PRIOR LBM 3 SURYA 5.

*Kata sulit*
1. Flare up
JAWAB :komplikasi dari perawatan endodontik yang didefinisikan sebagai
eksaserbasi akut pada pulpa asimptomatik atau pathosis periapikal
setelah perawatan saluran akar. 

*Pertanyaan*
1. Bagaimana etiologi terjadinya flare-up endodontik? Intun ▶️
JAWAB :
1. Faktor microbial
Kegagalan perawatan endodontik dan flare-up dapat dikaitkan dengan penyebab
mikrobial hanya jika mereka patogen, memiliki jumlah yang cukup dan memiliki akses ke
jaringan periradikular. Sistem saluran akar memiliki lingkungan yang kondusif bagi
kelangsungan hidup spesies mikroorganisme tertentu. Lingkungan ini dapat terganggu
oleh perawatan endodontik, dengan langkah-langkah untuk desinfeksi, debridemen, dan
medikamen intrakanal. Untuk bertahan hidup di lingkungan yang berubah ini di mana
tingkat gizi rendah, bakteri harus memiliki kemampuan untuk menyesuaikan diri dengan
lingkungan yang berubah.
Beberapa jenis bakteri yang ditemukan pada kasus flare-up diantaranya
: a. Bacteroides melaninogenicus
Sebuah penelitian yang dilakukan oleh Sundqvist et al pada pulpa gigi nekrotik menggunakan
teknik anaerobik melaporkan bahwa sebagian besar strain yang ditemukan adalah anaerobik
obligat. Dalam semua kasus flare-up, ditemukan Bacteroides melaninogenicus yang merupakan
bakteri batang gram negatif anaerobik Organisme ini telah ditemukan menghasilkan enzim
kolagenolitik dan fibrinolitik yang mengaktifkan faktor Hageman untuk menghasilkan bradikinin
yang merupakan mediator nyeri yang kuat.
b. Fusobacterium nucleatum
Penelitian yang dilakukan untuk menentukan hubungan antara
Fusobacterium nucleatum dengan flare-up endodontik menemukan bahwa Fusobacterium
nucleatum terdapat pada semua gigi pasien yang mengalami nyeri hebat dan pembengkakan,
sedangkan pada pada sampel gigi dengan sedikit rasa sakit tidak terdapat Fusobacterium
nucleatum. Oleh sebab itu, dikatakan bahwa Fusobacterium nucleatum tampaknya terkait dengan
pengembangan bentuk-bentuk paling parah dari flare-up
c. Enterococcus Faecalis
Enterococcus faecalis adalah organisme persisten yang membentuk
sebagian kecil dari mikroflora endodontik tetapi memiliki peran utama dalam etiologi infeksi
periradikular persisten. Bakteri ini merupakan anaerob fakultatif yang dapat bertahan hidup di
lingkungan yang keras termasuk pada pH yang sangat basa. Penelitian telah menunjukkan bahwa
E.faecalis hadir dalam 4 hingga 40% dari infeksi endodontik primer dan kehadirannya dalam
perawatan saluran akar yang gagal ditemukan sembilan kali lebih tinggi, di mana E.faecalis telah
terdeteksi pada 67-77% dengan metode deteksi PCR. Bakteri ini resisten terhadap obat intrakanal
kalsium hidroksida karena adanya pompa proton dan kemampuannya untuk mempertahankan
homeostasis pH secara pasif.
d. Actinomyces radicidentis
Kalfas et al melakukan penelitian pada dua pasien dengan
perawatan endodontik yang gagal dan tanda-tanda dan gejala yang persisten. Pada penelitian ini
bahan pengisi saluran akar diangkat dan sampel ditanam dalam kultur murni, ditemukan bakteri
yang mirip satu sama lain dan diklasifikasikan sebagai Actinomyces radicidentis.
e. Staphylococcus epidermidis
Sebuah laporan kasus melaporkan bahwa Staphylococcus
epidermidis berperan dalam infeksi persisten pada kasus flare-up endodontik. Pada kasus
tersebut, beberapa perawatan termasuk penyesuaian oklusal, reinstrumentasi saluran akar, dan
perubahan pada obat-obatan intrakanal telah dilakukan namun tidak berhasil untuk
menghilangkan gejala rasa sakit. Kemudian dilakukan tes kultur pada eksudat saluran akar dan
ditemukan adanya Staphylococcus epidermidis. Bakteri ini merupakan bagian dari mikrobiota kulit
manusia, dan diakui sebagai patogen oportunistik yang bertanggung jawab untuk infeksi
nosokomial. Staphylococcus epidermidis yang diisolasi dari lesi refrakter mungkin berasal dari
infeksi nosokomial yang terjadi selama perawatan saluran akar, yaitu desinfeksi instrument,
material, dan area operasi yang tidak memadai
2.Faktor host
Setiap individu memiliki resistensi yang berbeda terhadap infeksi yang disebabkan oleh berbagai
factor. Individu yang memiliki sistem imun yang kurang akan lebih rentan mengalami
perkembangan dari gejala klinis flare-up setelah mendapatkan perawatan endodontic. Adapun
beberapa factor dalam tubuh yang merupakan faktor host yang berperan dalam meningkatkan
insiden flare-up yaitu :
1. Umur dan jenis kelaminDilihat dari segi jenis kelamin, ditemukan bahwa wanita lebih sering
mengalami flare-up dibandingkan dengan laki-laki. Tingkat fluktuasi hormone wanita
menyebabkan terjadinya peningkatan serotonin dan noradrenalin dan mengakibatkan
peningkatan prevalensi nyeri selama periode menstruasi dan juga pada wanita yang menerima
terapi penggantian hormone atau kontrasepsi oral. Beberapa penelitian mengatakan bahwa umur
tidak dapat dijadikan factor yang signifikan terhadap kejadian flare-up. Namun penelitian yang
pernah dilakukan oleh El Mubarak et al, didapatkan hasil bahwa flare-up yang dirasakan pasca
perawatan endodontic lebih banyak dialami pada pasien umur 18-33 tahun. Flare-up pasca
