Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) Satu

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Kediri
di
KEDIRI

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : Joestina Soelistyo Tri Utami
Alamat : Perum Mekar Indah Blok D No 7 Rt 04/01 Dsn.Nglaban
Ds.Maron Kec.Banyakan.
Tempat, Tanggal Lahir : Kediri,14 April 1975
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2009
Nomor STR : 16 02 5 2 2 23-4582476
Nomor KTA : 3506.1800.0339
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan
(SIPB) satu ( Praktek Mandiri Bidan ) di Desa Maron
Sebagai Bahan Pertimbangan Terlampir:
1. Fotocopy STR yang masih berlaku.
2. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik.
3. Surat pernyataan memiliki tempat praktik.( bermaterai )
4. Mengisi formulir yang disediakan
5. Melampirkan
- Fotocopy sertifikat APN
- Fotocopy sertifikat CTU
- Fotocopy sertifikat Kegawat Daruratan
- Fotocopy sertifikat M.U
- Fotocopy Ijasah Terakhir
- Fotocopy KTA dan KTP
6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar;
7. Bila SIPB baru melampirkan :
- Rekom Ka. Puskesmas
- Rekom Ketua Ranting
- Rekom BIkor
- Rekom Bidan desa
8. Melampirkan surat SIPB I ( Praktek Mandiri Bidan ) bagi yang memperpanjang
9. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
10. Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan kabupaten/kota atau pejabat yang ditunjuk.
Demikian atas perhatian Ibu kami ucapkan terima kasih.

Kediri, 18 Januari 2023

Yang memohon,

( JOESTINA SULISTYO.T )
 Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) Dua

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Kediri
di
KEDIRI

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : Joestina Soelistyo Tri Utami
Alamat : Perum Mekar Indah Blok D No 7 Rt 04/01 Dsn.Nglaban
Ds.Maron Kec.Banyakan
Tempat, Tanggal Lahir : Kediri,14 April 1975
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2009
Nomor STR : 16 02 5 2 2 23-4582476
Nomor KTA : 3506.1800.0339

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan
(SIPB) dua ( Surat Ijin Kerja ) di Desa Maron
Sebagai bahan pertimbangan terlampir:
1. Fotocopy STR yang masih berlaku.
2. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik.
3. Surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Bidan akan
berpraktik/bekerja.
4. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 berseragam IBI 3 (tiga) lembar
5. Mengisi formulir yang disediakan
6. Melampirkan
- Fotocopi Sertifikat Pelatihan APN
- Fotocopi Sertifikat Pelatihan CTU
- Fotocopi Sertifikat Pelatihan M.U
- Fotocopy Ijasah Terakhir
- Fotocopi KTA dan KTP
7. Melampirkan surat SIPB II bagi yang memperpanjang
8. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
9. Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan kabupaten/kota atau pejabat yang ditunjuk.
Demikian atas perhatian Ibu kami ucapkan terima kasih.

Kediri, 18 Januari 2023

Yang memohon,

( JOESTINA SULISTYO.T )
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Joestina Soelistyo Tri Utami

Tempat, Tanggal Lahir : Kediri,14 April 1975

Alamat Rumah : Perum Mekar Indah Blok D No 7 Rt 04/01 Dsn.Nglaban

Ds.Maron Kec.Banyakan

No. Telp/Hp : 082140576262

Alamat Tempat Praktik : Perum Mekar Indah Blok D No 7 Rt 04/01 Dsn.Nglaban

Ds.Maron Kec.Banyakan

Tahun Lulusan : 2009

Nomor STR : 16 02 5 2 2 23-4582476

Nomor KTA : 3506.1800.0339

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

a. Memiliki tempat praktik, ruangan praktik dan peralatan untuk tindakan asuhan
kebidanan, serta peralatan untuk menunjang pelayanan kesehatan bayi, anak balita dan
prasekolah yang memenuhi persyaratan lingkungan tersebut.
b. Menyediakan maksimal 2 ( dua ) tempat tidur untuk persalinan, dan
c. Memiliki sarana, peralatan dan obat sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat sebagai kelengkapan permohonan Surat Ijin Praktik
Bidan ( SIPB ).

Kediri, 18 Januari 2023

Yang Menyatakan

Matreai 10000

JOESTINA SOELISTYO.T
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertand tangan dibawah ini saya :

Nama : Joestina Soelistyo Tri Utami

Tempat / Tanggal Lahir : Kediri,14 April 1975

Agama : Islam

Alamat : Perum Mekar Indah Blok D No 7 Rt 04/01 Dsn.Nglaban

Ds.Maron Kec.Banyakan

Bahwa saya adalah benar – benar bekerja di :

Institusi : UPTD Puskesmas Tiron

Sebagai :

a. Bidan Desa............................-........................Puskesmas..................-.....................
b. Bidan Pustu Puskesmas ....................................-.............................................
c. Bidan Puskesmas Tiron
d. Sebagai staf di KLINIK / RS.............................................................................

Bahwa permohonan ijin Praktek saya ini untuk SIPB 1 / SIPB 2 saya gunakan untuk kegiatan di

1. Praktek Mandiri Bidan di Desa Maron Kec. Banyakan Kab.Kediri

2. Praktek Kerja di Puskesmas ............................................-.....................................
3. Praktek Kerja di RS / KLINIK .........................................-..........................................

Demikian pernyataan saya ini saya buat dan saya tanda tangani tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan apabila pernyataan saya ini ternyata
tidak benar.

Kediri, 18 Januari 2023

Yang Menyatakan

Matreai 10000

JOESTINA SOELISTYO.T