MAKALAH

“ WOUND CARE”

Dosen PJMK :
Indrawati, S.Kep., Ns., M.Kep

KELOMPOK 4

1. Alifa Zuma S. (0119001) 7. Gigin Pidhiana (0119038)

2. Alvina Septia R.K (0119002)
3. Ayu Mustika (0119007)
4. Dena Sabrina P (0119008)
5. Evi Oktavia (0119019)
6. Grasela (0119023)
8. Puji Sudarsono T.W (0119040)
9. Nuriyatul Ilmiah (0119024)
10. Nidia Zulfa P (0119033)
11. Nora Irfania D (0119034)
12. Putri Nur Elya (0119041)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN DIAN HUSADA
MOJOKERTO
2021

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang Maha Esa karena berkat limpahan
rahmat dan karunia-Nya sehingga kami dapat menyusun makalah ini tepat pada waktunya.
Makalah ini membahas tentang “Wound Care”
Dalam penyusunan makalah ini, kami banyak mendapat tantangan dan hambatan akan
tetapi dengan bantuan dari berbagai pihak tugas ini bisa teratasi. Oleh karena itu, penulis
mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang membantu dalam menyusun makalah ini.
Semoga bantuannya mendapat balasan yang setimpal dari Allah SWT.

Akhir kata semoga ini dapat memberikan manfaat kepada kita semua. Terutama bagi
teman-teman yang ingin menerusan karya tulis ini sehingga menjadi lebih baik lagi.

Mojokerto, September 2021

Penyusun

2
 DAFTAR ISI

COVER................................................................................................................................... 1

KATA PENGANTAR …....................................................................................................... 2

DAFTAR ISI …...................................................................................................................... 3

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang ................................................................................................................... 5

1.2 Rumusan Masalah .............................................................................................................. 5
1.3 Tujuan ................................................................................................................................ 6

BAB II PEMBAHASAN

2.1 Pengertian luka ................................................................................................................... 7

2.2 Tipe penyembuhaan luka ................................................................................................... 7

2.3 Klasifikasi luka .................................................................................................................. 7

2.4 Proses penyembuhan luka ................................................................................................. 9

2.5 Faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka ............................................................... 10

2.6 Cara perawatan luka .......................................................................................................... 10

2.7 Komplikasi ........................................................................................................................ 13

2.8 Pathways ........................................................................................................................... 14

2.9 Asuhan keperawatan ......................................................................................................... 15

BAB III PENUTUP

3.1 Kesimpulan ......................................................................................................................31

3.2 Saran.................................................................................................................................31

3
DAFTAR PUSTAKA ..........................................................................................................32

4
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pada saat ini, perawatan luka telah mengalami perkembangan yang sangat pesat terutama
dalam dua dekade terakhir ini. Teknologi dalam bidang kesehatan juga memberikan kontribusi
yang sangat untuk menunjang praktek perawatan luka ini. Disamping itu pula, isu terkini yang
berkait dengan manajemen perawatan luka ini berkaitan dengan perubahan profil pasien, dimana
pasien dengan kondisi penyakit degeneratif dan kelainan metabolic semakin banyak ditemukan.
Kondisi tersebut biasanya sering menyertai kekompleksan suatu luka dimana perawatan yang
tepat diperlukan agar proses penyembuhan bisa tercapai dengan optimal.

Dengan demikian, perawat dituntut untuk mempunyai pengetahuan dan keterampilan yang
adekuat terkait dengan proses perawatan luka yang dimulai dari pengkajian yang komprehensif,
perencanaan intervensi yang tepat, implementasi tindakan, evaluasi hasil yang ditemukan selama
perawatan serta dokumentasi hasil yang sistematis. Isu yang lain yang harus dipahami oleh
perawat adalah berkaitan dengan cost effectiveness. Manajemen perawatan luka modern sangat
mengedepankan isu tersebut. Hal ini ditunjang dengan semakin banyaknya inovasi terbaru dalam
perkembangan produk-produk yang bisa dipakai dalam merawat luka. Dalam hal ini, perawat
dituntut untuk memahami produk-produk tersebut dengan baik sebagai bagian dari proses
pengambilan keputusan yang sesuai dengan kebutuhan pasien. Pada dasarnya, pemilihan produk
yang tepat harus berdasarkan pertimbangan biaya (cost), kenyamanan (comfort), keamanan
(safety). Secara umum, perawatan luka yang berkembang pada saat ini lebih ditekankan pada
intervensi yang melihat sisi klien dari berbagai dimensi, yaitu dimensi fisik, psikis, ekonomi, dan
sosial