perawatan endodontic jarang terjadi pada orang tua karena diameter saluran akar yang semakin
menyempit sehingga lebih sedikit debris yang diekstrusi dan adanya penurunan aliran darah di
tulang alveolar yang mengakibatkan respon inflamasi yang lemah (Sipaviciute,2014).
2. Faktor Imunologi
Mediator kimia seperti histamin, serotonin, prostaglandin, leukotrin, dan yang lainnya,
mempunyai peran dalam proses terjadinya nyeri. Histamin dan serotonin, ketika di rilis sebagai
akibat dari reaksi peradangan pada pembuluh darah dan meningkatkan permeabilitas pembuluh
darah. Prostaglandin, yang ditemukan pada eksudat meningkatkan permeabilitas pembuluh
darah, meningkatkan kemotaksis, menyebabkan demam, dan peka terhadap reseptor rasa sakit
pada stimulasi oleh mediator kimia lainnya. Faktor-faktor turunan lain dari plasma yang meliputi
faktor Hageman, Bradikinin, plasmin, dan lainnya. Plasmin mengaktifkan faktor Hageman, yang
selanjutnya mengaktifkan pre-kallikrein. Pre-kallikrein diaktifkan oleh plasmin untuk membentuk
kallikrein. Kallikrein memotong kininogen untuk membentuk bradikinin. Bradikinin inilah yang
dikenal sebagai mediator nyeri.
Pulpa diketahui memiliki kapasitas untuk memproduksi antibodi terhadap berbagai antigen.
Makrofag dan sel-sel plasma yang ada dalam pulpitis dan penyakit periapikal, yang terlibat dalam
kekebalan humoral. Imunoglobulin telah terdeteksi pada banyak lesi peri radikular termasuk
granuloma dan kista radikuler.
3. Kondisi SistemikAdanya penyakit sistemik juga berkontribusi terhadap keparahan
infeksi endodontic dan respon terhadap perawatan tersebut. Dalam sebuah studi dari hasil
perawatan endodontic pada pasien diabetes dan non diabetes, pada pasien dengan diagnose
adanya lesi periradikular, penderita diabetes pada insulinnya cenderung memiliki peningkatan
insiden nyeri periradikular dibandingkan dengan penderita non diabetes. Mereka juga memiliki
resiko dua kali lebih banyak pada tingkat flare-up dibandingkan dengan penderita non diabetes.
4. Kondisi pulpa dan jaringan periapikal
Selye memperkenalkan konsep perubahan dalam adaptasi local sebagai penyebab potensial untuk
terjadinya flare-up. Ketika suatu peradangan kronis terjadi, jaringan periapikal disesuaikan dengan
iritasi. Ini adalah alas an mengapa peradangan dapat terjadi tanpa timbul rasa sakit atau bengkak
yang hebat. Tapi ketika perawatan endodontic dimulai, iritasi- iritasi dalam bentuk irrigans,
instrumen, obat-obatan intrakanal diperkenalkan ke daerah periapikal yang dapat menyebabkan
reaksi cukup keras yang menyebabkan sakit parah dan pembengkakan.
Mohorn dan timnya menunjukkan bahwa adanya perubahan tekanan jaringan akibat intervensi
endodontik. Tekanan apikal yang meningkat menunjukkan adanya eksudat yang belum diserap
oleh limfatik dan akan menyebabkan rasa sakit akibat tekanan pada ujung saraf.
5. Faktor Fisiologis dan KecemasanRasa takut terhadap dokter gigi, perawatan-perawatan yang
dilakukan
pada gigi, kecemasan, dan faktor-faktor fisiologis lainnya dapat mempengaruhi resiko pasien
dalam bertambahnya rasa sakit dan persepsi mereka akan rasa sakit tersebut. Pengalaman pernah
mengalami trauma pada gigi sebelumnya, juga memiliki peranan pada tingkat keparahan flare-up
(Priyanka,2013)
3. Faktor perawatan
Tujuan utama dari prepararsi biomekanis adalah untuk membersihkan
saluran akar dan disinfeksi, untuk menyingkirkan mikroorganisme yang akan menyebabkan infeksi
persisten. Preparasi yang tidak memadai dapat menyebabkan eksaserbasi akut.
a. Debridemen tidak memadaiSebuah penelitian dilakukan untuk mengkorelasikan keberadaan
infeksi bakteri pada sistem saluran akar dan adanya radiolusensi periradikular dengan terjadinya
flare-up endodontik. Mereka melakukan penelitian biopsi pada gigi dengan flare-up dan
menemukan bahwa terdapat bagian dari ruang saluran akar tidak tersentuh selama debridemen
kemo-mekanis.
b. Obat-obatan intrakanal dan bahan obturasi sebagai antigen Obat-obatan intrakanal digunakan
dalam saluran akar karena efek anti-mikroba yang dimilikinya dan untuk mengurangi timbulnya
flare-up. Namun, obat-obatan dapat bertindak sebagai antigen dan menghasilkan respon yang
berlebihan dan menyebabkan rasa sakit. Beberapa bahan kimia yang digunakan sebagai obat
intrakanal dan irigasi seperti natrium hipoklorit, hidrogen peroksida, eugenol, senyawa yodium,
prarchlorophenol, formocresol dapat bertindak sebagai antigen dan menginduksi respon
hipersensitivitas.
c. Ekstrusi irrigan
Irigasi merupakan langkah penting selama preparasi kemo- mekanis. Sodium hipoklorit dan
hidrogen peroksida adalah dua jenis irisan intrakanal yang umum digunakan. Sodium hipoklorit
memiliki efisiensi antimikroba dan kemampuan untuk melarutkan jaringan nekrotik serta vital
yang sangat baik. Ekstrusi irrigan diluar foramen apikal akan menyebabkan reaksi yang keras -
nyeri, pembengkakan, hematoma, sensasi terbakar, ulserasi, nekrosis jaringan. Tekanan yang
berlebihan selama irigasi juga akan menyebabkan sejumlah besar irrigan berkontak dengan
jaringan periapikal.

