LAPORAN PRAKTIK PROFESI

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEBIDANAN FISIOLOGIS

HOLISTIK KEHAMILAN DI KLINIK PRATAMA JANNAH

DISUSUN OLEH :
DESFIRANI KHUMAIRAH

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN JURUSAN

KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES RI MEDAN TAHUN 2022
 LEMBAR PERSETUJUAN

Judul Kasus : Asuhan Kebidanan Fisiologi Dan Holistik Pada Ibu Hamil Di Klinik
Pratama Jannah
Nama Mahasiswa : Desfirani Khumairah
Nim : P07524722004

Medan, Oktober 2022

Menyetujui

Preseptor Klinik Program Studi Pendidikan Profesi

Bidan
Preseptor pendidikan

Bd. Satiani Aziz STr.Keb Setiawati Sulubara, SST.,M.Kes.

Nip. 195906241981022001

Mengetahui

Ketua Program Studi Pendidikan Profesi Bidan

Betty Mangkuji, SST.,M.Keb

196609101994032001
 LEMBAR PENGESAHAN

Judul Kasus : Asuhan Kebidanan Fisiologi Dan Holistik Pada Ibu Hamil Di Klinik
Pratama Jannah
Nama Mahasiswa : Desfirani Khumairah
Nim : P07524722004

Medan, Oktober 2022

Menyetujui,

Preseptor Klinik Program Studi Pendidikan Profesi Bidan

Preseptor pendidikan

Bd. Satiani Aziz STr.Keb Setiawati Sulubara, SST.,M.Kes.

Nip. 195906241981022001

Mengetahui

Ketua Program Studi Pendidikan Profesi Bidan

Betty Mangkuji, SST.,M.Keb

196609101994032001
 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikumwarahmatullahiwabarakatuh

Alhamdulillahirabbil’alamin penulis haturkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan

rahmat dan hidayah-Nya sehingga dapat menyelesaikan penyusunan Laporan Komprehensif
tentang “Asuhan Kebidanan Holistik pada Calon Pengantin di Puskesmas Bandar
Khalifah” Laporan Komprehensif Ini Merupakan Salah Satu Syarat Untuk Dapat
Melaksanakan Ujian Stase Asuhan Kebidanan remaja dan Pranikahn Praktik Profesi Bidan
Program Profesi politekknik kesehatan kemenkes medan jurusan kebidanan
Telah banyak bantuan dari berbagai pihak dalam Laporan Komprehensif ini, oleh karena itu
dalam kesempatan ini dengan penuh kerendahan hati dan penuh rasa hormat, penulis haturkan
ucapan terimakasih yang setulusnya kepada:
1. Selaku Direktur Politekknik Kesehatan Kemenkes Medan.

2. Betty Mangkuji, SST.,M.Keb. Selaku Ketua Program Studi Kebidanan Program Sarjana
Dan Pendidikan Profesi Bidan

3. Setiawati Sulubara SST. M.Kes Selaku Pembimbing Pendidikan

Semoga Allah SWT membalas segala bentuk bantuan dan kerjasama kalian dengan balasan
kebaikan dan kebahagiaan, aamiin. Penulis membutuhkan saran dan masukan yang bersifat
membangun demi kesempurnaan dalam penulisan Laporan Komprehensif ini.

Wassalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh

Medan, Oktober 2022

 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang

Mual dan muntah merupakan salah satu keluhan yang banyak terjadi pada ibu
hamil. Upaya pemerintah Indonesia untuk mengurangi keluhan yang ada pada
kehamilan salah satunya adalah mengoptimalkan pelayanan kehamilan. Periksa
kehamilan minimal 6 kali selama kehamilan 2 kali pada trimester pertama, 1 kali
pada trimester kedua, 3 kali pada trimester ketiga dan minimal 2 kali pemeriksaan
oleh dokter pada trimester 1 dan 3, (Kemenkes RI, 2020). Pentingnya untuk
melakukan ANC agar dapat mendeteksi adanya mual muntah yang dapat
mengakibatkan BBLR. Berdasarkan hasil penelitian Herviza Wulandary Pane (2020)
para ibu yang mengalami mual muntah berlebihan selama kehamilan (Hiperemesis
Gravidarum) rata-rata mengalami penurunan berat badan dan berkurangnya nafsu
makan, sehingga asupan nutrisi ke janin menjadi berkurang dan beresiko terjadinya
BBLR ketika persalinan (Pane , 2020)

Menurut Data WHO bahwa prevalensi kejadian BBLR di dunia yaitu 20 juta
(15.5%) setiap tahunnya, dan negara berkembang menjadi kontributor terbesar yaitu
sekitar 96.5%, (WHO, 2018). Mual dan muntah atau dalam bahasa medis disebut
emesis gravidarum atau morning sickness merupakan suatu keadaan mual yang
terkadang disertai muntah (frekuensi kurang dari 5 kali). Mual biasanya terjadi pada
pagi hari, tetapi dapat juga terjadi pada malam hari. Selama kehamilan sebanyak 70-
85% wanita mengalami mual muntah. Gejala-gejala ini kurang lebih terjadi 6 minggu
setelah HPHT dan berlangsung selama lebih kurang10 minggu, (Faridah, 2019).

Menurut Kusmiyati yang dikutip oleh (Utamingtyas & Pebrianthy, 2020),

penyebab mual dan muntah ini bermacam-macam antara lain karena adanya
perubahan hormon dalam tubuh, psikologis sampai gaya hidup. Pola makan yang
buruk sebelum maupun pada minggu-minggu awal kehamilan, kurang tidur atau
kurang istirahat dan stres dapat memperberat rasa mual dan muntah. Beberapa hal
yang dapat dilakukan untuk mengurangi rasa mual meskipun tidak dapat dihilangkan
sama sekali, adalah dengan mengkonsumsi makanan seimbang, cukup bergerak dan
cukup istirahat. Emesis gravidarum merupakan hal yang fisiologis, Akan tetapi hal
ini akan semakin menjadi parah jika tubuh tidak dapat beradaptasi. Oleh karena itu,
agar keluhan tersebut tidak berlanjut, perlu diketahui gejala patologis yang timbul.
Tanda bahaya yang perlu diwaspadai antara lain penurunan berat badan, kekurangan
gizi atau
 perubahan status gizi, dehidrasi, ketidak seimbangan elektrolit, dan ketosis. Mual dan
muntah yang terus-menerus dapat mengganggu dan membuat ketidakseimbangan
elektrolit dan cairan pada jaringan ginjal sehingga hati menjadi nekrosis Selain itu
mual muntah berlebihan dan terus menerus saat hamil hingga dapat mengganggu
keseimbangan gizi, cairan dan elektrolit tubuh serta kehilangan lebih dari 5% berat
badan sebelum hamil dapat didefinisikan sebagai hyperemesis gravidarum. Hal
tersebut dapat berakibat buruk pada janin seperti abortus, IUFD, partus prematurus,
BBLR, IUGR.