1.2 Rumusan Masalah

1. Apa yang dimaksud wound care ?

2. Apa saja tipe penyembuhan luka ?

3. Apa saja klasifikasi luka ?
5
4. Bagaimana proses penyembuhan luka ?
5. Apa saja faktor yang mempengaruhi proses penyembuhan luka ?
6. Bagaimana cara perawatan luka ?
7. Apa saja komplikasi penyembuhan luka ?
8. Apa saja pengkajian luka ?
9. Apa saja perencanaan pada penyembuhan luka ?
10. Apa saja implementasi yang dilakukan ?
11. Bagaiman evaluasi yang diharapkan ?
1.3 Tujuan
1. Untuk mengetahui pengertian wound care.
2. Untuk mengetahui tipe penyembuhan luka.
3. Untuk mengetahui klasifikasi luka.
4. Untuk mengetahui proses penyembuhan luka.
5. Untuk mempengaruhi faktor yang mempengaruhi proses penyembuhan luka.
6. Untuk mengetahui cara perawatan luka.
7. Untuk mengetahui komplikasi penyembuhan luka.
8. Untuk mengetahui pengkajian luka.
9. Untuk mengetahui perencanaan pada penyembuhan luka.
10. Untuk mengetahui implementasi yang dilakukan.
11. Untuk mengetahui evaluasi yang diharapkan pada penyembuhan luka

6
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Pengertian Luka

Luka adalah terputusnya kontinuitas suatu jaringan oleh karena adanya cedera atau pembedahan.
Luka ini bisa diklasifikasikan berdasarkan struktur anatomis, sifat, proses penyembuhan dan
lama penyembuhan. Adapun berdasarkan sifat yaitu: abrasi, kontusio, insisi, laserasi, terbuka,
penetrasi,puncture, sepsis, dll. Sedangkan klasifikasi berdasarkan struktur lapisan kulit meliputi:
superfisial, yang melibatkan lapisan epidermis, partial thickness, yang melibatkan lapisan
epidermis dan dermis dan full thickness yang melibatkan epidermis, dermis, lapisan lemak,
fascia dan bahkan sampai ke tulang.

2.2 Tipe penyembuhan luka

Berdasarkan proses penyembuhan, dapat dikategorikan menjadi tiga, yaitu:
1. Healing by primary intention
Tepi luka bisa menyatu kembali, permukan bersih, biasanya terjadi karena suatu insisi, tidak ada
jaringan yang hilang. Penyembuhan luka berlangsung dari bagian internal ke ekseternal.
2. Healing by secondary intention

Terdapat sebagian jaringan yang hilang, proses penyembuhan akan berlangsung mulai dari
pembentukan jaringan granulasi pada dasar luka dan sekitarnya.
3. Delayed primary healing (tertiary healing)
Penyembuhan luka berlangsung lambat, biasanya sering disertai dengan infeksi, diperlukan
penutupan luka secara manual.

2.3 Klasifikasi luka

Berikut ini beberapa klasifikasi luka berdasarkan :
1.Berdasarkan penyebab

7
a. Ekskoriasi atau luka lecet
b. Vulnus scisum atau luka sayat
c. Vulnus laseratum atau luka robek
d. Vulnus punctum atau luka tusuk
e. Vulnus morsum atau luka karena gigitan binatang
f. Vulnus combotio atau luka bakar
2. Berdasarkan ada/tidaknya kehilangan jaringan
a. Ekskoriasi
b. Skin avulsion
c. Skin loss
3. Berdasarkan derajat kontaminasi
a. Luka bersih
1) Luka sayat elektif
2) Steril, potensial terinfeksi
3) Tidak ada kontak dengan orofaring, traktus respiratorius,traktus elimentarius, traktus
genitourinarius.
b. Luka bersih tercemar
1) Luka sayat elektif
2) Potensi terinfeksi : spillage minimal, flora normal
3) Kontak dengan orofaring, respiratorius, elimentarius dan genitourinarius
4) Proses penyembuhan lebih lama
c. Luka tercemar
1) Potensi terinfeksi: spillage dari traktus elimentarius, kandung empedu, traktus genito
urinarius, urine
2) Luka trauma baru : laserasi, fraktur terbuka, luka penetrasi.
d. Luka kotor
1) Akibat proses pembedahan yang sangat terkontaminasi

2) Perforasi visera, abses, trauma lama.

