PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LENGKONG KARYA
Jalan Masjid Al-Barokah No. 35, Lengkong Karya Serpong Utara Kota Tangerang Selatan
Email : pkmlengkongkarya@gmail.com Telp : 021-53192766

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS LENGKONG KARYA
Nomor : 445.4/ /PKMLK/2022

TENTANG

PELAYANAN LABORATORIUM
UPT PUSKESMAS LENGKONG KARYA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPT PUSKESMAS LENGKONG KARYA,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan

laboratorium dan kepuasan pelanggan perlu ditetapkan
pelayanan dan jenis pemeriksaan yang ada di laboratorium
UPT Puskesmas Lengkong Karya;
b. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayananan
laboratorium dan kepuasan pelanggan,agar pelaksanaan
pelayanan laboratorium dapat menghasilkan pemeriksaan
yang tepat perlu ditetapkan tentang permintaan
pemeriksaan,penerimaan specimen di laboratorium UPT
Puskesmas Lengkong Karya;
c. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan
laboratorium dan kepuasan pelanggan,perlu ditetapkan
pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi di
laboratorium UPT Puskesmas Lengkong Karya;
d. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayananan
laboratorium dan kepuasan pelanggan, perlu ditetapkan
kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas di
laboratorium UPT Puskesmas Lengkong Karya;
e. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan
 laboratorium dan kepuasan pelanggan,untuk menjamin
ketersediaan reagensia essensial dan bahan lain,perlu
ditetapkan jenis reagen essensial dan bahan lain yang
harus tersedia di laboratorium UPT Puskesmas Lengkong
Karya;
f. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan
laboratorium dan kepuasan pelanggan,untuk menjamin
ketersediaan reagensia essensial dan bahan lain,perlu
ditetapkan pernyataan kapan reagensia tidak tersedia
(batas buffer stock untuk melakukan order) di laboratorium
UPT Puskesmas Lengkong Karya;
g. bahwa dalam upaya menjamin mutu pelayanan
laboratorium,perlu ditetapkan Pengendalian mutu
laboratorium dilaksanakan dengan Pemantapan Mutu
Internal (PMI) dan Pemantapan Mutu Eksternal (PME) di
UPT Puskesmas Lengkong Karya;

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 37 Tahun 2012

tentang penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan
Masyarakat;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
43 2013 Tentang penyelenggaraan Laboratorium Klinik
Yang Baik;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
43 Tahun 2019 Tentang Pusat Kesehtaan Masyarakat;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS LENGKONG KARYA

TENTANG PELAYANAN LABORATORIUM DI UPT
PUSKESMAS LENGKONG KARYA;

Kesatu : Menunjuk dan Mengankat nama yang tercantum di bawah ini

sebagai petugas laboratorium di UPT Puskesmas Lengkong
 Karya.

Kedua : Nama yang dimaksud pada diktum kesatu adalah :

Nama : -
Ketiga : Petugas sebagaimana dimaksud dalam diktum kedua
memiliki uraian tugas sebagai berikut.

Keempat : Menentukan pelayanan dan jenis pemeriksaan laboratorium

yang dapat dilaksanakan di Puskesmas Lengkong Karya
sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.

Kelima : Memberlakukan waktu penyampaian laporan hasil

pemeriksaan laboratorium di laboratorium Puskesmas
Lengkong Karya sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.

Keenam : Jika ada pemeriksaan leboratorium yang tidak ada di

Puskesmas Lengkong Karya, maka petugas merujuk sampel
ke Laboratorium Kesehatan Daerah Kota Tangerang Selatan
,Pemeriksaan khusus TCM TB di rujuk ke Laboratorium
UPT Puskesmas Rawa buntu.
Ketujuh : Memberlakukan permintaan pemeriksaan,penerimaan
specimen,pengambilan dan penyimpananan specimen di
Laboratorium Puskesmas Lengkong Karya.

Kedelapan : Memberlakukan pemeriksaan Laboratorium berisiko tinggi di

Puskesmas Lengkong Karya.