Oleh karena itu peran bidan dalam kasus ini sangat berperan penting dalam
memberikan asuhan secara komprehensif, Sehingga diharapkan mampu memberikan
asuhan kebidanan terkini, serta memberikan konseling dan pengarahan terkait kapan
sebaiknya mendapatkan terapi yang dapat mengurangi keluhan sesuai dengan kondisi
klien. Penatalaksanaan yang dapat dilakukan oleh bidan yaitu dengan melakukan
pengaturan pola makan, menghindari stress, meminum air jahe, melakukan
akupuntur, menghindari kopi/kafein. Adapun strategi menurut Konsesnsus
Queensland yaitu dengan segera memakan sesuatu yang ringan setelah bangun tidur
di pagi hari, makan yang sering, dan pilih makanan yang karbohidrat tinggi .

A. Tujuan
1. Tujuan Umum
Untuk dapat melakukan asuhan kebidanan komprehensif dan menganalisis
keterkaitan antara penyebab, masalah, faktor risiko, serta penatalaksanaan yang
sesuai dengan kasus pada ibu hamil berdasarkan Evidance Based

2. Tujuan Khusus
a. Untuk dapat melakukan pengkajian pada ibu hamil
b. Untuk dapat menganalisa masalah dan diagnosa kebidanan pada ibu hamil
c. Untuk dapat melakukan tindakan segera atau berkolaborasi sesuai dengan
kasus pada ibu hamil
d. Untuk dapat melaksanakan evaluasi pada ibu hamil
e. Untuk dapat melakukan pendokumentasian asuhan kebidanan ibu hamil
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Konsep Dasar Kehamilan

1. Devinisi Kehamilan
Kehamilan didefinisikan sebagai fertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa
dan ovum dan dilanjutkan dengan nidasi atau implantasi. Bila dihitung dari saat
fertilisasi hingga lahirnya bayi kehamilan normal akan berlangsung dalam waktu
280 hari (40 minggu atau 9 bulan 7 hari). Kehamilan terbagi dalam 3 trimester, di
mana trimester kesatu berlangsung dalam 12 minggu, trimester kedua 15 minggu
(minggu ke-13 hingga ke-27), dan trimester ketiga 13 minggu (minggu ke-28
hingga ke-40) (Prawirohardjo, 2015). Periode antepartum adalah periode
kehamilan yang dihitung sejak hari pertama haid terakhir (HPHT) hingga
dimulainya persalinan sejati, yang menandai awal periode antepartum. Sebaliknya
periode prenatal adalah kurun waktu terhitung sejak hari pertama haid terakhir
hingga kelahiran bayi yang menandai awal periode pascanatal. Kehamilan dibagi
dalam 3 triwulan yaitu triwulan pertama dimulai dari konsepsi sampai 3 bulan,
triwulan kedua dari bulan keempat sampai 6 bulan, triwulan ketiga dari bulan
ketujuh sampai 9 bulan (Prawirohardjo, 2015).

2. Tanda-Tanda Kehamilan
a. Tanda pasti kehamilan
1) Terdengar denyut jantung janin
2) Terasa gerak janin
3) Pada pemeriksaan USG terlihat adanya kantong kehamilan, ada
gambaran embrio
4) Pada pemeriksaan rontgen terlihat adanya rangka janin (>16 minggu)
b. Tanda tidak pasti kehamilan
1) Rahim membesar
2) Tanda hegar
3) Tanda chadwick
4) Tanda piskacek
5) Braxton hicks
 6) Basal metabolism rate (BMR)
7) Ballotement positif
8) Tes urine kehamilan (tes HCG) positif
c. Dugaan hamil
1) Amenore
2) Nausea, anoreksia, emesis, dan hipersalivasi
3) Pusing
4) Miksing/sering buang air kecil
5) Obstipasi
6) Hiperpigmentasi : striae, cloasma, linea nigra
7) Payudara menegang
8) Perubahan perasaan
9) BB bertambah (Sulistyawati , 2015)

3. Perubahan Fisiologi Dan Adaptasi Pada Kehamilan Trimester I

a. Sistem reproduksi
1) Uterus
Pada kehamilan cukup bulan, ukuran uterus adalah 30x25x20 cm
dengan kapasitas lebih dari 4.000 cc. Hal ini memungkinkan bagi
adekuatnya akomodasi pertumbuhan janin. Pada saat ini rahim membesar
akibat hipertropi dan hiperplasi otot polos rahim, serabut serabut
kolagennya menjadi higroskopik, dan endometrium menjadi desidua.

2) Ovarium
Ovulasi berhenti namun masih terdapat korpusleteum graviditas
sampai terbentuknya plasenta yang akan mengambil alih pengeluaran
estrogen dan progesteron.

3) Vagina dan vulva

Oleh karena pengaruh estrogen, terjadi hipervaskularisasi pada vagina
dan vulva, sehingga pada bagian tersebut terlihat lebih merah atau kebiruan,
kondisi ini disebut dengan tanda chadwick.

b. Sistem kardiovaskuler
Selama kehamilan, jumlah darah yang dipompa oleh jantung setiap
menitnya atau biasa disebut sebagai curah jantung (cardiacoutput) meningkat
sampai 30-50%. Peningkatan ini mulai terjadi pada usia kehamilan 6 minggu
dan mencapai puncaknya pada usia kehamilan 16-28 minggu.
 c. Sistem urinaria
Selama kehamilan, ginjal bekerja lebih berat. Ginjal menyaring darah
yang volumenya meningkat (sampai 30-50% atau lebih) yang puncaknya terjadi
pada usia kehamilan 16-24 minggu sampai sesaat sebelum persalinan, kearena
itu wanita hamil sering merasa ingin berkemih ketika mereka mencoba untuk
berbaring/tidur.

