BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Ketatalaksanaan pemerintah merupakan pengaturan tentang cara
melaksanakan tugas dan fungsi dalam berbagai bidang kegiatan
pemerintahan di lingkungan instansi pemerintah. Salah satu komponen
penting dalam ketatalaksanaan pemerintah adalah administrasi umum.
Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah dinas, penamaan
lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, serta tata ruang
perkantoran.
Tata naskah dinas sebagai salah satu unsur administrasi umum
meliputi, antara lain, pengaturan tentang jenis dan penyusunan naskah
dinas, penggunaan lambang negara, logo dan cap dinas, penggunaan
bahasa Indonesia yang baik dan benar, pengurusan naskah dinas
korespondensi, kewenangan, perubahan, pencabutan, pembatalan produk
hukum, dan ralat.
Naskah dinas merupakan alat komunikasi tertulis kedinasan dalam
sebuah organisasi yang sangat penting karena menjadi urat nadi
organisasi dalam menjalankan strategi organisasi sampai ke level
operasional agar dapat berjalan secara efektif, komunikatif dan dapat
dipertanggungjawabkan.
Peraturan Bupati Nomor 104 Tahun 2019 tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Ponorogo menjadi
rujukan utama dalam menjalankan komunikasi organisasi resmi di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Ponorogo. Pada implementasinya di
puskesmas perlu ditambahkan pedoman yang mengatur tentang system
pendokumentasian dalam rangka akreditasi untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan
keberhasilan akreditasi FKTP adalah bagaimana mengatur sistem
pedokumentasian naskah dinas. Pengaturan sistem dokumentasi dalam
satu dalam proses implementasi akreditasi FKTP dianggap penting karena
merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan,
program dan kegiatan, serta bagiandari salah satu persyaratan Akreditasi
Puskesmas. Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam suatu
institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personil maupun
bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan
bersama dalam upaya mewujudkan kinerja yang optimal. Berlatar
belakang hal tersebut disusunlah pedoman tata naskah dinas di
puskesmas.
B. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan sebagai panduan dalam penyelenggaraan
tata naskah di lingkungan Puskesmas di Kabupaten Ponorogo.
C. Tujuan
Tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas, penanggung jawab,
koordinator pelayanan, pelaksana upaya kesehatan dalam menyusun
dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dan untuk memperlancar
komunikasi dan koordinasi kedinasan dalam bentuk tertulis dalam
rangka penyelenggaraan administrasi dan pelayanan di lingkungan
Puskesmas di Kabupaten Ponorogo.
BAB II
RUANG LINGKUP DOKUMEN PUSKESMAS
Ruang lingkup pedoman tata naskah puskesmas meliputi, jenis,
susunan dan bentuk naskah dinas puskesmas, pembuatan naskah dinas,
pengamanan naskah dinas puskesmas, pejabat penanda tangan naskah
dinas puskesmas, dan pengendalian naskah dinas puskesmas.
oleh pejabat atau staf yang memuat analisis singkat dan jelas
mengenai suatu persoalan dengan memberikan jalan
keluar/pemecahan yang disarankan.
4. Naskah Dinas Lainnya
a. Notula
b. Daftar Hadir
c. Form Monitoring dan Evaluasi
d. Rencana Program Tahunan
e. Kerangka Acuan Kegiatan
f. Rencana Strategi Lima Tahunan
g. Rencana Bisnis Anggaran
h. Kerangka Acuan Kegiatan
A. Ketentuan Umum
1. Tata Naskah Dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang
meliputi pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyampaian naskah dinas serta
media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
2. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dibuat dan/atau dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang di Puskesmas .
3. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan
redaksional serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
4. Kop Naskah Dinas adalah bagian teratas dari naskah dinas,
menggunakan lambing dan memuat sebutan nama Puskesmas
5. Stempel Perangkat Daerah adalah alat/cap yang digunakan untuk
mengesahkan suatu naskah dinas yang telah ditandatangani oleh
pejabat yang berwenang di Puskesmas .
6. Papan Nama Perangkat Daerah adalah papan yang bertuliskan
nama, alamat Puskesmas , nomor telepon, faximile, e-mail, dan
kode pos.
7. Sampul Naskah Dinas adalah amplop atau alat pembungkus
naskah dinas yang mempunyai kop sampul naskah dinas.
8. Kop Sampul Naskah Dinas adalah bagian teratas dari sampul
naskah dinas yang memuat sebutan nama Puskesmas .
9. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
10. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari
pejabat kepada pejabat atau pejabat dibawahnya.
11. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan
kepada bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas
nama yang memberi mandat.
12. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan
tanggung jawab yang ada pada seorang pejabat untuk
menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan
kewenangan pada jabatannya
B. Asas Tata Naskah Dinas
1. Asas Efektif dan Efisien adalah penyelenggaraan tata naskah dinas
perlu dilakukan secara efektif dan efisien dalam penulisan,
penggunaan ruang atau lembar naskah dinas, spesifikasi
informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik,
benar, dan lugas.
2. Asas Pembakuan adalah naskah dinas diproses dan disusun
menurut tata cara dan bentuk yang telah dibakukan.
3. Asas Pertanggungjawaban adalah penyelenggaraan tata naskah
dinas dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur,
kearsipan, kewenangan, dan keabsahan.
4. Asas keterkaitan adalah kegiatan penyelenggaraan tata naskah
dinas terkait dengan kegiatan administrasi umum dan unsur
administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan adalah kegiatan untuk mendukung
kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan organisasi,
tata naskah dinas harus dapat diselesaikan secara tepat waktu
dan tepat sasaran, antara lain dilihat dari kejelasan redaksional,
kemudahanprosedural, serta kecepatan penyampaian dan
distribusi.
6. Asas keamanan adalah tata naskah dinas harus aman secara fisik
dansubstansi (isi) mulai dari penyusunan, klasifikasi,penyampaian
kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan distribusi.
Keterangan :
1) Lambang
Lebar : 2,1 cm
Tinggi : 2,81 cm
-1-
Reformasi Birokrasi…
-2-
Reformasi Birokrasi…
mengetahui isi surat tersebut dan berada pada posisi bagian kiri
bawah pada Naskah Dinas
8. Lampiran
Jika naskah dinas memiliki beberapa lampiran, setiap
lampiran harus diberi nomor urut dengan angka Arab (1,2,3...dst).
Nomor halaman lampiran merupakan nomor lanjutan dari
halaman sebelumnya.
9. Tanda tangan, paraf dan stempel
Tanda tangan, paraf dan stempel merupakan bentuk
pengabsahan Naskah Dinas. Pemberian tanda tangan pada Naskah
Dinas berfungsi sebagai alat autentikasi dan verifikasi atas
identitas penanda tangan serta keautentikan, keterpercayaan dan
keutuhan informasi. Pemberian tanda tangan dilakukan oleh
pejabat yang berwenang.
Ruang tanda tangan merupakan tempat pada bagian kaki
naskah dinas yang memuat nama jabatan (misalnya, Kepala
Puskesmas , Koordinator TU , Penanggung Jawab UKM dan lain-
lain) yang dirangkaikan dengan nama instansi.
a. Ruang tanda tangan ditempatkan disebelah kanan bawah
setelah baris kalimat terakhir.
b. Nama jabatan diletakkan pada baris pertama tidak disingkat.
c. Ruang tanda tangan sekurang-kurangnya empat paragraf.
d. Jarak ruang antara tanda tangan dan tepi kanan kertas ± 3
cm, sedangkan untuk tepi kiri disesuaikan dengan baris
terpanjang.
Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu
diparaf. Paraf dilakukan oleh petugas terkait secara horizontal dan
vertikal. Paraf merupakan tanda tangan singkat sebagai bentuk
pertanggungjawaban atas muatan materi, substansi, redaksi dan
pengetikan naskah dinas.
Untuk Naskah Dinas terkait surat menyurat kedinasan, maka
yang akan memverifikasi adalah bagian tata usaha. Sedangkan
dokumen regulasi, panduan atau pedoman dan lainnya yang akan
memverifikasi adalah tim manajemen mutu.
Stempel berisi berisi nama Pemerintah Kabupaten, nama
Perangkat Daerah dan nama Puskesmas. Stempel untuk naskah
dinas menggunakan tinta warna ungu dan dibubuhkan pada
bagian kiri tanda tangan pejabat yang menandatangani.
Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel dilakukan oleh
bagian ketatausahaan puskesmas.
Keterangan
1 = PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
2 = DINAS KESEHATAN
3 = PUSKESMAS
Akhir kegiatan
Simbol keputusan YA
TIDAK
Penghubung
Dokumen
Arsip
b. batang tubuh
1) alinea pembuka;
2) isi surat undangan intern, yang meliputi hari, tanggal,
waktu, tempat, dan acara
3) alinea penutup
c. kaki.