Kesembilan : Memberlakukan kesehatan dan keselamatan kerja bagi

petugas di Puskesmas Lengkong Karya.
Kesepuluh : Memberlakukan waktu penyampaian laporan hasil
pemeriksaan Nilai kritis laboratorium Puskesmas Lengkong
Karya.
Kesebelas : Memberlakukan waktu penyampaian laporan hasil
pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgent (cito) di
laboratorium Puskesmas Lengkong Karya.

Keduabelas : Memberlakukan jenis reagen essensial dan bahan lain yang

 harus tersedia di laboratorium Puskesmas Lengkong Karya
terlampir dalam keputusan ini.

Ketigabelas : Memberlakukan pernyataan kapan reagensia tidak tersedia

(batas buffer stock melakukan order) di laboratorium
Puskesmas Lengkong Karya terlampir dalam keputusan ini.

Keempatbelas : Memberlakukan rentang nilai hasil pemeriksaan laboratorium

Puskesmas Lengkong Karya.

Kelimabelas : Memberlakukan penanganan dan pembuangan bahan

berbahaya.

Keenambelas : Memberlakukan penanganan limbah bahan berbahaya dan

beracun.

Ketujuhbelas : Memberlakukan Pengendalian mutu laboratorium dengan

melaksanakan kegiatan Pemantapan Mutu Internal (PMI) dan
Pemantapan Mutu Eksternal (PME) di UPT Puskesmas
Lengkong Karya.

Kedelapanbelas : Memberlakukan penyimpanan dan distribusi reagen.

Kesembilanbela : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

s ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaiakan/perubahan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Tangerang Selatan

Pada tanggal : 29 Desember 2022
KEPALA UPTD PUSKESMAS LENGKONG
KARYA,

dr. DIAN PURNAMAWATI

 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS LENGKONG
KARYA
NOMOR : 445.4/ /PKMLK/2022
TENTANG :JENIS-JENIS PEMERIKSAAN
LABORATORIUM

PELAYANAN DAN JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS LENGKONG

KARYA

N NAMA PEMERIKSAAN WAKTU

O PENYAMPAIA
N HASIL
HEMATOLOGI
1  Darah rutin 30 Menit
(Hemoglobin,Hematokrit,Leukosit,Trombosit)
 Darah lengkap
(Hemoglobin,Hematokrit,Leukosit,Trombosit,Eritrosit,Di
ff count)
2 Hemoglobin 30 Menit
KIMIA KLINIK
1 Glukosa (POCT) 30 Menit
2 Glukosa 120 Menit
3 Cholesterol total (POCT) 30 Menit
4 Cholesterol total 120 Menit
5 HDL 120 Menit
6 LDL 120 Menit
7 Trigliserida 120 Menit
8 Uric acid (POCT) 30 Menit
9 Uric acid 120 Menit
10 Ureum 120 Menit
11 Creatinin 120 Menit
12 SGOT 120 Menit
13 SGPT 120 Menit
IMUNOSEROLOGI
1 Golongan darah 45 Menit
2 Widal 45 Menit
3 NS1 45 Menit
4 Dengue IgG/IgM 45 Menit
5 Anti HIV(Rapid) 45 Menit
6 HBsAg (Rapid) 45 Menit
7 Syphilis (Rapid) 45 Menit
URINALISA
1 Protein urine 15 Menit
2 Urine lengkap 60 Menit
3 Tes kehamilan (HCG tes) 30 Menit
MIKROBILOGI
1 BTA Mikroskopis 3 – 4 Hari
2 TCM TB (Rujuk ke Laboratorium UPT Puskesmas Rawa 3 – 4 Hari
Buntu)
VIROLOGI
1 Antigen SARS COV-19 30 Menit
2 PCR SARS COV-19 (Rujuk ke LABKESDA Kota Tangerang 3 - 7 Hari
Selatan,dengan perjanjian)

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA

UPT PUSKESMAS
LENGKONG KARYA.
NOMOR : 445.4/ /PKMLK/2022
TENTANG : JENIS REAGEN ESSENSIAL
DAN BAHAN LAIN YANG
HARUS TERSEDIA DI UPT
PUSKESMAS LENGKONG
KARYA.