d. Sistem gasgastrointestinal
Rahim yang semakin membesar akan menekan rektum dan usus bagian
bawah, sehingga terjadi sembelit atau konstipasi. Sembelit semakin berat karena
gerakan otot didalam usus diperlambat oleh tingginya kadar progesteron.

e. Sistem endokrin
Selama siklus menstruasi normal, hipofisisanterior memproduksi LH dan
follicle stimulating hormone (FSH). FSH merangsang folikel de graaf untuk
menjadi matang dan berpindah kepermukaan ovarium dimana ia dilepaskan.
Folikel yang kosong dikenal sebagai korpusleteum dirangsang oleh LH untuk
memproduksi progesteron. Progesteron dan esterogen merangsang proliferasi
dari desidua (lapisan dalam uterus) dalam upaya mempersiapkan implantasi jika
kehamilan terjadi. Plasenta, yang terbentuk secara sempurna dan berfungsi 10
minggu setelah pembuahan terjadi, akan mengambil alih tugas korpusleteum
untuk memproduksi esterogen dan progesteron.

f. Sistem pernapasan
Ruang abdomen yang membesar oleh karena meningkatnya ruang rahim
dan pembentukan hormon progesteron menyebabkan paru-paru berfungsi
sedikit berbeda dari biasanya. Wanita hamil bernafas lebih cepat dan lebih
dalam karena memerlukan lebih banyak oksigen untuk janin dan untuk dirinya
(Sulistyawati , 2015)

4. Keluhan Kehamilan Pada Trimester I

Keluhan yang muncul pada kehamilan trimester I yaitu :
a. Mual Muntah
Mual dan muntah atau dalam bahasa medis disebut emesis gravidarum
 atau morning sickness merupakan suatu keadaan mual yang terkadang disertai
muntah (frekuansi kurang dari 5 kali). Mual dan muntah merupakan interaksi
yang kompleks dari pengaruh endokrin, pencernaan, factor festibular,
penciuman, genetic dan psikologi (Husin, 2014).

b. Hipersalivasi
Air liur berlebih atau dalam bahasa medis disebut hipersalivasi atau
sialorrehea atau ptyalism adalah peningkatan sekresi air liur yang berlebihan (1-

2 L/hari). Sebesar 2,4 % wanita hamil pada trimester pertama mengalami

peningkatan air liur, (Freeman, 1994). Keadaaan ini dihubungkan dengan mual
muntah pada trimester pertama. Hipersalivasi disebabkan oleh peningkatan
keasaman di dalam mulut atau peningkatan asupan zat pati, yang menstimulasi
kelenjar mengalami sekresi berlebihan. Hipersalivasi dapat diatasi dengan
menyikat gigi, berkumur atau menghisap permen yang mengandung mint
(Husin, 2014)

c. Pusing
Pusing biasanya terjadi pada awal kehamilan. Penyebab pasti belum
diketahui. Akan tetapi diduga karena pengaruh hormone progesterone yang
memicu dinding pembuluh darah melebar, sehingga mengakibatkan terjadinya
penurunan tekanan darah dan membuat ibu merasa pusing. Dalam keadaan
fisiologis keluhan ini akan menghilang dengan sendirinya (Husin, 2014)

Bidan harus mampu melakukan pengkajian menyebab pusing karena akan

berpengaruh pada penatalaksanaan yang harus diberikan , yaitu :

1) Bila disebabkan oleh hormone maka penanganannya cukup dengan istirahat

dan tidur serta hilangkan stress.
2) Bila disebabkan oleh anemia dan hipertensi maka harus diatasi dulu factor
penyebabnya. Dalam hal ini bidan harus berkolaborasi dengan dokter
kandungan.
3) Jika disebabkan karena hipotensi atau tekanan darah rendah maka dapat
diatasi dengan mengurangi aktivitas dan menghemat pengeluaran energy,
kemudian juga dapat diatasi dengan menghindari gerakan mendadak seperti
 jongkok atau duduk langsung ke posisi berdiri
Bila memerlukan pengobatan maka disarankan mengkonsumsi obat yang
paling aman, salah satunya paracetamol yang masih bisa ditoleransi untuk
dikonsumsi ibu hamil (Husin, 2014)

d. Mudah lelah
Pada awal kehamilan, wanita sering mengeluhkan mudah lelah. Teori yang muncul
yaitu diakibatkan oleh penurunan drastis laju metabolisme dasar pada awal
kehamilan. Selain itu, peningkatan progesterone memiliki efek menyebabkan
tidur. Keluhan ini akan hilang pada akhir trimester pertama. Asuhan kebidanan
yang dapat dilakukan yaitu :

1) Meyakinkan ibu bahwa kelelahan adalah hal yang normal dan kelelahan
akan hilang secara spontan pada trimester II
2) Melakukan pemeriksaan kadar zat besi
3) Menganjurkan ibu untuk berisitrahat di siang hari
4) Menganjurkan ibu untuk minum lebih banyak, karena efek dari dehidrasi
adalah kelelahan
5) Menganjurkan ibu untuk melakukan latihan fisik (olahraga) ringan
6) Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan seimbang (Husin,
2014)
e. Heartburn
Sebesar 17-45% wanita hamil mengeluhkan rasa terbakar pada dada atau
dalam medis disebut heartburn. Heartburn disebabkan oleh peningkatan
hormone progesterone, estrogen dan relaxing yang mengakibatkan relaksasi
otot-otot dan organ termasuk system pencernaan. Hal tersebut menurunkan
ritme dan motilitas lambung serta penurunan tekanan sfingter esophagus bawah.
Akibatnya makanan yang masuk cendrung lambat dicerna sehingga makanan
relative menumpuk. Hal ini menyebabkan rasa penuh atau kenyang dan
kembung. Langkah pertama untuk mengurangi heartburn, yaitu dengan
memperbaiki pola hidup misalnya menghindari makan tengah malam,
menghindari makan dalam porsi besar, memposisikan kepala lebih tinggi saat
 terlentang atau tidur, menghindari makanan yang dapat merangsang terjadinya
heartburn, mengunyah permen karet (menstimulasi peningkatan produksi saliva,
sehingga dapat membantu menetralkan keasaman) (Husin, 2014)

f. Peningkatan frekuensi berkemih

Peningkatan progesterone dan estrogen pada kehamilan menyebabkan
mukosa pada bladder (kandung kemih) menjadi hyperemic (peningkatan jumlah
aliran darah). Peningkatan level progesterone sendiri menyebabkan bladder
mengalami hipotonia. Selain itu, letak kandung kemih yang bersebelahan
dengan Rahim membuat kapasitasnya berkurang.

