PENILAIAN PEMERIKSAAN KESLING (INSPEKSI SANITASI) PASAR

1. Nama Pasar :
2. Alamat :
3. Unit Pengelola :
4. Tanggal Pemeriksaan :
5. a. Beri tanda V pada kotak ( ) (Kolom 4) dan lingkari nilai (kolom 5) untuk
komponen Penilaian yang sesuai.
b. Skore (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai (kolom 5) pada
komponen penilaian yang sesuai (kolom 4).
c. Setiap variable memiliki nilai maximum 10 dan nilai minimum 0.

N NILA SKO
VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI
O I RE
1 2 3 4 5 6
I. Persyaratan kesehatan
lingkungan dan bangunan
umum
A.
1 Lokasi 4 [ ] Tidak terletak di daerah banjir 5
[ ] Sesuai dengan perencana 5
tata kota
2 Lingkungan 4 [ ] Bersih dan tertata rapi 4
[ ] sistim drainase berfungsi baik 3
[ ] tidak terdapat genangan air 3

B. KONSTRUKSI UMUM
1 Bangunan 2 [ ] susunan / tata ruang diatur 4
sedemikian rupa sehingga
lalu lintas sehingga lalu
lintas
orang lancar
[ ] terdapat pengelompokan 3
untuk jenis barang
(seperti
daging, sayuran, dll)
[ ] Permukaan bangunan tempat 3
penjualan rata, miring dan
lebih tinggi dan lantai
2. Lantai 2 [ ] bersih 3
[ ] bahan kuat, kedap air, 3
permukaan rata
[ ] miring kearah saluran 2
pembuangan
[ ] tidak licin 2

II FASILITAS SANITASI
1. Air bersih 20 [ ] tersedia dengan jumlah yang 6
cukup
[ ] memenuhi persyaratan fisik 4

2. Jamban dan Urinoir 16 [ ] bersih dan terpelihara

[ ] Jumlah jamban sbb:
* untuk setiap 40 pedagang 2
wanita min. 1 buah. Jamban
* untuk setiap 60 pedagang
pria min 1 buah jamban
[ ] setiap 60 pengunjung pria 2
tersedia 1 buah urinoir
[ ] jjamban dan urinoir di 2
hubungkan dengan saluran
air
kotor. Kota atau septic tank.
[ ] jamban pria dan wanita 2
terpisah
1 2 3 4 5 6
3. Pembuangan 16 [ ] dilakukan pengolahan sendiri 5
atau pengolahan perkotaan
[ ] Disalurkan melalui saluran 5
tertutup kedap air dan air
limbah mengalir lancar
 [ ] Permukaan dalam halus dan 2
rata
[ ] tersedia dengan jumlah cukup 2
[ ] tersedia TPS yang memenuhi 2
syarat

III LAIN – LAIN

1. Alat – alat pembersihan 8 [ ] Tersedia alat pembersih 6
dengan jumlah yang cukup
[ ] Alat pembersih masih 4
berfungsi dengan
baik
2. Kotak P3K 6 [ ] Tersedia min. 1 kotak P3K 6
yang berisi obat –obatan
sederhana
[ ] Obat – obatan masih baik 4

3 Pemadan kebakaran 6 [ ] Tersedia alat pemadam 6

kebakaran yang berfungsi
baik dan mudah dijangkau
[ ] Terdapat penjelasan tentang 4
cara penggunaanya

4. Pengeras suara 4 [ ] Tersedia alat pengeras 6

suara untuk memberikan
penerangan
[ ] Alat pengeras suara 4
masih berfungsi dengan
baik

Mengetahui, …………………………..
Penanggung jawab Petugas / pemeriksa

(…………………….) (……………………….)

1. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR DAN PENENTUAN LAIK SEHAT PASAR

Komponen yang dinilai (kolom 4)

Apabila kenyataan yang ada tidak memenuhi persyaratan sebagaimana tercantum pada
komponen yang dinilai, maka nilainya adalah 0 (nol), sebaiknya apabila memenuhi
persyaratan maka nilainya adalah sebesar nilai yang tercantum pada kolom 5
Variabel upaya (kolom 2)
Setiap bagian atau kegiatan dari variabel upaya memiliki nilai antara (nol) sampai dengan
100
Skore (kolomn 6)
Skore adalah perkalian antara bobot (kolom 3) dengan nilai yang diperoleh (kolom 5)

II. KESIMPULAN HASIL PENILAIAN PEMERIKSA KESEHATAN LINGKUNGAN PASAR

1. Pasar dinyatakan LAIK SEHAT apabila memperoleh nilai sekurang-kurangnya 60 %
dengan cacatan skore minimal untuk masing-masing variabel upaya adalah seperti tabel
berikut :

VARIABEL UPAYA
I II II
60 % 80 % 90 %