Bagian kaki surat undangan internal terdiri dari nama
jabatan yang ditulis dengan huruf awal kapital, tanda tangan,
dan nama pejabat yang ditulis dengan huruf awal kapital yang
ditanda tangani oleh penanggung jawab program atau atas
nama Kepala Puskesmas.
b. Batang Tubuh
1) alinea pembuka;
2) isi surat, yang meliputi hari, tanggal, waktu, tempat, dan
acara
3) alinea penutup
c. Kaki
Bagian kaki surat undangan mencantumkan nama, gelar,
pangkat yang ditulis dengan huruf kapital, serta Nomor Induk
Pegawai
d. Hal yang perlu diperhatikan
1) Format surat undangan sama dengan format surat dinas
biasa yang membedakan adalah bahwa pihak yang dituju
pada surat undangan dapat ditulis pada lampiran
2) Surat undangan untuk keperluan tertentu dapat
berbentuk kartu
3. Surat Izin
Surat Izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan
terhadap sesuatu permohonan yang dikeluarkan oleh Kepala
Puskesmas menurut peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
a. Susunan
1) Surat Izin terdiri atas :
a) Kepala
b) Isi
c) Bagian akhir
2) Kepala Surat Izin terdiri atas :
a) Tulisan “SURAT IZIN” yang ditempatkan ditengah
lembar isi naskah dinas
b) Nomor dan Tahun atau dapat menggunakan nomor
panjang ditempatkan di bawah tulisan “SURAT IZIN”
c) Tulisan “TENTANG”
d) Perihal Surat Izin ditempatkan di bawah tulisan
“TENTANG” dengan huruf kapital
3) Isi Surat Izin dirumuskan dalam bentuk uraian
4) Bagian akhir Surat Izin terdiri atas :
a) Nama tempat dikeluarkan Surat Izin
b) Tanggal, Bulan dan Tahun
c) Nama Kepala Puskesmas yang mengeluarkan Surat
Izin
d) Tanda tangan Kepala Puskesmas yang memberi izin
e) Stempel
f) Tembusan
b. Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas
Surat Izin yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio,
dengan menggunakan kop naskah dinas.
2. Surat Kuasa
Surat kuasa merupakan naskah dinas dari Kepala Puskesmas
yang berwenang kepada bawahan berisi pemberian wewenang
dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu
dalam rangka kedinasan. Wewenang dan penandatanganan oleh
Kepala Puskesmas sesuai dengan tugas, fungsi, wewenang dan
tanggung jawabnya dengan susunan sebagai berikut:
a. Kepala
Bagian kepala surat kuasa terdiri dari:
1) Kop Dinas
2) Tulisan surat kuasa ditulis secara simetris dengan kuruf
kapital “SURAT KUASA”
3) judul surat kuasa ditulis secara simetris dengan kuruf
kapital
4) nomor
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat kuasa memuat materi yang
dikuasakan
c. Kaki
Bagian kaki surat kuasa memuat keterangan tempat, tanggal,
bulan, dan tahun serta nama dan tanda tangan para pihak
yang berkepentingan, dan dibubuhi materai.
3. Berita Acara
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi uraian tentang
proses pelaksanaan suatu kegiatan yang harus ditandatangani
oleh para pihak. Wewenang penandatanganan Berita Acara adalah
pejabat yang hadir dalam rapat atau kegiatan lain sesuai dengan
tugas, fungsi, wewenang, dan tanggung jawabnya, dengan susunan
sebagai berikut :
a. Kepala
Bagian kepala berita acara terdiri dari:
1) Kop Dinas
2) Tulisan berita acara ditulis secara simetris dengan kuruf
kapital “BERITA ACARA”
3) judul berita acara ditulis secara simetris dengan kuruf
kapital
4) nomor
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari:
1) Tulisan hari, tanggal, bulan, dan tahun, tempat
pelaksanaan, nama lengkap, dan jabatan para pihak
yang membuat berita acara;
2) Substansi berita acara; dan
3) Kalimat penutup.