- Penyebab flare-up multifaktorial, mikroorganisme dapat menjadi penyebab utama jika didukung
oleh faktor-faktor sebagai berikut:
1) Debridement yang tidak adekuat
2) Rasa sakit yang persisten dari kondisi yang akut adalah tanda
dari adanya sisa jaringan pulpa pada penggunaan instrument yang
tidak adekuat atau adanya saluran yang tidak terdeteksi
3) Ekstrusi debris
Pengontrolan panjang kerja yang terbatas dari instrument, preparasi saluran akar yang
menyisakan bagian jaringan pulpa, jaringan yang mati, mikroorganisme, dan irigasi saluran akar
yang keluar melalui foramen apikal.
4.Instrumentasi yang berlebihan
Insiden nyeri moderat sampai berat dilaporkan bermakna lebih tinggi jika instrumen melewati
foramen apikal.
5.Pengisian yang berlebihan
Ekstrusi sealer atau guttap-percha atau keduanya ke daerah periapikal gigi tanpa daerah
radiolusen besar kemungkinan menyebabkan insiden dan derajat nyeri pasca obturasi yang lebih
tinggi.
6.Perawatan endodontik satu kali kunjungan.
7.Perawatan ulang endodontik.
Kasus perawatan ulang memungkinkan insiden flare-up lebih tinggi.
8.Lesi periapikal
Radiolusensi pada periapikal memiliki hubungan dengan peningkatan frekuensi dari flare-up.
9.Host
Intensitas nyeri preoperasi dan pemahaman pasien memiliki hubungan dengan tingkat nyeri
setelah operasi.