Asuhan kebidanan yang dapat diberikan untuk mengurangi keluhan adalah :

Menyarankan untuk latihan kegel. Latihan kegel merupakan latihan otot dasar
panggul yang tujuan utamanya adalah melatih otot-otot dasar panggul, otot-
otot vagina, perut yang dipergunakan untuk therapy pada wanita yang tidak
mampu mengontrol keluarnya urine.

1) Tidak menyarankan ibu untuk mengurani minum

2) Menyarankan ibu untuk buang air kecil secara teratur
3) Menyarankan ibu untuk menghindari menggunakan pakaian ketat karena
dapat meningkatkan resiko terjadinya infeksi kandung kemih (Husin, 2014)
g. Konstipasi
Konstipasi adalah penurunan frekuensi buang air besar yang disertai dengan
perubahan karakteristik feses yang menjadi keras sehingga sulit untuk dibuang
atau dikeluarkan dan dapat menyebabkan kesakitan yang hebat pada
penderitanya, (Husin, 2014)

5. Keluhan Psikologis Pada Trimester I

Selama kehamilan trimester 1 ibu dapat mengalami keluhan psikis yang positif
dan negative.
a. Sedih dan ambivalen
1) Perasaan sedih dan ambivalen, biasanya dialami oleh ibu hamil pada
trimester pertama. Perasaan ini muncul akibat adanya perubahan tanggung
jawab yang baru sebagai ibu hamil yang akan ditanggungnya.
 2) Depresi
Perubahan fisik ibu yang menimbulkan keluhan berupa mual dan muntah,
serta perubahan nafsu makan dapat mencerminkan konflik dan depresi

3) Senang
Beberapa wanita, terutama mereka yang telah merencanakan kehamilan
atau telah berusaha keras untuk hamil merasa senang.

Asuhan kebidanan yang dapat dilakukan untuk mengurangi keluhan

psikis pada ibu hamil trimester pertama adalah melalui motivasi dan
konseling, yaitu

a) Motivasi dari suami dan keluarga dapat dalam bentuk komunikasi sejak
awal kehamilan
b) Menempatkan nilai-nilai penting dalam keluarga untuk mempersiapkan
menjadi orang tua
c) Mencari informasi seputar kehamilan termasuk tentang nutrisi selama
kehamilan Memeriksakan kehamilan secara teratur
d) Melakukan upaya rileksasi

b. Libido menurun
Meskipun pada beberapa wanita mengalami peningkatan libido tetapi secara
umum wanita hamil pada trimester pertama mengalami penurunan.
Berdasarkan penelitian pada ibu hamil di Iraq, sebesar 69,7% wanita hamil
mengalami penurunan keinginan seksual dan sebesar 81,8% mengalami
penurunan frekuensi hubungan seksual, sedangkan sebesar 18,2% mengalami
peningkatan keinginan seksual. Libido secara umum sangat dipengaruhi oleh
keletihan, nausea, depresi dan perubahan fisik yang mengganggu kenyamanan
ibu. Sebesar 65,2% wanita hamil takut janinnya akan cedera, sehingga mereka
enggan untuk berhubungan seksual, (Husin, 2014:65-66).
6. Tanda Bahaya Kehamilan
Dikutip dari Buku KIA yang dikeluarkan oleh Kementerian Kesahatan RI, ini
enam tanda bahaya pada saat kehamilan.

a. Perdarahan pada hamil muda maupun hamil tua

b. Bengkak di kaki tangan atau wajah disertai sakit kepala atau kejang
c. Demam atau panas tinggi
d. Bayi dikandungan gerakannya berkurang atau tidak bergerak
e. Air ketuban keluar sebelum waktunya
f. Muntah terus dan tidak nafsu makan
7. Kebutuhan Gizi Pada Ibu Hamil
a. Asam Folat
Asam folat (B9) berperan dalam sintesis dan replikasi DNA/RNA,
meningkatkan produksi sel darah merah, mengatur reaksi enzimatis dalam
sintesis amino dan metabolism vitamin. Asam folat juga dibutuhkan dalam
sintesis substansi neuroaktif. Folat sangat diperlukan pada minggu pertama
usia kehamilan. Kebutuhan tubuh akan asam folat selama hamil meningkat
menjadi 600 μg/hari. Peningkatan asam folat pada kehamilan dibutuhkan
untuk pertumbuhan dan perkembangan janin. Defisiensi asam folat dapat
dikaitkan dengan terjadinya abnormalitas baik pada ibu (anemia, neuropati
perifer) maupun janin (abnormalitas konginetal. Asam folat juga menurunkan
resiko persalinan premature dan berat badan lahir rendah.

Asam Folat tidak dapat disintesis sendiri oleh tubuh sehingga

pemenuhan kebutuhannya harus diperoleh dari makanan maupun suplementasi
. US Center for disease controland prevention (CDC) merujuk dari American
Academy of Pediatrics and the National Healthy Mother, Healthy babies
coalition merekomendasikan setiap ibu hamil agar mengkonsumsi asam folat
0,4 mg/ 400μg perhari. Vitamin ini juga terdapat pada sayur yang berwarna
hijau, hati, ragi, buncis, kacang tanah, kelapa, daging dan ikan (Husin, 2014).
b. Vitamin A
Rekomendasi WHO terhadap suplementasi vitamin A pada ibu hamil
ditujukan untuk mengurangi angka kesakitan dan kematian pada ibu dan bayi.
Vitamin A berperan penting dalam pembelahan sel, pertumbuhan-maturasi
organ dan rangka janin perbaikan system imun dan pertahanan diri dari
infeksi, pertumbuhan, penglihatan mata janin, serta kesehatan mata ibu
(Husin, 2014).

c. Vitamin B kompleks
Suplementasi vitamin B kompleks terdiri atas B2,B6,B9 dan B12
bertujuan untuk mengurangi terjadinya trombofilia jenis
hyperhomocysteinemia. Dalam peranan tunggal, berbagai vitamin B ini
memiliki peran masing-masing (Husin, 2014)

d. Zat besi (Fe)

