A.

IDENTITAS PESERTA DIDIK

Nama Siswa :
Kelas :
Jenis Kelamin :
Usia :
Alamat :
B. ASPEK FISIOLOGI
No Aspek Fisiologis Jawaban
1. Berapa tinggi badan peserta didik ?
2. Berapa berat badan peserta didik ?
3. Apakah peserta didik memiliki gangguan
penglihatan ?
4. Apakah peserta didik mempunyai riwayat
penyakit ?
C. ASPEK PSIKOLOGI
No Aspek yang dinilai 1 2 3 4
Perkembangan Kognitif
1. Peserta didik memahami materi yang disampaikan oleh
guru

2. Peserta didik sudah mampu berpikir secara abstrak dan

menalar lebih logis

3. Peserta didik memiliki kesulitan dalam memahami materi

pembelajaran

4. Peserta didik mampu mendiskusikan dan menyelesaikan

masalah dalam pembelajaran

5. Peserta didik mampu mampu melakukan self reflection

(refleksi diri)
No Aspek yang dinilai 1 2 3 4
Perkembangan Sosial
1. Peserta didik mampu berkomunikasi dengan teman atau
guru ketika mengalami kesulitan

2. Peserta didik mampu bekerjasama dalam menyelesaikan

tugas kelompok

3. Peserta didik mampu berinteraksi bersama teman sekelas

tanpa membeda-bedakan

4. Peserta didik mampu menerima kritikan dan saran dari

teman atau guru

5. Peserta didik mampu mengemukakan pendapat dalam

sebuah forum

No Aspek yang dinilai 1 2 3 4

Perkembangan Emosi
1. Peserta didik mampu mengekspresikan perasaan sedih,
marah, dan senang

2. Peserta didik kurang percaya diri dengan kemampuannya.

3. Peserta didik dapat mengambil keputusan sendiri

4. Peserta didik dapat menerima kritikan dan saran

5. Peserta didik berani bertanya dan menjawab

No Aspek yang dinilai 1 2 3 4

Perkembangan Moral
1. Peserta didik merasa gelisah ketika berbohong

2. Peserta didik merasa bangga ketika melanggar

peraturan sekolah

3. Peserta didik merasa bahwa belajar adalah kebutuhan

pribadi
 4. Peserta didik menghargai perbedaan pendapat.

5. Peserta didik tetap mengerjakan dengan jujur ketika

teman yang lain saling mencontek

D. Motivasi Belajar Peserta Didik

No Aspek yang dinilai 1 2 3 4

Motivasi Belajar
1. Peserta didik yakin dengan kemampuannya dalam
memecahkan masalah dalam pembelajaran

2. Peserta didik sering bermain HP ketika guru

menjelaskan

3. Peserta didik terlibat aktif selama pembelajaran

berlangsung

4. Peserta didik merasa waktu berjalan lebih lambat pada

mata pelajaran yang tidak disuka

5. Peserta didik mengetahui apa yang menjadi cita-citanya

E. Etnik Peserta Didik

No Aspek yang dinilai 1 2 3 4

Etnik
1. Peserta didik mampu menghormati peserta didik yang
berbeda etnik/suku bangsa

2. Peserta didik mampu berinteraksi dengan bahasa yang

baik dengan peserta didik yang berbeda etnik/suku
bangsa

3. Peserta didik dapat membedakan kebiasaan baik dan

buruk dari etnik/suku bangsa yang berbeda dari peserta
didik yang lain

4. Peserta didik dapat memberikan contoh kepada sesama

peserta didik yang lain tentang perbuatan yang baik
menurut
 etnik/suku bangsa masing-masing

Peserta didik mampu mengimplikasikan perbuatan yang

baik terhadap perbedaan etnik/suku bangsa di lingkungan
sekolah

F. Kultural Peserta Didik

No Aspek yang dinilai 1 2 3 4
Kultural
1. Peserta didik berdoa bersama sebelum memulai
pembelajaran

2. Peserta didik menerapkan 5S (senyum, salam, sapa,

sopan, dan santun) di lingkungan sekolah

3. Peserta didik menggunakan bahasa yang sopan dan

santun dalam percakapan di lingkungan sekolah

4. Peserta didik menumbuh kembangkan nilai-nilai

kebangsaan dan kebhinekaan

5. Peserta didik mengetahui apa yang menjadi cita-citanya

G. Bahasa Peserta Didik

H. No Aspek yang dinilai 1 2 3 4
Bahasa
1. Senang berbicara dan berargumentasi
2. Menggunakan struktur bahasa yang lebih panjang
dan kompleks.
3. Semakin menguasai kosa kata yang kompleks,
bertambah 4.000 sampai 5.000 kata baru.
4. Mengerti bahwa kalimat dapat memiliki arti yang
tersirat (bertujuan).
5. Menguasai beberapa gaya bahasa, bisa berubah-ubah
berdasarkan situasi.