2. Bagaimana gejala klinis dari flare-up endodontik? danty ▶️

JAWAB : Gejala klinis sebelum perawatan seperti nyeri pada gigi ketika menggigit, mengunyah
atau sakit terasa dengan sendirinya saat tidak digunakan untuk mengunyah, dan sensitif terhadap
perkusi. 80% pasien yang merasakan sakit gigi sebelum memulai perawatan biasanya merasakan
nyeri setelah perawatan(Sathorn, 2008). Nyeri menyebabkan meningkatnya stres dalam tubuh
dan efek fungsi kekebalan tubuh dengan cara negatif sehingga meningkatkan kemungkinan
terjadinya flare-up.

3. bagaiman mekanisme terjadinya pembengkakan pada wajah kanan dari kelopak mata sampai
mandibula pada pasien tersebut? iyyak▶️
JAWAB :
Rasa sakit dan bengkak adalah tanda dan gejala yang paling umum yang dapat terjadi selama
flare-up. Penyebabnya bisa berupa 'perubahan sindrom adaptasi lokal' di mana Selye
menunjukkan faktor ini dengan menyuntikkan udara secara subkutan ke bagian belakang tikus,
menyebabkan jaringan yang berisi udara. kemudian menyuntikkan berbagai bahan kimia ke dalam
kantong berisi udara ini, menciptakan respons peradangan akut, dalam bentuk 'kantong
granuloma', di mana kantong ini dilapisi dengan jaringan granulasi. Selanjutnya kantong disuntik
dengan zat kimia yang sama yang telah menghasilkan peradangan dan diamati bahwa tidak ada
reaksi dan jaringan telah beradaptasi dengan iritan. Pengosongan isi kantong menghasilkan
penyembuhan tetapi ketika iritasi baru dan berbeda disuntikkan ke dalam kantong, terjadi reaksi
keras yang menyebabkan jaringan nekrosis. Dalam situasi klinis, peradangan lesi periapikal dapat
disesuaikan dengan iritasi dan peradangan kronis mungkin ada tanpa rasa sakit atau bengkak yang
jelas. Namun, ketika terapi endodontik dilakukan, iritasi baru dalam bentuk medikamen, larutan
irigasi atau protein jaringan, memungkinkan lesi granulomatosa terpapar oleh perubahan kimia
dan kemudian diikuti reaksi keras yang menyebabkan nekrosis likuifaksi, menunjukkan
perubahan, sehingga menunjukkan bahwa ada adaptasi jaringan lokal terhadap iritasi yang
diterapkan.Perubahan tekanan jaringan periapikal adalah penyebab lain dimana pengukuran
tekanan jaringan periapikal selama terapi endodontik