c. Kaki
Bagian kaki berita acara memuat tempat pelaksanaan
penandatanganan, Nama jabatan/pejabat, tanda tangan dan
NIP para pihak dan para saksi apabila diperlukan
4. Surat Keterangan
Surat Keterangan merupakan naskah dinas yang berisi
informasi mengenai hal atau seseorang untuk kepentingan
kedinasan. Wewenang penandatanganan surat keterangan adalah
pejabat/petugas sesuai dengan tugas, wewenang, dan
tanggungawabnya, dengan susunan:
a. Kepala
Bagian kepala surat keterangan terdiri dari:
1) Kop Dinas
2) Tulisan surat keterangan ditulis secara simetris dengan
kuruf kapital “SURAT KETERANGAN”
3) judul surat keterangan ditulis secara simetris dengan
kuruf kapital
4) nomor
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat keterangan memuat pejabat/
petugas yang menerangkan dan yang diterangkan serta
maksud dan tujuan diterbitkannya surat keterangar
c. Kaki
Bagian kaki surat keterangan terdiri dari
1) tempat, tanggal, bulan, tahun penandatanganan
2) nama jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis
dengan huruf kapital, dan diakhiri tanda baca koma
3) tanda tangan pejabat yang memberi keterangan;
4) nama lengkap pejabat yang menandatangani; dan
5) stempel dinas
5. Surat Pengantar
Surat pengantar merupakan naskah dinas yang digunakan
untuk mengantar/menyampaikan barang atau naskah. Wewenang
penanda tanganan surat pengantar adalah Kepala Puskesmas
dengan susunan :
a. Kepala
Bagian kepala surat pengantar terdiri dari:
1) Kop naskah dinas
Kop surat pengantar yang berisi lambang daerah
berwarna hitam dan tulisan Pemerintah Kabupaten
Ponorogo, serta perangkat daerah yang ditulis dengan
huruf kapital secara simetris (lihat tata cara penulisan
kop naskah dinas)
2) tanggal, bulan, tahun, ditulis dengan huruf awal
kapital, diketik sebelah kanan atas
3) tanggal surat, diketik di sebelah kanan atas
4) nama jabatan/ alamat yang dituju
5) tulisan surat pengantar yang diletakkan secara simetris
6) nomor surat pengantar
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat pengantar dalam bentuk kolom
terdiri dari:
1) nomor urut
2) jenis yang dikirim
3) banyaknya naskah/barang
4) keterangan
c. Kaki
Bagian kaki surat keterangan terdiri dari
1) pengirim yang berada di sebelah kanan, yang meliputi :
a) nama jabatan pembuat pengantar
b) tanda tangan;
c) nama, pangkat dan NIP; dan
d) stempel instansi
2) penerima yang berada di sebelah kiri yang meliputi
a) tanggal penerimaan
b) nama jabatan penerima
c) tanda tangan
d) nama, pangkat, NIP
d. Hal yang perlu diperhatikan
Surat pengantar dikirim dalam dua rangkap: lembar pertama
untuk penerima dan lembar kedua untuk pengirim
6. Pengumuman
Pengumuman merupakan naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi pemberitahuan yang bersifat umum. Wewenang
penandatanganan pengumuman adalah Kepala Puskesmas dengan
susunan sebagai berikut :
a. Kepala
Bagian kepala pengumuman terdiri dari:
1) kop naskah dinas yang berisi gambar lambang daerah
berwarna hitam dan tulisan PEMERINTAH KABUPATEN
PONOROGO serta NAMA PERANGKAT DAERAH yang
ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
2) tulisan PENGUMUMAN dicantumkan di bawah lambang
daerah, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris
3) tulisan NOMOR dicantumkan di bawah PENGUMUMAN
ditulis dengan huruf kapital secara simetris
4) kata TENTANG, yang dicantumkan dibawah nomor
ditulis dengan huruf kapital secara simetris; dan
5) rumusan judul pengumuman, ditulis dengan huruf
kapitasi secara simetris di bawah tentang.
b. Batang Tubuh
Batang tubuh pengumuman hendaknya memuat:
1) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman
2) peraturan yang menjadi dasar pengumuman
3) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap
mendesak
c. Kaki
Bagian kaki pengumuman terdiri dari:
1) tempat dan tanggal penetapan
2) nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis
dengan huruf kapital, diakhiri dengan tanda baca koma
3) tanda tangan pejabat yang menetapkan
4) nama lengkap yang menandatangani, yang ditulis dengan
huruf kapital
5) stempel dinas.
d. Hal Yang Perlu Diperhatikan:
1) Pengumuman tidak memuat alamat, kecuali yang
ditujukan kepada kelompok/golongan tertentu
2) Pengumuman bersift menyampaikan informasi, tidak
memuat tata cara pelaksanaan teknis suatu peraturan
7. Laporan
Laporan merupakan naskah dinas dari bawahan kepada
atasan yang berisi infrmasi dan pertanggungawaban tentang
pelaksanaan tugas kedinasan. Wewenang penandatangan Laporan
ditandatangani oleh petugas yang diserahi tugas, dengan susunan:
a. Kepala
kop laporan, berisi lambang daerah berwarna hitam dan
tulisan Pemerintah Kabupaten Ponorogo (diikuti dengan
perangkat daerah, ditulis dengan huruf kapital secara
simetris.