8
2.4 Proses penyembuhan luka
1. Luka akan sembuh sesuai dengan tahapan yang spesifik dimana bisa terjadi tumpang tindih
(overlap)

2. Proses penyembuhan luka tergantung pada jenis jaringan yang rusak serta penyebab luka
tersebut
3. Fase penyembuhan luka:
a. Fase inflamasi :
1) Hari ke 0-5
2) Respon segera setelah terjadi injuri pembekuaàn darah untuk mencegah kehilangan daraha
3) Karakteristik : tumor, rubor, dolor, color, functio laesa
4) Fase awal terjadi haemostasis
5) Fase akhir terjadi fagositosis
6) Lama fase ini bisa singkat jika tidak terjadi infeksi
b. Fase proliferasi or epitelisasi
1) Hari 3 – 14
2) Disebut juga dengan fase granulasi o.k adanya pembentukan jaringan granulasi pada luka luka
nampak merah segar, mengkilatà
3) Jaringan granulasi terdiri dari kombinasi : Fibroblasts, sel inflamasi, pembuluh darah yang
baru, fibronectin and hyularonic acid
4) Epitelisasi terjadi pada 24 jam pertama ditandai dengan penebalan lapisan epidermis pada
tepian luka
5) Epitelisasi terjadi pada 48 jam pertama pada luka insisi
c. Fase maturasi atau remodelling
1) Berlangsung dari beberapa minggu s.d 2 tahun
2) Terbentuknya kolagen yang baru yang mengubah bentuk luka serta peningkatan kekuatan
jaringan (tensile strength)
3) Terbentuk jaringan parut (scar tissue) 50-80% sama kuatnya dengan jaringan sebelumnyaa

9
4) Terdapat pengurangan secara bertahap pada aktivitas selular and vaskularisasi jaringan yang
mengalami perbaikan.

2.5 Faktor yang mempengaruhi proses penyembuhan luka

1.Status Imunologi
2.Kadar gula darah
3.Hidrasi
4.Nutritisi
5.Kadar albumin darah
6.Suplai oksigen dan vaskularisasi
7.Nyeri
8.Corticosteroids

2.6 Cara Perawatan Luka

Dalam manajemen perawatan luka ada beberapa tahap yang dilakukan yaitu evaluasi luka,
tindakan antiseptik, pembersihan luka, penjahitan luka, penutupan luka, pembalutan, pemberian
antiboitik dan pengangkatan jahitan.
1. Evaluasi luka meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik (lokasi dan eksplorasi).
2. Tindakan Antiseptik, prinsipnya untuk mensuci hamakan kulit. Untuk melakukan
pencucian/pembersihan luka biasanya digunakan cairan atau larutan antiseptik seperti:
a. Alkohol, sifatnya bakterisida kuat dan cepat (efektif dalam 2 menit).
b.Halogen dan senyawanya Yodium, merupakan antiseptik yang sangat kuat, berspektrum luas
dan dalam konsentrasi 2% membunuh spora dalam 2-3 jam.

1) Povidon Yodium (Betadine, septadine dan isodine)

Merupakan kompleks yodium dengan polyvinylpirrolidone yang tidak merangsang, mudah

dicuci karena larut dalam air dan stabil karena tidak menguap

10
2) Yodoform, sudah jarang digunakan. Penggunaan biasanya untuk antiseptik borok.
3) Klorhesidin (Hibiscrub, savlon, hibitane)
Merupakan senyawa biguanid dengan sifat bakterisid dan fungisid, tidak berwarna, mudah larut
dalam air, tidak merangsang kulit dam mukosa, dan baunya tidak menusuk hidung.
c. Oksidansia
1) Kalium permanganat, bersifat bakterisid dan funngisida agak lemah berdasarkan sifat
oksidator.

2) Perhidrol (Peroksida air, H2O2), berkhasiat untuk mengeluarkan kotoran dari dalam luka dan
membunuh kuman anaerob.
d. Logam berat dan garamnya
1) Merkuri klorida (sublimat), berkhasiat menghambat pertumbuhan bakteri dan jamur.
2) Merkurokrom (obat merah) dalam larutan 5-10%. Sifatnya bakteriostatik lemah, mempercepat
keringnya luka dengan cara merangsang timbulnya kerak (korts).
e. Asam borat, sebagai bakteriostatik lemah (konsentrasi 3%).
f. Derivat fenol
1) Trinitrofenol (asam pikrat), kegunaannya sebagai antiseptik wajah dan genitalia eksterna
sebelum operasi dan luka bakar.
2) Heksaklorofan (pHisohex), berkhasiat untuk mencuci tangan.
g. Basa ammonium kuartener, disebut juga etakridin (rivanol),
merupakan turunan aridin dan berupa serbuk berwarna kuning dam konsentrasi 0,1%.
Kegunaannya sebagai antiseptik borok bernanah, kompres dan irigasi luka terinfeksi.Dalam
proses pencucian/pembersihan luka yang perlu diperhatikan adalah pemilihan cairan pencuci dan
teknik pencucian luka. Penggunaan cairan pencuci yang tidak tepat akan menghambat
pertumbuhan jaringan sehingga memperlama waktu rawat dan meningktkan biaya perawatan

3. Pembersihan Luka
Tujuan dilakukannya pembersihan luka adalah meningkatkan,memperbaiki dan mempercepat
proses penyembuhan luka; menghindari terjadinya infeksi; membuang jaringan nekrosis dan
debris.