Zat besi sangat bermanfaat bagi janin yaitu perkembangan otak fetus dan
kemampuan kognitif bayi lahir. Defisiensi besi berakibat pada berkurangnya
persediaan zat besi untuk memenuhi kebutuhan ibu, janin dan plasenta. Hal ini
menyebabkan peningkatan penggunaan simpanan besi ibu sehingga terjadi
penurunan masa sel darah ibu yang berakibat pula pada berkurangnya kadar
oksigen dalam darah. Akibatnya, terjadi pengurangan transfer oksigen kejanin
sebagai salah satu penyebab pertumbuhan janin terhambat. Selain itu juga
dapat berakibat persalinan preterm dan BBLR. Menurut Dietary Reference
intake kebutuhan zat besi pada ibu hamil meningkat dari 18mg/hari pada
wanita dewasa menjadi 27mg/ hari pada ibu hamil. World helath organization
(WHO) merekomendasikan agar setiap ibu hamil mengkonsumsi suplemenfe
60mg perhari selama 6bulan. Jika tidak dapat mengkonsumsi selama 6 bulan
(mengkonsumsi dalam waktu singkat), dosisnya dinaikkan menjadi 120mg
perhari atau dilanjutkan mengkonsumsinya selama 6 bulan post partum.
Beberapa bahan makanan sumber zat besi yaitu bayam, daging merah, telur,
sereal, biji–bijian dan lainnya. Bahan makanan tersebut memiliki kandungan
fe yang mudah diserap oleh tubuh (Husin, 2014).
 e. Kalsium
Kalsium yang direkomendasikan untuk suplementasi kalsium ibu hamil
adalah 1000mg/hari. Suplementasi kalsium pada ibu hamil diberikan hanya
jika ibu tidak dapat mengkonsumsi susu dan tidak mengkonsumsi alternative
makanan yang mengandung kalsium tinggi lainnya. Kalsium diketahui
menghambat penyerapan iron, baik jenis hem maupun non hem. Oleh karena
itu un

tuk memksimalkan absorsi iron, kalsium dikonsumsi pada jarak yang

cukup lama setelah makan maupun mengkonsumsi suplementasi Fe (Husin,
2014).

f. Vitamin D
Meskipun kebutuhan vitamin D sama pada wanita hamil dan tidak
hamil, ibu hamil perlu memastikan asupan akan vitamin D tercukupi. Vitamin
D dapat ditemukan pada minyak ikan, telur, mentega, dan hati. Kebutuhan
tubuh akan vitamin D adalah 5 mg/hari. Untuk mendapatkan jumlah
kebutuhan yang diinginkan, ibu hamil dapat juga berjemur pada sinar matahari
setidaknya 5-15 menit setiap harinya. Untuk membantu pemenuhan kebutuhan
vitamin D, direkomendasikan untuk mengkonsumsi susu selama kehamilan.

g. Iodine
The American Thyroid Association merekomendasikan kepada seluruh
ibu hamil di USA dan Canada untuk mengkonsumsi 150 mg iodine/hari.
Karena diketahui bahwa kelenjar tyroid janin memulai fungsinya pada usia
gestasi 10-12 minggu, dan sel syaraf mulai berkembang pada usia gestasi 18
minggu. Usia gestasi ini merupakan periode kritis, apabila terjadi defisiensi
iodine dapat berakibat pada gangguan pertumbuhan syaraf janin (Husin,
2014).

8. Hal-Hal yang Perlu Diperhatikan Saat Hamil

a. Kebutuhan istirahat
Kebutuhan istirahat pada ibutidur malam sedikitnya 6-7 jam siang hari
 usahakan tidur berbaring 1-2 jam.

b. Menjaga kebersihan diri

1) Kebersihan tubuh
Memberikan rasa nyaman dan memberikan ketenangan karena tubuh yang
dirawat akan menghindari dari infeksi penyakit.

2) Mulut (gusi dan gigi)

Memeriksa gigi dengan teratur dan merawat dengan baik pada masa hamil
sangat penting karena perubahan hormonal selama kehamilan dapat
menyebabkan masalah gigi, seperti karies, gingivitis.

3) Payudara
Menjaga putting susu selama hamil sangat penting untuk persiapan pada
saat laktasi.

4) Mandi
Mandi minimal 2x sehari
5) Vulva
Merupakan pintu gerbang bagi kelahiran anak. Kebersihan vulva harus
dijaga dengan lebih serius membersihkannya.

c. Imunisasi
Imunisasi tetanus toxoid bertujuan untuk melindungi bayi terhadap penyakit
tetanus neonatorum.imunisasi dilakukan pada trimester I/II pada kehamilan 3-5
bulan dengan interval minimal 4 minggu dilakukan suntikan secara IM dengan
dosis 0,5 ml.

Tabel 1
Imunisasi TT

Imunisasi TT Interval (Selang Lama Perlindingan % Perlindungan

Pada Ibu Waktu Minimal)
Hamil Antigen
TT 1 Pada Kunjungan - -
antenatal pertama
TT 2 4 minggu setelah 3 tahun 80
TT 1
TT 3 6 bulan setelah TT 5 tahun 95
 2
TT 4 1 tahun setelah TT 10 tahun 99
3
TT 5 1 tahun setelah TT 25 tahun 99
4

d. Kebijakan Program
Kunjungan antenatal sebaiknya dilakukan paling sedikit 6 kali selama
kehamilan. kehamilan 2 kali pada trimester pertama, 1 kali pada trimester
kedua, 3 kali pada trimester ketiga dan minimal 2 kali pemeriksaan oleh dokter
pada trimester 1 dan 3, (Kemenkes RI, 2020)

Pelayanan atau asuhan standar minimal termasuk 10 T :

1) Pengukuran tinggi badan
2) Timbang berat badan
3) Ukur tekanan darah
4) Pengukuran LILA
5) Ukur tinggi fundus uteri
6) Pemberian imunisasi Tetanus Toxsoid (TT) lengkap
7) Pemberian tablet zat besi
8) Tes Laboratorium
9) Konseling dan penjelasan
10) Tata laksana atau mendapatkan pengobatan (Kemenkes RI, 2020).