4. Apakah perawatan yg tepat untuk mengatasi kasus di skenario? Dwi ▶️

JAWAB :
- Pembuatan drainase adalah metode yang paling efektif untuk mengurangi rasa sakit dan
bengkak. Ini dapat dilakukan dengan melepas dressing sementara dari rongga akses. Dalam
kebanyakan kasus, eksudat yang terakumulasi akan mengalir ke saluran akar dengan cepat.
Jika tidak ada eksudat yang muncul, saluran akar mungkin tersumbat oleh debris dentin yang
padat di sepertiga apikal dari saluran akar. Pengaliran eksudat dapat dibantu dengan
melewatkan file atau reamer saluran akar steril melalui material ini. Dalam beberapa kasus
dimanaeksudat mungkin tidak ada atau tidak dapat dievakuasi melalui saluran akar, maka
intervensi bedah merupakan pilihan pengobatan. Lebih disarankan untuk menutup sementara
rongga akses daripada membiarkannya terbuka untuk drainase, karena produk saliva dapat
meningkatkan pertumbuhan bakteri, memaparkan pada mikroorganisme baru yang
mengaktifkan jalur komplemen alternatif dan dapat meningkatkan bradikinin, yang
menyebabkan produksi nyeri.
- Obat-obatan intrakanal biasanya digunakan untuk membantu menghilangkan eksaserbasi
yang menyakitkan selama terapi saluran akar. Di antaranya adalah agen antimikroba, seperti
formocresol, cresatin, eugenol,obbat sistemik dalam bentuk antibiotik telah digunakan secara
lokal dan sistemik untuk menghilangkan nyeri terhadap berbagai tekanan dari organisme
selama terapi endodontik. Tidak ada antibiotik spesifik yang mampu mengurangi atau
menghilangkan eksaserbasi yang menyakitkan selama terapi endodontik. Analgesik Non-
narkotik menghilangkan nyeri tanpa mengubah kesadaran, merupakan yang paling efektif
terhadap nyeri dari sumber gigi. Agen antiinflamasi nonsteroid adalah obat pilihan untuk nyeri
ringan sampai sedang. Analgesik narkotik umumnya diresepkan untuk menghilangkan nyeri
yang parah. Namun, resep analgesik yang diberikan harus sesuai dengan tanda dan gejala.
- Perawatan follow-up dari pasien dengan flare-up harus dengan menghubungi pasien setiap hari
sampai gejala mereda. Komunikasi dapat dilakukan melalui telepon atau pasien yang melapor ke
klinik. Untuk pasien dengan masalah berat atau persisten yang tidak dapat ditangani, maka
diperlukan prosedur perawatan tambahan.