11
Beberapa langkah yang harus diperhatikan dalam pembersihan luka yaitu:
a. Irigasi dengan sebanyak-banyaknya dengan tujuan untuk membuang jaringan mati dan benda
asing.
b. Hilangkan semua benda asing dan eksisi semua jaringan mati.
c. Berikan antiseptik
d. Bila diperlukan tindakan ini dapat dilakukan dengan pemberian anastesi lokal
e. Bila perlu lakukan penutupan luka.
4. Penjahitan luka
Luka bersih dan diyakini tidak mengalami infeksi serta berumur kurang dari 8 jam boleh dijahit
primer, sedangkan luka yang terkontaminasi berat dan atau tidak berbatas tegas sebaiknya
dibiarkan sembuh per sekundam atau per tertiam.
5. Penutupan Luka
Adalah mengupayakan kondisi lingkungan yang baik pada luka sehingga proses penyembuhan
berlangsung optimal.
6. Pembalutan
Pertimbangan dalam menutup dan membalut luka sangat tergantung pada penilaian kondisi luka.
Pembalutan berfungsi sebagai pelindung terhadap penguapan, infeksi, mengupayakan
lingkungan yang baik bagi luka dalam proses penyembuhan, sebagai fiksasi dan efek penekanan
yang mencegah berkumpulnya rembesan darah yang menyebabkan hematom.
7. Pemberian Antibiotik
Prinsipnya pada luka bersih tidak perlu diberikan antibiotik dan pada luka terkontaminasi atau
kotor maka perlu diberikan antibiotik

8. Pengangkatan jahitan
Jahitan diangkat bila fungsinya sudah tidak diperlukan lagi. Waktu pengangkatan jahitan
tergantung dari berbagai faktor seperti, lokasi, jenis pengangkatan luka, usia, kesehatan, sikap
penderita dan adanya infeksi.
Waktu Pengangkatan Jahitan
1 Kelopak mata 3 hari

12
2 Pipi 3-5 hari
3 Hidung, dahi, leher 5 hari
4 Telinga,kulit kepala 5-7 hari
5 Lengan, tungkai, tangan,kaki 7-10+ hari
6 Dada, punggung, abdomen 7-10+ hari

2.7 Komplikasi
Komplikasi dan penyembuhan luka timbul dalam manifestasi yang berbeda-beda. Komplikasi
yang luas timbul dari pembersihan luka yang tidak adekuat, keterlambatan pembentukan jaringan
granulasi, tidak adanya reepitalisasi dan juga akibat komplikasi post operatif dan adanya
infeksi.Beberapa komplikasi yang mungkin terjadi adalah : hematoma, nekrosis jaringan lunak,
dehiscence, keloids, formasi hipertropik scar dan juga infeksiluka.

13
2.8 Pathways

Faktor Internal Faktor Eksternal:

Dampak sebuah penyakit Insisi bedah,

(contoh luka DM), kebakaran, bahan
Dekubitus,dll kimia,kecelakaan, dll

Perawatan luka Kontak

dengan
permukaan

Kurangnya
Kerusakan integritas
Pengetahuan
kulit/ jaringan

Perawatan luka yang

tidak benar Ansietas Terputusnya
kontinuitas jaringan

Penyembuhan luka yang Pemajanan

tidak sempurna ujung saraf

Nyeri
Resiko infeksi Jaringan parut

Gangguan citra
tubuh
Fungsi tubuh
terganggu

Imobilisasi dan
Intoleransi Aktifitas kelemahan fisik

14
2.9 ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian Luka

1. Anamnesa
1) Tanggal dan waktu pengkajian → Mengetahui perkembangan penyakit
2) Biodata → nama,umur,jenis kelamin,pekerjaan,alamat
3) Keluhan utama
4) Riwayat kesehatan → kesehatan sekarang (PQRST), riwayat penyakit dahulu,
status kesehatan keluarga dan status perkembangan
5) Aktivitas sehari-hari
6) Riwayat psikososial