b. Batang Tubuh
Batang tubuh terdiri dari :
1) Tulisan LAPORAN
2) Tulisan judul laporan ditulis dengan huruf kapital secara
simetris
3) Pendahuluan, memuat penjelasan umum, landasan
hukum, maksud dan tujuan
4) Materi laporan, terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan,
faktor yang mempengaruhi, hasil yang dicapai, hambatan
yang dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan;
5) Kesimpulan dan saran, sebagai bahan pertimbangan; dan
6) Penutup.
c. Kaki
1) Tempat, tanggal, bulan, dan tahun
2) Nama jabatan pejabat pembuat laporan, ditulis dengan
huruf kapital
3) Tanda tangan
4) Nama lengkap, ditulis dengan huruf kapital
8. Telaah Staf
Telaahan Staf merupakan naskah dinas dari bawahan kepada
atasan antara lain berisi analisis pertimbangan, pendapat, dan
saran-saran secara sistematis. Wewenang penandatanganan oleh
staf yang mengajukan telahan kepada Kepala Puskesmas, dengan
susunan
a. Kepala
Kop Telaahan Staf, berisi gambar lambang daerah berwarna
hitam dan tulisan Pemerintah Kabupaten Ponorogo, diikuti
dengan nomenklatur perangkat daerah, ditulis dengan huruf
kapital secara simetris.
b. Batang Tubuh.
Bagian batang-tubuh telaahan staf terdiri dari:
1) Tulisan TELAAHAN STAF
2) Tulisan Kepada: Yth., yang ditulis dengan huruf awal
kapital, diikuti tanda baca titik dua (: ) setelah kata
Kepada dan titik setelah kata Yth
3) Tulisan Dari, ditulis dengan huruf awal kapital diikuti
tanda baca titik dua
4) Tulisan Tanggal, ditulis dengan huruf awal kapital diikuti
tanda baca titik dua
5) Tulisan Nomor, ditulis dengan huruf awal kapital diikuti
tanda baca titik dua
6) Tulisan Lampiran, ditulis dengan huruf awal kapital
diikuti tanda baca titik dua, apabila tidak ada lampiran
kata Lampiran ini tidak digunakan
7) Tulisan Hal, ditulis dengan huruf awal kapital diikuti
tanda baca titik dua
8) Persoalan, yang memuat pernyataan singkat dan jelas
tentang persoalan yang akan dipecahkan
9) Praanggapan, yang memuat dugaan yang beralasan,
berdasarkan data yang ada, saling berhubungan sesuai
dengan situasi yang dihadapi dan merupakan
kemungkinan kejadian di masa yang akan datang
10) Fakta-fakta yang mempengaruhi, yang memuat fakta
yang landasan analisis dan pemecahan persoalan
11) Analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap
persoalan dan akibatnya, hambatan serta keuntungan
dan kerugiannya, pemecahan atau ccra bertindak yang
mungkin atau dapat dilakukan
12) Kesimpulan, yang memuat intisari hasil diskusi, yang
merupakan pilihan cara bertindak atau jalan keluar
13) Saran, yang memuat secara ringkas dan jelas saran atau
usul tindakan untuk mengatasi persoalan yang dihadapi.
c. Kaki
Bagian kaki telaahan staf terdiri dari :
1) nama jabatan pembuat telaahan staf, yang ditulis dengan
huruf kapital
2) tanda tangan
3) nama lengkap.
1) nomor urut
2) tanggal penerimaan
7) keterangan
c. pengarahan/ disposisi;
Pengarahan Naskah Dinas masuk dengan klasifikasi
keamanan sangat rahasia, rahasia, dan terbatas
disampaikan langsung kepada Unit Pengolah yang
dituju. Pengarahan Naskah Dinas masuk dengan kategori
biasa/terbuka dilakukan dengan membuka, membaca
dan memahami keseluruhan isi dan maksud Naskah
Dinas untuk mengetahui Unit Pengolah yang akan
menindaklanjuti Naskah Dinas tersebut.