5. Bagaiama pencegahan terjadinya flare up ? Dhia▶️

JAWAB :
Pencegahan Flare Up
Flare up merupakan keadaan yang sama sekali tidak diinginkan, baik oleh
pasien maupun dokter gigi. Hal yang paling penting dalam menangani kondisi flare
up  adalah melakukan pencegahan. Pencegahan yang dapat dilakukan menurut
Torabinejad dan Walton (2009) serta Shetty (2005) antara lain:
1. Diagnosis yang tepat
 Mengenali dengan benar gigi mana yang menyebabkan rasa sakit
 Memastikan gigi tersebut vital atau non vital
 Mengetahui adanya keterkaitan gigi dengan lesi periapikal
2. Prosedur perawatan yang baik dan tepat
 Menentukan panjang kerja dengan tepat: dengan radiograf atau apex
locaters
 Menggunakan larutan anestesi yang bekerja dalam jangka waktu yang
cukup lama 
 Ekstirpasi pulpa vital secara sempurna
 Irigasi lebih baik dilakukan menggunakan kombinasi bahan irigan
sodium hipoklorit dengan klorheksidin
 Memberi medikamen intrakanal
3. Pemberian instruksi verbal
 Pasien sebaiknya diberitahu bahwa timbulnya rasa tidak nyaman sangat
mungkin/wajar terjadi dan ketidaknyamanan tersebut biasanya akan
reda dalam satu atau dua hari. Pasien terkadang perlu menghubungi
atau melakukan kunjungan ke klinik terkait dengan peningkatan rasa
sakit, pembengkakan, atau tanda-tanda yang lain.
4. Pemberian obat-obatan profilaksis
 Pemberian obat analgesik ringan, NSAID, dan antibiotik dapat mengurangi
gejala pasca perawatan endodontik.

5.Pemilihan teknik instrumentasi dan pengambilan jaringan debris

pada apikal yang adekuat.
6.Penyelesaian prosedur kemo – mekanis satu kali kunjungan.
7.Penggunaan antimikroba intrakanal antar kunjungan.
8.Tidak meninggalkan gigi terbuka untuk drainase.
9. Mempertahankan rantai aseptik selama prosedur intrakanal.

6. Apa hubungan antara pasien yang masih dalam psa dengan keluhan pasien? Ripa ▶️
JAWAB :

7. Interpretasi radiograf pada skenario? Surya ▶️

JAWAB :

8. Pemeriksaan apa saja yang bisa dilakukan sebelum mencurigai adanya flare up antar
kunjungan? Alsya ▶️
JAWAB :
1) Instrumentasi ulang
Panjang kerja harus diukur kembali untuk menyesuaikan panjang kerja yang sudah diukur
sebelumnya, penetapan foramen apikal, dan membuang atau membersihkan debris, sisa jaringan
dengan irigasi.
2) Trepanasi kortikal
Trepanasi diartikan sebagai tindakan penembusan tulang alveolar untuk melepaskan eksudat
jaringan yang bermasalah, akan tetapi efektivitas dari prosedur ini masih kontroversial.
3) Insisi dan Drainase
Insisi adalah pengirisan abses bagian paling terendah untuk pembuatan drainase. Prosedur insisi
dan drainase ini dimaksudkan untuk membersihkan nanah, mikroorganisme dan produk-produk
beracun dari jaringan periradikuler, selain itu untuk memungkinkan dekompresi terkait
peningkatan tekanan jaringan.
4) Obat-obatan intrakanal
Penggunaan steroid intrakanal, obat anti-inflamasi non-steroid atau senyawa kortikosteroid-
antibiotik telah terbukti mengurangi nyeri pasca pengobatan.
5) Pengurangan oklusal
Gigi dengan rasa sakit pada saat menggigit dapat ditangani secara efektif dengan pengurangan
oklusal sehingga dapat mengurangi nyeri pasca operasi.
6) Antibiotik
Antibiotik secara sistemik harus dibatasi untuk pasien yang menunjukkan tanda-tanda sistemik,
seperti selulitis, demam, malaise, dan toksemia, contoh penicillin dan formokresol.
7) Analgesik dan anti-inflamasi
Non-Steroid Anti Inflamatory Drugs (NSAID) dan acetominophen telah terbukti sangat efektif
untuk menghilangkan rasa sakit pada pulpa dan jaringan periradikuler.Contoh NSAID adalah Asam
mefenamat dan Meklofenamat, Diklofenak, Ibuprofen, Fenbufen, Indometasin, Piroksisam dan
Meloksisam.

9.Apa saja diagnosa banding kasus flare up diskenario? Zidni

JAWAB :