2. Pemeriksaan kulit

1. Melihat penampilan luka (tanda penyembuhan luka) seperti :

a. Adanya perdarahan
b. Proses inflamasi (kemerahan dan pembengkakan)
c. Proses granulasi jaringan ( yaitu menurunnya reaksi inflamasi pada saat
pembekuan berkurang)
d. Adanya parut atau bekas luka ( scar) akibat fibroblas dalam jaringan granulasi
mengeluarkan kolagen yang membentuknya serta berkurangnya ukuran parut
yang merupakan indikasi terbentuknya keloid
2. Melihat adanya benda asing atau baha-bahan yang berkontaminasi pada luka,
misalnya tanah, pecahan kaca atau benda asing lain
3. Melihat tipe ,ukuran, kedalaman, dan lokasi luka

Diagnosa Keperawatan

15
 1. Resiko infeksi berhubungan dengan kurangnya perawatan pada daerah luka
2. Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan
3. Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan insisi bedah, cedera akibat zat
kimia
4. Gangguan citra tubuh yang berhubungan dengan jaringan parut pada kulit
5. Ansietas yang berhubungan dengan kurangnya pengetahuan mengenai perawatan luka
6. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan nyeri, imobilisasi, kelemahan fisik

Intervensi

No Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1 Resiko Setelah  Kaji jenis luka a. Menentukan

infeksi dilakukan  Buat kondisi intervensi yang
berhubun perawatan balutan dalam tepat sesuai dengan
gan selama 12x24 keadaan bersih dan jenis luka
dengan jam tidak kering b. Menghindari
kurangny terjadi infeksi  Lakukan perawatan kontaminasi
a dan terjadi luka: komensal dan akan
perawata perbaikan pada  Lakukan menyebabkan
n pada jaringan lunak perawatan luka respon inflamasi
daerah dengan kriteria steril lokal dan akan
luka hasil:  Bersihkan luka memperlama

dengan cairan penyembuhan luka

a. Pada hari
antiseptik jenis c.
ke-12
iodine providum  Perawatan luka
terlihat
dengan cara sebaiknya tidak
tidak ada
swabbing dari dilakukan setiap
tanda-tanda
arah dalam ke hari untuk
infeksi dan
menurunkan
16
 peradangan luar kontak tindakan
pada area  Bersihkan bekas dengan luka yang
luka sisa iodine dalam kondisi
b. Leukosit providum dengan steril sehingga
dalam batas alkohol 70% atau mencegah
normal normal salin kontaminasi
c. TTV dalam dengan cara kuman ke luka
batas swabbing dari bedah
normal arah dalam ke  Pembersihan
luar debris (sisa
 Tututp luka fagositosis,
dengan kasa steril jaringan mati) dan
dan tututp dengan kuman di sekitar
plester adhesif luka dengan
yang menutupi antiseptik dengan
kasa secara arah dari dalam
menyeluruh keluar dapat
 Kolaborasi mencegah
penggunaan kontaminasi
antibiotik kuman ke jaringan
luka
 Antiseptik iodine
providum
mempunyai
kelemahan dalam
menurunkan
proses epitelisasi
jaringan sehingga
harus dibersihkan
dengan alkohol
17
 atau normal salin
 Penutupan secara
menyeluruh dapat
menghindari
kontaminasi dari
benda asing atau
udara yang
bersentuhan
dengan luka.
d. Antibiotik
injeksi diberikan
selama 3 hari
pasca bedah
yang kemudian
dilanjutkan
antibiotik oral
sampai jahitan
dilepas. Peran
perawat
mengkaji
adanya reaksi
dan riwayat
alergi antibiotik,
serta
memberikan
antibiotik sesuai
pesanan dokter.

2 Nyeri Setelah a. Kaji lokasi nyeri, a. Untuk mengetahui

18
berhubun dilakukan karakteristik, tingkatan nyeri yang
gan perawatan onset/durasi, dialami pasien
dengan selama 3x24 frekuensi dan sehingga dapat
terputusn jam pasien tingkat keparahan menentukan obat
ya menunjukkan nyeri yang tepat dan
kontinuit respon nyeri b. Observasi tanda- kemungkinan
as yang tanda nyeri terjadinya gangguan
jaringan berkurang nonverbal lain
dengan kriteria c. Kaji faktor yang b. Tanda-tanda nyeri
hasil: menyebabkan nyeri nonverbal yang
d. Ajarkan teknik dimunculkan oleh
a. Pasien
manajemen nyeri pasien dapat
mengatakan
non farmakologi digunakan sebagai
rasa
e. Berikan obat indikator mengukur
nyerinya
analgesik untuk derajat nyeri
sudah
mengoptimalkan
mulai c. Penting untuk
menghilangkan
berkurang mengetahui
rasa nyeri
penyebab nyeri
b. Pasien
sehingga penyebab
dapat
itu dapat diobati dan
menggunak
menghilangkan rasa
an teknik
nyeri
manajemen
nyeri d. Teknik manajemen
nyeri non
farmakologi penting
diajarkan kepada
pasien agar pasien
tidak selalu
menggunakan obat
19
 analgesik untuk
meredakan nyeri.