9. Standar Antenatal Care

Acuan atau indikator didalam memberikan asuhan kehamilan sebagaimana
tertuang dalam standar pelayanan kebidanan sebagai berikut:

Standar 1 : Identifikasi ibu hamil. Melakukan kunjungan rumah dan

berinteraksi dengan masyarakat secara berkala untuk penyuluhan
dan motivasi untuk pemeriksaan dini dan teratur.

Standar 2 : Pemeriksaan dan pemantauan antenatal .Sedikitnya 6 kali

pemeriksaan kehamilan. Pemeriksaan meliputi: anamnesis dan
pemantauan ibu dan janin, mengenal kehamilan risiko tinggi,
 imunisasi, nasehat dan penyuluhan, mencatat data yang tepat setiap
kunjungan, tindakan tepat untuk merujuk.

Standar 3 : Palpasi abdominal.

Standar 4 : Pengelolaan anemia pada kehamilan.

Standar 5 : Pengelolaan dini hipertensi pada kehamilan.

Standar 6 : Persiapan persalinan. Asuhan Kebidanan Kehamilan, Memberi saran

pada ibu hamil, suami dan keluarga untuk memastikan persiapan
persalinan bersih dan aman, persiapan transportasi, biaya. Bidan
sebaiknya melakukan kunjungan rumah. Dalam memberikan
asuhan/pelayanan maka bidan harus memenuhi standar minimal 10 T
yaitu Pengukuran tinggi badan, Timbang berat badan, Ukur tekanan
darah, Pengukuran LILA, Ukur tinggi fundus uteri, Pemberian
imunisasi Tetanus Toxsoid (TT) lengkap, Pemberian tablet zat besi,
Tes Laboratorium, Konseling dan penjelasan, Tata laksana atau
mendapatkan pengobatan (Kemenkes RI, 2020).

B. Standar Pelayanan Kebidanan

Menurut Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
938/Menkes/VIII/2007 tentang Standar Asuhan Kebidanan adalah acuan dengan
proses pengambilan keputusan dan tindakan yang dilakukan oleh bidan sesuai dengan
wewenang dan ruang lingkup praktiknya berdasarkan ilmu dan kiat kebidanan. Mulai
dari pengkajian, perumusan, diagnosa atau masalah kebidanan, perencanaan,
implementasi, evaluasi dan pencatatan asuhan kebidanan dalam bentuk SOAP.

1. STANDAR I : Pengkajian
a. Pernyataan standar
Bidan mengumpulkan semua informasi yang akurat, relevan dan lengkap dari
semua sumber yang berkaitan dengan kondisi klien.

b. Kriteria pengkajian
1) Data tepat, akurat, dan lengkap
2) Terdiri dari data subjektif (hasil anamnesa : biodata, keluhan utama,
 riwayat obstetri, riwayat kesehatan, latar belakang sosial budaya)
2. STANDAR II : Perumusan diagnosa atau masalah kebidanan
a. Pernyataan standar
Bidan menganalisa data yang diperoleh pada pengkajian,
menginterpretasikannya secara akurat dan logis untukmenegakkan diagnosa
dan masalah kebidanan yang tepat.

b. Kriteria perumusan diagnosa atau masalah

1) Diagnosa sesuai dengan nomenklatur kebidanan
2) Masalah dirumuskan sesuai kondisi pasien
3) Dapat diselesaikan dengan asuhan kebidanan secara mandiri, kolaborasi
dan rujukan
3. STANDAR III : Perencanaan
a. Pernyataan standar
Bidan merencanakan asuhan kebidanan berdasarkan diagnosa dan masalah
yang ditegakkan.

b. Kriteria perencanaan
1) Rencana tindakan disusun berdasarkan prioritas masalah dan kondisi
klien, tindakan segera, tindakan antisipasi dan asuhansecara komprehensif
2) Melibatkan klien/pasien dan keluarga
3) Memilih tindakan yang aman sesuai kondisi dan kebutuhan klien
berdasarkan evidence based dan memastikan bahwa asuhan yang
diberikan bermanfaat untuk klien

4) Mempertimbangkan kebijakan dan peraturan yang berlaku, sumber daya

serta fasilitas yang ada
4. STANDAR IV : Implementasi
a. Pernyataan standar
Bidan melaksanakan rencana asuhan kebidanan secara komprehensif. Efektif,
efisien dan aman berdasarkan evidencebase kepada klien/pasien dalam bentuk
upaya promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. Dilaksanakan secara
mandiri, kolaborasi,dan rujukan.
 b. Kriteria
1) Memperhatikan keunikan klien sebagai makhluk bio-psiko- sosial-
spiritual-kultural
2) Setiap tindakan asuhan harus mendapatkan persetujan dariklien atau
keluarganya
3) Melaksanakan tindakan asuhan berdasarkan evidence base
4) Melibatkan klien dalam setiap tindakan
5) Menjaga privasi klien
6) Melaksanakan prinsip pencegahan infeksi
7) Mengikuti perkembangan kondisiklien secaraberkesinambungan
8) Menggunakan sumber daya, sarana dan fasilitas yang ada dansesuai
9) Melakukan tindakan sesuai standar
10) Mencatat semua tindakan yang telah dilakukan
5. STANDAR V : Evaluasi
a. Pernyataan standar
Bidan melakukan evaluasi secara sistematis dan berkesinambungan untuk
melihat keefektifan dari asuhan yang diberikan sesuai dengan perubahan
perkembangan kondisi klien.

b. Kriteria evaluasi
1) Penilaian dilakukan segera setelah selesai melaksanakan asuhan sesuai
kondisi klien
2) Hasil evaluasi segera dicatat dan didokumentasi pada klien
3) Evaluasi dilakukan sesuai dengan standar
4) Hasil evaluasi ditindaklanjuti sesuai dengan kondisi klien
6. STANDAR VI : Pencatatan Asuhan Kebidanan
a. Pernyataan standar
Bidan melakukan pencatatan secara lengkap, akurat, singkat dan jelas
mengenai keadaan/kejadian yang ditemukan dan dilakukan dalam
memberikan asuhan kebidanan.