JENIS REAGEN ESSENSIAL DAN BAHAN LAIN YANG HARUS TERSEDIA DI UPT
PUSKESMAS LENGKONG KARYA

NO Nama Reagen NO Bahan lain

1 Cellpack 21 Tabung Vacutainer EDTA
2 Cell clean (CL-50) 22 Tabung vacutainer SST
3 Stromatolyser -WH 23 Spuit,Lancet
4 Eight ChEck (Low,Normal,High) 24 Alkohol swab
5 Glukosa Mindray BS-120 25 Micropore
6 Asamurat Mindray BS-120 26 Tourniquet
7 Cholesterol Mindray BS-120 27 Cuvet Hemocroma
8 Trigliserida Mindray BS-120 28 Strip Glukosa Autocheck/Humasens
9 Cholesterol HDL Mindray BS-120 29 Strip Asam urat
Autocheck/Humasens
10 Cholesterol LDL Mindray BS-120 30 Strip Cholesterol
Autocheck/Humasens
11 SGOT Mindray BS-120 31 Cuvet sampel
12 SGPT Mindray BS-120 32 Mikropipet
13 Ureum Mindray BS-120 33 Blue tip,Yellow tip
14 Creatinin Mindray BS-120 34 Slide widal
15 Kontrol Mindray BS-120 35 Tes kehamilan/HCG tes
16 Aquadest 36 Pot dahak,Pot urine
17 Reagen Widal 37 Objek glass
18 Reagen Golongan darah 38 Deck glass
19 Reagen Ziehl Neelsen 39 Handscoon
20 Aquabides 40 Mikroskop

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT

PUSKESMAS LENGKONG
KARYA.
NOMOR : 445.4/ /PKMLK/2022
TENTANG : BUFFER STOK REAGEN
LABORATORIUM DI
UPT PUSKESMAS
LENGKONG KARYA.

BUFFER STOK REAGEN

NO Nama Reagen Buffer stok (stok minimal)
1 Cellpack 1 Box
2 Cell clean (CL-50) 1 Box
3 Stromatolyser -WH 1 Box
4 Eight Check (Low,Normal,High) 2.0 ml/1 minggu sebelum ED
5 Glukosa Mindray BS-120 1 Box
6 Asamurat Mindray BS-120 1 Box
7 Cholesterol Mindray BS-120 1 Box
8 Trigliserida Mindray BS-120 1 Box
9 Cholesterol HDL Mindray BS-120 1 Box
10 Cholesterol LDL Mindray BS-120 1 Box
11 SGOT Mindray BS-120 1 Box
12 SGPT Mindray BS-120 1 Box
13 Ureum Mindray BS-120 1 Box
14 Creatinin Mindray BS-120 1 Box
15 Kontrol Mindray BS-120 2.0 ml/1 minggu sebelum ED
 16 Aquadest 1 Botol
17 Reagen Widal 2.0 ml
18 Reagen Golongan darah 2.0 ml
19 Reagen Ziehl Neelsen 1 Botol
20 Objek glass,Deck glass 1 Box
21 Tabung Vacutainer EDTA,Tabung vacutainer SST 1 Box
22 Spuit,Lancet 1 Box
23 Alkohol swab 1 Box
24 Cuvet Hemocroma 1 Botol
25 Strip Glukosa Autocheck/Humasens 1 Botol
26 Strip Asam urat Autocheck/Humasens 1 Botol
27 Strip Cholesterol Autocheck/Humasens 1 Botol
28 Cuvet sampel 100 Pcs
29 Blue tip,Yellow tip 100 Pcs
30 Tes kehamilan/HCG tes 1 Box

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT

PUSKESMAS LENGKONG
KARYA.
NOMOR : 445.4/ /PKMLK/2022
TENTANG : RENTANG NILAI HASIL
LABORATORIUM DI
UPT PUSKESMAS
LENGKONG KARYA.

RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM DI

UPT PUSKESMAS LENGKONG KARYA

HEMATOLOGI

PEMERIKSAAN NILAI NORMAL

Hemoglobin P = 13.0 – 18.0 gr/dl

W = 12.0 – 16.0 gr/dl

Hematokrit (HCT) P = 40.0 – 50.0 %

W= 35 - 45 %

Lekosit (WBC) 3.200-10.000 /mm3

Trombosit (PLT) 150.000 – 400.000 /mm3

Hitung Jenis:

Basofil 0–2%

Eosinofil 1–6%

Batang 2–6%

Segmen 50 – 70 %

Limfosit 20 – 40 %

Monosit 2–8%

MCV 80.0 – 100 fl

MCH 28.0 – 34.0 pg/sel

MCHC 32.0 – 36.0g/dL

Eritrosit P= 4.4 - 5.6 jt /mm3

W= 3.8 - 5.0 jt /mm3

LED P = <10 mm / Jam

W = <15 mm / Jam

Waktu Perdarahan 1 – 3 Menit

Waktu Pembekuan 2 – 6 Menit

KIMIA DARAH

PEMERIKSAAN NILAI NORMAL

Glukosa Puasa 70 - 110 mg/dl

Glukosa 2 Jam PP 100 - 140 mg/dl

Glukosa Sewaktu < 180 mg/dl

Kolesterol Total < 200 mg/dl

HDL – Kolesterol P = 35 - 55 mg/dl

W = 45 - 65 mg/dl

LDL – Kolesterol P = <190 mg/dl

 W = <167 mg/dl

Trigliserida <150 mg/dl

SGOT / ASAT <32 U/L

SGPT / ALAT < 24 U/L

Creatinin 0.6 – 1.3 mg/dl

Urea 10-50 mg/dl

Uric Acid Lk = 3.5 – 7.0 mg/dl

Pr = 2.6 – 5.7 mg/dl

SEROLOGI

PEMERIKSAAN NILAI NORMAL

Widal :

Salmonella Typhi O Negatif

Salmonella Paratyphi A-O Negatif

Salmonella Paratyphi B-O Negatif

Salmonella Paratyphi C-O Negatif

Salmonella Typhi H Negatif

Salmonella Paratyphi A-H Negatif

Salmonella Paratyphi B-H Negatif

Salmonella Paratyphi C-H Negatif

HbsAg Non Reaktif

Rapid Test HIV Non Reaktif

Rapid Test Sifilis Non Reaktif

Rapid Test Antigen SARS COV-19 Negatif

URINALISA
 PEMERIKSAAN NILAI NORMAL

Makroskopis

Warna Kuning

Kejernihan Jernih

Bj 1.000 – 1.030

pH 5.0 – 7.0

Leukosit Negatif

Nitrit Negatif

Protein Negatif

Reduksi Negatif

Keton Negatif

Urobilinogen Negatif

Bilirubin Negatif

Darah Negatif

Sedimen :

Eritrosit 0 – 1 /LPB

Lekosit 0 – 3 /LPB

Silinder Negatif

Kristal Negatif

Epitel 2-5/LPK

Bakteri Negatif

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT

PUSKESMAS LENGKONG
 KARYA.
NOMOR : 445.4/ /PKMLK/2022
TENTANG : DAFTAR NILAI KRITIS
LABORATORIUM DI
UPT PUSKESMAS
LENGKONG KARYA.

Hemoglobin < 7,0 mg/dL >18 mg/dL

Lekosit < 2000 /uL >50.000 /uL
Hematokrit < 20 % >60 %
Trombosit < 50.000 / uL >1.000.000 /uL
Glukosa < 50 mg /dL >500 mg/dL
Ureum Tidak Ada > 214 mg/dL
Kreatinin Tidak Ada > 4 mg/dL

Ditetapkan di : Tangerang Selatan

Pada tanggal : 29 Desember 2022
KEPALA UPTD PUSKESMAS LENGKONG KARYA,

dr. DIAN PURNAMAWATI