SKRINING VISUAL RAWAT JALAN

HARI/TGL :

NAMA :
……………………………………………………………………………………………
TGL. LAHIR :
……………………………………………………………………………………………
ALAMAT :
……………………………………………………………………………………………

MERAH ORANGE KUNING HIJAU RESIKO JATUH

Tanda dan  tidak sadarkan  nyeri hebat  tampak pucat  kondisi stabil  menggunakan
gejala diri atau pingsan  nyeri dada  lemas alat bantu jalan
 tidak bernafas  lansia  gangguan pola
atau kesulitan  bumil berjalan
bernafas  bayi/balita  menggunakan
 kejang penutup pada
setidaknya satu
mata

SKRINING VISUAL RAWAT JALAN

HARI/TGL :

NAMA :
……………………………………………………………………………………………
TGL. LAHIR :
……………………………………………………………………………………………
ALAMAT :
……………………………………………………………………………………………

MERAH ORANGE KUNING HIJAU RESIKO JATUH

Tanda dan  tidak sadarkan  nyeri hebat  tampak pucat  kondisi stabil  menggunakan
gejala diri atau pingsan  nyeri dada  lemas alat bantu jalan
 tidak bernafas  lansia  gangguan pola
atau kesulitan  bumil berjalan
bernafas  bayi/balita  menggunakan
 kejang penutup pada
setidaknya satu
mata

SKRINING VISUAL RAWAT JALAN

HARI/TGL :

NAMA :
……………………………………………………………………………………………
TGL. LAHIR :
……………………………………………………………………………………………
ALAMAT :
……………………………………………………………………………………………

MERAH ORANGE KUNING HIJAU RESIKO JATUH

Tanda dan  tidak sadarkan  nyeri hebat  tampak pucat  kondisi stabil  menggunakan
gejala diri atau pingsan  nyeri dada  lemas alat bantu jalan
 tidak bernafas  lansia  gangguan pola
atau kesulitan  bumil berjalan
bernafas  bayi/balita  menggunakan
 kejang penutup pada
setidaknya satu
mata