b. Kriteria pencatatan asuhan kebidanan

1) Pencatatan dilakukan segera setelah melaksanakan asuhan pada formulir
 yang tersedia (rekam medis/KMS/status pasien/KIA)
2) Ditulis dalam bentuk catatan perkembangan SOAP
S : subyektif, mencatat hasil anamnesa
O : data obyektif, mencatat hasil pemeriksaan
A : data hasil analisa, mencatat diagnosa dan masalah kebidanan
P : penatalaksanaan mencatat seluruh perencanaan dan penatalaksanaan
yang sudah dilakukan seperti tindakan antisipatif, tindakan segera,
tindakan secara komprehensif : penyuluhan, dukungan, kolaborasi
evaluasi/follow up dan rujukan (Nur'aini, 2019)

C. Emesis Gravidarum
1. Pengertian Emesis Gravidarum
Mual dan muntah atau dalam bahasa medis disebut emesis gravidarum atau
morning sickness merupakan suatu keadaan mual yang terkadang disertai muntah
(frekuensi kurang dari 5 kali). Mual biasanya terjadi pada pagi hari, tetapi dapat juga
terjadi pada malam hari. Selama kehamilan sebanyak 70-85% wanita mengalami
mual muntah. Gejala-gejala ini kurang lebih terjadi 6 minggu setelah HPHT dan
berlangsung selama lebih kurang10 minggu. Dari hasil penelitian Lacasse dari 367
wanita hamil, 78,47% mual muntah terjadi pada trimester pertama dengan derajat
mual muntah yaitu 52,2% mengalami mual muntah ringan, 45,3% mengalami mual
muntah sedang dan 2,5% mengalami mual muntah berat (Husin, 2014).

2. Etiologi Ememsis Gravidarum

Penyebab pasti morning sickness belum diketahui dengan jelas, akan tetapi
mual dan muntah dianggap sebagai masalah multi factorial. Teori yang berkaitan
adalah factor hormonal, system vestibular, pencernaan, psikologis, hiperolfaction,
genetic dan factor evolusi. Berdasarkan suatu studi prospektif pada 9000 wanita
hamil yang mengalami mual muntah, didapatkan hasil risiko mual muntah
meningkat pada primigravida, wanita yang pendidikannya kurang, merokok,
kelebihan berat badan atau obesitas, memiliki riwayat mual dan muntah pada
kehamilan sebelumnya. Mual dan muntah merupakan interaksi yang kompleks dari
pengaruh endokrin, pencernaan, factor festibular, penciuman, genetic, psikologi.
Berdasarkan beberapa studi dikemukakan bahwa mual muntah dalam kehamilan
 berhubungan dengan plasenta. Hal tersebut didasarkan pada hasil kasus
molahidatidosa yang ternyata tetap menunjukan gejala mual muntah, hal tersebut
mengindikasikan bahwa rangsangan mual berasal dari plasenta, bukan janin. Teori
ini diperkuat dengan gejala mual muntah yang biasanya terjadi setelah implantasi
dan bersamaan saat produksi HCG mencapai puncaknya. HCG dihasilkan karena
plasenta yang berkembang. Diduga bahwa hormone inilah yang memicu mual
muntah dengan bekerja pada chemoreseptor trigger zone pada pusat muntah melalui
rangsangan terhadap otot dari proses lambung (Husin, 2014).

Emesis gravidarum (morning sickness) berhubungan dengan level HCG. HCG

menstimulasi produksi esterogen pada ovarium. Esterogen diketahui bahwa
meningkatkan mual dan muntah. Peningkatan hormone esterogen ini dapat
memancing peningkatan keasaman lambung yang membuat ibu merasa mual.

3. Faktor yang Mempengaruhi Emesis Gravidarum

Menurut Tiran (2013) yang dikutip oleh (Nurdiana, 2018) :
a. Hormonal
Mual dan muntah selama kehamilan biasanya disebabkan oleh perubahan
dalam sistem endokrin yang terjadi selama kehamilan, terutama disebabkan oleh
tingginya fluktasi kadar HCG (human chorionic gonadotrophin), khususnya
karena periode mual atau muntah gestasional yang paling umum adalah pada 12-
16 minggu pertama, yang pada saat itu, HCG mencapai kadar tingginya. HCG
sama dengan LH (luteinzing hormone) dan disekresikan oleh sel-sel trofoblas
blastosit. HCG melewati kontrol ovarium di hipofisis dan menyebabkan korpus
luteum terus memproduksi estrogen dan progesteron, suatu fungsi yang nantinya
diambil alih oleh lapisan korionik plasenta. HCG dapat dideteksi dalam darah
wanita dari sekitar tiga minggu gestasi (yaitu satu minggu setelah fertilisasi),
suatu fakta yang menjadi dasar bagi sebagian besar tes kehamilan.

b. Faktor Psikososial
Diagnosis kehamilan sering diperkuat oleh hasil dari kecurigaan yang
dipicu oleh keadaan mual dan muntah, tanpa adanya etiologi lain. Mengetahui
akan menjadi orang tua menyebabkan konflik emosi, termasuk kegembiraan dan
 penantian, kecemasan tentang kesehatan ibu dan bayi serta khawatir tentang
pekerjaan, keuangan, atau hubungan dengan suami. Sering kali ada perasaan
ambivalen terhadap kehamilan dan bayi, dan pada beberapa wanita hal ini
mungkin membuat mereka sedih karena sebentar lagi mereka akan kehilangan
kebebasan mereka. Mungkin ada gangguan persepsi, ketidakpercayaan mengenai
ketakutan nyata akan meningkatnya tanggung jawab. Masalah psikologis dapat
memprediksi beberapa wanita untuk mengalami mual dan muantah dalam
kehamilan, atau memperburuk gejala yang sudah ada atau mengurangi
kemampuan untuk mengatasi gejala “normal”. Kehamilan yang tidak
direncanakan, tidak nyaman atau tidak diinginkan, atau karena beban pekerjaan
atau finansial akan menyebabkan penderitaan batin, ambivalensi, dan konflik.