e. Obat analgesik
penting diberikan
kepada pasien untuk
mengurangi rasa
nyeri

3 Ansietas Setelah a. Monitor respon a. Digunakan untuk

yang dilakukan fisisk, seperti mengevaluasi
berhubun perawatan kelemahan derajat/tingkat
gan selama 1x24 perubahan TTV, kesadaran,
dengan jam keluarga gerakan yang konsentrasi,
kurangny dan pasien berulang-ulang, khususnya ketika
a secara catat kesesuaian melakukan
pengetah subjektif respon verbal dan komunikasi verbal
uan melaporkan nonverbal selama b. Memberikan
mengena rasa cemas komunikasi kesempatan untuk
i berkurang b. Anjurkan pasien berkonsentasi,
perawata dengan kriteria untuk kejelasan dari rasa
n luka hasil: mengungkapkan takut, dan
dan mengurangii cemas
a. Pasien
mengekspresikan yang berlebihan
mampu
rasa takutnya c. Agar pasien dapat
mengungka
c. Beri edukasi melakukan
pkan
tentang perawatan perawatan luka
perasaanny
luka dengan benar..
a kepada
d. Kolaborasi d. Meningkatkan
perawat
pemberian relaksasi dan
b. Pasien
anticemas sesuai menurunkan
20
 dapat indikasi contohnya kecemasan.
mendemons diazepam
trasikan
ketrampilan
pemecahan
masalah
dan
perubahan
koping
yang
digunakan
sesuai
situasi yang
dihadapi
c. Pasien
dapat rileks
dan
tidur/istirah
at dengan
baik

4 Kerusaka Setelah a. Jaga agar luka a. Penyembuhan

n dilakukan tetap bersih luka tergantung
integritas perawatan dan kering pada keadaan
kulit selama 12x24 b. Ganti balutan yang bersih dan
yang jam kerusakan sesuai program lembab untuk
berhubun integritas pada termasuk proses
gan kulit membaik debridemen epitelialisasi
dengan dengan kriteria dan pemberian dan deposisi
21
 insisi hasil: obat-obatan jaringan
bedah, c. Instruksikan granulasi
a. Tidak
cedera klien atau (Cooper, 1992)
ada
akibat orang yang b. Pengkajian luka
luka
zat kimia penting bagi dan kulit
lecet/
klien untuk disekitarnya
lesi
mengkaji dan secara teratur
pada
merawat luka dan akurat
kulit
d. Minta klien merupakan hal
b. Perfusi
untuk yang penting
jaringa
mendemonstras dalam rencana
n baik
ikannya asuhan
c. TTV
kembali keperawatan
dalam
untuk
batas
manajemen
normal
luka (Cooper,
1992)
5 Ganggua Setelah a. Berikan a. Memberi
n citra dilakukan stimulasi dukungan yang
tubuh perawatan positif besar kepada
yang selama 3x24 mengenai klien perlahan-
berhubun jam klien penerimaan lahan menerima
gan mampu klien terhadap keadaannya
dengan menerima atau dirinya b. Kemajuan yang
jaringan dapat b. Berikan pujian dialami klien
parut melakukan kepada klien merupakan satu
kulit adaptasi mengenai tindakan positif
terhadap tingkat klien dalam
perubahan kemajuan penerimaan
citra tubuh positif yang klien terhadap
22
yang dialami dialami klien dirinya dan
klien dengan c. Dorong klien dalam
kriteria hasil : untuk merawat meningkatkan
diri dan kepercayaan
a. Klien
berperan serta diri klien
mampu
dalam asuhan c. Menyertakan
meneri
klien secara klien dalam
ma
bertahap memberikan
keadaa
perawatan diri
nya
dapat
b. Body
meningkatkan
image
kemandirian
positif
dan penerimaan
c. Klien
klien
mulai
menun
ukkan
interaks
i
dengan
orang
lain
d. Klien
mampu
mening
katkan
keperca
yaan
dirinya
secara