d. penyampaian
Naskah Dinas masuk disampaikan kepada Unit Pengolah
sesuai dengan arahan dengan bukti penyampaian
Naskah Dinas, bukti penyampaian sebagaimana dimaksud
memuat informasi tentang :
1) nomor urut pencatatan
2) tanggal dan nomor Naskah Dinas
3) asal Naskah Dinas
4) isi ringkas Naskah Dinas
5) unit kerja yang dituju
6) waktu penerimaan
7) tandatangan dan nama penerima di bagian tata usaha
8) Bentuk bukti dapat berupa buku ekspedisi lembar tanda
terima penyampaian
B. Pengendalian Naskah Dinas Korespondensi Keluar
1. Prinsip pengendalian Naskah Dinas keluar meliputi:
a. Pengiriman Naskah Dinas keluar dipusatkan dan
diregistrasi di unit bagian tata usaha atau unit lain yang
menyelenggarakan fungsi kesekretariatan termasuk
Naskah Dinas yang dikirimkan langsung oleh pejabat
atau staf unit pengolah
b. Sebelum diregistrasi harus dilakukan pemeriksaan
terhadap kelengkapan Naskah Dinas yang meliputi:
1) nomor Naskah Dinas
2) cap dinas
3) tandatangan
4) alamat yang dituju
5) lampiran (jika ada).
2. Pengendalian Naskah Dinas Keluar pada Media Rekam Kertas
Pengendalian Naskah Dinas keluar dengan media rekam
kertas dilaksanakan melalui tahapan sebagai berikut:
a. Pencatatan
Pada tahap pencatatan, Naskah Dinas keluar yang
dikirim harus diregistrasi pada sarana pengendalian
Naskah Dinas keluar. Sarana pengendalian Naskah Dinas
sebagaimana dimaksud dapat berupa:
1) buku agenda Naskah Dinas masuk
2) kartu kendali
3) takah
Naskah Dinas keluar diregistrasikan pada dokumen
1) nomor urut
2) tanggal pengiriman
6) keterangan
b. penggandaan
Penggandaan Naskah Dinas dilakukan setelah Naskah
Dinas keluar ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang. Penggandaan Naskah Dinas keluar sebagaimana
dimaksud yang memiliki kategori klasifikasi
keamanannya Sangat Rahasia (SR), Rahasia (R), dan
Terbatas (T) harus diawasi secara khusus oleh petugas
c. pengiriman
Naskah Dinas keluar yang akan dikirimkan oleh Unit
Pengolah dimasukkan ke dalam amplop dengan
mencantumkan alamat lengkap dan nomor Naskah
Dinas sesuai dengan kategori klasifikasi keamanan. Khusus
untuk Naskah Dinas dengan kategori klasifikasi
keamanan Sangat Rahasia (SR), Rahasia (R), dan
Terbatas (T), Naskah Dinas dapat dimasukkan ke dalam
amplop kedua dengan hanya mencantumkan alamat
yang dituju dan pembubuhan cap dinas.
Untuk mempercepat proses tindak lanjut Naskah Dinas,
dapat dikirimkan secara khusus dengan menambahkan
tanda ‘u.p’ (untuk perhatian) diikuti nama jabatan yang
menindaklanjuti dibawah nama jabatan yang dituju
d. penyimpanan
Penyimpanan Naskah Dinas keluar dilakukan oleh
bagian tata usaha melalui sarana pengendalian Naskah Dinas
dan pertinggal Naskah Dinas keluar.
Pertinggal Naskah Dinas keluar sebagaimana dimaksud
diberkaskan menjadi satu kesatuan dengan Naskah Dinas
masuk sesuai dengan klasifikasi arsip
KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN
BAB XI PELAPORAN
A Laporan Harian
B Laporan Bulanan
C Laporan Tahunan
SISTEMATIKA PEDOMAN PELAYANAN …………….
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB V LOGISTIK
BAB IX PENUTUP
JUDUL SOP
No Dokumen :
No Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
Nama Puskesmas Tanda Tangan Kepala Puskesmas Nama Ka Puskesmas
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/ Langkah-
langkah
7. Unit Terkait
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ……………….
Jalan ……… Telp. (0352) …… Fax (0352) …… kode Pos ……
Website …….email: …….
LOKASI
TENTANG
…………………………………………………………
Menimbang : a. ………………………………………;
b. ………………………………………;
c. Dst ………………………………….
Mengingat : 1. ……………………………………………………………;
2. ……………………………………………………………;
3. …………………………………………………………….;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : …………………………………………………………………;
KEDUA : …………………………………………………………………;
KETIGA : ………………………………………………………………….