Kecemasan berdasarkan pengalaman melahirkan sebelumnya, terutama

kecemasan akan datangnya hyperemesis gravidarum atau preeklamsia. Wanita
yang mengalami kesulitan dalam membina hubungan, rentan terhadap masalah
dengan distres emosional menambah ketidaknyamanan fisik. Syok dan adaptasi
yang dibutuhkan jika kehamilan ditemukan kembar, atau kehamilan terjadi dalam
waktu berdekatan, juga dapat menjadi faktor emosional yang membuat mual dan
muntah menjadi lebih berat.

c. Masalah Pekerjaan
Pada wanita hamil yang berada diantara keluarga atau dalam rutinitas kerja.
Kecemasan terhadap situasi keuangan saat ini dan akan datang dapat
menyebabkan kekhawatiran tambahan yang membuat wanita merasa tidak sehat,
terutama jika ia berniat untuk berhenti bekerja secara total setelah melahirkan.
Jadi dengan pekerjaan sebagai ibu rumah tangga yang tidak dapat membantu
perekonomian keluarga dapat maka ibu hamil dapat menyebabkan kekhawatiran
tambahan yang membuat wanita merasa tidak sehat sehingga menimbulkan mual
muntah pada kehamilannya. Namun pada ibu yang bekerja perjalanan ketempat
kerja yang mungkin terburu-buru di pagi hari tanpa waktu yang cukup untuk
sarapan dapat menyebabkan mual dan muntah. Tergantung pada sifat pekerjaan
wanita, aroma, zat kimia, atau lingkungan dapat menambah rasa mual wanita dan
menyebabkan mereka muntah. Merokok terbukti memperburuk gejala mual dan
 muntah, tetapi tidak jelas apakah ini disebabkan oleh efek olfaktorius
(penciuman) atau efek nutrisi, atau apakah dapat dibuat asumsi mengenai
hubungan antara kebiasaan praktik dan distres psikoemosional. Tentu saja banyak
wanita yang mengalami mual dan muntah akan membenci bau asap rokok dan
tembakao.

d. Status Gravida
Pada sebagian besar primigravida belum mampu beradaptasi dengan
hormon estrogen dan koreonikgonadotropin sehingga lebih sering terjadi
emesisgravidarum. Sedangkan pada multigravida dan grandemultigravida sudah
mampu beradaptasi dengan hormon estrogen dan koreonikgonadotropin karena
sudah mempunyai pengalaman terhadap kehamilan dan melahirkan. Pada
primigravida menunjukkan kurangnya pengetahuan, informasi dan komunikasi
yang buruk antara wanita dan pemberi asuhannya turut mempengaruhi persepsi
wanita tentang gejala mual dan muntah. Sedangkan pada multigravida dan
grandemultigravida sudah mempunyai pengalaman, informasi dan pengetahuan
tentang gejala emesis gravidarum sehingga mampu mengatasi gejalanya.

4. Pengaruh Emesis Gravidarum

Pada dasarnya keluhan atau gejala yang timbul adalah fisiologis. Akan tetapi
hal ini akan semakin menjadi parah jika tubuh tidak dapat beradaptasi. Oleh karena
itu, agar keluhan tersebut tidak berlanjut, perlu diketahui gejala patologis yang
timbul. Tanda bahaya yang perlu diwaspadai antara lain penurunan berat badan,
kekurangan gizi atau perubahan status gizi, dehidrasi, ketidak seimbangan elektrolit,
dan ketosis. Mual dan muntah yang terus-menerus dapat mengganggu dan membuat
ketidakseimbangan elektrolit dan cairan pada jaringan ginjal sehingga hati menjadi
nekrosis, (Petry, 2018). Selain itu mual muntah berlebihan dan terus menerus saat
hamil hingga dapat mengganggu keseimbangan gizi, cairan dan elektrolit tubuh serta
kehilangan lebih dari 5% berat badan sebelum hamil dapat didefinisikan sebagai
hyperemesis gravidarum. Hal tersebut dapat berakibat buruk pada janin seperti
abortus, IUFD, partus prematurus, BBLR, IUGR.

5. Penatalaksanaan Emesis Gravidarum

Penatalaksanaan yang dapat dilakukan, yaitu :
a. Melakukan pengaturan pola makan yaitu dengan memodifikasi jumlah dan
ukuran makanan. Makan dengan jumlah kecil dan minum cairan yang
mengandung elektrolit atau suplemen lebih sering.
b. Mengkonsumsi makanan yang tinggi protein dapat mengurangi mual dan
melambatkan aktivitas dysrhytmic pada lambung.
c. Kurangi makanan yang terlalu banyak mengandung lemak
d. Menghindari ketegangan yang dapat meningkatkan stress dan mengganggu
istirahat tidur
e. Meminum jahe dapat mengurangi gejala mual dan muntah secara signifikan
karena dapat meningkatkan mortilitas saluran cerna, yaitu dengan menggunakan
1 gr jahe sebagai minuman selama 4 hari

f. Melakukan akupuntur atau hypnosis

g. Menghindari konsumsi kafein/kopi, rokok dan alcohol
h. Makan sesuatu sebelum bangun tidur
i. Sediakan selalu makanan ringan di tempat tidur
j. Bangun dari tempat tidur secara perlahan
k. Beristirahat di pertengahan siang hari
l. Makan biscuit tanpa rasa, sepotong kecil buah, roti panggang kering atau
yoghurt (Husin, 2014)
Adapun cara lain untuk mengatasi mual muntah pada ibu hamil bisa dilakukan
dengan mengkonsumsi ramuan tradisional seperti jahe yang dapat mengatasi mual
muntah dengan cara diseduh. Jahe merupakan bahan yang mampu mengeluarkan gas
dari dalam perut, sehingga akan mengatasi perut kembung. Jahe juga merupakan
stimulan aromatic yang kuat, selain itu dapat mengurangi rasa mual dengan
meningkatkan peristaltik usus. Terdapat 6 senyawa di dalam jahe telah terbukti
memiliki aktivitas antiemetik (anti mual). Kerja senyawa tersebut lebih mengarah
pada dinding lambung dari pada sistem saraf pusat. Kandungan di dalam jahe 4
terdapat minyak Atsiri Zingiberena (zingirona), zingerol, zingiberol, zingiberin,
vitamin A, B, C, dan resin pahit yang dapat memblok serotinin yaitu suatu
neurotransmiter yang disintesiskan pada neuron seretonergis dalam sistem saraf
pusat dan sel-sel enterokromafin dalam saluran pencernaan, sehingga dapat
dipercaya sebagai pengurangan rasa mual muntah. Nutrisi yang terkandung dalam
jahe adalah potassium 3,4%, magnesium 3,0%, copper 3,0%, magnese 3,0%, dan
vitamin B6 2,5%. Manfaat non-farmakologis jahe salah satunya adalah antiemetik
(anti mual