23
 bertaha
p
6 Intoleran Setelah a. Kaji respon a. Sebagai
si dilakukan terhadap parameter untuk
aktivitas perawatan aktivitas menentukan
berhubun selama 3x24 pasien tingkat
gan jam klien b. Kaji tanda- kemampuan
dengan mampu tanda vital pasien dalam
nyeri, melakukan c. Observasi beraktifitas
imobilisa aktivitas keluhan b. Sebagai
si, sehari-hari pasien indikator
kelemah dengan kriteria selama terhadap
an fisik hasil : beraktifitas perubahan TTV
d. Anjurkan akibat aktivitas
a. Klien
pasien c. Indikator untuk
dapat
untuk melakukan
melaku
menggunak intervensi
kan
an teknik selanjutnya
aktifita
relaksasi d. Mengurangi
s
e. Jelaskan kelelahan otot
selama
pada pasien dapat
masa
tentang membantu
perawat
teknik mengurangi
an
penghemat nyeri, spame
b. Pasien
an energi dan kejang
tampak
e. Mengurangi
rileks
dan menghemat
c. TTV
penggunaan
dalam
energi, juga
batas
membantu
24
 normal keseimbangan
d. Mampu antara suplai
berpind oksigen dan
ah : kebutuhan O2
dengan
atau
tanpa
bantuan
alat

Implementasi

No Diagnosa Implementasi

1 Resiko infeksi berhubungan a. Mengkaji jenis luka

dengan kurangnya b. Membuat kondisi balutan dalam keadaan bersih
perawatan pada daerah luka
2 Nyeri berhubungan dengan
dan kering
c. Melakukan perawatan luka:
 Melakukan perawatan luka steril
 Membersihkan luka dengan cairan antiseptik
jenis iodine providum dengan cara swabbing
dari arah dalam ke luar
 Membersihkan bekas sisa iodine providum
dengan alkohol 70% atau normal salin dengan
cara swabbing dari arah dalam ke luar
 Menututp luka dengan kasa steril dan tututp
dengan plester adhesif yang menutupi kasa
secara menyeluruh
d. Kolaborasi penggunaan antibiotik
a. Mengkaji lokasi nyeri, karakteristik,
25
 terputusnya kontinuitas onset/durasi, frekuensi dan tingkat keparahan
jaringan nyeri
b. Mengobservasi tanda-tanda nyeri nonverbal
c. Mengkaji faktor yang menyebabkan nyeri
d. Mengajarkan teknik manajemen nyeri non
farmakologi
e. Memberikan obat analgesik untuk
mengoptimalkan menghilangkan rasa nyeri

3 Ansietas yang berhubungan a. Memonitor respon fisisk, seperti kelemahan

dengan kurangnya perubahan TTV, gerakan yang berulang-ulang,
pengetahuan mengenai catat kesesuaian respon verbal dan nonverbal
perawatan luka selama komunikasi
b. Menganjurkan pasien untuk mengungkapkan
dan mengekspresikan rasa takutnya
c. Memberi edukasi mengenai perawatan luka
d. Ber kolaborasi dengan petugas kesehatan lain
mengenai pemberian anticemas sesuai indikasi
contohnya diazepam

4 Kerusakan integritas kulit
yang berhubungan dengan
insisi bedah, cedera akibat
zat kimia
5 Gangguan citra diri yang
a. Menjaga agar luka tetap bersih dan kering
b. Mengganti balutan sesuai program termasuk
debridemen dan pemberian obat-obatan
c. Menginstruksikan klien atau orang yang
penting bagi klien untuk mengkaji dan
merawat luka
d. Meminta klien untuk
mendemonstrasikannya kembali
a. Memberikan stimulasi positif mengenai
26
 berhubungan dengan penerimaan klien terhadap dirinya
jaringan parut pada kulit b. Memberikan pujian kepada klien mengenai
tingkat kemajuan positif yang dialami klien
c. Mendorong klien untuk merawat diri dan
berperan serta dalam asuhan klien secara
bertahap
6 Intoleransi aktivitas a. Mengkaji respon terhadap aktivitas
berhubungan dengan nyeri, pasien
imobilisasi, kelemahan b. Mengkaji tanda-tanda vital
fisik c. Mengobservasi keluhan pasien selama
beraktifitas
d. Menganjurkan pasien untuk
menggunakan teknik relaksasi
e. Menjelaskan pada pasien tentang teknik
penghematan energi

Evaluasi

No Diagnosa Evaluasi

1 Resiko infeksi berhubungan S : Pasien mengatakan

dengan kurangnya perawatan
O : tidak ada tanda-tanda infeksi dan
pada daerah luka
peradangan pada area luka, Leukosit dalam
batas normal, TTV dalam batas normal