Ditetapkan di Ponorogo
Pada tanggal Januari 2023
KEPALA PUSKESMAS
…………….
SURAT PERINTAH
NOMOR ............./................./.............../..............
MEMERINTAHKAN
Kepada :
a. Nama : ..................................................................................................................
b. NIP : ..................................................................................................................
c. Jabatan : ..................................................................................................................
Untuk : ..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
Ditetapkan di Ponorogo
Pada tanggal…….............................
KEPALA PUSKESMAS
SURAT TUGAS
NOMOR ............./................./.............../..............
Dasar : ................................................................................................................
MEMERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama : ………………………………………………………..
Pangkat/Gol : ………………………………………………………..
NIP : ………………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………………..
2. Nama : ………………………………………………………..
Pangkat/Gol : ………………………………………………………..
NIP : ………………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………………..
Untuk : 1. …………………………………………………………………………………..
2. …………………………………………………………………………………..
3. …………………………………………………………………………………..
Ditetapkan di Ponorogo
Pada tanggal…….............................
KEPALA PUSKESMAS
Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :
KEPALA PUSKESMAS…………
(NAMA LENGKAP)
Pangkat
NIP
(……………………………) (……………………………)
(……………………………) (……………………………)
(……………………………) (……………………………)
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
V. Tiba Kembali di : perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
(tempat kedudukan) atas perintahnya dan semata - mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat - singkatnya.
(……………………………..) (……………………………..)
VI. Catatan lain - lain
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ……………….
Jalan ……… Telp. (0352) …… Fax (0352) …… kode Pos ……
Website …….email: …….
LOKASI
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tanggal :
Tanggal Surat : Nomor Agenda :
Nomor Surat : Sifat :
Sangat Segera Segera
Rahasia Biasa
Hal :
Diteruskan kepada : Dengan hormat harap :
………………… Tanggapan dan Saran
………………… Proses lebih lanjut
Dst …………………
…………………
ISI DISPOSISI
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ……………….
Jalan ……… Telp. (0352) …… Fax (0352) …… kode Pos ……
Website …….email: …….
LOKASI
Ponorogo, ……………..
Kepada
Nomor : ……./……./……./……. Yth ……………………………
Sifat : …………………………
Lampiran : …………………………
Perihal : ………………………… di -
………………………….
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
Hari : ………………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………………….
Pukul : ………………………………………………………….
Tempat : ………………………………………………………….
Acara : ………………………………………………………….
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
KEPALA PUSKESMAS………………..
Ponorogo, ……………..
Kepada
Nomor : ……./……./……./……. Yth ……………………………
Sifat : …………………………
Lampiran : …………………………
Perihal : ………………………… di -
………………………….
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
KEPALA PUSKESMAS………………..
Tembusan :
1. ..........................................
2. ..........................................
dst.
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ……………….
Jalan ……… Telp. (0352) …… Fax (0352) …… kode Pos ……
Website …….email: …….
LOKASI
SURAT IJIN
NOMOR ............./................./.............../..............
TENTANG
…………………………………………………………………………………….
………………………………………
Dasar : a. ………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………….
MENGIZINKAN :
Kepada :
Nama : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
Untuk : ………………………………………………………………….
Ditetapkan di …………………………….
Pada tanggal …………………………….
KEPALA PUSKESMAS
Tembusan :
1. ..........................................
2. ..........................................
dst.
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ……………….
Jalan ……… Telp. (0352) …… Fax (0352) …… kode Pos ……
Website …….email: …….
LOKASI
PERJANJIAN……………………………..
NOMOR ............./................./.............../..............
TENTANG
…………………………………………………………………………………….
………………………………………
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan
tanggal tersebut diatas.
PIHAK KE II PIHAK KE I
NAMA JABATAN NAMA JABATAN
Saksi – saksi :
1. Nama Lengkap (tanda tangan)
2. Nama Lengkap (tanda tangan)
3. dst
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ……………….
Jalan ……… Telp. (0352) …… Fax (0352) …… kode Pos ……
Website …….email: …….
LOKASI
SURAT KUASA
NOMOR ............./................./.............../..............
Nama : ……………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………
Berkedudukan : ……………………………………………………………
Untuk ……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
BERITA ACARA
NOMOR ............./................./.............../..............
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.
SURAT KETERANGAN
NOMOR ............./................./.............../..............
KEPALA PUSKESMAS
Saksi – saksi :
1. Nama Lengkap (tanda tangan)
2. Nama Lengkap (tanda tangan)
dst
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ……………….
