n masih
(12.00 dengan metode (12.030WIB cemas dan
WIB) HARS ) khawatir
3. Menciptakan dengan
suasana terapeutik penyakitny
untuk a
menumbuhkan - Ny.M
4. Menginformasikan mengataka
dan memberikan n khawatir
penjelasan tentang dengan
patofiologi dan komplikasi
komplikasi peyakit yang dapat
DM timbul dari
5. Melatih kegiatan penyakitny
pengalihan, untuk a
mengurangi O:
ketegangan - Ny.M
(relaksasi otot tampak
progresif) 2 x 15 bingung
menit A:
Masalah beelum
teratasi
P:
- Intervensi
dilanjutkan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO DX TGL IMPLEMENTASI TGL /JAM EVALUASI

/JAM
D.027 29 1. Mengidentifikasi 29 S:
September kemungkinan September - Ny.M
2022 penyebab 2022 mengatakan
(10.45 hiperglikemia (10.45 WIB) masih terasa
WIB) 2. Memonitor tanda lapar dan
dan gejala haus
hiperglikemi meskipun
3. Memonitor intake beberapa saat
da out put cairan sudah makan
menghindari o dan minum
4. Menganjurkan klien - Ny.M
untuk minum air mengatakan
putih sesudah sering BAK
bangun tidur atau malam hari 2-
sebelum makan 3 kali
5. Menganjurka klien - Ny.M
untuk berolah raga mengatakan
jalan pagi ± 30 sesekali
menit setiap hari merasa lemas,
dan mudah
capek.
O:
- TD : 120 /80
mmHg
- Nadi : 82
x/menit
- S : 36,70C
- RR : 20x/i
A:
Masalah beelum
teratasi
P:
Intervensi
dilanjutkan
D.0080 29 1. Memonitor tanda 29 S:
September anxietas September - Ny.M
2022 2. Menntukan tingkat 2022 mengatakan
(12.00 ansietas klien (12.030WIB) merasa cemas
WIB) dengan metode dan khawatir
HARS dengan
3. Menciptakan penyakitnya
suasana terapeutik sudah mulai
 untuk menumbuhkan berkurang
4. Menginformasikan O:
dan memberikan - Ny.M masih
penjelasan tentang tampak
patofiologi dan bingung
komplikasi peyakit A:
DM Masalah teratasi
5. Melatih kegiatan sebagian
pengalihan, untuk P:
mengurangi - Intervensi
ketegangan dilanjutkan
(relaksasi otot
progresif) 2 x 15
menit
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO DX TGL IMPLEMENTASI TGL /JAM EVALUASI

/JAM
D.027 30 1. Mengidentifikasi 30 S:
September kemungkinan September - Ny.M
2022 penyebab 2022 mengataka
(10.45 hiperglikemia (10.45 WIB) n masih
WIB) 2. Memonitor tanda terasa lapar
dan gejala dan haus
hiperglikemi meskipun
3. Memonitor intake beberapa
da out put cairan saat sudah
menghindari o makan dan
4. Menganjurkan klien minum
untuk minum air - Ny.M
putih sesudah mengataka
bangun tidur atau n sering
sebelum makan BAK
5. Menganjurka klien malam hari
untuk berolah raga 2-3 kali
jalan pagi ± 30 - Ny.M
menit setiap hari mengataka
n sesekali
merasa
lemas, dan
mudah
capek.
O:
- TD : 120
/80 mmHg
- Nadi : 82
x/menit
- S : 36,10C
A:
Masalah beelum
teratasi
P:
Intervensi
dilanjutkan
D.0080 30 1. Memonitor tanda 30 S:
September anxietas September - Ny.M
2022 2. Menntukan tingkat (12.030WIB mengataka
(12.00 ansietas klien ) n merasa
WIB) dengan metode cemas dan
HARS khawatir
3. Menciptakan dengan
suasana terapeutik penyakitny
untuk menumbuhkan a
4. Menginformasikan - Ny.M
dan memberikan mengataka
penjelasan tentang n khawatir
patofiologi dan dengan
komplikasi peyakit komplikasi
DM yang dapat
5. Melatih kegiatan timbul dari
pengalihan, untuk penyakitny
mengurangi a
ketegangan O:
(relaksasi otot - Ny.M
progresif) 2 x 15 tampak
menit bingung
A:
Masalah
bteratasi
P:
- Intervensi
dilanjutkan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO DX TGL / IMPLEMENTASI TGL /JAM EVALUASI

JAM
D.027 1 Juli 1. Mengidentifikasi 1 Juli 2022 S:
2022 kemungkinan penyebab (10.45 WIB) - Ny.M
(10.45 hiperglikemia mengataka
WIB) 2. Memonitor tanda dan n tidak
gejala hiperglikemi merasa
3. Memonitor intake da out lapar dan
put cairan menghindari o haus
4. Menganjurkan klien meskipun
untuk minum air putih beberapa
sesudah bangun tidur saat sudah
atau sebelum makan makan dan
5. Menganjurka klien untuk minum
berolah raga jalan pagi ± - Ny.M
30 menit setiap hari mengataka
n tidak
BAK pada
malam hari
- Ny.M
mengataka
n sesekali
sudah bisa
melakukan
aktifitas
seperti
biasa
O:
- GDP : 115
mg/dl
- TD : 120
/80 mmHg
- Nadi : 80
x/menit
- S : 360C
- RR : 20x/i

A:
Masalah teratasi
teratasi
P:
Intervensi
dihentikan
D.0080 1Juli 1. Memonitor tanda 1 Juli 2022 S:
2022 anxietas (12.030WIB - Ny.M
(12.00 2. Menntukan tingkat ) mengataka
WIB) ansietas klien dengan n tidak
metode HARS merasa
3. Menciptakan suasana cemas dan
terapeutik untuk khawatir
menumbuhkan dengan
4. Menginformasikan penyakitny
dan memberikan a
penjelasan tentang - Ny.M
patofiologi dan mengataka
komplikasi peyakit n tidak
DM khawatir
5. Melatih kegiatan dengan
pengalihan, untuk komplikasi
mengurangi yang dapat
ketegangan (relaksasi timbul dari
otot progresif) 2 x 15 penyakitny
menit a
O:
- Ny.M
rileks
A:
Masalah teratasi
P:
- Intervensi
dihentikan