A : Resiko Infeksi teratasi

27
 P : Hentikan Intervensi

2 Nyeri berhubungan dengan S : Pasien mengatakan sudah tidak terasa

terputusnya kontinuitas nyeri di daerah sekitar luka
jaringan
O : Pasien tampak tenang, Pasien dapat
menggunakan teknik manajemen nyeri

A : Nyeri Teratasi

P : Hentikan Intervensi

3 Ansietas yang berhubungan S: Pasien mengatakan sudah lebih tenang dan

kurangnya pengetahuan tidak cemas.
mengenai perawatan luka
O: Pasien mampu mengungkapkan
perasaannya kepada perawat, pasien dapat
mendemonstrasikan ketrampilan pemecahan
masalah dan perubahan koping yang
digunakan sesuai situasi yang dihadapi,
Pasien dapat rileks dan tidur/istirahat dengan
baik

A: Masalah teratasi

P: Hentikan Intervensi

4 Kerusakan integritas kulit S : -

yang berhubungan dengan
O : Kulit klien lukanya masih lecet dan
insisi bedah, cedera akibat zat
jaringannya masih belum menyatu
kimia
A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi

28
 a. Jaga agar luka tetap bersih dan kering
b. Ganti balutan sesuai program
termasuk debridemen dan pemberian
obat-obatan
5 Gangguan citra diri yang S : Pasien mengatakan paham dengan
berhubungan dengan jaringan kondisinya
parut pada kulit
O : Klien tampak mampu berperan dalam
perawatn dirinya

A : Penerimaan klien akan dirinya mulai

membaik

P : Hentikan Intervensi

6 Intoleransi aktivitas S : -
berhubungan dengan nyeri,
O : Klien tampak mampu melakukan aktivitas
imobilisasi, kelemahan fisik
secara mandiri

A : Masalah teratasi

P : Hentikan Intervensi

29
 BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

luka adalah suatu keadaan gangguan pada kulit berupa kerusakan kontinuitas jaringan pada
kulit atau organ lainnya, baik disengaja atau tidak disengaja akibat dari trauma. Luka dapat
bersifat akut dan kronis. Tanda dan gejala luka ialah rubor, kalor, tumor, dolor dan fungsio.
Proses penyembuhan luka terdiri dari tiga fase tanpa memandang penyebabnya, yaitu fase
inflamasi, fase poliferasi, dan fase maturasi. Komplikasi yang terjadi pada saat luka adalah
infeksi, perdarahan, Dehiscence dan Eviscerasi (komplikasi yang terjadi pada saat post operasi
yang serius). Prioritas penatalaksanaan luka adalah mengatasi perdarahan (hemostasis),
mengeluarkan benda asing yang menyebabkan infeksi; melepaskan jaringan yang devitalisasi,
krusta yang tebal dan pus; menyediakan temperatur, kelembaban, dan pH yang optimal untuk
sel-sel yang berperan dalam proses penyembuhan.

3.2 Saran

Dengan adanya makalah ini perawat diharapkan mampu memberikan perawatan pada
pasien luka dengan seoptimal mungkin baik terhadap luka tertutup maupun luka terbuka. dan
juga perawat mampu memberikan edukasi kepada pasien atau masyarakat sedini mungkin akan
terjadinya luka, karena karena bnyak sekali faktor-faktor yang dapat menyebabkan luka.
30
 DAFTAR PUSTAKA

Indonesia Enterostomal Therapy Nurse Association (InETNA) & Tim Perawatan Luka dan
Stoma Rumah Sakit Dharmais. 2004,Perawatan Luka, Makalah Mandiri, Jakarta
Mansjoer.Arif, dkk. Eds.2000.Kapita Selekta Kedokteran. Edisi III. Jakarta : Media Aesculapius
FKUI.
Walton,Robert L. 1990. Perawatan Luka dan Penderita Perlukaan Ganda, Alih bahasa. Sonny
Samsudin, Cetakan I. Jakarta : EGC
Morison, Maya J. 2004. Manajemen Luka. Jakarta : EGC

Aquilino, Mary Lober. Et al. 2008. Nursing Outcomes Classification. Fifth Edition. United State
of America: Mosby Elsevier

Dochterman, Joanne Mc Closkey dan Bulechek, Gloria M. 2008. Nursing Intervention

Classification. Fifth edition. United State of America: Mosby Elsevier

Carpenito, Lynda Juall.(1995).

DiagnosaKeperawatanAplikasiPadaPraktekKlinik.Edisi6, Penerbit Buku Kedokteran
EGC. Jakarta.
MarisonMoya,(2004). Manajemen Luka. EGC, Jakarta.
Yusuf Saldy. 2009. E-book Pengkajian Luka di Indonesia. Makassar

31
32