Jalan ……… Telp. (0352) …… Fax (0352) …… kode Pos ……
Website …….email: …….
LOKASI
SURAT PENGANTAR
NOMOR : ............./................./.............../..............
KEPALA PUSKESMAS
(NAMA JELAS)
Pangkat
NIP
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ……………….
Jalan ……… Telp. (0352) …… Fax (0352) …… kode Pos ……
Website …….email: …….
LOKASI
PENGUMUMAN
NOMOR ............./................./.............../..............
TENTANG
………………………………………………………………….
………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
KEPALA PUSKESMAS
Tembusan :
1. ..........................................
2. ..........................................
dst.
LAPORAN PERJALANAN DINAS
I. DASAR :
V. DAERAH TUJUAN/INSTANSI :
YANG DIKUNJUNGI
VI. HADIR DALAM PERTEMUAN :
X. LAIN – LAIN :
NAMA JELAS
NIP.
Catatan :
Bila petugas lebih dari satu orang maka yang
menandatangani Laporan Perjalanan Dinas
ini adalah petugas yang dianggap paling
bertanggung jawab
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ……………….
Jalan ……… Telp. (0352) …… Fax (0352) …… kode Pos ……
Website …….email: …….
LOKASI
LAPORAN
…………………………………………………..
I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
V. Penutup
JABATAN
TELAAH STAF
Kepada : ……………………………………………………
Dari : ……………………………………………………
Tanggal : ……………………………………………………
Nomor : ……………………………………………………
Lampiran : ……………………………………………………
Hal : ……………………………………………………
V. Kesimpulan : ………………………………………………..
JABATAN
Tembusan :
1. ..........................................
2. ..........................................
dst.
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ……………….
Jalan ……… Telp. (0352) …… Fax (0352) …… kode Pos ……
Website …….email: …….
LOKASI
NOTULA
HALAMAN SAMPUL
HALAMAN LAMPIRAN
SK RENSTRA
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Landasan Hukum
1.3 Maksud dan Tujuan
1.4 Sistematika Penulisan
HALAMAN JUDUL
HALAMAN PENGESAHAN (Kepala Puskesmas dan Kadinkes)
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR GAMBAR (Apabila ada)
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Manfaat
BAB V PENUTUP
LAMPIRAN
1. Ringkasan Pendapatan, Belanja dan Pembiayaan
2. Rincian Anggaran Pendapatan, Belanja dan Pembiayaan
3. Besaran Persentase Ambang Batas
4. Perkiraan Maju
SISTEMATIKA RBA DEFINITIF / PENGGANTI RPK
HALAMAN JUDUL
HALAMAN PENGESAHAN (Kepala Puskesmas dan Kadinkes)
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR GAMBAR (Kalo ada)
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Manfaat
BAB V PENUTUP
LAMPIRAN
1. RKA Final
2. DPA
3. RPK Bulanan
PROGRAM ………………….. TAHUN ……………..
A. Pendahuluan
B. Latar Belakang
G. Indikator Kinerja
K. Penutup
KERANGKA ACUAN KEGIATAN
A. Pendahuluan
B. Latar Belakang
G. Sumber Pendanaan
Kegiatan ini dibiayai dari sumber pendanaan …… seperti tercantum dalam
DIPA……….Tahun 2023 sebesar
H. Indikator Keluaran
Indikator keluaran dari kegiatan ini adalah terlaksanakannya kegiatan
………………
2.
3.
4.
dst
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ……………….
Jalan ……… Telp. (0352) …… Fax (0352) …… kode Pos ……
Website …….email: …….
LOKASI
2.
3.
4.
dst
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ……………….
Jalan ……… Telp. (0352) …… Fax (0352) …… kode Pos ……
Website …….email: …….
LOKASI
N
NAMA NIP JABATAN TANDA TANGAN
O
1.
2.
3.
4.
dst
Mengetahui,
Tempat Tanggal Bulan Tahun
KEPALA PUSKESMAS
NO JENIS NASKAH NO NASKAH TANGGAL JUDUL NASKAH DINAS DASAR REVIEW HASIL REVIEW
DINAS DINAS TERBIT
1.
2.
3.
4.
dst
Mengetahui,
Tempat Tanggal Bulan Tahun
KEPALA PUSKESMAS
NO JENIS NASKAH DINAS NO & TGL NASKAH DINAS YANG DIUBAH ISI PERUBAHAN TANGGAL MULAI
DIBERLAKUKAN
1.
2.
3.
4.
dst